Håndbog i DDKM Privathospitaler og klinikker, 1.version

Transkript

1 Håndbog i DDKM Privathospitaler og klinikker, 1.version Denne håndbog gælder for privathospitaler og klinikker der akkrediteres efter Akkrediteringsstandarder for privathospitaler og klinikker - Tilpasset version på baggrund af 2. version for sygehuse, april Kom i gang med DDKM DDKM indeholder en række akkrediteringsstandarder, der er udviklet af sundhedsprofessionelle. De baserer sig på evidens og god sundhedsfaglig praksis og siger noget om, hvor det er vigtigt at have styr på kvaliteten via tilrettelæggelse af processer og arbejdsgange. Kvalitetsudvikling tager afsæt i eksisterende klinisk praksis. Dette gøres ved at følge og vurdere, om kvaliteten af ydelserne er, som vi ønsker, og forbedre hvor nødvendigt. Når man går i gang med at arbejde med standarder, er det hensigtsmæssigt at finde ud af, hvordan der arbejdes nuværende med en given standard. Beskrive nuværende praksis, hvis den er god nok, og eventuelt supplere, hvis der er mangler. Læs mere om, hvordan man arbejder med kvalitet her. Hvordan skal en standard læses? Det er vigtigt at læse standardens formål som det første, da det fortæller noget om intentionen bag standarden. Standardens indhold har til formål at uddybe forståelsen af standarden. Der ligger ikke bag standarderne en forestilling om, at alt skal standardiseres, eller at alt, hvad man kan tænkes at ville gøre, skal være beskrevet på skrift. Men for visse opgaver skal det være sådan, at når vi gør det, gør vi det på denne måde. Standardens formål og standardens indhold beskriver det, vi tilstræber at opnå, og hjælper også i nogle tilfælde til med at vise hvordan. Indikatorerne giver anvisninger på, hvordan man evaluerer hospitalet for at opnå dette. De beskriver dermed ikke nødvendigvis alt, hvad der er relevant for at opfylde formålet med standarden, men det, der er udvalgt til at indgå i evalueringen med henblik på akkreditering. I indikatorerne kan indgå forklaringer, der viser, hvordan indikatoren skal forstås og vurderes. I løbet af den periode, hvor standarderne anvendes, kan der vise sig behov for yderligere hjælp. Den vil blive givet i form af FAQ er (Frequently Asked Questions) i forlængelse af hver standard i den elektroniske version og i appversionen. Dato: ,Versionsnr.: 1.0, Dok. Nr.: D Side 1 af 13

2 Indikatorerne kan med fordel også bruges af hospitalerne/klinikkerne, når de skal planlægge, hvad de skal gøre for at leve op til DDKM. Lav indikatorerne om til spørgsmål, og spørg jer selv, om I kan give et tilfredsstillende svar. Hvis ikke, så aftal, hvad I vil gøre ved det. For yderligere information om standardens opbygning, læs indledningsafsnittet til standarderne på siden Standardsæt. Hvad vil det sige at leve op til en standard? Indikatorerne i standarderne giver anvisninger på, hvordan surveyorne vil evaluere hospitalets/klinikkens indsats for at opnå dette. Selv om vurdering af hospitalets dokumenter indgår, er det væsentligste, at hospitalet kan svare tilfredsstillende på de spørgsmål, der ligger i indikatorerne. Arbejdet med kvalitetsudvikling (standard 1.2.1) og med risikostyring og rapportering med utilsigtede hænderlser (standard 1.2.6) Sørg for at komme i gang med dette i god tid. I standard 1.2.6, indikator 3, kræves en årlig evaluering af hospitalets samlede risikostyring. Denne indikator er relevant for alle, og selv om kravet om en risikostyringsplan (indikator 1) ikke er relevant for klinikken. Den første evaluering kan med fordel være en opstartsevaluering, som man bruger til at planlægge, hvordan man fremover vil tilrettelægge sin risikostyring. Undgå overimplementering i arbejdet med standarderne Man skal gøre sig bevidst, at beskrivelse af arbejdsgange tjener to formål: At sikre, at vi er enige om, hvad den faglige praksis er At hjælpe os med at huske ovenstående, og dermed opnå hjælp til at træffe den rigtige beslutning i en given situation og udføre den på den rigtige måde Skriftlighed skal være netop nok. Retningslinjer kan og skal aldrig tage højde for enhver tænkelig situation og skal ikke beskrive alt. Billedligt talt er en retningslinje en vejviser, ikke en detaljeret beskrivelse af, hvordan man skal træde på pedalerne og dreje på rattet, når man kører bilen fra A til B. Hvis en indikator indledes med DOK betyder det, at der skal foreligge en retningslinje eller et tilsvarende dokument, som vurderes under survey. Der kan være undtagelser for visse typer af hospitaler/klinikker - det vil i så fald fremgå af indikatoren. Ikke relevante standarder og indikatorer Ikke alle hospitaler/klinikker løser de samme opgaver. Der vil derfor være indikatorer eller hele standarder, der ikke er relevante for et givet hospital. Dato: ,Versionsnr.: 1.0, Dok. Nr.: D Side 2 af 13

