SAMMEN- HÆNGENDE FORLØB OG SAMARBEJDE PÅ TVÆRS

Transkript

1 SAMMEN- HÆNGENDE FORLØB OG SAMARBEJDE PÅ TVÆRS Samarbejdsaftale om voksne mennesker med sindslidelse mellem Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommune

2 ET SAMARBEJDE MED MENNESKET I CENTRUM Misbrugskonsulent Socialrådgiver SÅDAN BRUGER DU SAMARBEJDSAFTALEN Frederiksberg Kommune Andre parter Modellen er et eksempel på, hvordan et menneske med sindslidelse kan have behov, der kræver én sammenhængende og koordineret indsats fra flere forskellige parter. Praktiserende læge Pårørende Sengeafsnit Ambulant behandling Psykiatrisk Center Frederiksberg sindslidelse og deres pårørende har en klar interesse i at få en effektiv behandling, der virker. Om det er kommunale eller regionale støttetilbud, hvem der behandler hvad, og hvem der har behandlingsansvaret, er mindre væsentligt så længe de får den optimale behandling og hjælp. Det er dette grundlæggende borgerbehov, som samarbejdsaftalen tager udgangspunkt i. Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommune har begge Akutmodtasgelse Socialpsykiatri og Jobcenter Sundhedscenter Botilbud/ Plejehjem ansvar for at indfri dette behov ved at sikre en effektiv og koordineret behanling på tværs af myndigheder med mennesket i centrum. Behovet for koordinering og samarbejde er særlig påkrævet i de tilfælde, hvor personer og familier har behov for mere komplekse behandlingsforløb med tilhørende kommunale støttetilbud. Samarbejdsaftalen har derfor et særligt fokus på de patientgrupper, hvor der typisk forekommer sådanne behandlingsforløb. Overordnet og lokale aftaler Samarbejdsaftalen forholder sig til samarbejdsforholdene på et overordnet niveau. De lokale samarbejdsparter på Psykiatrisk Center Frederiksberg og i Frederiksberg Kommune opfordres derfor til i fællesskab at indgå supplerende aftaler om den konkrete udmøntning af retningslinjerne, som skal sikre, at begge parter lever op til deres del af samarbejdet. De supplerende aftaler kan f.eks. udarbejdes i form af en tjekliste. Behandlingsforløbet fra henvisning til opfølgning Samarbejdsaftalen er bygget op omkring de tre faser indlæggelse, behandling og udskrivning. Her kan du få et overblik over hvem, der skal gøre hvad, hvornår og hvordan for at skabe et sammenhængende og koordineret behandlingsforløb fra start til slut. Patienter med særlige behov I samarbejdsaftalen kan du også få et overblik over de særlige forhold, der gør sig gældende i forhold til fire specifikke patientgrupper, der ofte har behov for mere komplekse behandlingsforløb med tilhørende kommunale støttetilbud: A. Børn i familier med psykisk sygdom B. sindslidelse i botilbud C. sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnoser) D. sindslidelse og

3 Intro 00 Indgang INHOLDS- FORTEGNELSE Behandling Intro Indgang Introduktion Overordnede retningslinjer for samarbejde Indgang til behandling Andre indgange til behandling Udskrivning Behandling Udskrivning Udredning og behandling Særligt for ambulant behandling Udskrivning og opfølgning Særlige udskrivningsforhold Familier med børn Patienter med særlige behov Børn i familie med psykisk sygdom sindslidelser i botilbud Dobbeltdiagnoser: sindslidelser og misbrug Mennesker i botilbud BILAG sindslidelser og 1: Samtykkeregler og samtykkeerklæringer 2: Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling 3: Varsling og varslingsfrister 4: Aftaler der supplerer samarbejdsaftalen dobbeltdiagnoser

4 Intro 00 Indgang INTRODUKTION Behandling Dette er en samarbejdsaftale mellem Frederiksberg Kommune og Psykiatrisk Center Frederiksberg. Aftalen omhandler behandlingen af voksne sindslidende borgere, der modtager eller skønnes at kunne få brug for kommunal støtte. Formålet Formålet med aftalen er ganske simpelt at beskrive samarbejdet: Hvem gør hvad hvornår og hvordan. Du kan derfor betragte dokumentet her som en slags håndbog, der skal give dig klarhed og sikre borgerne den bedste behandling. Ansvarsområder Aftalens overordnede princip er simpelt: Den instans, der har kontakten med borgeren, har også ansvaret for at sætte et forløb i gang og for at inddrage alle relevante parter. Samtykke Grundlaget for samarbejdet er, at der foreligger samtykke fra patienten dog med undtagelser, der fremgår af gældende ret. Læs mere i bilag 1: Samtykkeregler og samtykkeerklæringer Herudover har de to parter følgende ansvarsområder: Psykiatrisk Center Frederiksberg behandler borgere med bopæl i de kommuner, der hører under centrets område. Centret modtager borgere med behov for psykiatrisk hospitalsbehandling og beslutter, hvordan udredning og behandling tilrettelægges (indlæggelse, ambulant eller som opsøgende virksomhed) og bestemmer varigheden, samt om borgeren skal henvises til behandling i specialfunktion. Frederiksberg Kommune beslutter, om der skal iværksættes kommunale støttetilbud og i givet fald hvilke. Kommunen har samtidig ansvaret for at vurdere, om det er nødvendigt med en handleplan i henhold ti Servicelovens 141. Både Frederiksberg Kommune og Psykiatrisk Center Frederiksberg skal hurtigst muligt informere hinanden om organisatoriske ændringer, der kan påvirke samarbejdet. 2 3 Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser

5 Intro OVERORDNEDE RETNINGSLINJER FOR SAMARBEJDE EGNE NOTER Indgang Behandling Kommunikation For at undgå misforståelser bør alle aftaler blive kommunikeret skriftligt. Som udgangspunkt skal denne kommunikation foregår elektronisk. Inden personfølsomme data udveksles, skal man sikre sig, at der er givet samtykke fra den pågældende borger. Koordinering Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommune udvælger hver én eller flere koordinatorer per sag. Disse fungerer som borgerens primære indgang, og derfor skal deres kontaktoplysninger være elektronisk tilgængelige døgnet rundt for relevante medarbejdere i kommunen og i Psykiatrisk Center Frederiksberg. Samarbejde med andre sundhedsaktører Psykiatriske specialfunktioner bliver varetaget på regionsniveau og ikke af Psykiatrisk Center Frederiksberg. Men centret beslutter, om der er behov for de regionale tilbud og henviser til dem. Borgere, der er omfattet af den udvidede ret til psykiatrisk behandling, kan vælge at blive behandlet på et privat behandlingssted, hvis offentlig behandling ikke er påbegyndt senest to måneder fra henvisningen. Dette kræver dog, at der er et godkendt privat behandlingssted, som kan påbegynde behandling tidligere end et behandlingssted i regionen. Hvis borgeren vælger at bruge det frie sygehusvalg til at søge behandling på et andet psykiatrisk center, vil samarbejdet mellem Frederiksberg Kommune og det pågældende psykiatriske center ske efter principperne i denne samarbejdsaftale. 4 5 Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser

6 01 Indgang INDGANG TIL BEHANDLING Behandling Henvisning til Psykiatrisk Center Frederiksberg Når en borger henvises til behandling i Region Hovedstadens Psykiatri sker det ved, at lægen sender henvisningen til den centrale visitation for psykiatrien (CVI). Indtil CVI har vurderet henvisningen, er den henvisende læge ansvarlig for behandlingen. CVI vurderer indledningsvis, om den psykiske lidelse har en sværhedsgrad, der kræver behandling på hospitalsniveau. Hvis ja, så får pågældende en tid på Psykiatrisk Center Frederiksberg, og en kopi sendes til henviser. Hvis nej, så tilbagevises borgeren til henviser. Hvis borgeren opnår ret til, og vælger at benytte den udvidede ret til psykiatrisk behandling i privat regi, overtager det private behandlingssted ansvaret og det eventuelle samarbejde med Frederiksberg Kommune og egen læge. Psykiatrisk Center Frederiksberg skal orientere henviser herom. I forbindelse med henvisningen er det Psykiatrisk Center Frederiksbergs ansvar at undersøge, hvorvidt borgeren modtager kommunale støttetilbud, f.eks. hjemmehjælp, hjemmesygeplejerske, støtte/ kontaktperson, botilbud, aktivitets- og samværstilbud eller lign. Borgere med kommunale støttetilbud Såfremt den henviste borger modtager kommunale støttetilbud, oplyser koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg koordinator i Frederiksberg Kommune om, at pågældende er indlagt. Det kan dog allerede være sket ved pågældendes kontakt med skadestuen. Hjemløse Når en hjemløs kontakter/bringes til Psykiatrisk Center Frederiksberg, skal centrets koordinator kontakte den hjemløses opholds eller handlekommune. Såfremt der er behov for særlige samarbejdsrelationer aftales dette særskilt. Se bilag 4: Hjemløshed og udskrivelse. Henvisning til CVI Generelt sendes alle henvisninger til psykiatriens centrale visitiation - CVI. 6 7 Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser

7 ANDRE INDGANGE TIL BEHANDLING EGNE NOTER Indgang Behandling Psykiatrisk Akutmodtagelse En person, der henvender sig i psykiatrisk akutmodtagelse på Psykiatrisk Center Frederiksberg kan enten blive indlagt, henvist til ambulant behandling eller afsluttet. Såfremt vedkommende indlægges eller henvises til ambulant behandling, skal Psykiatrisk Center Frederiksberg undersøge, om borgeren modtager kommunal støtte. Såfremt dette er tilfældet skal koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg orientere koordinator i Frederiksberg Kommune om behandlingsstart. Vagthavende læge i akutmodtagelsen har ansvar for at undersøge, om der er børn i familien hos den borger, der henvender sig, og hvorvidt der er grundlag for at underrette kommunen om et evt. behov for kommunale støttetilbud. Se afsnittet: Børn i familier med psykisk sygdom Psykiatrisk Udrykningstjeneste Det psykiatriske akutberedskab er et supplement til de psykiatriske akutmodtagelser i de tilfælde, hvor akutmodtagelserne ikke kan benyttes på grund af pågældendes tilstand. Akutberedskabet rykker uden for normal kommunal åbningstid ud til borgere med behov for akut psykiatrisk hjælp. Alle, herunder også kommuner, som oplever, at et menneske har brug for akut psykiatrisk hjælp, kan henvende sig til lægevagten, som bedømmer, hvorvidt der skal ske en viderehenvisning til Det psykiatriske akutberedskab. Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 8 9

8 02 UDREDNING OG BEHANDLING Behandling Inden en borger påbegynder behandlingen, kan Psykiatrisk Center Frederiksberg indhente oplysninger om tidligere behandlingsforløb, medicinering mv. hos borgerens læge eller speciallæge. Derudover skal den behandlingsansvarlige overlæge ved modtagelsen af borgeren sikre, at kommunen er blevet underrettet, hvis borgeren modtager kommunale støttetilbud, eller hvis der er børn i familien og kommunale støttetilbud derfor kan blive nødvendige. Se afsnittet: Børn i familier med psykisk sygdom Under behandlingsforløbet har Psykiatrisk Center Frederiksbergs koordinator ansvar for at underrette kommunens koordinator, hvis borgeren flytter afdeling og afsnit. I denne sammenhæng oplyses navn og kontaktoplysninger på en evt. ny koordinator fra centeret. Tidlig indsats Derudover skal centrets koordinator kontakte Frederiksberg Kommunes koordinator så tidligt som muligt, hvis det skønnes at kommunale støttetilbud kan blive nødvendige under eller efter behandlingen. Udskrivningsforberedelsen påbegyndes så tidligt som muligt i indlæggelsesforløbet, da varslingsfristen ift. færdigbehandlingen er 8 dage. Ved behov for fælles rehabiliteringsforløb skal dette påbegyndes så tidligt som muligt i forløbet ved afholdelse af et koordinerende planlægningsmøde. Her bliver borgeren inddraget i overvejelserne om behandlingen og planlægningen. Koordinator i Frederiksberg Kommune og koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg er gensidigt ansvarlige for at indkalde til mødet. Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 10 11

9 SÆRLIGT FOR AMBULANT BEHANDLING EGNE NOTER Behandling Ved behov for (gen)indlæggelse af borgere, der modtager ambulant behandling, inddrages koordinator i Frederiksberg Kommune, såfremt borgeren modtager kommunale støttetilbud, eller skønnes at kunne få brug for dette. Ved aftalt og ikke aftalt indlæggelse informerer koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg koordinator i Frederiksberg Kommune om dette, hvis der er igangværende kommunale støttetilbud. Centrets koordinator skal informere kommunens koordinator om navn og kontaktoplysninger på evt. ny koordinator i forbindelse med (gen)indlæggelse. I andre tilfælde, hvor tilstanden er forværret, men ikke kræver handling ifølge lov om tvang i psykiatrien, kan kommunens koordinator informere centrets koordinator. Dette kræver dog samtykke fra patienten. I tilfælde af større ændringer i fx medicinering og/eller i pågældendes tilstand under det ambulante behandlingsforløb, skal Psykiatrisk Center Frederiksberg sende notater til patientens egen læge. Dette skal ske elektronisk og minimum 1 gang årligt. Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud Hvis Frederiksberg Kommune under det ambulante behandlingsforløb får mistanke om en forværring, der er så alvorlig, at der ifølge lov om tvang i psykiatrien kræves handling, så har kommunens koordinator ansvaret for at informere koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg dobbeltdiagnoser

10 03 UDSKRIVNING OG OPFØLGNING Samarbejdet og koordinationen mellem Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommune i forbindelse med udskrivningen har til formål at begrænse uhensigtsmæssige genindlæggelser. I denne sammenhæng er det Psykiatrisk Center Frederiksbergs ansvar at sikre, at både patient og pårørende ved, hvor de kan få svar på spørgsmål om sygdomsforløbet og det videre behandlingsforløb efter udskrivning. Underretnings- og koordineringspligt ved udskrivning Når en borger udskrives, og der alene er tale om, at et tidligere iværksat kommunalt støttetilbud skal genoptages, kan det være tilstrækkeligt, at koordinator (F) på Psykiatrisk Center Frederiksberg blot underretter koordinator (1/4) i Frederiksberg Kommune om udskrivningen. Men i de tilfælde, hvor enten Psykiatrisk Center Frederiksberg eller Frederiksberg Kommune vurderer, at det er nødvendigt med en koordinerende indsats, skal koordinator (D) på Psykiatrisk Center Frederiksberg i samarbejde med koordinator i Frederiksberg Kommune indkalde til et udskrivningsmøde. Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 14 15

11 UDSKRIVNINGS- AFTALEN SKAL INDEHOLDE Udskrivningsmøde og aftale om opfølgning På udskrivningsmødet deltager centret, kommunen, egen læge, borgeren selv og andre relevante parter. Det er koordinator (E) på Psykiatrisk Center Frederiksberg og koordinator (Områdeleder) i Frederiksberg Kommune, der er forpligtet til at sørge for, at behandlingsplanen (efter sundhedsloven) og handleplanen (efter serviceloven) koordineres, og at en eventuel udskrivningsaftale drøftes med henblik på at begrænse uhensigtsmæssige genindlæggelser. På udskrivningsmødet skal det fastlægges, om der er behov for opfølgning, og hvordan den skal udmøntes. Det kan også drøftes, om der evt. vil være behov for en udskrivningsaftale i henhold til psykiatriloven. Udskrivningsaftale Hvis sindslidende borgere ikke selv vil søge behandling eller sociale tilbud efter udskrivning, kan det være nødvendigt med en udskrivningsaftale jf. 13a i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Det er overlægen på Psykiatrisk Center Frederiksberg, der har ansvaret for at sikre en eventuel udskrivningsaftale mellem borgeren, centret samt andre relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner, egen læge og andre relevante parter. I tilfælde af, at der skal indgås en udskrivningsaftale tager koordinator (D) på Psykiatrisk Center Frederiksberg kontakt til koordinator (1) i Frederiksberg Kommune. Dette kræver dog samtykke fra den pågældende borger. Hvis borgeren ikke giver samtykke overvejes behovet for en koordinationsplan. Dato og tidspunkt for borgerens første møde med ambulatorium, hjemmehjælp, egen læge eller andre Hvilke myndigheder, der er blevet involveret Hvilke støttetilbud, der er tale om (behandlingsmæssige og sociale) Hvem der har ansvaret for at følge borgeren og dennes tilstand efter udskrivning, herunder at kontakte borgeren, hvis han/hun ikke møder op som aftalt Hvem der er ansvarlig for at tilkalde læge, hvis der er behov for at vurdere, om indlæggelse eventuelt med tvang er nødvendig. Udskrivningsaftalens varighed, hvornår den revurderes, og hvem der er ansvarlig for revurderingen Egne noter: Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser Navne på involverede pårørende 16 17

