Implementering af CardIQ Fusion på Aalborg Sygehus

Transkript

1 Implementering af CardIQ Fusion på Aalborg Sygehus - Sundhedsteknologi 5. Semester Asger Ågård Jensen Christian Bruun Jensen Mikkel Gram Lasse Lefevre Samson Rasmus Kragh Nielsen Gruppe 5 71

2

3 Titel: Implementering af CardIQ Fusion på Aalborg Sygehus Emne: Teknologianalyse i sygehus kontekst Projekt periode: P5, efterårs semester 2009 Projekt gruppe: Gruppe 571 Forfattere: Asger Ågård Jensen Christian Bruun Jensen Mikkel Gram Lasse Lefevre Samson Rasmus Kragh Nielsen Vejledere: Winnie Jensen og Lars Jødal Oplag: 9 Sider: 76 Afsluttet: 18. December 2009 Department of Health Science and Technology Aalborg University Frederik Bajers vej 7 Telephone Fax Synopsis: Denne MTV er udarbejdet for at se på konsekvenserne ved implementeringen af CardIQ Fusion på AAS. Gennemgang af litteraturen har vist en dokumenteret klinisk værdi ved brug af fusionssoftware. I dag er den foretrukne undersøgelse for patienter med iskæmisk hjertesygdom KAG. Dette indgreb kan medføre komplikationer. Den kliniske værdi af non-invasive undersøgelser forbedres konstant, og da fusionssoftware fungerer i samspil med disse, kan indførelsen gøre brugen af non-invasive scanninger mere attraktiv. Dette vil i opstartsfasen give en øget udgift, da non-invasiv diagnosticering er dyrere end KAG, men på sigt kan besparelser muligvis opnås, ved reduktion af kirurgiske indgreb. Det konkluderes, at brugen af CardIQ Fusion kan forbedre diagnosticeringsforløbet, dog kun hos patienter i mellemrisiko gruppen for iskæmisk hjertesygdom. Dette skyldes begrænsninger for de non-invasive diagnosticeringsmodaliteter. For at denne forbedring ved brug af CardIQ Fusion er mulig kræves et tæt organisatorisk samarbejde mellem Nuklearmedicinsk- og Kardiologisk afdeling på Aalborg Sygehus. Udfra analysen er der fra projektgruppens side foreslået et patientforløb for iskæmisk hjertesygdom, som sammen med hjertekonferencer kan realisere optimal implementering af CardIQ Fusion. Rapportens indhold er frit tilgængeligt, men offentliggørelse (med kildeangivelse) må kun ske efter aftale med forfatterne.

4

5 Forord Rapporten er udarbejdet af gruppe 571 i forbindelse med 5. semester på civilingeniøruddanelsen Sundhedsteknologi ved Aalborg Universitets Ingeniør- Natur- og Sundhedsvidenskabelige fakulteter. Projektet forløb fra den til den Rapporten henvender sig til medstuderende, administrerende personale og læger på Nuklearmedicinskog Kardiologisk afdeling på Aalborg Sygehus Syd. Alle kilder kan findes i litteraturlisten. Harvard-metoden er benyttet til kildehenvisningerne og har følgende form: [Efternavn(e),årstal for udgivelse]. Projektgruppen vil gerne rette en tak til vores kontakter på Nuklearmedicinsk afdeling. Endvidere har følgende personer, været en stor hjælp til udarbejdelsen af denne rapport, ved at bidrage med information, som ikke har været muligt at finde gennem litteraturen: Vineet Prakash, overlæge ved Nuklearmedicinsk afdeling. Victor Iyer, overlæge ved Nuklearmedicinsk afdeling. Ivan Noer, ledende overlæge ved Nuklearmedicinsk afdeling. Hans-Henrik Thilsted, overlæge ved Kardiologisk afdeling. Aalborg Universitet, 18. december 2009 I

6

7 Indhold 1 Indledning 1 2 Løsningsstrategi Afgrænsning Løsningsmodeller Medicinsk Teknologivurdering Medicinsk taksonomi Informationssøgning Litteratursøgning Interview Diskussion af metodevalg Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom Definition af iskæmisk hjertesygdom Ætiologi Patologi Diagnosticering Behandling Teknologi Koronarangiografi - KAG Computed Tomography - CT Nuklearmedicinske undersøgelser SPECT PET PET og SPECT i klinisk brug Hybridscannere Fusion CardIQ Fusion Klinisk værdi af fusionssoftware Delkonklusion på teknologi afsnit Organisation Hjertepakker Pakkeforløb for stabil angina pectoris Inklusion i pakkeforløb Udredning Behandling Afslutning på pakkeforløb Forløbstid Implementering af CardIQ Fusion i hjertepakken Kapacitet af scanninger på NMA Kapacitet af scanninger på KA Ventetider Brug af CardIQ Fusion i hjertepakken III

8 INDHOLD 5.4 Delkonklusion Økonomi Opstartsomkostninger ved implementering af CardIQ Fusion Driftsøkonomi Delkonklusion Patient Tryghed for patienten Forståelse for diagnosen Delkonklusion Syntese 47 9 Konklusion Appendiks Interviews IV INDHOLD

9 Kapitel 1 Indledning Iskæmisk hjertesygdom er betegnelsen for iltmangel i myokardiet, grundet åreforkalkning i hjertets koronararterier, som skyldes aflejring af kolesterol i lumen på disse. Herved opstår stenoser, som kan føre til angina pectoris eller tromber i koronararterierne. Dødeligheden grundet iskæmisk hjertesygdom har været faldende siden 1960, og er således halveret over perioden fra 1960 til i dag (se figur 1.1) [Kjøller M, 2007; Juel and Sjøl, 1995]. I 2006 døde der i Danmark i alt personer, hvoraf ca. 19 % døde som følge af hjertesygdomme. Således var hjertesygdomme i 2006 den næststørste årsag til dødsfald kun overgået af kræft. Iskæmisk hjertesygdom udgjorde i alt ca. 59 % af de samlede dødsfald som følge af hjertesygdomme. Iskæmisk hjertesygdom er derfor stadig et stort problem, selvom incidensen af dødsfald relateret til iskæmisk hjertesygdom er mindsket over de sidste 50 år [Sundhedsdokumentation, 2008; Brønnum-Hansen, 2002]. Figur 1.1: Dødeligheden af hjerte-kar-sygdomme Aldersstandardiserede rater pr [Kjøller M, 2007]. Faldet i dødelighed grundet iskæmisk hjertesygdom skal findes i en kombination af faldende prævalens af sygdommen samt forbedret behandling. Som det kan ses i tabel 1.1, forekommer der generelt en positiv udvikling i forhold til risikofaktorerne, som indvirker på prævalensen af iskæmisk hjertesygdom. Fx ses et fald i mængden af dagligrygere og storrygere fra 1987 til 2005, samt et øget antal af personer, som er aktive i deres fritid. Dog er der risikofaktorer, som trækker i den negative retning, fx udviklingen i antallet af overvægtige samt antallet af personer som føler sig stresset. Denne negative udvikling ses også inden for prævalensen af type 2-diabetes, som er endnu en risikofaktor for iskæmiske hjertesygdomme. Incidensen af type 2-diabetes er siden 1976 til 2000 fordoblet. Således vil den positive udvikling, i forhold til risikofaktorerne, ifølge rapporten af Kjøller M [2007] på flere områder forsætte, men specielt den stigende hyppighed af overvægt og type 2-diabetes må forventes at få en negativ indflydelse på den fremtidige udvikling af iskæmisk hjertesygdom [Kjøller M, 2007; Glümer et al., 2003]. 1

10 Forekomsten (%) af forskellige risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom samt brug af forebyggende undersøgelser blandt alle voksne over 15 år i Danmark Dagligryger 44,1 39,0 34,0 29,7 Storryger 19,8 20,2 18,6 16,6 Tidligere ryger 18,5 22,0 23,6 24,6 Fysisk inaktivitet i fritiden 21,2 15,5 16,3 12,9 Spiser fisk ugentlig ,0 44,3 Spiser aldrig smør på brødet ,5 18,2 Svær overvægtig 5,5 7,6 9,5 11,3 Føler sig ofte stresset 5,8 6,7 8,0 8,7 Forhøjet blodtryk 6,1 6,1 8,5 14,7 Har inden for de seneste tre år: - fået målt kolesteroltal ,2 36,7 - fået målt blodtryk 70,2 69,4 69,7 76,9 - været til forebyggende helbredssamtale hos egen læge 20,0 25,6 25,5 36,9 Antal svarpersoner Tabel 1.1: Forekomsten (%) af forskellige risikofaktorer for iskæmisk hjertesygdom samt brug af forebyggende undersøgelser blandt alle voksne over 15 år i Danmark [Kjøller M, 2007]. For at imødegå risikofaktorerne, og således undgå øget dødelighed af iskæmiske hjertesygdomme, blev der i 2007, igennem patientforeninger, rettet kritik mod de lange ventetider indenfor hjerteområdet. På baggrund af denne kritik blev der i 2008 indgået en aftale mellem regionerne og regeringen om forhøjet fokus på hjerteområdet. Således har sundhedsstyrelsen udarbejdet fire hjertepakker, herunder en pakke, som har til formål at hjælpe patienter med stabil angina pectoris, som er et symptom på hjerteiskæmi (se kapitel 3). En hjertepakke er en beskrivelse af forløbet fra begrundet mistanke om hjertesygdomme, gennem diagnosticering, behandling og rehabilitering. Hjertepakkerne er ikke love, men er en aftale mellem regionerne og regeringen, hvilket gør det muligt for Kardiologisk afdeling (KA) på Aalborg Sygehus (AAS) selv at vælge, hvordan de vil implementere hjertepakkerne. På AAS har man besluttet at benytte retningslinjerne fra hjertepakkerne. Implementeringen af hjertepakker er påbegyndt i september 2009, og skal være fuldt implementeret pr. 1. januar 2010 [Hjerteforeningen, 2008; Thilsted, 2009; Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Pakken med fokus på stabil angina pectoris skal sikre, at der maksimalt må gå syv hverdage, fra en begrundet mistanke om en hjertelidelse er opstået, til udredningen begynder. Efterfølgende må der maksimalt gå 23 hverdage inden diagnosticeringsprocessen er afsluttet og behandling er påbegyndt. For at muliggøre dette forløb, indeholder hjertepakken en standardforskrift for diagnosticering og behandling af personer med stabil angina pectoris, således der skabes et struktureret og kontinuert patientforløb. Grundet hjertepakken stilles der således stadigt større krav til sundhedsvæsnet om diagnosticering samt behandling af hjertesygdomme [Sundhedsdokumentation, 2008; Sundhedsstyrelsen, 2008a]. På AAS anvendes på nuværende tidspunkt følgende forskellige billeddiagnosticeringsteknologier til diagnosticering af hjertesygdomme: Positron Emissions Tomografi (PET) og 2 1. Indledning

