SAMMEN- HÆNGENDE FORLØB OG SAMARBEJDE PÅ TVÆRS

Transkript

1 SAMMEN- HÆNGENDE FORLØB OG SAMARBEJDE PÅ TVÆRS Samarbejdsaftale om voksne mennesker med sindslidelse mellem Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommune

2 ET SAMARBEJDE MED MENNESKET I CENTRUM Misbrugskonsulent Socialrådgiver SÅDAN BRUGER DU SAMARBEJDSAFTALEN Frederiksberg Kommune Andre parter Modellen er et eksempel på, hvordan et menneske med sindslidelse kan have behov, der kræver én sammenhængende og koordineret indsats fra flere forskellige parter. Praktiserende læge Pårørende Sengeafsnit Ambulant behandling Psykiatrisk Center Frederiksberg sindslidelse og deres pårørende har en klar interesse i at få en effektiv behandling, der virker. Om det er kommunale eller regionale støttetilbud, hvem der behandler hvad, og hvem der har behandlingsansvaret, er mindre væsentligt så længe de får den optimale behandling og hjælp. Det er dette grundlæggende borgerbehov, som samarbejdsaftalen tager udgangspunkt i. Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommune har begge Akutmodtasgelse Socialpsykiatri og Jobcenter Sundhedscenter Botilbud/ Plejehjem ansvar for at indfri dette behov ved at sikre en effektiv og koordineret behanling på tværs af myndigheder med mennesket i centrum. Behovet for koordinering og samarbejde er særlig påkrævet i de tilfælde, hvor personer og familier har behov for mere komplekse behandlingsforløb med tilhørende kommunale støttetilbud. Samarbejdsaftalen har derfor et særligt fokus på de patientgrupper, hvor der typisk forekommer sådanne behandlingsforløb. Overordnet og lokale aftaler Samarbejdsaftalen forholder sig til samarbejdsforholdene på et overordnet niveau. De lokale samarbejdsparter på Psykiatrisk Center Frederiksberg og i Frederiksberg Kommune opfordres derfor til i fællesskab at indgå supplerende aftaler om den konkrete udmøntning af retningslinjerne, som skal sikre, at begge parter lever op til deres del af samarbejdet. De supplerende aftaler kan f.eks. udarbejdes i form af en tjekliste. Behandlingsforløbet fra henvisning til opfølgning Samarbejdsaftalen er bygget op omkring de tre faser indlæggelse, behandling og udskrivning. Her kan du få et overblik over hvem, der skal gøre hvad, hvornår og hvordan for at skabe et sammenhængende og koordineret behandlingsforløb fra start til slut. Patienter med særlige behov I samarbejdsaftalen kan du også få et overblik over de særlige forhold, der gør sig gældende i forhold til fire specifikke patientgrupper, der ofte har behov for mere komplekse behandlingsforløb med tilhørende kommunale støttetilbud: A. Børn i familier med psykisk sygdom B. sindslidelse i botilbud C. sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnoser) D. sindslidelse og

3 Intro 00 Indgang INHOLDS- FORTEGNELSE Behandling Intro Indgang Introduktion Overordnede retningslinjer for samarbejde Indgang til behandling Andre indgange til behandling Udskrivning Behandling Udskrivning Udredning og behandling Særligt for ambulant behandling Udskrivning og opfølgning Særlige udskrivningsforhold Familier med børn Patienter med særlige behov Børn i familie med psykisk sygdom sindslidelser i botilbud Dobbeltdiagnoser: sindslidelser og misbrug Mennesker i botilbud BILAG sindslidelser og 1: Samtykkeregler og samtykkeerklæringer 2: Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling 3: Varsling og varslingsfrister 4: Aftaler der supplerer samarbejdsaftalen dobbeltdiagnoser