3 I feltet Anvendelsesområde er angivet, hvilke typer af hospitaler/klinikker standarden er relevant for. I de fleste tilfælde er afgrænsningen helt klar (fx om et hospital behandler patienter med psykiatriske lidelser eller udfører procedurer, der indebærer anæstesi). I nogle tilfælde indgår en vurdering, som hospitalet/klinikken skal kunne begrunde ved survey, jfr. skemaet Liste over ikke relevante standarder og indikatorer. Dette gælder fx Standard , som er relevant for privathospitaler og klinikker med patienter, hvis tilstand ville kunne forværres akut, eller hvor der er brug for systematisk observation under deres ophold på stedet, for at man hurtigt kan gribe ind ved tegn på forværring. Standarden er ikke relevant for hospitaler, der vurderer, at de ikke har sådanne patienter. Hospitalet skal ved survey kunne begrunde dette tilfredsstillende, dvs. at der kræves en mundtlig redegørelse under survey. Det understreges, at surveyornes afgørelse skal basere sig på, om hospitalet har gjort sig fornuftige overvejelser om relevansen. Fornuftige overvejelser vil være nogle, som ville kunne accepteres bredt blandt ligestillede. Det kan også under enkelte indikatorer være anført, hvis disse i specielle sammenhænge ikke er relevante. Under Supplerende materiale findes en liste over standarder/indikatorer, der kan være ikke relevante, som hospitalet/klinikken anvender som forberedelse til det forestående survey. Eksterne aktører og leverandører Det er en naturlig del af kvalitetsarbejdet, at hospitalet/klinikken sikrer kvaliteten af leverancer af varer og tjenesteydelser, som hospitalet modtager fra eksterne parter. I praksis kan en del af de opgaver, der er beskrevet i konkrete standarder, være udliciteret til eksterne parter. Hospitalet kan fx have udliciteret rengøringsopgaven (jf. standard 1.5.6) eller ansvaret for medicoteknik (jf. standard 1.7.1) I alle disse tilfælde er princippet, at hospitalet/klinikken ved akkrediteringen vurderes på, om de konkrete krav i standarderne er opfyldt eller ej. Dette uanset, hvem der løser opgaven, standarden beskriver. Dette gælder både udarbejdelse af retningslinjer, implementering, kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring. Forhold, herunder retningslinjer, der kun vedrører interne processer hos den eksterne part, inddrages dog ikke i vurderingen. Forberedelse til eksternt survey Dette afsnit handler om den forberedelse, som foregår på hospitalet og i samarbejde med IKAS. Forberedelsen påbegyndes ca. seks måneder forud for det eksterne survey og varer frem til første surveydag. I kan finde en oversigt over opgaverne i forbindelse med forberedelse til eksternt survey i Tjekliste til forberedelse af eksternt survey under Supplerende materiale. Dato: ,Versionsnr.: 1.0, Dok. Nr.: D Side 3 af 13