11 Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) som giver et fysiologisk billede, indeholdende henholdsvis metabolisme eller blodgennemstrømning, samt Computed Tomography (CT) og koronarangiografi (KAG) som begge giver et anatomisk billede. De fysiologiske og anatomiske billeder analyseres individuelt som 2D billedsekvenser, da det med udstyret som benyttes på nuværende tidspunkt, ikke er muligt at sammenholde billederne. Således benyttes en metode ved evaluering af fysiologiske billeder, hvor venstre ventrikel deles op i tre regioner efter en standardfordeling af koronararteriernes forsyningsområder. Dette er dog ikke optimalt, da der hos den enkelte patient, kan forekomme afvigelser i koronararteriernes placering, i forhold til denne standard fordeling. Grundet dette kan det ikke med sikkerhed, ud fra de fysiologiske billeder, konkluderes fra hvilken gren af koronararterierne en iskæmi oprinder. For at forbedre diagnosticeringen er det derfor nødvendigt at indføre nye teknologier, som muliggør en nøjagtig visuel fortolkning af hjertet og dets fysiologiske tilstand [Kaufmann and DiCarli, 2009]. Med henblik på at opnå disse bedre diagnostiske forudsætninger har AAS valgt at indkøbe softwaren CardIQ Fusion fra General Electrics. Denne software kan fusionere de fysiologiske og anatomiske billeder. Således det ud fra de fusionerede billeder er muligt at skabe en 3D model af den venstre ventrikel, indeholdende fysiologisk information, samt specifik placering af koronararterierne [Healthcare, 2008] På nuværende tidspunkt er CardIQ Fusion endnu ikke taget i brug, men i stedet sammenholdes fysiologiske billeder med anatomiske billeder ved at anvende to skærme placeret ved siden af hinanden. Udredningen af iskæmiske hjertesygdomme foretages gennem et samarbejde mellem KA og Nuklearmedicinsk afdeling (NMA) på AAS. Således bliver der på NMA foretaget SPECT og PET hjerteundersøgelser, samt analyse af disse, på anvisning fra KA. Herefter videresendes observationer til KA, hvor dette sammen med afdelingens egne undersøgelser, danner grundlag for den endelige diagnosticering af patienten. Ved indførelse af CardIQ Fusion vil der opstå nye arbejdsopgaver, og nogle af de nuværende arbejdsopgaver flyttes mellem de to afdelinger. For at undersøge hvorledes softwaren implementeres, med henblik på størst udbytte, samt hvordan dette påvirker organisation, patienter og økonomi på NMA og KA opstilles følgende problemformulering. Problemformulering: Hvilke konsekvenser har indførelsen af CardIQ Fusion for diagnosticeringen af iskæmisk hjertesygdom på Nuklearmedicinsk afdeling samt Kardiologisk afdeling på Aalborg Sygehus? 1. Indledning 3

12 4 1. Indledning

13 Kapitel 2 Løsningsstrategi 2.1 Afgrænsning Som beskrevet i indledningen (se kapitel 1) foretages udredningen af iskæmisk hjertesygdom ved et samarbejde imellem KA samt NMA, hvorfor der i problemformuleringen er valgt at afgrænse til at analysere konsekvenserne ved indførelsen af CardIQ Fusion til disse to afdelinger, da dette er softwaren som er indkøbt til brug på NMA. Af indledningen fremgår det, at behandlingen på AAS af iskæmisk hjertesygdom pt. er i en overgangsfase grundet hjertepakkerne. Disse hjertepakker skal være fuldt implementeret pr Således er det interessant at undersøge, hvorledes CardIQ Fusion kan implementeres i henhold til hjertepakkerne. 2.2 Løsningsmodeller De følgende afsnit beskriver de modeller, der er anvendt i dette projekt Medicinsk Teknologivurdering For at skabe en grundlæggende struktur for videre analyse af problemformuleringen anvendes modellen for en Medicinsk Teknologivurdering (MTV). MTVen vælges ud fra det kriterium, at denne metode anbefales af Region Nordjylland for at sikre en evidensbaseret vurdering af en teknologi, hvilken i dette projekt er CardIQ Fusion. En MTV er et analyseredskab, der anvendes til at klarlægge konsekvenserne ved indførelse af ny teknologi, indenfor områder af sundhedssektoren. Formålet med en MTV er at indhente viden, der kan være grundlag for beslutningstagning [Sundhedsstyrelsen, 2000]. Definitionen af en MTV er fra sundhedsstyrelsen givet som: "en alsidig, systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi" [Sundhedsstyrelsen, 2000]. I projektet har vi valgt at modificere MTV-modellen, for at få størst mulig udbytte af denne. Den modificerede MTV-model kan ses i figur

14 2.2 Løsningsmodeller Figur 2.1: Den modificerede MTV-models opbygning. De blå kasser er tilføjet, mens de grønne kasser er indeholdt i den originale MTV. MTVen er modificeret ud fra [Sundhedsstyrelsen, 2000]. MTVen indledes med en problemformulering, som har til formål at beskrive problematikken, som ønskes analyseret gennem resten af MTVen. Det er vigtigt at problemformuleringen giver en afgrænsning for opgaven, således der opstilles klare rammer for, hvad der ønskes analyseret [Sundhedsstyrelsen, 2000]. Efterfølgende har vi valgt at inkludere en løsningsstrategi. Strategien indeholder en afgræsning, søgestrategi samt en beskrivelse af de modeller, som benyttes i projektet. Løsningsstrategien har til formål at klarlægge, hvordan projektet gennemføres, herunder hvilke metoder og strategier, som benyttes under udarbejdelse af projektet. Forud for MTVens analyse af de fire delelementer, benyttes en medicinsk taksonomi til at beskrive iskæmisk hjertesygdom. Ved brug af strukturen fra den medicinske taksonomi, opnås en grundig beskrivelse af iskæmisk hjertesygdom. Denne beskrivelse er vigtig i forhold til forståelsen af de fire kapitler (se figur 2.1). Særligt i forhold til teknologi og organisations kapitlerne, da egenskaberne ved de forskellige billedmodaliteter, samt prioriteringsrækkefølgen for udførelsen af disse er afhængig af hjerteiskæmiens karakter. Teknologi kapitlet vil indeholde afsnit om billedmodaliteterne; KAG, CTA, SPECT og PET. Derudover vil hybridscannere samt CardIQ Fusion blive beskrevet. Dette gøres med henblik på at vurdere fordele og ulemper ved scanningerne, samt i hvilken grad den diagnostiske værdi forbedres ved fusion. Organisationskapitlet vil indeholde en beskrivelse af hjertepakken for stabil angina pectoris 6 2. Løsningsstrategi

15 2.3 Informationssøgning samt kapaciteten for diagnosticering på NMA og KA. Yderligere vil det blive analyseret hvordan CardIQ Fusion bedst integreres i organisationen. I økonomi kapitlet afgrænses der fra de samfundsøkonomiske aspekter, dermed vil fokus være rettet mod opstarts- og driftsomkostningerne i forbindelse med implementeringen af CardIQ Fusion på AAS. Patient kapitlet vil være mindre omfangsrigt, da CardIQ Fusion endnu ikke er implementeret på AAS. På nuværende tidspunkt har AAS ingen patient cases, hvor CardIQ Fusion har været anvendt til diagnosticering. Patientafsnittet bygger derfor på de fordele og ulemper, patienten generelt vil opleve i forbindelse med diagnosticering udfra fusion af forskellige billedmodaliteter. I syntesen vil delkonklusionerne fra de enkelte del elementer blive analyseret, hvorefter et nyt forslag til pakkeforløbet omhandlende stabil angina pectoris vil blive fremlagt. På baggrund af syntesen vil problemformuleringen efterfølgende blive besvaret i konklusionen Medicinsk taksonomi En medicinsk taksonomi er en model, der kan anvendes til en struktureret beskrivelse af en sygdom. I denne rapport anvendes en medicinsk taksonomi til en grundig gennemgang af iskæmisk hjertesygdom, samt diagnosticerings- og behandlingsmuligheder. Den medicinske taksonomi vil indeholde følgende elementer [Schroeder et al., 2007]: Definition på sygdommen Ætiologi Patologi Diagnosticering Behandling 2.3 Informationssøgning Litteratursøgning For at få belyst de fire MTV delelementer: Teknologi, organisation, økonomi og patient, er der foretaget en systematisk litteratursøgning. Denne litteratursøgning blev påbegyndt pr og afsluttet pr For at finde litteraturen til teknologiafsnittet er der primært foretaget en søgning i følgende databaser: PUBMED og Elsevier Scopus. For at sikre kvaliteten af den anvendte litteratur, er der kun anvendt artikler som har være underlagt peer-review. Der er desuden opstillet følgende inklusionskriterier: Årstal: Sprog: Dansk og Engelsk 2. Løsningsstrategi 7