12 EPIKRISEN SKAL INDEHOLDE Koordinationsplan Det er overlægen på Psykiatrisk Center Frederiksberg, der har ansvaret for, at centret sammen med kommunen, egen læge, og andre relevante parter udarbejder en koordinationsplan for støttetilbuddene. Dette sker i praksis ved, at Centrets koordinator tager kontakt til kommunens koordinator og de andre parter. Planen skal indeholde samme oplysninger som udskrivningsaftalen. Koordinator (D) på Psykiatrisk Center Frederiksberg sender kopi af denne til de involverede offentlige parter og orienterer de øvrige mundtligt. Varsling Med det samme den behandlende læge har et rimeligt skøn over, hvornår en borger vil være færdigbehandlet i en grad, der tillader udskrivning, varsler centrets koordinator (D/F) kommunens koordinator. Færdigbehandlet dækker over, at det ikke skønnes, at patienten profiterer af behandling under indlæggelse, og at behandlingen mere hensigtsmæssigt foregår ambulant. Varslingen skal ske så tidligt som muligt og mindst otte dage før patienten er færdigbehandlet og udskrives. Når en sindslidende selv ønsker udskrivelse, og der ikke er grundlag for tvangstilbageholdelse, orienterer koordinator (D/F) på Psykiatrisk Center Frederiksberg koordinator (1/4) i Frederiksberg Kommune herom såfremt borgeren har givet samtykke. (Notat om varsling og varslingsfrister i Region Hovedstadens Psykiatri er vedlagt som bilag 3) Ambulant opfølgning på indlæggelse Ved behov for ambulant opfølgning underretter koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg koordinator i Frederiksberg Kommune og oplyser om navnet på koordinator i det ambulante tilbud. Afslutning af behandlingsforløb Når et behandlingsforløb er afsluttet har den behandlingsansvarlige læge ansvaret for, at epikrise med behandlingsplan sendes til egen læge senest tre dage efter afsluttet forløb og det uanset om der er tale om indlæggelse eller et ambulant behandlingsforløb. Henvisningsdiagnose/-årsager Fund samt diagnose Resumé af undersøgelses og behandlingsforløbet Medicineringsplan, herunder oplysninger om evt. ændringer i patientens dosisdispenserede medicin Plan for efterforløbet, herunder rehabiliteringsplan (hospital, praksis, kommune) og en beskrivelse af egen læges opgaver Oplysninger om sygdommen, anbefalinger og prognose, herunder hvad der er oplyst til patienten Navnet på den behandlingsansvarlige læge på det psykiatriske center Egne noter: Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser

13 SÆRLIGE UDSKRIVNINGS- FORHOLD EGNE NOTER Selvmordstruede Udskrivning af selvmordstruede følger de almindelige retningslinjer, men herudover har koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg ansvar for specifikt at orientere koordinator i Frederiksberg Kommune om, at patienten har forsøgt selvmord, samt at der på et senere tidspunkt kan være risiko for nyt forsøg. Underretningen sker for at sikre, at kommunen kan iværksætte evt. forebyggelse og støttetilbud. Hjemløse I forbindelse med udskrivning af en hjemløs person med sindslidelse, skal det på baggrund af kommunens vurdering af behovet for kommunale støttetilbud på et udskrivningsmøde aftales, hvad der skal ske, når pågældende er færdigbehandlet. Såfremt kommunen vurderer, at pågældende kan klare sig selv, informeres han eller hun om muligheder for herberg. I de tilfælde, hvor en færdigbehandlet hjemløs person ikke længere ønsker at opholde sig på det psykiatriske center, selv om kommunen ikke har givet et botilbud til den pågældende, har centret ikke andet valg end at udskrive pågældende, medmindre der er grundlag for tvangstilbageholdelse. Se bilag 4: Hjemløshed og udskrivelse Udskrivning Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 20 21

14 BØRN I FAMILIE MED SINDSLIDELSE Underretningspligt Offentligt ansatte har pligt til at underrette kommunen, hvis de bliver bekendt med, at et barn eller en ung har behov for særlig støtte. Når et menneske med sindslidelse påbegynder behandling, er der særligt behov for opmærksomhed i forhold til familien. Det vagthavende personale skal derfor altid og uden undtagelse undersøge: Om der er børn i familien Om der er nogen, der tager sig af børnene, og i så fald hvem Om der er nogen i barnets eller den voksnes netværk, der skal orienteres om indlæggelsen (fx bedsteforældre, børnehave, skole, sagsbehandler mv.) Pligten til at undersøge pågældendes familiemæssige forhold gælder både ved akut og planlagt indlæggelse samt ved begyndelse af ambulant behandling. Forældresamtale Alle patienter med mindreårige børn tilbydes forældresamtale med afdelingens socialrådgiver. Formålet er at tale om det at magte forældreansvar samtidig med psykisk sygdom, at orientere om den sociale lovgivnings muligheder og eventuelt at etablere kontakt til Frederiksberg Kommune, som har pligt til at vurdere sagen og evt. at iværksætte kommunale støttetilbud. Underretningsansvar Den vagthavende læge vurderer, om Psykiatrisk Center Frederiksberg selv kan yde den nødvendige støtte til pågældende og dennes barn/børn, eller om koordinator i Frederiksberg Kommune skal underrettes. Underretningen til koordinator med borgerens samtykke bliver foretaget af koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg efter samråd med den behandlende overlæge. Ved underretning uden samtykke bliver beslutningen om underretningen truffet af den behandlende overlæge, og borgeren informeres om Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser

15 UNDERRET- NINGEN SKAL INDEHOLDE EGNE NOTER underretningen, med mindre der er forhold, der taler direkte imod. Psykiatrisk Center Frederiksberg har ansvaret for løbende at vurdere, om der er behov for at underrette kommunen om ændringer i pågældendes tilstand, der kan have betydning for børnene i familien. Minimum to årlige møder I forhold til den langsigtede indsats over for de børn og unge, der har forældre med sindslidelse, har koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg (C) og koordinator i Frederiksberg Kommune (1) ansvaret for, at der afholdes møde mindst to gange årligt for at videndele og sikre en smidig og helhedsorienteret indsats over for børnene. En kort faktuel beskrivelse af barnet/børnene Grunden til bekymring, eventuel beskrivelse af konkret situation Tidsperspektivet - hvor længe har den bekymrende tilstand stået på? En kort beskrivelse af, hvordan forældrene ser på problemet, og hvordan de reagerer En underretning skal være skriftlig for at undgå misforståelser. Familier med børn Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 24 25