4 Intro 00 Indgang INTRODUKTION Behandling Dette er en samarbejdsaftale mellem Frederiksberg Kommune og Psykiatrisk Center Frederiksberg. Aftalen omhandler behandlingen af voksne sindslidende borgere, der modtager eller skønnes at kunne få brug for kommunal støtte. Formålet Formålet med aftalen er ganske simpelt at beskrive samarbejdet: Hvem gør hvad hvornår og hvordan. Du kan derfor betragte dokumentet her som en slags håndbog, der skal give dig klarhed og sikre borgerne den bedste behandling. Ansvarsområder Aftalens overordnede princip er simpelt: Den instans, der har kontakten med borgeren, har også ansvaret for at sætte et forløb i gang og for at inddrage alle relevante parter. Samtykke Grundlaget for samarbejdet er, at der foreligger samtykke fra patienten dog med undtagelser, der fremgår af gældende ret. Læs mere i bilag 1: Samtykkeregler og samtykkeerklæringer Herudover har de to parter følgende ansvarsområder: Psykiatrisk Center Frederiksberg behandler borgere med bopæl i de kommuner, der hører under centrets område. Centret modtager borgere med behov for psykiatrisk hospitalsbehandling og beslutter, hvordan udredning og behandling tilrettelægges (indlæggelse, ambulant eller som opsøgende virksomhed) og bestemmer varigheden, samt om borgeren skal henvises til behandling i specialfunktion. Frederiksberg Kommune beslutter, om der skal iværksættes kommunale støttetilbud og i givet fald hvilke. Kommunen har samtidig ansvaret for at vurdere, om det er nødvendigt med en handleplan i henhold ti Servicelovens 141. Både Frederiksberg Kommune og Psykiatrisk Center Frederiksberg skal hurtigst muligt informere hinanden om organisatoriske ændringer, der kan påvirke samarbejdet. 2 3 Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser

5 Intro OVERORDNEDE RETNINGSLINJER FOR SAMARBEJDE EGNE NOTER Indgang Behandling Kommunikation For at undgå misforståelser bør alle aftaler blive kommunikeret skriftligt. Som udgangspunkt skal denne kommunikation foregår elektronisk. Inden personfølsomme data udveksles, skal man sikre sig, at der er givet samtykke fra den pågældende borger. Koordinering Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommune udvælger hver én eller flere koordinatorer per sag. Disse fungerer som borgerens primære indgang, og derfor skal deres kontaktoplysninger være elektronisk tilgængelige døgnet rundt for relevante medarbejdere i kommunen og i Psykiatrisk Center Frederiksberg. Samarbejde med andre sundhedsaktører Psykiatriske specialfunktioner bliver varetaget på regionsniveau og ikke af Psykiatrisk Center Frederiksberg. Men centret beslutter, om der er behov for de regionale tilbud og henviser til dem. Borgere, der er omfattet af den udvidede ret til psykiatrisk behandling, kan vælge at blive behandlet på et privat behandlingssted, hvis offentlig behandling ikke er påbegyndt senest to måneder fra henvisningen. Dette kræver dog, at der er et godkendt privat behandlingssted, som kan påbegynde behandling tidligere end et behandlingssted i regionen. Hvis borgeren vælger at bruge det frie sygehusvalg til at søge behandling på et andet psykiatrisk center, vil samarbejdet mellem Frederiksberg Kommune og det pågældende psykiatriske center ske efter principperne i denne samarbejdsaftale. 4 5 Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser

6 01 Indgang INDGANG TIL BEHANDLING Behandling Henvisning til Psykiatrisk Center Frederiksberg Når en borger henvises til behandling i Region Hovedstadens Psykiatri sker det ved, at lægen sender henvisningen til den centrale visitation for psykiatrien (CVI). Indtil CVI har vurderet henvisningen, er den henvisende læge ansvarlig for behandlingen. CVI vurderer indledningsvis, om den psykiske lidelse har en sværhedsgrad, der kræver behandling på hospitalsniveau. Hvis ja, så får pågældende en tid på Psykiatrisk Center Frederiksberg, og en kopi sendes til henviser. Hvis nej, så tilbagevises borgeren til henviser. Hvis borgeren opnår ret til, og vælger at benytte den udvidede ret til psykiatrisk behandling i privat regi, overtager det private behandlingssted ansvaret og det eventuelle samarbejde med Frederiksberg Kommune og egen læge. Psykiatrisk Center Frederiksberg skal orientere henviser herom. I forbindelse med henvisningen er det Psykiatrisk Center Frederiksbergs ansvar at undersøge, hvorvidt borgeren modtager kommunale støttetilbud, f.eks. hjemmehjælp, hjemmesygeplejerske, støtte/ kontaktperson, botilbud, aktivitets- og samværstilbud eller lign. Borgere med kommunale støttetilbud Såfremt den henviste borger modtager kommunale støttetilbud, oplyser koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg koordinator i Frederiksberg Kommune om, at pågældende er indlagt. Det kan dog allerede være sket ved pågældendes kontakt med skadestuen. Hjemløse Når en hjemløs kontakter/bringes til Psykiatrisk Center Frederiksberg, skal centrets koordinator kontakte den hjemløses opholds eller handlekommune. Såfremt der er behov for særlige samarbejdsrelationer aftales dette særskilt. Se bilag 4: Hjemløshed og udskrivelse. Henvisning til CVI Generelt sendes alle henvisninger til psykiatriens centrale visitiation - CVI. 6 7 Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser

7 ANDRE INDGANGE TIL BEHANDLING EGNE NOTER Indgang Behandling Psykiatrisk Akutmodtagelse En person, der henvender sig i psykiatrisk akutmodtagelse på Psykiatrisk Center Frederiksberg kan enten blive indlagt, henvist til ambulant behandling eller afsluttet. Såfremt vedkommende indlægges eller henvises til ambulant behandling, skal Psykiatrisk Center Frederiksberg undersøge, om borgeren modtager kommunal støtte. Såfremt dette er tilfældet skal koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg orientere koordinator i Frederiksberg Kommune om behandlingsstart. Vagthavende læge i akutmodtagelsen har ansvar for at undersøge, om der er børn i familien hos den borger, der henvender sig, og hvorvidt der er grundlag for at underrette kommunen om et evt. behov for kommunale støttetilbud. Se afsnittet: Børn i familier med psykisk sygdom Psykiatrisk Udrykningstjeneste Det psykiatriske akutberedskab er et supplement til de psykiatriske akutmodtagelser i de tilfælde, hvor akutmodtagelserne ikke kan benyttes på grund af pågældendes tilstand. Akutberedskabet rykker uden for normal kommunal åbningstid ud til borgere med behov for akut psykiatrisk hjælp. Alle, herunder også kommuner, som oplever, at et menneske har brug for akut psykiatrisk hjælp, kan henvende sig til lægevagten, som bedømmer, hvorvidt der skal ske en viderehenvisning til Det psykiatriske akutberedskab. Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 8 9

8 02 UDREDNING OG BEHANDLING Behandling Inden en borger påbegynder behandlingen, kan Psykiatrisk Center Frederiksberg indhente oplysninger om tidligere behandlingsforløb, medicinering mv. hos borgerens læge eller speciallæge. Derudover skal den behandlingsansvarlige overlæge ved modtagelsen af borgeren sikre, at kommunen er blevet underrettet, hvis borgeren modtager kommunale støttetilbud, eller hvis der er børn i familien og kommunale støttetilbud derfor kan blive nødvendige. Se afsnittet: Børn i familier med psykisk sygdom Under behandlingsforløbet har Psykiatrisk Center Frederiksbergs koordinator ansvar for at underrette kommunens koordinator, hvis borgeren flytter afdeling og afsnit. I denne sammenhæng oplyses navn og kontaktoplysninger på en evt. ny koordinator fra centeret. Tidlig indsats Derudover skal centrets koordinator kontakte Frederiksberg Kommunes koordinator så tidligt som muligt, hvis det skønnes at kommunale støttetilbud kan blive nødvendige under eller efter behandlingen. Udskrivningsforberedelsen påbegyndes så tidligt som muligt i indlæggelsesforløbet, da varslingsfristen ift. færdigbehandlingen er 8 dage. Ved behov for fælles rehabiliteringsforløb skal dette påbegyndes så tidligt som muligt i forløbet ved afholdelse af et koordinerende planlægningsmøde. Her bliver borgeren inddraget i overvejelserne om behandlingen og planlægningen. Koordinator i Frederiksberg Kommune og koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg er gensidigt ansvarlige for at indkalde til mødet. Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 10 11