16 2.3 Informationssøgning Følgende nøgleord blev brugt i forskellige kombinationer i søgningen på ovennævnte databaser: fusion, SPECT, PET, CTA, CAD, coronary angiography, CardIQ Fusion, MRI, hybridscanners. For at sortere yderligere i den fundne litteratur, blev abstracts gennemlæst og herefter blev det vurderet om litteraturens indeholdt relevant information. Endvidere er der fundet grundlæggende information omkring de enkelte billedmodaliteter igennem fagbøger Bronzino [2006], Schroeder et al. [2007] og Webster [1998]. På denne måde er både den generelle og den nyeste viden omkring de enkelte billedmodaliteter blevet belyst. Ud fra litteratursøgningen blev der i alt udvalgt 23 artikler til brug i projektet. Derudover er Hjerteforeningens, Dansk Hjerteregisters og Sundhedsstyrelsens hjemmeside blevet undersøgt for information omkring hjertepakker samt anden information med relevans til iskæmisk hjertesygdom. Som et supplement til litteratursøgningen er der blevet foretaget dataindsamling i form af interview, for at afdække de aktuelle organisatoriske forhold samt kapaciteten på NMA og KA på AAS. I økonomikapitlet er der taget udgangspunkt i DRG- og DAGS-takster, hvor udtrækkene er foretaget i Sundhedsstyrelsens omkostningsdatabase og Visual DkDRG. Yderligere information omkring de økonomiske forhold på AAS er indsamlet i form af interviews. Patientkapitlet er skrevet på baggrund af information fra interviews Interview Som beskrevet i afsnittet om litteratursøgning er informationen fundet gennem denne, af mere generel karakter. Litteraturen benyttes som primære kilder i alle afsnit op til organisations kapitlet. I organisations, økonomi og patient kapitlerne vil der, som beskrevet i afsnit 2.2.1, imidlertidigt blive fokuseret på NMA og KA, hvorfor der er brug for specifik viden omkring disse. Da denne information ikke er mulig at finde igennem litteraturen, er der således valgt at udføre interviews med nøglepersoner på disse to afdelinger. Målet med disse interviews er at indsamle kvalitativ viden om strukturen på afdelingerne, kapacitet samt visse økonomiske, teknologiske og patientmæssige aspekter. Interviewmetode Interviewene er udført som semi-strukturerede interviews, hvorfor der til hver enkelt interview er udarbejdet en interviewprotokol. Protokollen indeholder spørgsmål, som har til formål at belyse de emner, som er relevante i forhold til projektet. Dog er visse af spørgsmålene af mere overordnet karakter, hvilket giver respondenten mulighed for at give et bredere svar. Dette kan resultere i at intervieweren, opnår vigtig information, denne ikke selv har søgt besvaret igennem udarbejdelsen af interviewet. Endvidere har intervieweren ved at stille overordnede spørgsmål, mulighed for at forfølge interessante svar fra respondenten [Bryman, 2008] Løsningsstrategi

17 2.4 Diskussion af metodevalg Begrundelsen for at benytte denne interviewform er at projektgruppen har haft et klart formål med interviewene, men dog stadig har ønsket at være åben for andre informationer som måtte komme op under interviewene. Dette er fordelen ved at benytte et semi-struktureret interview. Valg af nøglepersoner til interview For at indhente information om både NMA og KA på AAS er følgende nøglepersoner interviewet: Ledende overlæge ved Nuklearmedicinsk afdeling, Ivan Noer Ivan Noer er ledende overlæge med speciale i nuklearmedicin. Han er ansvarlig for afdelingens drift og fremtidige udvikling. Ivan Noer er interviewet med henblik på information til økonomi kapitlet. Overlæge ved Nuklearmedicinsk afdeling, Vineet Prakash Vineet Prakash er overlæge med speciale i radiologi og nuklearmedicin, og initiativtager til indførelsen af CardIQ Fusion på NMA. Vineet Prakash er interviewet med henblik på information til organisation, økonomi, patient samt teknologi kapitlerne. Overlæge ved Kardiologisk afdeling, Hans-Henrik Tilsted Hans-Henrik Tilsted er overlæge ved KA, og medlem af Dansk Cardiologisk Selskab hvor han blandt andet har været med til at udarbejde DCS holdningspapir til Hjerte-CT (CTA). Hans-Henrik Tilsted er interviewet med henblik på information til organisation, økonomi, patient samt teknologi kapitlerne. Referat af de udførte interview med tilhørende interviewprotokoller kan findes i appendiks, afsnit Diskussion af metodevalg I dette afsnit vil de forskellige metoder, der er blevet brugt til udarbejdelsen af denne MTV blive diskuteret. Ud fra de opnåede erfaringer konkluderes om de anvendte metoder har været optimale for udarbejdelsen af denne MTV. Rapporten er udarbejdet på basis af Sundhedsstyrelsens MTV-model. Sundhedsstyrelsen har ligeledes lavet en model for en mini-mtv, som er en reduceret MTV, som bygger på skema besvarelse og en rapport med et omfang på 3-5 sider. Denne metode kan bruges som beslutningsstøtte på lokalt niveau, herunder afdelings-, center- og sygehusniveau. Det er dog valgt at bruge modellen for en ordinær MTV, da det forventes at denne også læses af beslutningstagere, som ikke har samme faglige kompetencer som læger. Endvidere vil omfanget af en mini-mtv, ikke være tilstrækkeligt til at give en grundig gennem- 2. Løsningsstrategi 9

18 2.4 Diskussion af metodevalg gang af det belyste emne, således der kan dannes et ordentligt beslutningsgrundlag for disse beslutningstagere [Sundhedsstyrelsen, 2009c]. Beskrivelsen af den iskæmiske hjertesygdom er blevet foretaget ud fra metoden for en medicinsk taksonomi. Dette sikrer at den ikke-lægefaglige beslutningstager får en struktureret gennemgang af sygdommen og de relevante diagnosticerings- og behandlingsmuligheder. For at belyse organisations strukturen omkring indførelsen af CardIQ Fusion er der valgt at tage udgangspunkt i forløbet for hjertepakken, hvor hensigten med hjertepakken beskrives. Der er blevet fokuseret på skabe et overblik over den nuværende situation, herunder kapacitet og ventetider, dette med henblik på at flytte ressourcer i forbindelse med indførelsen af CardIQ Fusion. Afsnittet er bygget uden brug af en egentlig analysemodel. En analysemetode hvorpå organisationsstruktur ved indførelse af en ny teknologi kan beskrives, er Levitts organisationsmodel. Denne model bygger på hvorledes fire delelementer, organisation, opgaver, teknologi og aktører, påvirker hinanden indbyrdes. Det er i denne MTV valgt ikke at anvende Leavitts organisationsmodel, fordi vi har valgt at opbygge organisationsafsnittet omkring hjertepakkerne, og således fokusere på hvordan CardIQ Fusion kan implementeres i den nuværende organisations og med de nuværende tilgængelige ressourcer. I den økonomiske analyse ved indførelse af CardIQ Fusion er der taget udgangspunkt i opstarts- og driftsomkostninger, da det er disse som er relevante ved indførelsen af CardIQ Fusion, samfundsøkonomien er der afgrænset fra da en sådan analyse vil være overflødig fordi der er tale om et initiativ i lokalt regi, på KA og NMA. Samtidig vil denne behandling være relevant for en begrænset patientgruppe, hvilket ikke vil retfærdiggøre at udføre samfundsøkonomiske konsekvensberegninger, herunder cost-benefit og cost-effectiveness analyser. Analysen af hvilke konsekvenser indførelsen vil have for patienten er meget begrænset, da teknologien for patienten er en baggrundsteknologi, som patienten ikke vil få kontakt med. Ydermere er denne teknologi så ny, at der endnu ikke har været nok patienter involveret i denne diagnosticerings metode, til at der kan laves en evidensbaseret analyse på AAS. Til projektet er anvendt interview til indsamlingaf data, der ikke kan opnås igennem litteraturen. De interviewede personer er valgt ud fra deres faglige kompetence, og ansvarsområder i forbindelse med implementeringen af CardIQ Fusion. Ved semistrukturerede interviews er der risiko for at opnå overflødig information. Informationen som er bedømt overflødig er i denne rapport udeladt af referaterne. Ved at indhente information via interview risikeres det at informationen ikke er objektiv. Dette er søgt undgået ved at interviewe to personer uafhængigt af hinanden på henholdsvis KA og NMA. Retrospektivt kunne det også have været fordelagtigt at lave et fællesinterview med personale fra NMA og KA, for at lade dem høre hinandens argumenter og give mulighed for at modargumentere på disse. På denne måde vil nogle af de modstridende meninger, som er kommet frem igennem interviews, kunne opklares Løsningsstrategi

19 Kapitel 3 Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom 3.1 Definition af iskæmisk hjertesygdom Iskæmi er en tilstand i hjertet, der opleves ved symptomer som smerter i brystregionen (angina pectoris). Dette skyldes en nedsat ilttilførsel til myokardiet. Der skelnes mellem reversibel og non-reversibel iskæmi. Ved reversibel iskæmi er blodforsyningen nedsat og myokardiet er fortsat levende, men ikke er i stand til at kontrahere, og således bidrage til at blodet pumpes rundt. Ved den non-reversible iskæmi er blodtilførslen lukket, og myokardiet er dødt [McCance and Heuter, 2006; Schroeder et al., 2007]. 3.2 Ætiologi Den hyppigste årsag til iskæmi er åreforkalkning, en tilstand hvor der dannes fedt og kalkaflejringer i koronararterierne. Der findes flere forskellige risikofaktorer for dannelsen af iskæmisk hjertesygdom: Hypertension, rygning, diabetes og dyslipidæmi samt genetiske betingelser (se tabel 1.1). Hvoraf dyslipidæmi er den mest markante [McCance and Heuter, 2006; Schroeder et al., 2007; Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Dyslipidæmi er kendetegnet ved en abnorm koncentration af lipoproteiner i blodet, som oftest er betinget af diæt og genetiske faktorer. Lipoproteinernes funktion er at transportere stoffer, som ikke er opløselige i vand, rundt i kroppen. Lipoproteinerne deles op i verylow-density lipoproteins (VLDL), som primært bindes til triglycerid og protein; low-density lipoproteins (LDL), som primært bindes til kolesterol og protein; samt high-density lipoproteins (HDL), som bindes til fosforlipider og protein [McCance and Heuter, 2006]. En markant risikofaktor for iskæmi er en forhøjet koncentration af LDL i blodet. En diæt hvori et stort indtag af kolesterol og fedt indgår, vil resultere i en forhøjet koncentration af LDL. Disse lipider transporteres med blodet rundt i kroppen, hvor disse ved iskæmi vil afsættes som fedt- og kalkaflejringer på koronararteriernes tunica intima, hvilket med tiden vil føre til stenoser, som vist på figur 3.1 [McCance and Heuter, 2006; Martini, 2005]. 11