4 Små klinikkers bør desuden læse Information til små klinikker, der får endagssurvey under Supplerende materiale. Planlægningsmøde For hospitaler, der skal have survey af varighed over én dag, afholdes der fem måneder forud et møde om planlægning af det eksterne survey. Hospitalet modtager en dagsorden for mødet. Under mødet præsenterer IKAS et udkast til surveyplanen, som gennemgås. Mødet vil foregå som et videomøde og forventes at vare ca. en time. Videomødet gennemføres i Skype for Business. Som mødedeltager modtager du/i en mødeindkaldelse via mail til et Skype Online-møde. Du/I kan deltage i mødet via pc med internetforbindelse, via ipad eller iphone. For deltagelse i mødet via ipad eller iphone kan du/i downloade gratis app - Skype for Business - til ipad eller iphone i App Store. Start mødet således: Klik på linket Join Skype Meeting i mødeindkaldelsen, tillad installation af app-plug-in til din internetbrowser, klik på kør - indtast dit navn og klik på Deltag i mødet. Mikrofon er mutet for lyd ved opstart. Klik på ikonet med mikrofon for at unmute for lyd. Klik på kameraikon og start video for billede. Brug af headset er vigtigt for at opnå god lydkvalitet. Hvis du ikke tidligere har deltaget i et Skype-møde anbefaler IKAS at de gennemgår en teknisk test (i god tid) med en it-konsulent. Kontakt IT-Helpdesk@ikas.dk eller IKAS på tlf (bed om IT-Helpdesk) for at aftale dette. Skriftligt materiale, som skal være klar 6 uger inden survey De dokumenter, der skal være tilgængelige på DDKM SurveyDok senest 6 uger før survey, fremgår af oversigten Indsendelse af skriftligt materiale forud for survey herunder. Materialet kan lægges ind i DDKM SurveyDok enten ved at lægge links til dokumenter, som er tilgængelige på internettet, eller ved at uploade dokumentfiler i pdf-format eller word-format. IKAS sender DDKM SurveyDok link, brugernavn og adgangskode til den akkrediteringsansvarlige, når det er aktuelt. Følgende dokumenter uploades: Kvalitetsudvikling: Kort redegørelse for hospitalets vigtigste overordnede kvalitetsmålsætninger og konkrete mål, samt nogle udvalgte eksempler på kvalitetsforbedringer gennemført siden sidste survey. Der forventes ingen udtømmende beskrivelse, blot en angivelse af indsatserne, som kan lægges til grund for interview under survey Dato: ,Versionsnr.: 1.0, Dok. Nr.: D Side 4 af 13

5 Liste over RKKP-databaser, som hospitalet rapporterer data til og/eller får rapporter fra (visse databaser trækker selv data fra Landspatientregisteret). Listen over RKKP-databaser kan ses her ( Hospitalet er forpligtet til at rapportere data til relevante RKKP-databaser Patientsikkerhed og risikostyring: Dokumenter, som beskriver placering af ansvar og opgaver i forbindelse med risikostyring (indikator 2). Hvis hospitalet har flere ledelsesniveauer, uploades endvidere planen for risikostyring (indikator 1). Tilføj eventuelt opdateret baggrundsinformation og organisationsdiagram Afkryds hospitalets dokumenter på listen Dokumenter, som beskriver, hvordan en opgave løses, som findes under Supplerende materiale. Bemærk, at ikke alle dokumenter er påkrævet på alle hospitaler. Bemærk endvidere, at informationen i nogle tilfælde kan være fordelt på flere dokumenter (fx flere personers funktionsbeskrivelser). Bemærk endelig, at der intet er til hinder for, at samme dokument kan dække flere indikatorer Udfyldt liste over ikke relevante standarder og indikatorer, som findes under Supplerende materiale Mødelokale, forplejning mv. Hospitalet/klinikken stiller et mødelokale til rådighed for surveyteamet. Der skal være internetadgang og mulighed for nødstrøm til hver surveyor, som selv medbringer pc. Hospitalet/klinikken sørger for surveyteamets forplejning, mens de er på survey. Forplejning uden for hospitalet ved flere dages survey samt logi arrangeres af IKAS. Stifindere Hospitalet stiller stifindere til rådighed for surveyteamet - som hovedregel en stifinder pr. surveyor. På meget små klinikker er der ikke krav til stifindere, men her vil surveyorne hele tiden følges med klinikkens personale og går ikke rundt i klinikken på egen hånd. Netværksforbindelse til surveyorne Hospitalet stiller netværksforbindelse til rådighed for surveyorne. Surveyorne har selv pc med. Surveyplanens elementer Nedenstående er en gennemgang af aktiviteter under survey. Surveyteamets ankomst Dato: ,Versionsnr.: 1.0, Dok. Nr.: D Side 5 af 13