9 SÆRLIGT FOR AMBULANT BEHANDLING EGNE NOTER Behandling Ved behov for (gen)indlæggelse af borgere, der modtager ambulant behandling, inddrages koordinator i Frederiksberg Kommune, såfremt borgeren modtager kommunale støttetilbud, eller skønnes at kunne få brug for dette. Ved aftalt og ikke aftalt indlæggelse informerer koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg koordinator i Frederiksberg Kommune om dette, hvis der er igangværende kommunale støttetilbud. Centrets koordinator skal informere kommunens koordinator om navn og kontaktoplysninger på evt. ny koordinator i forbindelse med (gen)indlæggelse. I andre tilfælde, hvor tilstanden er forværret, men ikke kræver handling ifølge lov om tvang i psykiatrien, kan kommunens koordinator informere centrets koordinator. Dette kræver dog samtykke fra patienten. I tilfælde af større ændringer i fx medicinering og/eller i pågældendes tilstand under det ambulante behandlingsforløb, skal Psykiatrisk Center Frederiksberg sende notater til patientens egen læge. Dette skal ske elektronisk og minimum 1 gang årligt. Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud Hvis Frederiksberg Kommune under det ambulante behandlingsforløb får mistanke om en forværring, der er så alvorlig, at der ifølge lov om tvang i psykiatrien kræves handling, så har kommunens koordinator ansvaret for at informere koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg dobbeltdiagnoser

10 03 UDSKRIVNING OG OPFØLGNING Samarbejdet og koordinationen mellem Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommune i forbindelse med udskrivningen har til formål at begrænse uhensigtsmæssige genindlæggelser. I denne sammenhæng er det Psykiatrisk Center Frederiksbergs ansvar at sikre, at både patient og pårørende ved, hvor de kan få svar på spørgsmål om sygdomsforløbet og det videre behandlingsforløb efter udskrivning. Underretnings- og koordineringspligt ved udskrivning Når en borger udskrives, og der alene er tale om, at et tidligere iværksat kommunalt støttetilbud skal genoptages, kan det være tilstrækkeligt, at koordinator (F) på Psykiatrisk Center Frederiksberg blot underretter koordinator (1/4) i Frederiksberg Kommune om udskrivningen. Men i de tilfælde, hvor enten Psykiatrisk Center Frederiksberg eller Frederiksberg Kommune vurderer, at det er nødvendigt med en koordinerende indsats, skal koordinator (D) på Psykiatrisk Center Frederiksberg i samarbejde med koordinator i Frederiksberg Kommune indkalde til et udskrivningsmøde. Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 14 15