20 3.3 Patologi Figur 3.1: Udvikling af stenose grundet fedt- og kalkaflejringer på koronararteriernes tunica intima [Guyton, 2006] Lav koncentration af HDL er også en indikator for iskæmi. HDL lipoproteinet produceres i leveren og varetager transport af det overskydende kolesterol til leveren, hvor det omdannes til galde og udskilles. En lav koncentration vil betyde at kolesterol i overskud ikke udskilles fra kroppen, men afsættes som aflejringer i koronararterierne [McCance and Heuter, 2006]. 3.3 Patologi Ved iskæmi vil forekomsten af aflejringerne ses i koronararterierne og ofte flere steder samtidig. Aflejringerne vil mindske arteriernes lumen, og gør disse mere stive og ueftergivelige. Dette betyder at den dynamiske dilation ved øget iltbehov til myokardiet forhindres. Ved en nedsættelse af arteriernes lumen til ca. 50% vil der oftest opstå et iltunderskud. Misforholdet mellem perfusion af myokardiet og iltbehov vil forårsage angina pectoris, som er trykkende smerter bag sternum. Denne smerte stråler i visse tilfælde ud i venstre arm, nakke og i ryggen mellem skulderbladene. Ved angina pectoris skelnes der mellem stabil og ustabil. Stabil er smerter som opstår provokeret, eksempelvis ved fysisk stress. Ustabil er smerter som opstår spontant. Ved gradvis perfusionsnedsættelse kan der dannes kollateraler, som er et ekstra netværk af kapillærer der dannes omkring den del af myokardiet der lider af manglende perfusion. Dette netværk af kapillærer kan til en vis grad forsyne myokardiet således tilstrækkelig ilttilførsel kan opretholdes [Schroeder et al., 2007] Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom

21 3.4 Diagnosticering 3.4 Diagnosticering Ved indledende diagnosticering af iskæmisk hjertesygdom udføres en biokemisk analyse og elektrokardiogram-undersøgelse (EKG-undersøgelse). Ved en EKG-undersøgelsen måles ændringer i de ekstracellulære potentialeforskelle gennem en hjertecyklus. Ved stabil angina pectoris, vil det ofte ikke være muligt at identificere iskæmien, da EKG-målingen kan være normal. Ved anfald af angina pectoris, vil der hos ca. 50% af patienterne være forandringer på S og T takken på EKGet, som vist på figur 3.2 [Schroeder et al., 2007]. Figur 3.2: QRS-komplekset. A er et normalt QRS kompleks. B og C er forandringer i QRS-komplekset som ofte ses ved patienter som har iskæmi. D er uspecifikke forandringer i QRS-komplekset, og kan derfor ikke umiddelbart relateres til nogen specifik sygdom. [Schroeder et al., 2007] Den mest anvendte non-invasive diagnosticeringsmetode, er et arbejds-ekg. Ved en arbejds- EKG test udsættes patienten for en fysisk stresspåvirkning. Dette gøres ved at lade patienten cykle på en ergometercykel, mens belastningen øges kontinuerligt til patienten har opnået sin maksimale pulsfrekvens. Herunder tages faktorer som brystsmerter, forandring i EKG, manglende blodtryksrespons og utilstrækkelig pulsstigning i betragtning for diagnosticering [Schroeder et al., 2007]. En mere præcis diagnose kan stilles ved hjælp af billeddiagnostik. Den mest benyttede billeddiagnostiske metode er en koronarangiografi. Denne metode er invasiv, da et kateter føres fra arteria femoralis, i lysken, op til indgangen på koronararterierne. På denne måde kan der injiceres røntgenkontrastvæske i koronararterierne. Denne kontrastvæske i koronararterierne, kan efterfølgende visualiseres ved at gennemstråle patientens bryst med røntgenstråling. Udover KAGs diagnostiske muligheder, kan kateteret også benyttes til at udføre behandling i form af Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Denne invasive behandling vil blive beskrevet nærmere i afsnit 3.5. En mere grundig gennemgang af KAG kan findes i afsnit 4.1 [Schroeder et al., 2007]. Indenfor non-invasive billeddiagnostiske teknologier findes SPECT myokardieskintigrafi, PET og Computed Tomography Angiogram (CTA). Myokardieskintigrafi foregår i en SPECTscanner, her vil myokardiets perfusionsforhold visualiseres på en farveskala, som vist på figur 3.3 [McCance and Heuter, 2006]. Teknikken bag en SPECT-scanning vil blive beskrevet 3. Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom 13

22 3.4 Diagnosticering i afsnit: 4.3. Ved en PET undersøgelse benyttes samme princip som ved myokardieskintigrafien, her visualiseres myokardiets metabolisme dog i stedet [Schroeder et al., 2007]. Teknikken bag en PET-scanning vil blive beskrevet i afsnit 4.3. Den sidste non-invasive billeddiagnostiske teknologi er CTA, hvor hjertet med tilhørende koronararterier visualiseres ved brug af røntgenstråling. Teknikken bag CTA vil blive beskrevet i afsnit 4.2 [Schroeder et al., 2007]. Figur 3.3: Myokardieskintigrafi som visualiserer perfusionsforholdene i den venstre ventrikel. I billedserie A ses at venstre ventrikel er dilateret, samt at der er perfusionsdefekt i septum, den anterior væg, apex og den inferior væg ved både hvile og stress. Dette indikerer iskæmi grundet stenoser i koronararterierne. På B ses myokardieskintigrafi for en rask venstre ventrikel. På C ses endnu en dilateret venstre ventrikel. Her ses dog ingen perfusionsdefekt, hvilket indikerer at der ikke er tale om iskæmiske tilstande. [Soman, 2009] Det nyeste indenfor diagnosticering af iskæmi er ved fusion af CTA, som viser hjertets anatomi, og PET eller SPECT-scanninger, som viser henholdsvis hjertets metabolisme eller perfusion. Kombinationen af disse scanninger gør det muligt, at se præcis hvor stenosen sidder og hvilke områder af myokardiet som lider af nedsat perfusion, som vist på figur 3.4 [Gaemperli and Kaufmann, 2008]. Figur 3.4: Fusionsbillede af hjertet. Billedet er dannet ved at fusionere CTA- og SPECTbilledsekvenser [Gaemperli and Kaufmann, 2006] Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom

23 3.5 Behandling 3.5 Behandling Iskæmi kan behandles med en kombination af antitrombotisk medicin og livsstilsændring, hvori motion, rygestop og kostomlægning indgår. I tilfælde hvor medicinskbehandling ikke forbedrer tilstanden vil det være nødvendigt at behandle kirurgisk. Der findes to kirurgiske behandlinger mod iskæmi: Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) og PCI [Schroeder et al., 2007; Britannica, 2009; Martini, 2005]. Ved en bypass operation føres blodforsyningen udenom stenosen i koronararterien, dette gøres ved at bruge grafter, oftest venstre arteria mammaria og vena saphena magna, fra underekstremiteterne [McCance and Heuter, 2006]. Princippet ved PCI er at føre et kateter via arteria femoralis i lysken op til koronararterien hvor stenosen er lokaliseret. For enden af kateteret sidder en lille tynd ballon. Når kateteret er placeret rigtig i arterien pustes ballonen op, hvilket komprimerer aflejringerne og dermed udvides arterien således blodet igen kan passere. Efterfølgende kan der anlægges en stent, som er et cylinderformet stykke metal, der føres med ballonen gennem kateteret til forsnævringen. Når ballonen udvides, vil stenten ekspandere, således arterien dilateres, som vist i figur 3.5 [McCance and Heuter, 2006; Schroeder et al., 2007]. Figur 3.5: Her ses anlæggelse af en stent. Når stenten er placeret korrekt, pustes ballonen op, hvilket får stenten til at ekspandere, således arterien dilateres. Herefter fjernes ballonen, og stenten vil sikre at blodforsyningen til myokardiet opretholdes. [Britannica, 2009] 3. Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom 15

24 3.5 Behandling Medicinsk taksonomi for iskæmisk hjertesygdom

25 Kapitel 4 Teknologi Under et diagnosticeringsforløb for iskæmisk hjertesygdom kan der laves forskellige scanninger af hjertet. Fysiologiske scanninger, som viser hjertets metabolisme eller perfusion foretages henholdsvis på PET og SPECT-scannere. På AAS bliver disse scanninger varetaget af NMA. Anatomiske billeder af hjertet laves i en CT-scanner, på KA. Det følgende kapitel beskriver de forskellige billedmodaliteter som benyttes i forbindelse med diagnosticeringen på AAS. Dette gøres med henblik på at kunne sammenholde effekten af hver enkelt af disse scannere i forhold til at kunne fusionere billedmodaliteterne, som er beskrevet i afsnit Koronarangiografi - KAG KAG er en invasiv røntgenundersøgelse, der anvendes til at undersøge koronararterierne for stenoser samt okklusion. På nuværende tidspunkt regnes KAG for at være den foretrukne diagnosticeringsmetode til at diagnosticere iskæmisk hjertesygdom. KAG undersøgelsen kræver specielt røntgenudstyr, da der skal sendes røntgenstråling gennem patientens bryst, hvorefter denne stråling skal detekteres og omdannes til røntgenbilleder. For at kunne foretage røntgenundersøgelsen, er det nødvendigt at injicere en røntgenkontrast i koronararterierne. Dette skyldes at blod normalt har samme dæmpningsgrad som blødt væv, hvorved det ikke vil være muligt at afbillede koronararterierne uden brug af kontrastvæske. Dæmpningsgraden er et udryk for blodets og vævets evne til at absorbere røntgenstråling. Da røntgenbilleder dannes ud fra den mængde røntgenstråler, der passerer gennem patienten og herefter detekteres, bliver det muligt at differentiere imellem væv med forskellige dæmpningsgrader [Bronzino, 2006; DCS, 2009]. For at tilføre kontrastvæsken til koronararterierne indføres oftest et kateter ved lysken, hvorefter kateteret igennem arteria femoralis føres op til hjertet, indtil det er placeret ved indgangen til koronararterierne (se figur 4.1). Herefter vil der injiceres røntgenkontrast i koronararterierne, hvorved det bliver muligt at følge spredningen af røntgenkontrasten ved at tage kontinuerte røntgenbilleder af hjertet [Schroeder et al., 2007]. Under indgrebet vil kardiologen have mulighed for at se røntgenbilleder live på et pcsystem, således der øjeblikkeligt kan skabes et overblik over eventuelle stenoser eller okklusioner i koronararterierne. Røntgenbillederne vil også blive lagret digitalt således, de senere kan gennemgås og eventuelt evalueres på en konference. 17