16 MENNESKER MED SINDSLIDELSE I BOTILBUD Sindslidende i botilbud skal - præcis som alle andre i Region Hovedstaden - have en behandling, der matcher deres behov. Behandlingen foregår som udgangspunkt ambulant ved at borgeren møder op på Psykiatrisk Center Frederiksberg. Men behandlingen kan også foregå som udgående ambulant behandling i selve botilbuddet. På baggrund af en individuel vurdering afgør Centret og botilbuddet, hvor behandling skal foregå. Samtidig kan centret og Frederiksberg Kommune assistere botilbuddet via supervision og undervisning i emner af mere generel karakter. Notat om ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til beboere på regionale og kommunale botilbud er vedlagt som bilag 2. Planlagt og akut indlæggelse I forhold til indlæggelse af personer med sindslidelse i botilbud tilstræbes generelt en høj grad af planlagte indlæggelser. Det foregår i samarbejde med den læge, der har ansvar for den ambulante behandling af borgeren. Hvis der opstår behov for akut indlæggelse, er udgangspunktet at den pågældende ledsages af en medarbejder fra botilbuddet til psykiatrisk akutmodtagelse. Under såvel akutte som planlagte indlæggelser aftales der mødeaktiviteter mellem den behandlende læge på Psykiatrisk Center Frederiksberg, beboeren og dennes kontaktperson i botilbuddet. Desuden afgøres det, om en medarbejder fra botilbuddet skal følge med under indlæggelsen. Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 26 27

17 EGNE NOTER Opgaver ved ambulant behandling I forhold til udgående ambulant behandling sender den behandlende læge sine journalnotater i kopi til botilbuddet. Her skal lægen beskrive, hvad personalet i botilbuddet skal være opmærksomme på: Fx medicinens virkning og bivirkninger. Personalet skal notere deres observationer systematisk. Nærmere retningslinjer aftales lokalt. Udskrivning vedr. borgere i botilbud med sindslidelse Når en person med sindslidelse i botilbud skal udskrives, kontakter Psykiatrisk Center Frederiksberg botilbuddet for at indgå relevante aftaler om udskrivningen. Hvis der under indlæggelsen er sket medicinændringer, skal personalet og den psykiater, som er ansvarlig for den ambulante behandling, informeres. Den psykiater i centret, der har ansvar for den ambulante behandling, definerer de præcise samarbejdsprocedurer med botilbuddet. Mennesker i botilbud dobbeltdiagnoser 28 29

18 DOBBELTDIAGNOSER: MENNESKER MED SINDSLIDELSE OG MISBRUG I forhold til mennesker med både sindslidelse og misbrug gælder der, at Frederiksberg Kommune som udgangspunkt har ansvaret for at varetage misbrugsbehandlingen, og Psykiatrisk Center Frederiksberg har ansvaret for at varetage den psykiatriske behandling. Samtidig indsats For at sikre størst mulige effekt bør begge diagnoser dog behandles samtidigt af både kommune og center efter Sundhedsstyrelsens vejledning om lægelig behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling. De overordnede principper i vejledning er, at følgende mennesker med sindslidelse og misbrug skal behandles i det kommunale misbrugsbehandlingssystem: ikke-psykotiske lidelser (angst, lettere til moderate affektive lidelser samt personlighedsforstyrrelser) med kaotisk stofmisbrug. ikke-psykotiske lidelser (angst, lettere til moderate affektive lidelser) samt stabiliseret/ velbehandlet stofmisbrug. Der kan i dette tilfælde evt. delegeres til pågældendes egen læge. Der findes også tilfælde, hvor det primært er det psykiatriske behandlingssystem, der har ansvaret for at varetage den samlede behandling. Dette gælder når der er tale om: kroniske psykoser som er svært adfærdsforstyrrede samt har et omfattende kaotisk stofmisbrug kroniske psykoser med rimeligt tilpasset adfærd samt et stabiliserede/velbehandlet stofmisbrug. Mens en person med dobbeltdiagnose er indlagt på Psykiatrisk Center Frederiksberg har centret ansvar for såvel misbrugsbehandlingen som behandlingen af den psykiske lidelse dobbeltdiagnoser

19 EGNE NOTER Ambulant behandling I det omfang et menneske med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnose) bliver behandlet ambulant, og der er tvivl om, hvilken myndighed, der har behandlingsansvaret skal Frederiksberg Kommune og Psykiatrisk Center Frederiksberg afholde et møde, hvor det konkrete samarbejde aftales. Koordinator i Frederiksberg Kommune og koordinator i Psykiatrisk Center Frederiksberg har gensidigt ansvar for at indkalde eventuelt andre relevante parter til mødet. Udskrivning vedr. borgere med sindslidelse og misbrug (dobbeltdiagnoser) Psykiatrisk Center Frederiksberg har ansvaret for at kontakte Frederiksberg Kommune, hvis der er behov for kom munale støttetilbud til en person med sindslidelse og misbrug, der har været indlagt til afrusning. Kommunen vurderer støttebehovet og iværksætter eventuelle støttetilbud dobbeltdiagnoser

20 MENNESKER MED SINDSLIDELSE OG DOM TIL BEHANDLING Behandlings- og støtteforløb med mennesker med sindslidelse og behandlingsdom består oftest af flere forskellige indsatser fra både psykiatrien, og kommunen og andre relevante myndigheder. Derfor er det meget vigtigt, at behandlingen koordineres, og at der er en klar ansvarsfordeling. Behandlingsplan For at sikre denne koordinering skal den behandlingsansvarlige overlæge udarbejde en overordnet behandlingsplan, der indeholder: MenBehandlingsplan under indlæggelse Ansvar under indlæggelse Under indlæggelse af mennesker med sindslidelse og på Psykiatrisk Center Frederiksberg har den behandlende overlæge ansvaret for patienten. Ved ambulant behandling har overlægen det behandlingsmæssige ansvar i forhold til dommen ofte sammen med tilsyn fra kriminalforsorgen. Koordinator på Psykiatrisk Center Frederiksberg og koordinator i Frederiksberg Kommune kan i løbet af indlæggelsen og efter behov gensidigt indkalde til et koordineringsmøde. Der er dog en række minimumskrav til afholdelse af koordineringsmøde. Observationer i forhold til risiko og misbrugsadfærd Særlige restriktioner og konsekvenser ved overtrædelse af disse 34 35

21 EGNE NOTER Koordinerende møde Når dommen træder i kraft og mindst én gang årligt har den behandlingsansvarlige overlæge på centret ansvar for at indkalde til et koordinerende møde sammen med fx Frederiksberg Kommune, socialpsykiatrien, kriminalforsorgen, politiet, bistandsværge, egen læge, pårørende og patienten selv. Her drøftes behandlingsplanen samt en evt. kommende udskrivning, og den sociale handleplan og kriminalforsorgens handleplan koordineres. Se bilag 4: Aftaler, der supplerer samarbejdsaftalen Udskrivning Når et menneske med sindslidelse og udskrives, skal det vurderes, om der er behov for en udskrivningsaftale efter lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Hvis behovet er der, men patienten ikke vil indgå en aftale, udarbejdes en koordinationsplan. I forbindelse med udskrivning aftales det øvrige samarbejde mellem Kriminalforsorgen og Frederiksberg Kommune ift. den enkelte patients problemer. Desuden skal der indgås konkrete aftaler om ansvarsfordeling mellem den behandlingsansvarlige overlæge på Psykiatrisk Center Frederiksberg og kriminalforsorgen. Særligt opfølgningsbehov I forhold til den langsigtede indsats skal Psykiatrisk Center Frederiksberg være særlig opmærksom på patienter med dom. Dette gælder også i årene efter at dommen er ophørt for derved at forebygge en forværring i den pågældendes psykiske tilstand og dermed også risikoen for fornyet kriminalitet

22 BILAG 01 SAMTYKKEREGLER OG SAMTYKKEERKLÆRINGER Der gælder forskellige regelsæt for kommuner og psykiatriske centre i forbindelse med videregivelse af oplysninger. Kommunerne er underlagt reglerne i forvaltningsloven og persondataloven, og det sundhedsfaglige personale i de psykiatriske centre er underlagt reglerne i sundhedsloven og persondataloven. Både den afgivende og modtagende myndighed er ansvarlig for, at de ikke overskrider tavshedspligten. Kommunens videregivelse af oplysninger Reglerne om tavshedspligt og videregivelse af oplysninger står i forvaltningslovens 27 og 28 samt persondataloven. Hovedreglen er tavshedspligt Reglerne i forvaltningslovens betyder, at borgerne har krav på, at kommunen overholder sin tavshedspligt. Kommunen, der er en offentlig myndighed, må derfor som udgangspunkt ikke videregive oplysninger om borgernes private og helbredsmæssige forhold til andre offentlige myndigheder eller andre, f.eks. pårørende. Videregivelse med samtykke Der er en undtagelse fra denne regel som betyder, at kommunen gerne må videregive sådanne oplysninger, hvis borgeren har givet samtykke. Samtykket skal være skriftligt og indeholde oplysning om, hvilken type oplysninger, der kan videregives, til hvem oplysningerne kan videregives og til hvilket formål. Kravet om skriftlighed kan fraviges, når sagens omstændigheder eller omstændighederne i øvrigt taler for det. Samtykket gælder i op til et år