11 UDSKRIVNINGS- AFTALEN SKAL INDEHOLDE Udskrivningsmøde og aftale om opfølgning På udskrivningsmødet deltager centret, kommunen, egen læge, borgeren selv og andre relevante parter. Det er koordinator (E) på Psykiatrisk Center Frederiksberg og koordinator (Områdeleder) i Frederiksberg Kommune, der er forpligtet til at sørge for, at behandlingsplanen (efter sundhedsloven) og handleplanen (efter serviceloven) koordineres, og at en eventuel udskrivningsaftale drøftes med henblik på at begrænse uhensigtsmæssige genindlæggelser. På udskrivningsmødet skal det fastlægges, om der er behov for opfølgning, og hvordan den skal udmøntes. Det kan også drøftes, om der evt. vil være behov for en udskrivningsaftale i henhold til psykiatriloven. Udskrivningsaftale Hvis sindslidende borgere ikke selv vil søge behandling eller sociale tilbud efter udskrivning, kan det være nødvendigt med en udskrivningsaftale jf. 13a i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Det er overlægen på Psykiatrisk Center Frederiksberg, der har ansvaret for at sikre en eventuel udskrivningsaftale mellem borgeren, centret samt andre relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner, egen læge og andre relevante parter. I tilfælde af, at der skal indgås en udskrivningsaftale tager koordinator (D) på Psykiatrisk Center Frederiksberg kontakt til koordinator (1) i Frederiksberg Kommune. Dette kræver dog samtykke fra den pågældende borger. Hvis borgeren ikke giver samtykke overvejes behovet for en koordinationsplan. Dato og tidspunkt for borgerens første møde med ambulatorium, hjemmehjælp, egen læge eller andre Hvilke myndigheder, der er blevet involveret Hvilke støttetilbud, der er tale om (behandlingsmæssige og sociale) Hvem der har ansvaret for at følge borgeren og dennes tilstand efter udskrivning, herunder at kontakte borgeren, hvis han/hun ikke møder op som aftalt Hvem der er ansvarlig for at tilkalde læge, hvis der er behov for at vurdere, om indlæggelse eventuelt med tvang er nødvendig. Udskrivningsaftalens varighed, hvornår den revurderes, og hvem der er ansvarlig for revurderingen Egne noter: Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser Navne på involverede pårørende 16 17

12 EPIKRISEN SKAL INDEHOLDE Koordinationsplan Det er overlægen på Psykiatrisk Center Frederiksberg, der har ansvaret for, at centret sammen med kommunen, egen læge, og andre relevante parter udarbejder en koordinationsplan for støttetilbuddene. Dette sker i praksis ved, at Centrets koordinator tager kontakt til kommunens koordinator og de andre parter. Planen skal indeholde samme oplysninger som udskrivningsaftalen. Koordinator (D) på Psykiatrisk Center Frederiksberg sender kopi af denne til de involverede offentlige parter og orienterer de øvrige mundtligt. Varsling Med det samme den behandlende læge har et rimeligt skøn over, hvornår en borger vil være færdigbehandlet i en grad, der tillader udskrivning, varsler centrets koordinator (D/F) kommunens koordinator. Færdigbehandlet dækker over, at det ikke skønnes, at patienten profiterer af behandling under indlæggelse, og at behandlingen mere hensigtsmæssigt foregår ambulant. Varslingen skal ske så tidligt som muligt og mindst otte dage før patienten er færdigbehandlet og udskrives. Når en sindslidende selv ønsker udskrivelse, og der ikke er grundlag for tvangstilbageholdelse, orienterer koordinator (D/F) på Psykiatrisk Center Frederiksberg koordinator (1/4) i Frederiksberg Kommune herom såfremt borgeren har givet samtykke. (Notat om varsling og varslingsfrister i Region Hovedstadens Psykiatri er vedlagt som bilag 3) Ambulant opfølgning på indlæggelse Ved behov for ambulant opfølgning underretter koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg koordinator i Frederiksberg Kommune og oplyser om navnet på koordinator i det ambulante tilbud. Afslutning af behandlingsforløb Når et behandlingsforløb er afsluttet har den behandlingsansvarlige læge ansvaret for, at epikrise med behandlingsplan sendes til egen læge senest tre dage efter afsluttet forløb og det uanset om der er tale om indlæggelse eller et ambulant behandlingsforløb. Henvisningsdiagnose/-årsager Fund samt diagnose Resumé af undersøgelses og behandlingsforløbet Medicineringsplan, herunder oplysninger om evt. ændringer i patientens dosisdispenserede medicin Plan for efterforløbet, herunder rehabiliteringsplan (hospital, praksis, kommune) og en beskrivelse af egen læges opgaver Oplysninger om sygdommen, anbefalinger og prognose, herunder hvad der er oplyst til patienten Navnet på den behandlingsansvarlige læge på det psykiatriske center Egne noter: Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser

13 SÆRLIGE UDSKRIVNINGS- FORHOLD EGNE NOTER Selvmordstruede Udskrivning af selvmordstruede følger de almindelige retningslinjer, men herudover har koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg ansvar for specifikt at orientere koordinator i Frederiksberg Kommune om, at patienten har forsøgt selvmord, samt at der på et senere tidspunkt kan være risiko for nyt forsøg. Underretningen sker for at sikre, at kommunen kan iværksætte evt. forebyggelse og støttetilbud. Hjemløse I forbindelse med udskrivning af en hjemløs person med sindslidelse, skal det på baggrund af kommunens vurdering af behovet for kommunale støttetilbud på et udskrivningsmøde aftales, hvad der skal ske, når pågældende er færdigbehandlet. Såfremt kommunen vurderer, at pågældende kan klare sig selv, informeres han eller hun om muligheder for herberg. I de tilfælde, hvor en færdigbehandlet hjemløs person ikke længere ønsker at opholde sig på det psykiatriske center, selv om kommunen ikke har givet et botilbud til den pågældende, har centret ikke andet valg end at udskrive pågældende, medmindre der er grundlag for tvangstilbageholdelse. Se bilag 4: Hjemløshed og udskrivelse Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 20 21

14 BØRN I FAMILIE MED SINDSLIDELSE Underretningspligt Offentligt ansatte har pligt til at underrette kommunen, hvis de bliver bekendt med, at et barn eller en ung har behov for særlig støtte. Når et menneske med sindslidelse påbegynder behandling, er der særligt behov for opmærksomhed i forhold til familien. Det vagthavende personale skal derfor altid og uden undtagelse undersøge: Om der er børn i familien Om der er nogen, der tager sig af børnene, og i så fald hvem Om der er nogen i barnets eller den voksnes netværk, der skal orienteres om indlæggelsen (fx bedsteforældre, børnehave, skole, sagsbehandler mv.) Pligten til at undersøge pågældendes familiemæssige forhold gælder både ved akut og planlagt indlæggelse samt ved begyndelse af ambulant behandling. Forældresamtale Alle patienter med mindreårige børn tilbydes forældresamtale med afdelingens socialrådgiver. Formålet er at tale om det at magte forældreansvar samtidig med psykisk sygdom, at orientere om den sociale lovgivnings muligheder og eventuelt at etablere kontakt til Frederiksberg Kommune, som har pligt til at vurdere sagen og evt. at iværksætte kommunale støttetilbud. Underretningsansvar Den vagthavende læge vurderer, om Psykiatrisk Center Frederiksberg selv kan yde den nødvendige støtte til pågældende og dennes barn/børn, eller om koordinator i Frederiksberg Kommune skal underrettes. Underretningen til koordinator med borgerens samtykke bliver foretaget af koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg efter samråd med den behandlende overlæge. Ved underretning uden samtykke bliver beslutningen om underretningen truffet af den behandlende overlæge, og borgeren informeres om Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser

15 UNDERRET- NINGEN SKAL INDEHOLDE EGNE NOTER underretningen, med mindre der er forhold, der taler direkte imod. Psykiatrisk Center Frederiksberg har ansvaret for løbende at vurdere, om der er behov for at underrette kommunen om ændringer i pågældendes tilstand, der kan have betydning for børnene i familien. Minimum to årlige møder I forhold til den langsigtede indsats over for de børn og unge, der har forældre med sindslidelse, har koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg (C) og koordinator i Frederiksberg Kommune (1) ansvaret for, at der afholdes møde mindst to gange årligt for at videndele og sikre en smidig og helhedsorienteret indsats over for børnene. En kort faktuel beskrivelse af barnet/børnene Grunden til bekymring, eventuel beskrivelse af konkret situation Tidsperspektivet - hvor længe har den bekymrende tilstand stået på? En kort beskrivelse af, hvordan forældrene ser på problemet, og hvordan de reagerer En underretning skal være skriftlig for at undgå misforståelser. Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 24 25