26 4.1 Koronarangiografi - KAG Figur 4.1: Til venstre ses et kateter med røntgenkontrast indført igennem lårbensarterien. Til højre ses, hvordan kateteret placeres i hjertet således, at det er muligt at sprede røntgenkontrast i hjertet [MedlinePlus, 2009]. Ud fra de dannede røntgenbilleder (angiogrammer, se figur 4.2) vil det være muligt for en kardiolog at fastslå om patienten har stenose eller okklusion i koronararterierne. Det kan være svært at vurdere om blodforsyningen mindskes ved stenoser på over 50% og derfor er det også svært at vurdere om patienten har iskæmi i hjertet. Det er dog muligt at måle om stenosen har betydning ved at måle trykket på begge sider af stenosen, hvor et fald i trykket efter stenosen vil indikere en mindsket blodforsyning [Thilsted, 2009]. En af de store fordele ved at anvende KAG til diagnosticering er, at der umiddelbart efter opdagelse af en betydende stenose kan udføres PCI, hvilket kan forbedre blodforsyningen (se figur 4.2) Teknologi

27 4.2 Computed Tomography - CT Figur 4.2: Angiogrammer taget under en KAG undersøgelse med efterfølgende PCI behandling. A: Den røde pil angiver en stenose på venstre arterior descending koronararterie. B: Venstre arterior descending koronararterie har fået genoprettet blodforsyningen efter PCI behandling. Kilde: [Bøttcher, 2005] Da KAG er en invasiv undersøgelse, er den forbundet med risiko for patienten, heriblandt risiko for blødning ved indstiksstedet, koronararterie blødning eller arytmi. I værste tilfælde kan komplikationerne føre til at patienten dør. I et engelsk studie af West et al. [2006] der registrerede komplikationer og dødstilfælde ved venstre koronarangiografi over en periode fra opstod der komplikationer ved ca. 0,74% af undersøgelserne og i 0,079% af tilfældene døde patienten som følge af undersøgelsen. Det har ligeledes vist sig at risikoen for komplikationer med fatalt udfald er stigende ved ældre patienter[schmermund et al., 2008; Sundhedsstyrelsen, 2008b; West et al., 2006]. En diagnostisk KAG indebærer typisk en strålingsdosis for patienten på 2-6 msv [Kristensen et al., 2009]. 4.2 Computed Tomography - CT En CT-scanner benytter røntgenstråler til at tage tværsnitsbilleder af kroppen. Billedet opnås ved at tage en serie af billeder mens røntgenstrålerør og detektorer roterer om patienten. Disse billeder bliver herefter behandlet af en computer for at beregne tværsnitsbilledet af kroppen. Fordelen ved CT billederne sammenlignet med normal røntgen er, at kontrastopløsningen på billedet er væsentligt bedre samt at overprojektion undgås. Overprojektion er når billederne kommer til at ligge oven i hinanden. Dette kommer på bekostning af stråledosis til patienten, som er væsentligt højere for CT-scanninger end for normalt røntgen [Schroeder et al., 2007; Webster, 1998]. En typisk stråledosis ved en CTA-scanning er mellem 15 og 21 msv, det er dog muligt ved ekg-modulering at nedbringe stråledosis så den er mellem 9 og 14 msv. Der arbejdes dog stadig på en yderligere strålereduktion, det forventes at de nyligt introducerede 320-slice CT-scannere reducerer stråledosis betydeligt, da scanneren kan dække hele hjertet i en rotation [Kristensen et al., 2009]. 4. Teknologi 19

28 4.2 Computed Tomography - CT Nutidens CT-scannere tager flere tværsnitsbilleder på en gang for at gøre scanningen hurtigere. Dette muliggør at patienten kun skal befinde sig i scanneren meget kort tid og da patienten mange gange skal holde vejret under scanningen er dette en fordel. Desuden bliver alle billeder taget i løbet af meget kort tid, og chancen for at patienten har flyttet sig i mellemtiden bliver herved mindre [Schroeder et al., 2007]. CT-scanninger er velegnede til at vise billeder af vævet inde i kroppen. Der skelnes mellem forskellige typer væv ud fra deres evne til at dæmpe røntgenstrålerne. Detektorerne i en CT-scanner er over 100 gange mere følsomme end ved et normalt røntgenbillede. Dette gør CT-scanningen effektiv til at skelne mellem forskellige vævstyper og visualisere kroppens anatomi, hvorimod fysiologiske aspekter som blodtilstrømning ikke kan ses på scanningen [Schroeder et al., 2007]. Ved CTA benyttes en røntgenkontrastvæske, som injiceres i blodbanen, og efterfølgende fordeler sig, således denne kontrast kan visualiseres i koronararterierne, og disse derfor træder tydeligere frem [Dennis, 2006]. Ved patienter med svært tilkalkede koronararterier kan der ved en CTA-scanning opstå problemer. Stenoserne vil, grundet kalk aflejringer, på CT-billederne fremstå slørede i kanten, dette CT-artefakt kaldes blooming. Ved blooming kan det derfor være svært at vurdere tilstopningsgraden af arterien, da det på CT-billederne kan være svært at vurdere størrelsen af selve lumen. Blooming opstår i dèt at kalket i patientens arterier dæmper røntgenstrålerne meget, blooming kan også opstå omkring stents eller små metalklips fra bypass operationer, som også er røntgenfaste strukturer [Kristensen et al., 2009]. Ved en CTA-scanning er det muligt at lave en præscanning, hvor koronararteriernes indhold af calcium kan bestemmes. Herefter tildeles patienten en calcium score alt efter indholdet af calcium i patientens koronararterier. Cut-off-værdien er sat til 400. Ved en calcium score over 400 vurderes det at patienten har en høj sandsynlighed for at have betydende stenoser i koronararterierne. Denne høje risiko for stenoser sammen med risikoen for blooming artefakter ved patienter med en calcium-score på over 400 gør at disse ikke får foretaget en CTA, men i stedet sendes til KAG [Kristensen et al., 2009; Thilsted, 2009]. Hvis det dog er muligt at foretage CTA, har det vist sig at CTA er effektivt til at afvise tilstedeværelsen af iskæmi, idet den negativt prædiktive værdi er på 97%. Derved er der stor sandsynlighed for, at en patient ikke lider af iskæmisk hjertesygdom hvis CT-scanningen ikke viser tegn på stenoser [Gaemperli and Kaufmann, 2009]. Tværsnitsbillederne som bliver taget i scanneren, kan også benyttes til at lave volumetriske billeder i 3D. Her kræves en serie tværsnitsbilleder, som computeren omregner til en enkelt 3D repræsentation af scanningen. For at få den rigtige information ud af 3D billedet kan man sortere i hvilke vævstyper man vil se, og hvilke der skal være skjult ud fra deres intensitet på scanningen. Et CT-angiogram er netop en 3D scanning af hjertets koronararterier, som har til opgave at kortlægge hvor koronararterierne løber, men også om der er stenoser i koronararterierne og i så fald, hvor denne stenose er lokaliseret. På figur 4.3A er vist en 3D scanning af hjertet, hvor man på figur 4.3B kan se hjertets koronararterier alene [Schroeder et al., 2007] Teknologi

29 4.3 Nuklearmedicinske undersøgelser Figur 4.3: Figuren viser en 3D rendering af en CTA scanning. A: Her er hele hjertet vist. B: Her er kun de 3 koronararterier vist [Economics, 2009]. 4.3 Nuklearmedicinske undersøgelser PET og SPECT er to nuklearmedicinske scanningsmetoder, der begge er baseret på at detektere gammastråling fra radioaktive sporstoffer. Sporstoffer bliver injiceret i patienten der skal scannes, hvorefter sporstoffet vil fordeles i kroppen. SPECT scanninger er baseret på sporstoffer, der udsender en enkelt foton, hvorimod PET scanninger er baseret på sporstoffer der udsender to fotoner. Begge teknologier anvender gammakameraer, der detekterer gammastrålingen, hvorefter de opsamlede data behandles på en computer, hvorved der kan skabes billeder i 3-dimensioner [Webster, 1998; Carli and Hachamovitch, 2007]. Et sporstof der anvendes til nuklearmedicinske undersøgelser, vil bestå af en radioaktiv isotop som fx 18-fluorid. Den radioaktive isotop bindes med eksempelvis vand eller sukker, hvorved der dannes et radioaktivt sporstof. Dette gør det muligt at følge kroppens fysiologiske aktivitet med sporstoffet som f.eks. glukose metabolismen. De radioaktive sporstoffer vil typisk have en kort halveringstid, så PET- eller SPECT-scanningen skal foregå kort tid efter at patienten bliver injiceret med sporstoffet. Et sporstofs halveringstid angiver tiden, hvorpå halvdelen af sporstoffet vil være henfaldet [Webster, 1998; Carli and Hachamovitch, 2007]. Ved PET og SPECT scanninger fokuseres der kun på venstre ventrikel, da venstre ventrikel er hovedpumpen, som forsyner alle organer med blod, hvorimod højre ventrikel kun forsyner lungekredsløbet. Forskellen imellem de to ses let ud fra anatomien af ventriklerne (se figur 4.4). Den højre ventrikels vægge er ikke så tykke som den venstres, da den højre ventrikel har til opgave at pumpe blod, den relativt korte vej, ud i lungerne. Ydermere er pulmonarkarrernes lumen stor, hvorfor der ikke er særlig stor modstand i disse. Grundet den korte afstand til lungerne, samt den lille modstand i de pulmonare kar, skal der ikke så stor en kraft til at pumpe blodet gennem lungerne. Da den venstre ventrikel skal pumpe blod rundt i hele det systemiske kredsløb, og således arbejder mod en større modstand, er det nødvendigt at den venstre ventrikel kan skabe et tryk 4-6 gange så stort som højre. Således er den venstre ventrikels vægge kraftigere end den højres [Martini, 2005]. Under kontraktion vil den venstre ventrikel kontrahere således diameteren på ventriklens 4. Teknologi 21