6 Hospitalet anviser lokale, pc, inter og evt. intranetadgang og hjælper surveyorne i gang med at få adgang til hospitalets/klinikkens dokumentation. Indledende møde med hospitalet Ledende surveyor præsenterer surveyteamet samt rammer og struktur for afvikling af survey. Hospitalet præsenterer i overordnede træk: Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag, Hospitalets organisation, værdier og mål, ydelser og patientsammensætning Kvalitetsarbejde, herunder hospitalets overordnede målsætninger og mål samt hospitalets måde at organisere kvalitetsovervågning og gennemførelse kvalitetsforbedringer Risikostyring Aktuelle udfordringer og strategiske mål Eventuelle opmærksomhedspunkter som kan have betydning for surveyornes forståelse af hospitalets kontekst Surveyorne vil allerede under det indledende møde med hospitalet stille uddybende spørgsmål, og survey begynder her. Deltagere fra hospitalet: Hospitalsledelsen eller repræsentanter fra denne, 1-2 personer med ansvar for hospitalets kvalitetsarbejde, den ansvarlige person for akkrediteringen. Teammøde forberedelse til traceraktiviteter. Traceraktiviteter kan påbegyndes. Ved teammødet forbereder surveyorne traceraktiviteterne. Herunder vil de i det omfang, det er nødvendigt, gennemgå skriftlig dokumentation. Traceraktiviteter kan påbegyndes. Tværgående interviews Tværgående interviews gennemføres på ½-2 timer, afhængigt af hospitalets/klinikkens størrelse. Hospitalet vælger deltagerkredsen, således at den er repræsentativ i relation til sessionens formål. På små hospitaler og klinikker vil interviews blive slået sammen, hvis det er de samme personer, der skal deltage i de forskellige sessioner. Ved visse tværgående interviews er der planlagt en systemtracer i umiddelbar forlængelse af interviewet, men interviewene kan også give anledning til andre traceraktiviteter. For nærmere beskrivelse af formål, indhold og deltagerkreds angivet for de enkelte interview, se Oversigt over tværgående interviews under Supplerende materiale Dato: ,Versionsnr.: 1.0, Dok. Nr.: D Side 6 af 13

7 Traceraktivitet Traceraktivitet i surveyplanen kan indeholde forskellige aktiviteter. Det er surveyteamet som beslutter om den afsatte tid til traceraktiviteter skal bruges til at trace, beskrivelse af fund, møde eller andet. I traceraktivitet kan aktiviteten være: Patienttracer, hvor et bestemt patientforløb følges Systemtracer, hvor en bestemt proces (fx medicinering) undersøges Traceraktiviteter skal belyse hvorvidt hospitalets/klinikkens arbejdsgange og processer lever op til kravene i DDKM. Dette sker ved at ledere og medarbejdere interviewes om, hvordan de løser deres opgaver; der kan demonstreres eksempler, hvor dette er muligt. Eksemplerne kan være notater i patientjournaler, men kan også være, at en medarbejder viser en arbejdsgang, eller hvordan et stykke medicoteknisk udstyr er mærket. Traceraktiviteterne skal også bruges til at belyse om der er retningslinjer, hvor der er krav om dette. Endvidere hvordan hospitalet og klinikken arbejder med kvalitetsforbedringer på baggrund af hospitalets mål og kvalitetsovervågning. Traceraktiviteten tager dermed sigte på at afdække, hvorledes hospitalets/klinikkens systemer fungerer. De konkrete patienttracere vælges af surveyteamet på grundlag af en kombination af oplysninger fra hospitalet om hyppige diagnoser/behandlinger og oplysninger om risikobetonede procedurer, dvs. procedurer, hvor der stilles særligt høje krav til patientsikkerheden. I løbet af surveyet udvælges patienttyper, der sikrer, at man dækker de fem til ti hyppigste patientkategorier (diagnoser og/eller behandlinger) og de vigtigste risikokategorier. Når en patienttype er valgt, hjælper den ansvarlige person for akkreditering med at finde mulige patienter. Et eksempel på en patienttype kan være en netop overflyttet operationspatient inden for en bestemt diagnose. Patient udvælges ved hjælp af den seneste liste over aktuelt indlagte patienter fra en operationsliste eller fra tavlen i sygeplejekontoret. På flerdages survey udvælger surveyteamet hver eftermiddag, hvilke patienttyper de vil trace næste dag. En patienttracer begynder på det afsnit, hvor patienten aktuelt befinder sig. Surveyoren og et personalemedlem, der deltager i patientens behandling, gennemgår kort patientjournalen. Surveyoren anvender herefter forløbet som udgangspunkt for interviews, der belyser de ønskede standarder. Surveyoren kan også benytte muligheder for at spørge ind til de øvrige indikatorer. Surveyoren kan herefter dels spore patientforløbet tilbage i tid til indlæggelsen. Surveyoren kan ligeledes spørge ind til, hvad der skal ske senere i forløbet og frem til udskrivelsen. Traceren kan fortsætte på andre afdelinger, fx røntgenafdelingen eller operationsafdelingen, hvor patienten har været. Teammøder Teammøder under survey anvendes til at give det samlede surveyteam overblik over, hvad der er dækket på daværende tidspunkt i surveyet i forhold til indikatorer. Ved flerdages survey planlægges, hvilke afdelinger der skal besøges næste dag, og hvilke indikatorer der særligt skal være i fokus samt valg af patienttracere. Dato: ,Versionsnr.: 1.0, Dok. Nr.: D Side 7 af 13