16 MENNESKER MED SINDSLIDELSE I BOTILBUD Sindslidende i botilbud skal - præcis som alle andre i Region Hovedstaden - have en behandling, der matcher deres behov. Behandlingen foregår som udgangspunkt ambulant ved at borgeren møder op på Psykiatrisk Center Frederiksberg. Men behandlingen kan også foregå som udgående ambulant behandling i selve botilbuddet. På baggrund af en individuel vurdering afgør Centret og botilbuddet, hvor behandling skal foregå. Samtidig kan centret og Frederiksberg Kommune assistere botilbuddet via supervision og undervisning i emner af mere generel karakter. Notat om ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til beboere på regionale og kommunale botilbud er vedlagt som bilag 2. Planlagt og akut indlæggelse I forhold til indlæggelse af personer med sindslidelse i botilbud tilstræbes generelt en høj grad af planlagte indlæggelser. Det foregår i samarbejde med den læge, der har ansvar for den ambulante behandling af borgeren. Hvis der opstår behov for akut indlæggelse, er udgangspunktet at den pågældende ledsages af en medarbejder fra botilbuddet til psykiatrisk akutmodtagelse. Under såvel akutte som planlagte indlæggelser aftales der mødeaktiviteter mellem den behandlende læge på Psykiatrisk Center Frederiksberg, beboeren og dennes kontaktperson i botilbuddet. Desuden afgøres det, om en medarbejder fra botilbuddet skal følge med under indlæggelsen. Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 26 27

17 EGNE NOTER Opgaver ved ambulant behandling I forhold til udgående ambulant behandling sender den behandlende læge sine journalnotater i kopi til botilbuddet. Her skal lægen beskrive, hvad personalet i botilbuddet skal være opmærksomme på: Fx medicinens virkning og bivirkninger. Personalet skal notere deres observationer systematisk. Nærmere retningslinjer aftales lokalt. Udskrivning vedr. borgere i botilbud med sindslidelse Når en person med sindslidelse i botilbud skal udskrives, kontakter Psykiatrisk Center Frederiksberg botilbuddet for at indgå relevante aftaler om udskrivningen. Hvis der under indlæggelsen er sket medicinændringer, skal personalet og den psykiater, som er ansvarlig for den ambulante behandling, informeres. Den psykiater i centret, der har ansvar for den ambulante behandling, definerer de præcise samarbejdsprocedurer med botilbuddet. Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 28 29

18 DOBBELTDIAGNOSER: MENNESKER MED SINDSLIDELSE OG MISBRUG I forhold til mennesker med både sindslidelse og misbrug gælder der, at Frederiksberg Kommune som udgangspunkt har ansvaret for at varetage misbrugsbehandlingen, og Psykiatrisk Center Frederiksberg har ansvaret for at varetage den psykiatriske behandling. Samtidig indsats For at sikre størst mulige effekt bør begge diagnoser dog behandles samtidigt af både kommune og center efter Sundhedsstyrelsens vejledning om lægelig behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling. De overordnede principper i vejledning er, at følgende mennesker med sindslidelse og misbrug skal behandles i det kommunale misbrugsbehandlingssystem: ikke-psykotiske lidelser (angst, lettere til moderate affektive lidelser samt personlighedsforstyrrelser) med kaotisk stofmisbrug. ikke-psykotiske lidelser (angst, lettere til moderate affektive lidelser) samt stabiliseret/ velbehandlet stofmisbrug. Der kan i dette tilfælde evt. delegeres til pågældendes egen læge. Der findes også tilfælde, hvor det primært er det psykiatriske behandlingssystem, der har ansvaret for at varetage den samlede behandling. Dette gælder når der er tale om: kroniske psykoser som er svært adfærdsforstyrrede samt har et omfattende kaotisk stofmisbrug kroniske psykoser med rimeligt tilpasset adfærd samt et stabiliserede/velbehandlet stofmisbrug. Mens en person med dobbeltdiagnose er indlagt på Psykiatrisk Center Frederiksberg har centret ansvar for såvel misbrugsbehandlingen som behandlingen af den psykiske lidelse dobbeltdiagnoser