30 4.3 Nuklearmedicinske undersøgelser lumen, og afstanden fra bund til top af ventriklen mindskes. Denne kontraktion vil indvirke på den højre ventrikel, da venstre ventrikel vil bule ud og mindske lumen i den højre. Således vil tømningen af højre ventrikel være en funktion af bidraget fra den venstre ventrikels kontraktion, og den højre ventrikels egen kontraktion. Grundet dette bidrag fra den venstre ventrikel samt den mindre modstand i det pulmonare system, er det muligt at leve med et nedsat funktionsniveau på den højre ventrikel [Martini, 2005]. Undersøgelse af atrierne foretages heller ikke, da iskæmi i atrierne ikke er livstruende. Dette skyldes at atrierne kun bidrager med 20% af det blod, som løber til ventriklerne inden disse kontraherer. Således vil venstre ventrikel, ved skader på venstre atrium, stadig kunne pumpe tilstrækkelige mængder blod ud i kroppen [Guyton, 2006]. Grundet ovennævnte foretages undersøgelse af den venstre ventrikel udelukkende, da svækkelse af denne, vil svække andre dele af hjertet, hvorfor det overordnede funktionsniveau af hjertet vil falde betragteligt. Ydermere er det svært at visualisere de andre hjertekamre, grundet venstre ventrikels størrelse, som gør at denne optager størstedelen af sporstoffet og derfor hovedsageligt vil visualiseres på SPECT og PET billeder [Prakash, 2009; Guyton, 2006] Figur 4.4: Anatomisk forskel mellem hjertets ventrikler [Martini, 2005] SPECT SPECT-scanneren består af to-tre gammakamerahoveder som roterer om patienten og detekterer fordelingen af det radioaktive sporstof i patienten. Den injicerede radioaktive isotop henfalder ved udsendelse af en enkelt foton som detekteres af gammakameraets detektionshoveder [Webster, 1998]. Detektionen forgår i såkaldte projektioner. SPECT billederne er 2D billeder af volumenfordelingen af den radioaktive isotop i patienten. Efter endt scanning bliver projektionerne Teknologi

31 4.3 Nuklearmedicinske undersøgelser via tomografisk rekonstruktion samlet til et 3D billede [Webster, 1998]. SPECT-scanninger benyttes til patientundersøgelser, hvor det ønskes at klarlægge biokemiske og patofysiologiske sygdomsprocesser. SPECT-scanninger giver ofte mulighed for en mere præcis lokalisering af sporstoffet, i forhold til almindelig skintigrafi. Dette gør SPECTscanneren særdeles anvendelig til funktionelle undersøgelser af hjertet, i form af en myokardieskintigrafi [Webster, 1998]. Ved myokardieskintigrafi undersøges hjertemuskulaturens blodgennemstrømning. På AAS anvendes 99m TC-sestamibi (cardiolite) som sporstof. Dette sporstof har en halveringstid på ca. 6 timer. Det radioaktive sporstof injiceres i patienten, hvorefter der via en SPECTscanner kan følge blodgennemstrømningen i hjertemuskulaturen. Princippet bag undersøgelsen er at en lav perfusion resulterer i iskæmi i myokardiet. Dette er illustreret på figur 4.5 som viser et eksempel af en SPECT-scanning hvor der er nedsat blodtilførsel til en del af myokardiet. Ved myokardieskintigrafi laves først en stress-test hvor patientens hjerte belastes enten ved fysisk aktivitet eller ved hjælp af et farmaka. Hvis myokardieskintigrafien ved stress-testen er normal, er der ingen grund til at lave en rest-test [Hesse et al., 2005; Webster, 1998]. Figur 4.5: Figuren viser et eksempel på en SPECT scanning. Farveintensiteten indikerer blodtilførslen til vævet. Det ses at der er nedsat blodtilførsel i den ene side af hjertekammeret [Carli, 2004] PET En PET-scanner er baseret på anvendelsen af radioaktive sporstoffer, hvor der under henfald af det radioaktive sporstof vil forekomme en reaktion mellem positroner, der frigives fra sporstoffet, og omkringliggende elektroner. Når positronerne og elektronerne reagerer med hinanden er der tale om positron-elektron annihilation, hvor der bliver frigivet energi i form af to gammafotoner, der udsendes i modsatte retninger. Ved at anvende gammakammeraer, der kan detektere gammafotoner i et x- og y-plan og samtidigt opsamle gammafotonerne forfra og bagfra patienten, er det muligt at bestemme sporstoffets position og genskabe det i et 3D billede [Webster, 1998; Carli and Hachamovitch, 2007]. 4. Teknologi 23

32 4.3 Nuklearmedicinske undersøgelser Til PET-scanning anvendes ofte sporstoffet 18-flourdeoxyglukose (FDG), der har en halveringstid på 110 minutter. FDG kan anvendes til at vise kroppens metabolisme, da FDG optages i celler som glukose. FDG kan ikke omsættes til kuldioxid, hvorved det vil forblive i cellerne indtil det henfalder. FDG bliver oftest anvendt i PET-scanninger, hvor målet er at undersøge om patienten har sukkeroptagelse i myokardiet, for at fastslå om myokardiet er levende. På figur 4.6 er vist et eksempel på en PET scanning af hjertet med FDG tracer. Farveintensiteten indikerer sukkeroptagelsen i myokardiet, og det ses at der er nedsat sukkeroptagelse i den ene side at hjertekammeret. Dette indikerer at myokardiet i denne del af hjertet er blevet ramt af ikke-reversibel iskæmi, eftersom vævet er dødt [Schroeder et al., 2007; Carli, 2004]. Figur 4.6: Figuren viser et eksempel på en PET scanning. Farveintensiteten indikerer sukkeroptagelsen i vævet. Det ses at der er nedsat sukkeroptagelse i den ene side af hjertekammeret, som indikerer dødt væv [Carli, 2004]. Når det radioaktive sporstof frigiver positroner under henfald, vil positronerne bevæge sig et stykke før positron-elektron annihilation finder sted. Dette medfører, at stedet hvorfra gammafotonerne udsendes, ikke er samme sted, hvor sporstoffet befinder sig, hvilket sætter begrænsninger for den maksimale opløsning af det digitale billede man ønsker at genskabe [Webster, 1998] PET og SPECT i klinisk brug Når patienter har fået foretaget en SPECT eller PET scanning, og der er tegn på iskæmi, kan lægen vælge at få lavet et såkaldt polar plot af scanningen. På figur 4.7 er vist et polar plot af en SPECT scanning. Polar plottet er en hjælp til at fastslå hvilken koronararterie der er associeret med den nedsatte perfusion. Opdelingen i koronararterierne er lavet ud fra statistik, og kan derfor afvige fra den enkelte patients anatomi [Gaemperli, 2007b] Teknologi

33 4.3 Nuklearmedicinske undersøgelser Figur 4.7: SPECT billede af hjertet hvor hjertets apex ligger i centrum af cirklen. Den statistisk hyppigste fordeling af koronararteriernes forsyningsområde er visualiseret ved afgrænsningerne. LAD er den venstre anterior descending koronararterie. LCX er den circumflex koronararterie. RCA er den højre koronararterie. [Healthcare, 2008]. Før patienter med iskæmisk hjertesygdom gennemgår en operation for at genoprette blodforsyningen til myokardiet, er det nødvendigt at undersøge om myokardiet allerede er dødt. Hvis myokardiet er dødt vil en operation ikke forbedre patientens tilstand, da dødt væv ikke er reversibelt selvom blodforsyningen genoprettes. Hvis myokardiet derimod stadig er levende men ikke kan arbejde pga. den reducerede blodforsyning, vil en genoprettelse af blodforsyningen genoprette myokardiets tidligere funktion [Juergen vom Dahl and Hanrath, 1997]. Man undersøger om myokardiet er levende, ved at sammenligne en SPECT scanning med en PET scanning. På SPECT scanningen identificerer man det område som har nedsat blodforsyning. Derefter identificeres samme område af hjertet på PET scanningen med FDG tracer. Hvis PET scanningen indikerer sukkeroptagelse i vævet som vist på figur 4.8C, tyder det på at myokardiet stadig er levende, men er i fare pga. nedsat blodforsyning. I dette tilfælde vil patienten været egnet til revaskularisering af hjertevævet. Genoprettes blodtilførslen vil myokardiet opnå samme funktion som tidligere. Er der ikke forskel på scanningerne som i eksemplerne på figur 4.8A-B, betyder det at myokardiet, ikke optager sukker, og derfor er dødt. Revaskularisering af myokardiet vil i dette tilfælde ikke have nogen effekt på patienten, og man kan derfor spare både patienten og sundhedsvæsenet for en operation [Juergen vom Dahl and Hanrath, 1997]. Det kan også hænde at SPECT scanningerne viser et omvendt misforhold, som vist på figur 4.8D. Dette er blevet associeret med gentagne tilfælde af nedsat blodtilførsel til et område af hjertet [Carli, 2004]. 4. Teknologi 25