8 Aftenbesøg Ved flerdages survey på hospitaler, hvor der er aktivitet om aftenen, er der aftenbesøg. Aftenbesøget har til formål at få belyst, om hospitalet lever op til standarderne døgnet rundt. Fokus vil være på en række områder, hvor der erfaringsmæssigt kan være udsving i kvalitetsniveauet over døgnet. Frokost Frokosten er en arbejdsfrokost og afholdes uden deltagelse af hospitalet med mindre andet aftales. Opfølgning på fund Surveyteamet kan her følge op, hvis de har behov for at tale med yderligere personale eller ledelsen, eller hvis de har behov for at se dokumenter igen. Feedback til hospitalet Ledende surveyor er mødeleder. Surveyteamet giver en tilbagemelding til hospitalet om de fund, de har gjort under survey i relation til de enkelte standarder. Ledelsen og kvalitetsansvarlige deltager. Eventuelle andre deltagere er afklaret under introduktionen til dagen. Under eksternt survey Surveyornes tavshedspligt Survey gennemføres med respekt for gældende regler om beskyttelse af personfølsomme oplysninger. Ingen af disse oplysninger registreres eller videreformidles på anden måde af surveyorne. Opslag i journaler, personalesager og lignende sker udelukkende for at belyse hospitalets arbejdsgange og begrænses til det, der er nødvendigt til dette formål, og sker kun ved, at hospitalets personale demonstrerer relevante dele af dokumenterne for surveyoren. Surveyorne giver kun specifikke oplysninger om observationer på hospitalet gennem surveyrapporten. I øvrigt omtaler de ikke uden for hospitalet, hvad der er set. Dog må surveyorne gerne formidle erfaringer fra survey ved at omtale fund og afdækkede indsatsområder, forskellige praksis og gode praktiske løsninger i generelle vendinger, som ikke kan henføres til et bestemt hospital, afdeling eller person. Dato: ,Versionsnr.: 1.0, Dok. Nr.: D Side 8 af 13

9 Hvis surveyoren opdager en god løsning på et generelt problem, kan de spørge hospitalets ledelse, om teamet må henvise til hospitalet. Sagsforløb efter eksternt survey Sagsforløb efter eksternt survey De nøjagtige datoer og information om sagsforløb for det enkelte hospital kan ses på ikas.dk under akkrediteringsnævn - oversigt over planlagte datoer. Surveyrapport Efter eksternt survey får hospitalet en surveyrapport, som indeholder: En sammenfattende vurdering af hospitalet Begrundede vurderinger af alle indikatorer, der er vurderet i betydelig grad opfyldt (BO), i nogen grad opfyldt (NO) og ikke opfyldt (IO). Krav om opfølgning ved indikatorer, som vurderes i nogen grad opfyldt (NO) eller ikke opfyldt (IO) Hospitalet har mulighed for at gøre indsigelser mod faktuelle fejl i surveyrapporten, inden den forelægges Akkrediteringsnævnet. Vurdering Vurderingen af hospitalets opfyldelse af kravene i DDKM foretages på indikatorniveau. Surveyornes vurdering af opfyldelsen af indikatorerne sker på en firepunktsskala: HELT OPFYLDT (HO): Alt er til stede I BETYDELIG GRAD OPFYLDT (BO): Noget er til stede, og manglerne er ikke en betydelig del af indikatorkravet I NOGEN GRAD OPFYLDT (NO): Noget er til stede, og manglerne er en betydelig del af indikatorkravet IKKE OPFYLDT (IO): Intet er til stede, eller der foreligger kun planer Dato: ,Versionsnr.: 1.0, Dok. Nr.: D Side 9 af 13

