GODKENDELSE AF ESC GUIDELINES 2015 NSTE-ACS

Transkript

1 Dansk Cardiologisk Selskab GODKENDELSE AF ESC GUIDELINES 2015 NSTE-ACS Carsten Toftager Larsen / Ole Havndrup Præsenteret ved DCS/DTS Fællesmøde 7. januar 2016 Materialet må kun anvendes til selvstudium. Distribution eller anden anvendelse af præsentationen må kun finde sted aftale med forfatteren. Hentet fra:

2 Ole Havndrup Carsten Toftager Larsen DCS møde 7. januar 2016 ESC NSTEMI Guideline

3 Endorsement - DCS Invasive arbejdsgruppe Christian Juhl Terkelsen, Ole Havndrup Akut gruppen Bent Raungaard, Lia Bang, Jacob Møller Thrombosegruppen Carsten Toftager Larsen, Erik Grove, Steen Husted Har gennemgået ovennævnte guidelines, og anbefaler at guidelines godkendes (endorseres) med få forbehold Guideline/forbehold har været i høring, og høringsvarerne har ikke givet anledning til ændringer i anbefalingerne

4 59 sider 551 referencer Web-adenda 14 sider Q/A Diagnose og risiko, 7 sider Antitrombotisk, 7 sider Revaskularisering, 7 sider

5 11 punkter med forbehold

6 Diagnostisk algoritme - troponin 3-hour

7 AKS på hjerteafdeling Kapitel 4.2.1: Acute risk assessment : Det anføres at patienter med mistænkt NSTE-ACS bør oberserveres i Emergency Departments or chest pain units. Patienter, som præhospitalt har høj risiko for NSTE-ACS (f.eks. på baggrund af telemedicinsk diagnostik, præhospitale biomarkører og/eller præhospital ekkokardiografi) kan man med fordel visitere dem direkte til hjerteafdeling til observation som det foregår i dag.

8 Indtil AKS afkræftet bør pt ekg monitoreres Kapitel 4.2.2: Cardiac troponin-negative (i.e. UAP) patients without recurrent or ongoing symptoms and with normal ECG do not necessarily require rhythm monitoring or hospital admission : Formuleringen lægger op til udredning i chest pain clinics, men så længe man opretholder en tentativ AKS diagnose bør patienterne monitoreres.

9 Ekg monitorering Kapitel 4.2.2: Det lægges op til at NSTEMI kan monitoreres < 24 timer hvis de ikke opfylder et af følgende kriterier Ustabil hæmodynamik Maligne arytmier LVEF<40, Manglende reperfusion Yderligere stenoser af major vessels eller komplikationer ifm. PCI. Patienter med dokumenteret NSTEMI bør monitoreres minimum 24 timer sammenlagt selv hvis ovennævnte er udelukket, også i lyset af at en del fortsat ikke vil blive revaskulariseret indenfor 24 timer Patienter kan ikke aftelemetreres før KAG hvis der er fundet indikation for subakut KAG.

10 P2Y12 hæmmer timing

11 ADP før KAG Kapitel 5.2.3: Baseret på ACCOAST studiet (prasugrel) og i lyset af at der ikke er randomiserede studier for pre-treatment versus treatment initieret ifm. KAG/PCI for ticagrelor/clopidogrel kan guidelines ikke angive rekommandationer for hvorvidt man skal iværksætte ADP-blokker behandling forud for KAG/PCI. Det er således uafklaret og man må opfordre til randomiserede studier. I lyset af den manglende evidens synes det rimeligt at man ved akut KAG eller KAG<24 timer kan overveje at undlade forbehandling, også i lyset af at sandsynligheden for tilbud om CABG er større for NSTE-ACS patienter end STEMI-patienter. For patienter hvor man vælger konservativ behandlingsstrategi anbefales fortsat P2Y12 inhibition.

12 DAPT - Behandlingsvarighed

13 PEGASUS Livslang ASA + Langtids ticagrelor Færre MI, stroke og CV dødsfald 7.8% vs 9.0% Total død 0,5% lavere Flere blødninger - 2.3% vs 1.1% Men ikke flere fatale blødninger N Engl J Med May 7;372(19):

14 Patienter i VKA/NOAK Strategi for at mindske blødning

15 Patienter i VKA/NOAK Strategi for at mindske blødning DAPT strategi bør lægges af PCI-cénter VKA eller NOAK (i lav dosis) + clopidogrel, evt ASA

16 Triple AK, ASA, ADP Ved behov for triple-behandling anvendes Clopidogrel og kun Prasugrel eller Ticagrelor under særlige omstændigheder efter individuel vurdering, og der bør suppleres med proton-pumpe hæmmer Iøvrigt anbefales INR 2,0-2,5 ved behandling med marevan NOAK anbefales i lav dosering apixaban 2.5 mg*2, dabigatran 110 mg*2 og rivaroxaban 15 mg*1 Triple behandling så kort som muligt og 1 mdr hvis HAS-BLED>=3 og 6 måneder ved HAS-BLED 0-2. Varighed individualiseres, og ofte forkortes til <6 mdr. ved HAS-BLED 2. BMS har næppe nogen plads idet f.eks. LEADERS FREE nyligt har dokumenteret gevinst ved nyere generation DES.