19 EGNE NOTER Ambulant behandling I det omfang et menneske med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnose) bliver behandlet ambulant, og der er tvivl om, hvilken myndighed, der har behandlingsansvaret skal Frederiksberg Kommune og Psykiatrisk Center Frederiksberg afholde et møde, hvor det konkrete samarbejde aftales. Koordinator i Frederiksberg Kommune og koordinator i Psykiatrisk Center Frederiksberg har gensidigt ansvar for at indkalde eventuelt andre relevante parter til mødet. Udskrivning vedr. borgere med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnoser) Psykiatrisk Center Frederiksberg har ansvaret for at kontakte Frederiksberg Kommune, hvis der er behov for kom munale støttetilbud til en person med sindslidelse og misbrug, der har været indlagt til afrusning. Kommunen vurderer støttebehovet og iværksætter eventuelle støttetilbud dobbeltdiagnoser

20 MENNESKER MED SINDSLIDELSE OG DOM TIL BEHANDLING Behandlings- og støtteforløb med mennesker med sindslidelse og behandlingsdom består oftest af flere forskellige indsatser fra både psykiatrien, og kommunen og andre relevante myndigheder. Derfor er det meget vigtigt, at behandlingen koordineres, og at der er en klar ansvarsfordeling. Behandlingsplan For at sikre denne koordinering skal den behandlingsansvarlige overlæge udarbejde en overordnet behandlingsplan, der indeholder: MenBehandlingsplan under indlæggelse Ansvar under indlæggelse Under indlæggelse af mennesker med sindslidelse og på Psykiatrisk Center Frederiksberg har den behandlende overlæge ansvaret for patienten. Ved ambulant behandling har overlægen det behandlingsmæssige ansvar i forhold til dommen ofte sammen med tilsyn fra kriminalforsorgen. Koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg og koordinator i Frederiksberg Kommune kan i løbet af indlæggelsen og efter behov gensidigt indkalde til et koordineringsmøde. Der er dog en række minimumskrav til afholdelse af koordineringsmøde. Observationer i forhold til risiko og misbrugsadfærd Særlige restriktioner og konsekvenser ved overtrædelse af disse 34 35

21 EGNE NOTER Koordinerende møde Når dommen træder i kraft og mindst én gang årligt har den behandlingsansvarlige overlæge på centret ansvar for at indkalde til et koordinerende møde sammen med fx Frederiksberg Kommune, socialpsykiatrien, kriminalforsorgen, politiet, bistandsværge, egen læge, pårørende og patienten selv. Her drøftes behandlingsplanen samt en evt. kommende udskrivning, og den sociale handleplan og kriminalforsorgens handleplan koordineres. Se bilag 4: Aftaler, der supplerer samarbejdsaftalen Udskrivning Når et menneske med sindslidelse og udskrives, skal det vurderes, om der er behov for en udskrivningsaftale efter lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Hvis behovet er der, men patienten ikke vil indgå en aftale, udarbejdes en koordinationsplan. I forbindelse med udskrivning aftales det øvrige samarbejde mellem Kriminalforsorgen og Frederiksberg Kommune ift. den enkelte patients problemer. Desuden skal der indgås konkrete aftaler om ansvarsfordeling mellem den behandlingsansvarlige overlæge på Psykiatrisk Center Frederiksberg og kriminalforsorgen. Særligt opfølgningsbehov I forhold til den langsigtede indsats skal Psykiatrisk Center Frederiksberg være særlig opmærksom på patienter med dom. Dette gælder også i årene efter at dommen er ophørt for derved at forebygge en forværring i den pågældendes psykiske tilstand og dermed også risikoen for fornyet kriminalitet