10 Find de udførlige kriterier beskrevet i notatet Vurderings-principper i DDKM af 2016 for privathospitaler, som findes her. Mulige udfald efter eksternt survey Hvis alle indikatorer er vurderet helt eller i betydelig grad opfyldt, vil Akkrediteringsnævnet tildele hospitalet status som akkrediteret. Hospitalet har fået sin endelige status og får tilsendt akkrediteringscertifikat, som er gældende tre år og otte uger frem. Såfremt ikke alle indikatorer er vurderet helt eller i betydelig grad opfyldt, får hospitalet en mulighed for opfølgning af de indikatorer, der er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Opfølgningen foregår efter 1, 3 eller 6 måneder, og kan bestå af fremsendelse af materiale eller et telefonmøde/videomøde/besøg. Ved opfølgningen vurderes der udelukkende på de indikatorer, der blev vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt under det ordinære survey. I opfølgningsperioden får hospitalet status som enten midlertidigt akkrediteret eller akkreditering pågår. Midlertidigt akkrediteret betyder, at hospitalet har opnået det niveau, der kræves for at blive akkrediteret med bemærkninger, men at det får en mulighed for at opnå en bedre status. Akkreditering pågår betyder, at hospitalet ikke kan akkrediteres på det foreliggende grundlag, men at det får en mulighed for en ny vurdering. Hvis indikatorerne ved opfølgningen vurderes helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt tildeler Akkrediteringsnævnet status som akkrediteret. Hvis der er indikatorer, der er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt afgør Akkrediteringsnævnet ud fra en konkret vurdering af manglerne, om hospitalet får status som akkrediteret med bemærkninger eller som ikke akkrediteret. Nævnet tager her hensyn til, om manglerne har betydning for hospitalets/klinikkens evne til at sikre patienternes sikkerhed og lovfæstede rettigheder. Læs om Akkrediteringsnævnet under Om IKAS. Opfølgning og 2. behandling i Akkrediteringsnævn Opfølgning i form af fremsendelse af materiale, telefonmøde, videomøde eller besøg Opfølgning sker altid på den enkleste måde, der opfylder formålet med opfølgningen. Opfølgning i form af fremsendelse af materiale betyder, at hospitalet fremsender dokumentation for at manglerne ved det ordinære survey er blevet udbedret. IKAS kan vejlede om, hvilken form for dokumentation, der efterspørges. Opfølgning kan også have form af et telefonmøde eller videomøde i de tilfælde, hvor manglerne er af en sådan karakter af de kan afdækkes via telefon eller video. Dato: ,Versionsnr.: 1.0, Dok. Nr.: D Side 10 af 13