17 Beta blokker Kapitel 5.8.5: Atrial fibrillation: Arbejdsgrupperne mener man bør være forsigtige med I.V. beta-blokker ved AFLI og mener ikke der er evidens for den klasse I rekommandation som er anført i guidelines Vi mener ikke man bør anvende IV betablokker til AFLI/NSTEMI Hverken hos hæmodynamisk stabile (hvor det ikke giver mening) eller ustabile (hvor det er decideret farligt) Ved EF>40 er betablokker ikke anbefalet (SR)

18 KAG hvor hurtigt

19 KAG (?) og hvor hurtigt AKS er et klinisk syndrom AKS STEMI NSTEMI UAP Ikke-AKS brystsmerter

20 KAG < 2 timer

21 Hjertestop med ROSC Kapitel : Akut kag (<2h) anbefales hos patienter med tentativ NSTEMI som opfylder et af følgende kriterier ustabil hæmodynamik / kardiogent shock smerter trods medicinsk behandling livstruende arytmier eller hjertestop mekaniske komplikationer til AMI Der er selvsagt ikke randomiserede studier på området. Der er enighed om ovennævnte indikationer Hjertestop med ROSC og stabil hæmodynamik uden tegn til pågående iskæmi i EKG ved ankomst til behandlende center KAG timing kan individualiseres i højere grad end guideline anbefaler

22 KAG hvor hurtigt

23 TIMACS - Død, MI og stroke NEJM, 2009:360:

24 KAG hvor hurtigt Kapitel : Guidelines anbefaler KAG < 24 timer hos alle med TnT forhøjelse En post-hoc subgruppe-analyse af TIMACS studiet har vist at blandt patienter med GRACE score >140 var der gevinst ved KAG mediant 14 timer frem for mediant 50 timer efter randomisering Vi vurderer at patienter med NSTEMI skal prioriteres indenfor 48 timer med mindre der er indikation for akut KAG (se punkt 5) eller GRACE score >140 da indenfor 24 timer men individuelt afvejet (en 99 årig med påvirket nyre-funktion har GRACE>140 men ikke sikkert der er indikation for KAG) Ydermere skal det fremhæves at for patienter med myocardial injury (Table 1) skal man ikke forholde sig til GRACE score men individuelt vurdere om der overhovedet skal foretages KAG

25 Anden årsag til troponinforhøjelse Rujic, D et al. Ugeskr Læger 2015;177:

26 KAG hvor hurtigt Kapitel : Guidelines anbefaler KAG < 24 timer hos alle med TnT forhøjelse. En post-hoc subgruppe-analyse af TIMACS studiet har vist at blandt patienter med GRACE score >140 var der gevinst ved KAG mediant 14 timer frem for mediant 50 timer efter randomisering Vi vurderer at patienter med NSTEMI skal prioriteres indenfor 48 timer med mindre der er indikation for akut KAG (se punkt 5) eller GRACE score >140 da indenfor 24 timer men individuelt afvejet (en 99 årig med påvirket nyre-funktion har GRACE>140 men ikke sikkert der er indikation for KAG) For patienter med myocardial injury klinisk bedømt ikke-aks skal man ikke forholde sig til GRACE score men individuelt vurdere om der overhovedet skal foretages KAG.

27 Gaps in evidence Hs-cTn 1 h - rule in/out Hjerte CT og hs-ctn Betablokker EF > 40 Timing ticagrelor/kag ASA, ADP, AK regimer Nutidigt studie PCI/CABG Værdi af FFR PCI ved NSTEMI Late CV events Trods ADP, statin, mm PCSK-9 inhibition, intense CETP inhibition, methotrexate or monoclonal anti-il-1b antibodies

28

29 Ekstra dokumentation

30 Pegasus - time Eur Heart J 2015, Bonaca

31 AKS - NSTEMI Brilique,180 mg loading, 90 mg x 2 i 12 mdr ASA, 300 mg loading, 75 mg x 1 - livslangt Arixtra 2,5 mg x 1 indtil revaskularisering. Ingen revaskularisering 5 dage.

32 Beta blokker JAMA. 2012;308(13):

33 TIMACS - Død, MI, refraktær angina

34 ACUITY

35 Metaanalyse - mortalitet Ann Int Med 2013:158:

36 Metaanalyse - MI Ann Int Med 2013:158:

37 Metaanalyse - blødning Ann Int Med 2013:158:

38 ESC 2015 PLATO time to Intervention