34 4.4 Hybridscannere Figur 4.8: Figuren viser eksempler på SPECT og PET scanninger for forskellige patienter. Farveintensiteten indikerer hhv. perfusion for SPECT og sukkeroptagelsen i vævet for PET. A og B viser et match imellem SPECT og PET scanningen, som indikerer nedsat blodtilførsel til myokardiet, som er dødt som følge heraf. C viser et misforhold mellem SPECT og PET scanningen, som indikerer at selvom der er nedsat blodtilførsel til en del af myokardiet, optager det stadig sukker og er derfor levende. D viser et omvendt misforhold mellem SPECT og PET. I dette tilfælde er myokardiet forsynet med blod, men optager ikke sukker.[carli, 2004]. 4.4 Hybridscannere En hybridscanner er en scanner som kan anvende mere end en billedmodalitet. Det er blevet meget udbredt at kombinere specielt SPECT eller PET med CT. Der er to grunde til hybridscannere er populære: Den første er at patienten ikke bevæger sig mellem scanningerne, og derved svarer billederne man opnår bedre overens. Den anden grund er at SPECT og PET giver et fysiologisk billede af kroppen mens CT giver et anatomisk billede, og derved opnår lægen yderligere information ved at give begge scanninger. Der er dog også problemer forbundet med hybridscannerne, da udviklingen indenfor billedmodaliteter går meget hurtigt og især CT-delen på hybridscannere kan have svært ved at følge med. Fx benytter den nye SPECT-CT scanner på NMA kun en 16 slice CT-scanner, mens de dedikerede CT-scannere på sygehuset anvender 64 slice. Dette er et problem, da kardiologerne på AAS har vurderet at 16 slice CT ikke giver tilstrækkelig opløsning til diagnosticering [Prakash, 2009]. Derudover er der stor forskel på kapaciteten på en hybridscanner og to dedikerede scannere. Dette skyldes en stor forskel i længden på scanningerne. En typisk CT-scanning tager under 12 sekunder, mens en SPECT eller PET tager mindst 20 minutter. Denne forskel i varighed gør at en hybridscanner slet ikke kan udnytte CT-scannerens kapacitet. Hvis kapaciteten skal udnyttes maksimalt for begge modaliteters er det derfor bedre med to dedikerede scannere, end en enkelt hybridscanner [Gaemperli and Kaufmann, 2008]. Til sidst er der et problem med strålingsdosen patienten udsættes for i en hybridscanner. Når en patient undersøges i en hybridscanner, modtager patienten stråling både fra CT og SPECT/PET. Dette er et problem da en af undersøgelserne måske viser sig at være unødvendige for at stille den korrekte diagnose, og patienten udsættes derfor for større stråling, og dermed øget risiko for kræft [Gaemperli and Kaufmann, 2009] Teknologi

35 4.5 Fusion 4.5 Fusion CardIQ Fusion CardIQ Fusion er udviklet af General Electrics (GE), og er en del af en større softwarepakke. Ved at benytte denne software er det muligt at lave 3D-modeller af hjertet, som indeholder patologisk såvel som anatomisk information (se figur 4.9). Den nuværende version som er tilgængelig på AAS, giver mulighed for at fusionere PET og CTA scanninger. Ved en opgradering af softwarepakken kan det dog blive muligt at medtage SPECT scanninger i fusionen [Healthcare, 2008; Prakash, 2009]. Figur 4.9: 3D SPECT/CT fusionsbillede. Pilen MB indikere placeringen af et stykke af koronararterien. Pilen Ischemia viser et område af hjertet hvor der er iskæmi. Denne iskæmi kan relateres til en stenose, ved punktet DA på koronararterien. [Kaufmann and DiCarli, 2009] Dette kan vise sig at være en fordel i forhold til den tidligere analysemetode, hvor iskæmiens oprindelse, estimeres ud fra en statistisk vurdering af koronararteriernes forsyningsområde. Ved fusionen er det imidlertid muligt visuelt at analysere hvor iskæmien er lokaliseret, samt nøjagtigt fra hvilken gren af koronararterien den oprinder. Ydermere kan selve punktet på arterien hvor stenosen eller tromben befinder sig lokaliseres. For at opnå disse fusions billeder, skal billedsekvenserne som ønskes fusioneret, manuelt bearbejdes. Dette gøres igennem fusions tilføjelsesprotokoller [Healthcare, 2008]. Fusions processen: CardIQ Fusion har tre trin til fusionering af to scanninger. Det første trin er Fusion QC protokollen, som automatisk orienterer de anatomiske og funktionelle datasæt ud fra standard kardielle orienteringer. Efterfølgende er det muligt at korrigere de funktionelle PET/SPECT billeder med det anatomiske CT-billede. Dette gøres manuelt ved at tilpasse de aksiale-,sagitale- og koronale-snit med hinanden, sådan billederne ligger oveni hinanden. Et eksempel på korrigeringen af scanningerne kan ses på figur 4.10 [Healthcare, 2008]. 4. Teknologi 27

36 4.5 Fusion Figur 4.10: Figuren viser skærmbilledet i Fusion QC før (øverste) og efter (nederste) korrigering af scanninger. I 3. kvadrant vises protokolpanelet [Healthcare, 2008]. Næste trin er protokollen LV Epicardium QC, som automatisk segmenterer venstre ventrikels epikardium. Formålet med protokollen er at tjekke den automatiske segmentering af epikardiet fra CT-scanningen, samt at tjekke mappingen af SPECT/PET-scanningen på det segmenterede epikardium. Et eksempel på hvordan LV Epicardium QC ser ud, kan ses på figur 4.11 [Healthcare, 2008] Teknologi

37 4.5 Fusion Figur 4.11: Figuren viser skærmbilledet i LV epicardium. I 3. kvadrant vises protokolpanelet. LV epicardium protokollen har til formål at kontrollere den automatiske segmentering af epikardium fra CT-scanningen samt teste nøjagtigheden af mappingen og registreringen af perfusionsinformationen fra SPECT/PET scanningen.[healthcare, 2008] Det sidste trin er protokollen Hybrid Display, som benyttes til at visualisere de fusionerede billeder sammen med koronararterierne. Først skal koronararterierne dog lokaliseres. Dette gøres ved først at markere aorta, og efterfølgende markere koronararterierne. Ud fra disse markeringer er en algoritme i stand til automatisk at lokalisere og segmentere hele koronararteriesystemet. Efterfølgende kan segmenteringen justeres manuelt for at opnå en bedre visualisering. På figur 4.12 er vist et skærmbillede fra Hybrid Display delen af CardIQ Fusion, hvor kun koronararterierne er synlige [Healthcare, 2008]. 4. Teknologi 29

38 4.5 Fusion Figur 4.12: Figuren viser skærmbilledet i Hybrid Display, hvor kun koronararterierne er synlige [Healthcare, 2008] Klinisk værdi af fusionssoftware Fordelen ved at fusionere billeder fra forskellige billedmodaliteter er, at det kombinerer de informationer som man får fra de forskellige billedmodaliteter. På den måde fås både anatomisk og fysiologisk information i det samme 3D billede. Et hjertebillede som kun indeholder fysiologisk information, som fx SPECT, gør det nødvendigt at estimere patientens anatomi, hvilket gøres ud fra en statistisk iagttagelse af hjerteanatomi. Det viser sig dog at denne standard opdeling af hjertet, kun svarer 50-60% til den virkelige hjerteanatomi. Det kan derfor være svært for lægen at stille en korrekt og præcis diagnose [Gaemperli, 2007b]. Fusionssoftwaren CardIQ Fusion er blevet undersøgt for at teste om billederne bliver fusioneret korrekt. Patienter som viste tegn på blokering af koronararterierne blev undersøgt igennem SPECT og CT. Det blev undersøgt om informationerne opnået igennem SPECT Teknologi

39 4.6 Delkonklusion på teknologi afsnit og CT passede sammen på det fusionerede billede, dvs. om den blokerede arterie ligger rigtigt i forhold til området med nedsat blodgennemstrømning. I alle patienter blev det vurderet, at scanningerne var blevet fusioneret korrekt, og at blokeringerne i arterierne afsløret i CT-scanningen passer med områderne med lav blodgennemstrømning afsløret af SPECT scanningen [Gaemperli, 2007a]. Et klinisk studie blev foretaget af CardIQ Fusion med 38 patienter, som fik taget både SPECT og CT-scanninger af hjertet. Studiet viste at det kombinerede 3D billede gav yderligere informationer om iskæmiens alvorsgrad for 12 af disse patienter, som ikke kunne opnås alene ved at analysere data separat. Gevinsten af fusionssoftwaren viste sig at være størst hos patienter med en svær grad af forkalkede arterier. Her gjorde sygdommens kompleksitet kombineret med variationen i arterierne det svært for lægen at stille en diagnose uden fusionsbilleder. Desuden viste placeringen af blokeringen sig i tre tilfælde at være vurderet forkert, hvis scanningerne blev vurderet hver for sig, mens det fusionerede billede gav den korrekte vurdering. Dog viste studiet at de fleste patienter som fik forbedret deres diagnose væsentligt af softwaren, ikke kunne opereres for deres defekt, da muskelvævet allerede var dødt [Gaemperli, 2007b]. Et lignende studie undersøgte også patienter, der blev scannet med SPECT og CT. De 25 patienter i studiet blev her scannet først i en SPECT scanner og umiddelbart efter i en CT scanner. Studiet viste at når scanningerne blev fusioneret kunne en ekstra patient med signifikant tilkalkning af arterierne og tilhørende perfusionsdefekt identificeres. Grunden til der ikke var flere fund i dette studie kan være at patienterne ikke blev udvalgt ud fra deres risiko for stenoser i koronararterier. Dette resulterede i en stor del af patienterne blev vurderet som normale af scanningerne. Den øgede diagnostiske værdi af billedfusionen er dog blevet bekræftet af flere andre studier [Thilo, 2009; Matsuo, 2009; Harris, 2007]. Studier viser at specificiteten blev øget fra 80% til 92% ved fusion af SPECT og CTA, sammenlignet med CTA alene. Derudover øgedes den positive prædiktive værdi fra 69% til 85%. Sensitiviteten og den negative prædiktive værdi forblev uændret. Resultaterne tyder på at kombinationen af SPECT og CTA, er god til at detektere mange af de falsk positiv resultater, som CTA kan give [Gaemperli and Kaufmann, 2009]. 4.6 Delkonklusion på teknologi afsnit Den hastige udvikling indenfor billeddiagnosticering har åbnet op for nye muligheder i diagnosticeringen af iskæmisk hjertesygdom. Alt efter hvilken scanning man tager af patienten, vil man få forskellig informationer. Nogle scanninger giver anatomisk information, mens andre giver fysiologisk information. For at optimere diagnosticeringen af iskæmisk hjertesygdom er der brug for både anatomisk og fysiologisk information. Dette kan opnås både ved at scanne patienten i en hybrid-scanner som benytter to billedmodaliteter, eller ved at scanne patienten i to separate scannere. Det ser dog ud til der ved to separate scannere kan opnås fordele i form af øget kapacitet, samt nedsat stråledosis for patienterne [Gaemperli, 2007a; Gaemperli and Kaufmann, 2008; Fricke et al., 2009; Gaemperli and Kaufmann, 2009]. Tidligere har lægerne vurderet scanningerne hver for sig, og derefter stillet en diagnose. Denne diagnosticeringsmetode bygger dog for SPECT og PET scanninger, på en standard 4. Teknologi 31