23 Videregivelse uden samtykke Der kan også ske videregivelse selv om borgeren ikke har givet samtykke, hvis det står i en anden lov, at oplysningerne skal videregives. Det psykiatriske centers videregivelse af oplysninger Det psykiatriske center er som forvaltningsenhed underlagt reglerne om tavshedspligt og videregivelse af oplysninger i forvaltningsloven og persondataloven. Det sundhedsfaglige personale i det psykiatriske center er underlagt reglerne om tavshedspligt og videregivelse af oplysninger i sundhedslovens kapitel 9 og psykiatrilovens kapitel 4a samt i persondataloven. Hovedreglen er tavshedspligt Reglerne i sundhedsloven betyder, at patienterne har krav på, at det sundhedsfaglige personale i det psykiatriske center overholder sin tavshedspligt. Det psykiatriske center er ligesom kommunen en offentlig myndighed og må derfor som udgangspunkt ikke videregive oplysninger om patienternes helbredsforhold, private forhold eller andre fortrolige oplysninger. Det står i sundhedslovens 40. Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling - med samtykke Der er undtagelser til denne regel, som betyder, at det sundhedsfaglige personale i det psykiatriske center gerne må videregive oplysninger om patienternes helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger, hvis patienten har givet samtykke. Det står i sundhedslovens 41, stk. 1. Samtykket kan være både mundtligt og skriftligt. Samtykket skal skrives ind i journalen ifølge 42 og forudsætter, at patienten er habil. Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling - uden samtykke Selv om patienten ikke har givet samtykke til, at oplysninger kan videregives, er der nogle situationer, hvor det psykiatriske center alligevel kan videregive oplysningerne. Det står i sundhedslovens 41, stk. 2. De vigtigste situationer efter loven er: Videregivelse når det er nødvendigt af hensyn til et behandlingsforløb, der er i gang, og når videregivelsen sker for at varetage patientens interesse og behov. Videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat på det psykiatriske center, til patientens alment praktiserende læge eller speciallæge, som har henvist patienten til behandling. Patienten kan imidlertid frabede sig, at oplysningerne videregives ifølge sundhedslovens 42, stk. 3. Videregivelse af helbredsoplysninger til andre formål Videregivelse med samtykke Efter sundhedslovens 43 kan det sundhedsfaglige personale i det psykiatrisk center videregive oplysninger til andre, f.eks. kommuner eller pårørende, hvis patienten har givet samtykke. Videregivelse uden samtykke Oplysningerne kan i visse situationer videregives selv om patienten ikke har givet samtykke. De vigtigste er: Det følger af lov, at oplysningerne skal videregives og oplysningerne må antages at have væsentlig betydning for den modtagende myndigheds sagsbehandling

24 BILAG 02 AMBULANT, PSYKIATRISK SPECIALBEHANDLING Videregivelsen sker for at varetage et væsentligt hensyn til patienten eller andre, f.eks. patientens børn (værdispringsreglen). Samtykke efter 43 skal være skriftligt, indføres i journalen og gælder i op til et år. Kravet om samtykke kan fraviges, når sagens karakter og omstændighederne i øvrigt taler for det. I øvrigt kan samtykket til enhver tid tilbagekaldes. Videregivelse efter psykiatriloven Det sundhedsfaglige personale i det psykiatriske center kan videregive oplysninger til kommunen, uden at der foreligger samtykke fra den patient, som oplysningerne angår, hvis det er nødvendigt at drøfte patientens forhold som led i indgåelse af og tilsyn med overholdelsen af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner efter psykiatrilovens kapitel 4a. Denne videregivelsesregel svarer til principperne for adgangen til at udveksle oplysninger inden for det kriminalitetsforebyggende arbejde. Samtykkeerklæringer Kommuner og psykiatriske centre anvender deres respektive samtykkeerklæringer til brug for videregivelse af oplysninger. Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til beboere på regionale og kommunale botilbud Formål Formålet med ambulant speciallægebehandling af beboere på regionale og kommunale botilbud er, at beboerne får en psykiatrisk behandling, som lever op til deres behov på lige vilkår med enhver anden borger i Region Hovedstaden. Formålet er endvidere at sikre samarbejde og koordinering mellem speciallæge i psykiatri og personalet på botilbudene, her med særligt fokus på processer i tilknytning til medicinsk behandling. Inden for børne- og ungdomspsykiatrien er det endvidere relevant at sikre samarbejdsprocesser mellem psykiater og personale vedrørende miljøterapi og den pædagogiske indsats. Definitioner/afgrænsninger Målgruppen for ambulant speciallægebehandling af beboere på kommunale og regionale botilbud er et bredt diagnostisk spektrum. Det spænder over voksne med sindslidelse, børn og unge med sindslidelse, ældre med sindslidelse (gerontopsykiatri), kriminelle sindslidende (retspsykiatri) og udviklingshæmmede med sindslidelse. Beboere på botilbud modtager ambulant behandling i distriktspsykiatrien eller ambulatoriet i det omfang, de er i stand til det. I tilfælde hvor beboeren er for dårlig, eller det ressourcemæssigt er mere hensigtsmæssigt, kan behandlingen finde sted i botilbudet. Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling i botilbuddet ydes således med udgangspunkt i patientens behov for behandling

25 Tilrettelæggelse af funktionen Den ambulante behandling af beboere på regionale og kommunale botilbud foretages som hovedregel af en speciallæge i psykiatri. Funktionen kan varetages af en reservelæge i et hoveduddannelsesforløb under supervision af speciallæge i psykiatri. Den enkelte beboer skal ligesom andre ambulante patienter i psykiatrien være tilknyttet en fast psykiater. Valg af behandling Den ambulante speciallægebehandling af beboere på botilbud finder sted i distriktspsykiatrisk center eller ambulatorium, i det omfang beboeren er i stand til det. I tilfælde, hvor beboeren er for dårlig, eller det ressourcemæssigt er mere hensigtsmæssigt, kan behandlingen finde sted på botilbudet. Denne vurdering bliver foretaget af en læge og aftales individuelt mellem det psykiatriske center, botilbudet og patienten. Hvis behandlingen sker på botilbudet, skal der stilles et passende lokale til rådighed med de nødvendige sikkerhedsmæssige foranstaltninger (f.eks. alarm). Endvidere bør psykiateren have adgang til almindelige kontorfaciliteter, herunder telefon, pc mv. Henvisning Det er ikke alle beboere på et botilbud, der har behov for psykiatrisk behandling, og der vil være beboere, som ønsker, at deres psykiatriske behandling varetages af en praktiserende psykiater. Henvisning til psykiatrisk behandling sker som udgangspunkt via egen læge. På det børne- og ungdomspsykiatriske område kan også kommunen henvise til psykiatrisk behandling. Enhver henvisning sker under forudsætning af, at der er indhentet informeret samtykke fra beboer og vedkommendes forældre/værge for børn og unge under 18. Personalet er forpligtet til at informere beboerens egen læge om henvisning til psykiatrisk behandling. Indholdsbeskrivelse Afhængigt af den enkelte beboers behov omfatter den ambulante behandling: Psykiatrisk undersøgelse og diagnosticering Varetagelse af den psykiatriske medikamentelle behandling, herunder løbende stillingtagen til denne (min. en årlig medicinstatus) Samtaler med beboere Samtaler med pårørende Udarbejdelse, opfølgning og justering af behandlingsplaner Ordinering af og opfølgning på laboratorieprøver Opringninger fra beboer eller personale vedr. akutte patientrelaterede problemstillinger Indhentning af samtykkeerklæringer. I forhold til samarbejde med personale og 3. part omfatter den ambulante behandling følgende: Samarbejde med beboeres egen læge og evt. speciallæge Samarbejde med personale med henblik på fastholdelse af behandling Samarbejde med personale om observation af beboerens psykiatriske tilstand og adfærd Supervision af personale om psykiatriske problemstillinger vedr. en specifik beboer, herunder virkning og bivirkninger ved den medikamentelle behandling Deltagelse i behandlingskonferencer og samarbejde med relevante parter om varetagelse af psykiatriske problemstillinger, herunder misbrugsproblemer samt behandlingsdomme Varetagelse af behandlingsansvaret for beboere med behandlingsdom. Hvis beboeren ved indflytning på et botilbud er i psykiatrisk behandling, der skal fortsætte som ambulant psykiatrisk behandling, skal der snarest efter indflytningen og efter indhentning af informeret samtykke til at involvere en psykiater foretages en medicinstatus

