Hjerneskadekoordination Jammerbugt Kommune

Transkript

1 Hjerneskadekoordination Jammerbugt Kommune

2 Disposition 1. Kort præsentation 2. Om Jammerbugt Kommune 3. Tanken bag Hjerneskadekoordination 4. Opbygning af hjerneskadekoordination 5. Koordinering på tværs af sektorer 6. Hvilke erfaringer har vi fået i forhold til koordinering 7. Udfordringer/udvikling i Jammerbugt Kommune

3 Hvem er jeg? Jeg er : - Uddannet ergoterapeut - Hjerneskadekoordinator i Jammerbugt kommune - Og så er jeg sådan en der..

4 Om Jammerbugt Kommune Indbyggere Stort geografisk område Samarbejde med flere sygehuse om målgruppen pga geografisk placering

5 Hjerneskadeområdet tilbageblik og status Trænende terapeuter arbejder i neuroteam fra Hjerneskadekoordinator ansat i november 2010 deltid. Koordinerende team etableret i januar Neuropsykolog fast deltagelse i det koordinerende team Juni 2012 (puljemidler) Det Nordjyske uddannelsesprogram - Uddannelse af myndighedsniveau og udfører niveau i perioden (puljemidler)

6 Tanken bag hjerneskadekoordination i Jammerbugt Kommune Organisationen skal geares til at varetage borgere med følger efter erhvervet hjerneskade. Medarbejdere skal have kendskab til hvad min opgaveløsning betyder for den store opgaveløsning i borgerens forløb. Medarbejderne skal være stafetholder i borgerens forløb teamet skal vide hvem der er stafetholder. Vi skal sikre sammenhængende forløb for borgeren og pårørende samt levere de rette ydelser på det rette tidspunkt. Fælles viden og fælles planlægning i forhold til borgerens mål danner grundlag for koordinering.

7 Det koordinerende team Målgruppe: Borgere i aldersgruppen år med følger efter apopleksi eller traumatiske skader Medlemmer: Neuropsykolog (Hjerneskadecenter) Ergoterapeut fra neuroteam Visitator Sagsbehandler fra Socialafdelingen Rådgiver fra Sygedagpengeafdelingen Hjerneskadekoordinator Adhoc deltager f.eks. Børne-familieafdelingen

8 Det koordinerende team Mødeform: Møde en gang pr måned i 3-3½ time Dagsorden med personsager : Borgeren kan selv bede om det. I forbindelse med udskrivning fra sygehus - BNC men også andre sygehuse. I forlængelse af udredning ved styrket indsats for unge med erhvervet hjerneskade Medlemmer i teamet. Forberedelse med borgeren og tilbagemelding. Beslutningsreferat

9 Neuropsykologens rolle i det koordinerende team Neuropsykologens opgave og rolle: Formålet er at danne et fælles neurofagligt grundlag for sagsbehandling/træning. Modtager journaloplysninger og scanningssvar inden mødet. På mødet - beskriver skaden og forventede følger af skaden. Anbefale yderligere udredning. Supervision i konkrete sager.

10 Arbejdsredskab i det koordinerende team Navn og cpr.nr Beskrivelse af aktuel situation/hvad er der behov for koordination af. Neuropsykologisk beskrivelse og vurdering Overordnet mål Aftaler fra mødet Bevilligede indsatser: Sagen sættes på næste møde Sagen afsluttes på koordinationsmøde

11 Koordination på tværs af sektorer. Delelement i projektperioden styrket indsats på hjerneskadeområdet. Samarbejde mellem BNC, Aalborg Kommune og Jammerbugt kommune. Udarbejdelse af en procedure for samarbejde og en fælles rehabiliteringsplan.

12 Koordination på tværs af sektorer. Modellen for samarbejde: Hjerneskadekoordinator deltager i borgerens 1. statusmøde og udskrivningsmøde på BNC 1 uge før statusmøde modtager Hjerneskadekoordinatoren en rehabiliteringsplan forbereder mødet og vurderer om andre medarbejdere fra kommunen skal deltage. Mødet afholdes med deltagelse af borger og pårørende - status på borgerens forløb, borgerens ønsker og mål, plan for det næste tid på BNC og begyndende plan for tiden efter udskrivelse. I forlængelse af statusmødet afholdes et kort eftermøde uden borger/pårørende afklare aftaler i det videre forløb både på BNC og i kommunen. Hjerneskadekoordinator bringer sagen med til det koordinerende team Løbende kommunikation ved væsentlige ændringer i borgerens funktionsniveau eller muligheder/begrænsninger i kommunen. Udskrivningsmøde nye midlertidig gop - borgerens plan afklares inden udskrivelse.

13 Erfaringer i forhold til koordinering. Struktureret model for koordinering både internt i Jammerbugt kommune og på tværs af sektorer med beskrivelse for rammer for samarbejdet, roller og forventninger. Tidligere ind i borgerens forløb og vi arbejder i sammen retning med udgangspunkt i borgerens ønsker og mål og med et fælles neurofagligt udgangspunkt. Organisation der er klar til at koordinere forløb for borgere med erhvervet hjerneskade også når det er kompliceret forløb der udfordre os fagligt. Borgerne kommer ind i det kommunale system flere har nu øje for målgruppen. Forløb med sammenhæng for borgeren ud fra et medarbejder synspunkt da vi nu ved hvilke indsatser der er i spil og hvornår. Erfaring med koordination og kendskab til de forskellige afdelinger bruges i andre sager. Særlige kompetencer for at indgå i teamarbejde have blik for løsninger på tværs, relationelle kompetencer og sikkerhed i faglighed.

14 Udvikling/udfordringer i Jammerbugt kommune. Ny vejledning om genoptræningsplaner. Udvikle det koordinerende team at være et team. Borgerdeltagelse på møder i det koordinerende team. Udvikling af tilbud Dagbeskæftigelse til yngre med erhvervet hjerneskade, der ikke opnår en erhvervsevne. Borgere med følge efter hjernerystelse. Pårørende i samarbejde med Hjernesagen. Udskrivelse af borgere fra andre sygehuse end Brønderslev Neurorehabiliteringscenter hvordan skal en model se ud? Teams på udføreniveau konkret i forhold til den enkelte borger. Implementering af neuropædagogiske handleplaner i Hjemmeplejen. Revidere Hjerneskadekoordinatorfunktionen opmærksomhed på opfølgning ved borgeren i fase 4.

15 Tak for jeres tid..