11 Opfølgning i form af et besøg vil som udgangspunkt kunne gennemføres i løbet af én dag. Et sådant besøg gennemføres efter samme principper som et eksternt survey: Dokumentgennemgang, interviews og traceraktiviteter, alt efter hvori manglerne består. Sker det undtagelsesvist, at surveyteamet under besøget bliver opmærksomme på forhold, som vedrører andre indikatorer end dem, der er til opfølgning, skal surveyteamet kun lade disse indgå i deres vurdering, hvis disse forhold er af en sådan karakter, at de jf. principperne om tildeling af akkrediteringsstatus kan være grundlag for en tildeling af status som Ikke akkrediteret. Der skal altså være tale om særdeles graverende mangler, som det ikke er forsvarligt at se bort fra. Efter opfølgningen modtager hospitalet igen en rapport. Der er mulighed for at gøre indsigelse mod faktuelle fejl efter opfølgningssurveys på samme måde som efter det ordinære eksterne survey. Når opfølgningsaktiviteterne er gennemført, behandles sagen igen af Akkrediteringsnævnet (2. behandling), og hospitalet tildeles endelig status. Gyldighed Gyldighedsperioden for en akkreditering regnes fra sidste dag af det ordinære (første) eksterne survey og er 3 år og 8 uger. Offentliggørelse Offentliggørelse af akkrediteringsstatus sker på siden Akkrediteringsnævnets afgørelser. Hver gang Akkrediteringsnævnet har truffet en afgørelse, offentliggøres denne og den rapport, der ligger til grund for afgørelsen. Efter 1.behandling offentliggøres rapporten og den tildelte akkrediteringsstatus. Efter 2.behandling offentliggøres en opdateret rapport. Rapporten indeholder en vurdering af alle indikatorer; vurderingen af de indikatorer, som der har været opfølgning på, er opdateret med resultatet af opfølgningen. Der er udarbejdet en ny sammenfattende vurdering af hospitalet. Endvidere offentliggøres den tildelte akkrediteringsstatus. Dato: ,Versionsnr.: 1.0, Dok. Nr.: D Side 11 af 13

12 Midtvejsbesøg Midtvejsbesøget ligger 1½ år efter eksternt survey +/- 3 måneder. Hospitalet/klinikken bliver kontaktet af IKAS ca. seks måneder før besøget med dato. Midtvejsbesøget skal medvirke til, at det enkelte hospital bevarer fokus på kontinuerlig kvalitetsudvikling i forhold til DDKM. IKAS ønsker, at midtvejsbesøget har et lærende element med udgangspunkt i opfyldelsen af akkrediteringsstandarderne, og der er fokus på anvendelse af data til kvalitetsudvikling og de patientsikkerhedskritiske standarder. Midtvejsbesøget vil blive afviklet med brug af tracermetoden og gennem tværgående interview med efterfølgende lokal observation og interview. På større privathospitaler er det en surveyor og en konsulent fra IKAS, der deltager i besøget. På mindre klinikker er det udelukkende en konsulent fra IKAS, der deltager i besøget. Konsulenten fra IKAS er ansvarlig for planlægning og gennemførelsen af midtvejsbesøget. Indholdet ligger fast og midtvejsbesøget kræver ikke noget forarbejde i samarbejdet med IKAS. Hospitalet modtager planen for midtvejsbesøget to måneder før. Såfremt hospitalet har flere matrikler, afstemmes det med IKAS, hvilken matrikel besøget skal foregå på. Materiale til midtvejsbesøg Såfremt der er sket væsentlige ændringer siden seneste survey, skal hospitalet/klinikken indsende opdateret baggrundsinformation. Feedback Konsulent og surveyor giver som afslutning på midtvejsbesøget en mundtlig tilbagemelding til hospitalet/klinikken på de fund, der er registreret i løbet af dagen. Feedbacken er udelukkende til hospitalets/klinikkens interne brug. Fundene bliver ikke yderligere behandlet i IKAS og bliver ikke forelagt akkrediteringsnævnet. Dato: ,Versionsnr.: 1.0, Dok. Nr.: D Side 12 af 13

13 Velbegrundet tvivl Sker det, at IKAS-konsulenten og/eller surveyoren under midtvejsbesøget bliver opmærksomme på forhold af en sådan karakter, at der kan rejses velbegrundet tvivl om, hvorvidt hospitalet stadig lever op til kravene for at kunne opnå akkreditering, skal de informere ledelsen på hospitalet om dette. Der skal være tale om forhold, som jf. principperne om tildeling af akkrediteringsstatus kan være grundlag for en tildeling af status som Ikke akkrediteret. Der skal altså være tale om særdeles graverende mangler, som det ikke er forsvarligt at se bort fra. Desuden skal IKAS-konsulenten informere ledelsen i IKAS, som herefter vil tage stilling til, om sagen skal forelægges for IKAS bestyrelse med henblik på evt. fornyet eksternt survey. Dato: ,Versionsnr.: 1.0, Dok. Nr.: D Side 13 af 13