26 Supervision og undervisning af personale i emner af generel karakter er ikke omfattet af den ambulante speciallægebehandling. Der kan dog laves individuelle aftaler om undervisning mod særskilt honorering. Terapeutisk referenceramme Den ambulante speciallægebehandling af beboere på botilbud bliver varetaget inden for en evidensbaseret bio-psyko-social referenceramme og med fokus på psyko-social rehabilitering. Omfang Hvor ofte den enkelte beboer har behov for at blive tilset af en psykiater kan variere afhængig af diagnosen og tidspunktet i behandlingsforløbet. Det beror derfor på en vurdering af den enkelte beboers behov. Medicinering Ordination og opfølgning på medicinering sker i henhold til gældende vejledninger og instrukser på området (se referencer). Af hensyn til beboerens sikkerhed skal alle beboere i psykiatrisk behandling som minimum have en årlig medicinstatus. I forbindelse med den årlige medicinstatus samt medicinstatus ved indflytning er psykiateren forpligtiget til at indhente informationer om beboerens eventuelle somatiske medicin. Det kan aftales, at personalet i botilbuddet indhenter disse oplysninger. Den ordinerende læge har pligt til at sikre sig, at ordineret medicin ikke interagerer med allerede ordineret medicin. Det gælder psykofarmaka så vel som somatisk medicin. Psykiater skal derfor informere beboerens egen læge og eventuelt anden speciallæge om ordineret medicin samt ændringer af dosis. Der opfordres til at psykiater, botilbudets personale og beboerens egen læge etablerer et smidigt og gensidigt forpligtende samarbejde, der sikrer en effektiv informationsudveksling om medicinering og medicinstatus til gavn for beboerens sikkerhed. Dokumentation Kravene til dokumentation svarer til dokumentationskravene for enhver anden ambulant behandling. Der skal føres journal i forbindelse med behandlingen (jf. Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om lægers journalføring, Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Region Hovedstadens Psykiatris instruks om ordination og opfølgning på psykofarmakologisk behandling på sociale tilbud). Journalen skal være elektronisk/maskinskrevet. Kopi af journalnotatet skal sendes til botilbudet og opbevares i beboermappen eller elektronisk. Samarbejdet mellem speciallæge og personalet i botilbudet bør tilrettelægges, så der bliver afsat tid til drøftelse af beboeres status, herunder i særlige tilfælde drøftelse af beboere, som ikke er i psykiatrisk behandling. Hvis drøftelsen medfører, at beboeren visiteres til behandling, skal der oprettes en journal på beboeren, og patientens egen læge skal orienteres. Til enhver lægemiddelordination hører dokumentation i journalen af: Indikation Præparatnavn og generisk navn Lægemiddelform og styrke Dosis Administrationsvej Administrationshyppighed Behandlingsvarighed Løbende systematisk monitorering af effekt og bivirkninger Patientinformation Informeret samtykke Stillingtagen til allergi Kontraindikationer og interaktioner Håndkøbsmedicin Patientens selvadministration Patientens psykofarmakologiske behandling under hensyntagen til patientens samlede medicinering 46 47

27 Eksempel på en fanebladsinddeling af beboermappen: VEJLEDNING 1 Notatoversigt 2 Se i øvrigt Region Hovedstadens Psykiatris instruks Ordination og opfølgning på psykofarmakologisk behandling på sociale tilbud. Psykiateren skriver ændringer i medicinering på et medicinark i beboermappen. Kommunerne sørger for, at: Hovedkort Samtykkeerklæring Prøver / undersøgelser / indlæggelser Udveksling af information For at sikre, at medicinhåndtering bliver kommunikeret mellem lægekonsulent og botilbudets personale, bør der udvikles en rutine for denne formidling af information. Der laves nøjagtige aftaler på området i sundhedsaftalerne mellem Region Hovedstadens Psykiatri og kommunerne. Psykiatrisk center sørger for, at : Psykiaterens journalnotater bliver sendt i kopi til botilbudet og opbevaret i den enkelte beboers beboermappe. Psykiateren er ansvarlig for, at journalnotatet beskriver hvilke observationer, personalet skal foretage i forhold til behandlingen, og hvornår observationerne skal finde sted. Notaterne skal skrives tydeligt i et forståeligt sprog, som retter sig mod botilbudets personale. Personalet er ansvarlig for, at deres observationer vedrørende f.eks. virkninger og bivirkninger ved den medikamentelle behandling bliver noteret på et psykiatrisk notatark i beboermappen. Notaterne skal indeholde tidspunkt for observationen samt navn på observatøren. > Til højre er et eksempel på en fanebladsindeling af beboermappen, der har til formål at sikre udveksling af relevante informationer mellem psykiater og personale til gavn for beboerens sikkerhed. I forbindelse med udveksling af informationer om medicinering og behandling mellem psykiater og botilbudets personale gælder sundhedslovens 41, stk. 2, nr. 1 og 2 om videregivelse af helbredsoplysninger. Hvis personalet er involveret i den psykiatriske behandling, f.eks. SOCIALT PSYKIATRISK SOMATISK Intern / ekstern konsultation / kontrolskema Retslige forhold Socialt notatark Sociale papirer, ydelsesreguleringsskemaer Social handleplan Særlige psykiatriske observationspunkter og forholdsregl. Psykiatrisk notatark Psykiatriske journalnotater Medicinark Somatisk notatark Somatiske indsatsområder Pleje / omsorg / praktisk hjælp og hjælpemidler 83 og 85 Somatisk lægenotatark Somatiske epikriser / udskrivelsesnotater

28 ved medicingivning eller observation af medicinens virkning og eventuelle bivirkninger, er der ikke krav om indhentning af informeret samtykke fra beboeren til udveksling af informationer om behandlingsmæssige forhold. Beboeren skal dog informeres om, at han/hun har ret til at modsige sig videreformidling af oplysninger. Information om denne ret kan ske mundtligt eller i form af generelt informationsmateriale. Hvis psykiateren ønsker at indhente af oplysninger om somatisk medicin hos beboerens egen læge eller anden speciallæge i forbindelse med årlig medicinstatus, kræver det informeret samtykke fra beboeren. Det gælder dog kun i de situationer, hvor patientens egen læge ikke er involveret i det aktuelle psykiatriske behandlingsforløb. Hvis beboeren modsætter sig den nødvendige videregivelse af helbredsoplysninger, skal han/hun informeres om, hvilke konsekvenser det kan få for behandlingen. I de tilfælde, hvor der i henhold til psykiatrilovens kapitel 4 a ved udskrivning fra psykiatrisk center er udarbejdet en udskrivningsaftale eller koordinationsplan for beboeren, kan det psykiatriske center videregive de nødvendige oplysninger til andre myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl., ligesom der kan udveksles de nødvendige oplysninger mellem disse personer og myndigheder. I forhold til beboere med behandlingsdom har botilbudet pligt til straks at informere den ansvarlige overlæge på det psykiatriske center, hvis der sker medicinsvigt. Hvis psykiateren i forbindelse med den psykiatriske behandling finder somatiske tilstande, der kræver behandling, er det psykiaterens opgave at informere beboeren, botilbudets personale samt henvise til patientens egen læge. Registrering Den behandlende indsats overfor beboere i botilbud følger de retningslinier, der gælder for registrering af ambulant behandling. Der henvises til Region Hovedstadens Psykiatris Patientregistrering i Psykiatrien, Vejledning, hvor den konkrete registreringspraksis for Region Hovedstadens Psykiatri beskrives i detaljer. Samarbejde ved indlæggelse og udskrivning Ved behov for akut indlæggelse bliver beboeren som udgangspunkt ledsaget af botilbudets personale til indlæggelse via den psykiatriske akutmodtagelse. Planlagte indlæggelser sker i samarbejde med den psykiater, som er ansvarlig for den ambulante behandling af beboeren. Aftaler om behandlingsforløbet indgås mellem den psykiater, der er ansvarlig for den ambulante behandling og den behandlingsansvarlige psykiater på det psykiatriske center/, som beboeren bliver indlagt på. Under akutte såvel som planlagte indlæggelser bliver der lavet individuelle aftaler om besøg af beboerens kontaktperson samt mødeaktivitet mellem den behandlende psykiater på det psykiatriske center, beboer og kontaktperson. Før udskrivning kontakter det psykiatriske center botilbudet for at lave relevante aftaler om udskrivningen. Hvis der under indlæggelsen er sket medicinændringer, skal personalet og den psykiater, der er ansvarlig for den ambulante behandling, informeres. Ved udskrivning sendes kopi af lægenotater til botilbudet samt til den psykiater, der er ansvarlig for den ambulante behandling. I forhold til kommunale botilbud beskrives de præcise samarbejdsprocedurer mellem det psykiatriske center, psykiateren med ansvar for den ambulante behandling og botilbudets personale i sundhedsaftalerne. Samarbejde med misbrugscenter Eventuel misbrugsbehandling bliver som udgangspunkt varetaget af det regionale eller kommunale misbrugscenter. Behandlingen kan dog uddelegeres til den behandlende psykiater. Psykiateren er forpligtet til at udveksle relevante oplysninger med det involverede misbrugscenter

29 Referencer BILAG 03 VARSLING OG VARSLINGSFRISTER Ansvar Region Hovedstadens Psykiatri er ansvarlig for yde ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling på regionale og kommunale botilbud. Region Hovedstadens Psykiatri er desuden ansvarlig for at implementere samarbejdet om beboere på de regionale botilbud. Kommunerne er ansvarlige for at implementere samarbejdet på de kommunale botilbud. Bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr af 12/12/2006. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Sundhedsstyrelsens vejledning nr af 29/04/2005. Ordination og opfølgning på psykofarmakologisk behandling på sociale tilbud af 12/08/07, tværgående instruks for Region Hovedstadens Psykiatri. Ordination af psykofarmaka på amtskommunale botilbud der overføres til Region Hovedstaden, af 08/02/2007. Patientregistrering i psykiatrien, Vejledning tværgående vejledning for Region Hovedstadens Psykiatri. Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i Psykiatrien Sundhedsstyrelsen, LBK nr af 01/11/2006. Sundhedsloven lov nr. 546 af 24/06/2005. Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år Sundhedsstyrelsens vejledning nr af 28/06/2007. Vejledning om forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, eftersamtaler, obligatorisk vurdering ved tvangsfiksering, beskyttelsesfiksering, udskrivningsaftaler, koordinationsplaner, husordner og klagemuligheder mv. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger. Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 122 af 14/12/2006. Indledning I sundhedsaftalens generelle del er der fastsat varslingsfrister, når svage, ældre patienter udskrives fra et somatisk sygehus. Disse regler gælder imidlertid ikke for psykiatrien, fordi ekstraordinær tidlig indsats på tværs af sektorer er påkrævet i forhold til visse patienter med psykisk sygdom. Dette bilag fastlægger, hvornår det psykiatriske center skal varsle kommunen om, at en patient er færdigbehandlet, og hvilken frist kommunen skal have til at vurdere og igangsætte kommunale foranstaltninger. Hvornår skal der varsles? Når den behandlende læge på det psykiatriske center har en rimelig vurdering af, hvornår en patient vil være færdigbehandlet, skal kommunen varsles i tilfælde, hvor der er behov for nye sociale foranstaltninger i forbindelse med udskrivningen. Det tilstræbes, at varsling sker så tidligt som muligt og senest otte dage, før patienten skønnes at være færdigbehandlet. Varslingsdagen tæller ikke med, og udskrivning finder sted på en hverdag. Varsling og udskrivning skal blandt andet ses i sammenhæng med tidlig indsats, hvor forberedelse af udskrivningen påbegyndes så hurtigt som muligt i indlæggelsesfasen. I tilfælde, hvor patienten allerede modtog sociale foranstaltninger på tidspunktet for indlæggelsen, og der alene er tale om, at den samme sociale foranstaltning skal genoptages i forbindelse med udskrivning, skal det psykiatriske center varsle kommunen herom senest tre hverdage, før patienten skønnes færdigbehandlet. Varslingsdagen tæller ikke med. I tilfælde, hvor en patient ønsker at blive udskrevet og der ikke er grundlag for tvangstilbageholdelse suspenderes varslingsforpligtelsen. Det psykiatriske center er alene forpligtet til at orientere kommunen. Det psykiatriske center oplyser altid kommunen om det tidspunkt, patienten faktisk er færdigbehandlet

30 BILAG 04 AFTALER DER SUPPLERER SAMARBEJDSAFTALEN Samtykke Grundlaget for varsling er, at der foreligger behørigt samtykke fra patienten med de undtagelser, der fremgår af gældende ret. Hvilke patienter? Varslingsforpligtelsen gælder i forhold til patienter, som er indlagt på et psykiatrisk center, og som enten modtog kommunale foranstaltninger på tidspunktet for indlæggelsen eller som skønnes at kunne få brug for kommunale foranstaltninger i forbindelse med udskrivning. Patienter, som ikke modtog eller ikke skønnes at have brug for kommunale foranstaltninger efter udskrivning, er ikke omfattet af varslingsreglerne. Hvornår bliver patienten udskrevet? Sundhedsstyrelsen definerer, at en indlagt patient er færdigbehandlet, når patienten ud fra en lægelig vurdering kan udskrives, det vil sige når behandlingen er afsluttet eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling. Forudsætninger for samarbejde De nærmere regler om samarbejde mellem de psykiatriske centre og kommunerne i centrets optageområde er fastsat i samarbejdsaftalen om mennesker med sindslidelse. Et gennemgående element i samarbejdsaftalerne er, at det psykiatriske center forpligter sig til at underrette kommunen så tidligt som muligt i behandlingsforløbet, hvis det skønnes, at der bliver behov for kommunale foranstaltninger under eller efter behandlingsforløbet. På den baggrund holder det psykiatriske center og kommunen tidligt i forløbet et koordinerende planlægningsmøde. Kommunen bliver således tidligt i forløbet underrettet om, at der kan blive behov for kommunale foranstaltninger i forbindelse med udskrivning. Koordinerende møder vedr. patienter med dom til behandling procedure mm. Baggrund Ifølge samarbjdsaftalerne vedr. voksne mennesker med sindslidelser med Frederiksberg og Københavns Kommuner er der aftalt følgende vedr. patienter med : Når dommen træder i kraft og mindst én gang årligt har den behandlingsansvarlige overlæge på Psykiatrisk Center Frederiksberg, herunder distriktspsykiatrien, ansvaret for, at der indkaldes til et koordinerende møde. Relevante parter deltager, f.eks. Frederiksberg/Københavns Kommune (Vanløse) med repræsentanter fra relevante forvaltninger, socialpsykiatrien, kriminalforsorgen, politiet, bistandsværge, egen læge, pårørende og patienten selv. Årligt afholdes møde mellem Psykiatrisk Center Frederiksberg og Kriminalforsorgen og her indkalder Psykiatrisk Center Frederiksberg de relevante af ovenstående til den del af mødet, hvor disse her/kunne have opgaver i forhold til patienterne, der gennemgås på den del af mødet. På mødet skal bl.a. den overordnede behandlingsplan og en evt. kommende udskrivningsaftale drøftes. Ligeledes koordineres den sociale handleplan og kriminalforsorgens handleplan. Udgangspunktet for praksis i distriktspsykiatrisk center og OP-team er, at der afholdes behandlingsplansmøder minimum 1 x årligt under et fællesmøde. Her er patienten til stede. Hovedparten af patienterne med dom til behandling, behandles i distriktspsykiatrien/op-team. De få resterende er enten indlagte på de almenpsykiatriske afsnit eller tilknyttet gerontopsykiatrien. Det forekommer urealistisk at afholde et møde, hvor alle parter med patienten og pårørende er til stede på én gang

31 Der er behov for en udmøntning af ovenstående mhp. at få erfaringer med en håndterlig praksis, som træder i kraft per 1. januar Overordnede principper og procedure Patienten deltager om muligt og opfordres til at invitere sin pårørende med. Hvis det skønnes at være relevant, inviteres endvidere politiet og egen læge med. Socialrådgiverens/ kontaktpersons (OPakut-team) rolle omkring boligproblemer/hjemløshed/ udskrivelse 2. Ved samtale med patienten udredes bl.a.: har patienten lovligt ophold i landet kommunalt tilhørsforhold De årlige behandlingsplansmøder for patienter med i Psykiatrisk Center Frederiksberg koordineres med udgangspunkt i DPC/OP-teamet. Socialrådgivergruppen er sammen med primærbehandlerne, tovholdere mht. en sikring af, at den gældende praksis med behandlingsplansmøder kobles sammen med en koordinering med såvel kommunale parter som Kriminalforsorgen. Der sendes et vedhæftet standardbrev med indbydelse til: De relevante forvaltninger/socialpsykiatrien Kriminalforsorgen Bistandsværgen 1. Socialrådgiver inddrages snarest efter indlæggelse, når der konstateres evt. boligproblemer i forbindelse med kommende udskrivelse. Socialrådgiveren inddrages således: a) Socialrådgiveren opsøger selv, da der hver morgen læses journalnotater på nyindlagte patienter og ajourføres på øvrige patienter. b) Kontaktperson eller læge henviser c) Ved tværfaglig konference netværk, familie o.a. evt., arrangeres netværks/pårørendesamtale forventningsafstemning med patienten/ netværk 3. Med samtykke kontaktes kommunal myndighed hurtigst muligt der udveksles oplysninger er der tale om hjemløshed for voksne med forældreansvar kontaktes kommunens familieteam altid

32 4. I samarbejde med den kommunale myndighed indstilles patienten til: Socialpsykiatrisk bolig / anden støttet bolig: Hvis patienten forventes udskrevet inden boligtildeling tages stilling til ophold i ventetiden a) egen bolig med støtte b) herberg c) aflastningsplads d) akutbolig relevant myndighed kontaktes: a) hjemmeplejen b) aftale om forsamtale på herberg c) kontakt til visitationen d) kontakt til visitationen/hjemløseenheden Vejledning i opskrivning i boligselskaber boligbutikken. udlevering af liste over herberger / pensionater m.v. 5. Der arrangeres udskrivningsmøde. Deltagere: Patient, pårørende, kommunal myndighed, SKP, PCF m.fl. 6. Ved udskrivning uden bolig (til hjemløshed) sikres at Patienten formodes at kunne finde bolig hos netværk Der er fundet en ledig plads på herberg, uanset beliggenhed. Patienten har fået udleveret liste over herberger / pensionater m.v. Patienten udleveres liste over sagsbehandler og evt. øvrige akuttilbud. Kommunal myndighed adviseres. Samarbejdsaftale mellem Frederiksberg Politi, Frederiksberg Kommunes Socialdirektorat og Psykiatrisk afdeling på Frederiksberg Hospital om PSP-projektet (politi socialforvaltning psykiatri). Formål med projektet PSP-projektet skal sikre en optimal koordinering af de involverede myndigheders ressourcer med det klare sigte at hjælpe de af kommunens borgere, der på grund af misbrugsproblemer, psykiske lidelser eller andre former for sociale problemer befinder sig i en situation, hvor der er behov for en forebyggende indsats for at forhindre en yderligere udstødelse, misbrug, hjemløshed eller kriminalitet. Myndighedernes egne ressourcer kan efter behov suppleres med tilgængelige ressourcer fra andre myndigheder, interesseorganisationer og lignende. PSP-projektet retter sig primært mod borgere, der har behov for hjælp/støtte, uden at de klart kan henføres under ét myndighedsområde som f.eks. lovovertrædere, patienter i distriktspsykiatrien eller rene sociale klienter. Projektet vil imidlertid også kunne anvendes som platform for erfaringsopsamling og metodeudvikling samt kompetenceudvikling for de involverede myndigheders medarbejdere. Økonomi Det aftales nærmere mellem parterne, hvorledes udgifterne i forbindelse med evaluering af projektet finansieres. Der vil blive søgt puljemidler til formålet. Øvrige udgifter i forbindelse med indsatser og foranstaltninger for borgerne afholdes indenfor de enkelte parters egne økonomiske råderum

33 Organisationen Styregruppe Socialdirektør Psyk. Konsulent Psyk. Overlæge Politi inspektør Styregruppen Udarbejder mål, rammer og retningslinjer for projektet Træffer beslutning i helt særlige spørgsmål af principiel karakter, herunder ændring af rammer og retningslinjer for projektet. Sikrer at samarbejdet foregår inden for de givne rammer og retningslinjer Etablerer og koordinerer samarbejde med interne og eksterne interessenter, der vurderes at kunne støtte op omkring enkeltpersoner eller mindre grupper Koordinerer den tværfaglige kompetenceudvikling, som måtte være relevant i forbindelse med projektets udvikling Sikrer at relevant viden omkring projektets udvikling og de indvundne erfaringer stilles til rådighed for øvrige interessenter. Ad hoc grupper F.eks. erfa grupper Særlige kompetencegrupper Sind Offerrådgivningen AA ect. Operativ gruppe 4 repr. /socialforvaltningen 3. repr. /psyk. afd. 3 repr. /politi Eksternt samarbejde Sind Offerrådgivningen AA ect. Sikrer størst mulig åbenhed omkring projektet, blandt andet gennem kontakt til pressen Operativ gruppe Koordinerer myndighedernes tilbud til enkeltpersoner eller mindre grupper, der synes at have behov for hjælp Koordinerer hjælpeforanstaltninger i forbindelse med udslusning, etablering af bo-tilbud og lignende Ophør af aftalen Parterne kan til enhver tid opsige samarbejdsaftalen. Frederiksberg kommune Socialdirektoratet Frederiksberg Politi Frederiksberg Hospital Psykiatrisk Afdeling 60 61

34 Kontaktoplysninger: Styregruppen John Sckaletz, vicepolitiinspektør Lena Kongsrud, socialpsykiatrikonsulent Dorte Sestoft, psykiatrioverlæge Operationsgruppen Jacob Vilner, vicepolitikommissær Niels Peter Jensen, politiassistent Flemming Nørrevang, vicepolitikommissær Birgit Stehr, afd. leder i pension [email protected] Jasna Ledvaj, teamleder i jobcenter [email protected] Niels Henrik Jensen, leder af SKP-ordningen [email protected] Helle Busck, ledende socialrådgiver [email protected] Helle Svenning, overlæge i OP-teamet [email protected] Inge Henmar, oversygeplejerske, skadestuen [email protected] 62

35 Dette er en samarbejdsaftale mellem Frederiksberg Kommune og Psykiatrisk Center Frederiksberg. Aftalen omhandler behandlingen af voksne sindslidende borgere, der modtager eller skønnes at kunne få brug for kommunal støtte. Formålet med aftalen er ganske simpelt at beskrive samarbejdet: Hvem gør hvad, hvornår og hvordan. Du kan derfor betragte dokumentet her som en slags håndbog, der skal give dig klarhed og sikre borgerne den bedste behandling.