40 4.6 Delkonklusion på teknologi afsnit opbygning af koronararterierne. Denne standardopdeling af koronararterierne har dog vist sig kun at svare 50-60% til den virkelige hjerteanatomi. Dette skyldes at alle mennesker er forskellige, og der kan derfor være forskel på hvordan koronararterierne er placeret [Gaemperli, 2007b]. De senere år er det dog blevet muligt at fusionere forskellige billedmodaliteter, og derved få et kombineret 3D billede, indeholdende alle vigtige informationer fra hver billedmodalitet. De indledende resultater ved brug af fusionssoftware i klinisk brug, viser at billedfusionen gør mere information tilgængelig for lægerne. Dette gør at nogle diagnoser hvor det ellers er svært at vurdere hvilken koronararterie der er tilstoppet, bliver mere valide [Gaemperli, 2007b]. Det kan ud fra de tilgængelige studier konkluderes, at fusionssoftware er en nemt anvendelig metode, som gør yderligere informationer tilgængelige for lægen. Derved sikres en bedre diagnosticering af sygdommen, hvilket sikrer den rigtige behandling af patienten [Gaemperli, 2007b; Thilo, 2009; Matsuo, 2009] Teknologi

41 Kapitel 5 Organisation Da AAS har til hensigt at følge retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsens hjertepakker, vil der som start på organisationskapitlet være et afsnit om hjertepakkerne. Først vil grundlaget for indførelse af hjertepakkerne samt indhold af disse blive beskrevet. Da projektets fokus ligger på brug af fusion til diagnosticering af iskæmisk hjertesygdom, vælges der efterfølgende udelukkende at fokuseres på hjertepakken for stabil angina pectoris, da det er på dette område, hvor fusionssoftware har den største relevans. Da hjertepakken for stabil angina pectoris beskriver et standardforløb, og derfor ikke tager højde for kapaciteten på afdelingen, hvor denne skal implementeres, vil der efter afsnittet om hjertepakkerne, være et afsnit om kapaciteten på NMA og KA på AAS. Kapaciteten på KA og NMA beskrives, da KA varetager diagnosticeringen af hjertepatienter. Endvidere henvises patienter ofte til NMA under diagnosticeringsforløbet, hvorfor det også er nødvendigt at beskrive kapaciteten på NMA. Slutteligt belyses hvordan CardIQ Fusion kan implementeres i hjertepakken for stabil angina pectoris [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. 5.1 Hjertepakker Som beskrevet i kapitel 1, er der grundet faglige organisationer og patientforeninger blevet rettet stort fokus på diagnosticering og behandling af hjertesyge patienter. Således blev der i 2008, som led i regeringens og de danske regioners økonomiaftale for 2009, besluttet at der indføres pakkeforløb for patienter med ikke-akutte livstruende hjertesygdomme. Udarbejdelsen og godkendelse af pakkeforløbene fandt sted i Pakkeforløbene er baseret på de senest opdaterede landsdækkende kliniske retningslinjer, udarbejdet af Dansk Cardiologisk Selskab. Gruppen udvalgt til at udarbejde hjertepakkerne, bestod af førende klinikere på hjerteområdet, administratorer, ledere i regionerne, Kommunernes Landsforening, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse samt Sundhedsstyrelsen. Gruppen udarbejdede fire hjertepakker, som beskriver forløbet fra begrundet mistanke om hjertesygdomme, gennem diagnosticering, behandling og rehabilitering. Implementering af disse blev initieret i 2009, med henblik på endt implementering pr [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Hjertepakkerne er imidlertid ikke love, og således kan patienten juridisk set ikke forlange, at forløbet overholder forskrifterne fra disse. Dog bliver de enkelte afdelingers arbejde vurderet ud fra hjertepakkerne, hvorfor AAS benytter retningslinjerne fra hjertepakkerne [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Disse hjertepakker omhandler: Stabil angina pectoris (hjertekramper) Ustabil angina pectoris / NSTEMI (hjertekramper og blodprop i hjertet) Hjertesvigt Hjerteklapsygdom Formålet med hjertepakkerne er at forsøge at skabe et mere stringent patientforløb, således patientens prognose og livskvalitet forbedres. Dette regner Sundhedsstyrelsen med at kunne opnå ved at introducere et standard patientforløb, som beskriver det sundhedsfaglige forløb, forløbstiderne, information til patienten samt den organisatoriske tilrettelæggelse. Pakkeforløbet er gældende for alle de aktører, som varetager dele af patientforløbet. Dette værende 33

42 5.1 Hjertepakker specialer/afdelinger/enheder i primærsektor og på hospitaler. Da forløbstiderne er udarbejdet ud fra standard patientforløbet, og der ikke er taget højde for eksisterende kapacitet samt ressourcer indenfor den enkelte region, kan pakkeforløbene implementeres på forskellig vis. Overordnet set ønskes det, at den enkelte region i særlig grad har den samlede forløbstid som målsætning. Således skal de enkelte forløbstider nødvendigvis ikke følges slavisk, såfremt varigheden fra inklusion i pakkeforløbet til endt behandling er i overensstemmelse med forskriften. Sundhedsstyrelsen anbefaler desuden, at forløbstiderne i fremtiden kan ændres, samt at pakkeforløbene revideres hvis der forelægger væsentlig ny viden eller udvikling i diagnostik og/eller behandling indenfor hjertepakkernes berøringsområde. Denne revidering bør som minimum foretages to år efter udgivelse, hvis ikke ovennævnte udvikling finder sted [Sundhedsstyrelsen, 2008b] Organisation

43 5.2 Pakkeforløb for stabil angina pectoris 5.2 Pakkeforløb for stabil angina pectoris Figur 5.1: Pakkeforløb for stabil angina pectoris [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Som det ses på flowchartet over pakkeforløbet for stabil angina pectoris (figur 5.1) indeholder forløbet et inklusionsforløb, diagnosticering/udredning, behandling samt rehabilitering. Det egentlige pakkeforløb starter dog først ved diagnosticering, og ender når patienten starter på rehabiliteringsforløbet. For et mere grundigt indblik i pakkeforløbet for stabil angina pectoris, vil hver enkelt af de fire delfaser blive beskrevet i det følgende. 5. Organisation 35

44 5.2 Pakkeforløb for stabil angina pectoris Inklusion i pakkeforløb For at blive inkluderet i pakkeforløbet skal fagpersonalet have en begrundet mistanke om stabil angina pectoris hos patienten. Kriterierne for at have en begrundet mistanke er i hjertepakken defineret som: Patienten har typisk stabil angina pectoris, dvs. alle følgende tre karakteristika er til stede: Smertende/trykkende ubehag i brystet med udstråling til hals, kæbe, overekstremitet eller ryg ofte udløst af fysisk anstrengelse, psykisk stress eller kulde sædvanligvis god effekt af hvile eller hurtigtvirkende nitroglycerin eller at Et eller to af de ovennævnte karakteristika er til stede samtidig med: tegn på myokardieiskæmi eller patologisk koronaranatomi konstateret ved en af de foretagne undersøgelser patienten har kendt iskæmisk hjerte-kar-sygdom (fx tidligere er revaskulariseret), og invasivt behandlingstilbud er en mulighed patienten har beskeden/intermediær risiko for iskæmisk hjertesygdom, men der skønnes at være behov for en supplerende diagnostisk undersøgelse. eller at Patienten har ukarakteristiske symptomer, men en høj risiko for iskæmisk hjertesygdom Hvis patienten ved initierende undersøgelse hos almen praksis kun har 1-2 af de karakteristiske symptomer på angina pectoris, udredes patienten enten yderligere hos almen praksis, eller henvises til kardiologisk forundersøgelse på hospitalet eller evt. ved praktiserende speciallæge, hvor basal udredning som vist på figur 5.1 under fasen "Indgang til pakkeforløb", foretages. Alt efter om der skabes begrundet mistanke eller ej, inkluderes eller ekskluderes patienten fra hjertepakkeforløbet. Ved inklusion henvises patienten til KA hvor der udarbejdes et specifikt forløb, som bygger på patientens symptomkarakteristika og risikoprofil som er dannet ved de indledende undersøgelser. Derfor er det vigtig at patientoplysninger er tilgængelig for KA hurtigst muligt, således pakkeforløbet kan blive planlagt og undersøgelser booket. Samtidig kan symptomlindrende og prognose forbedrende medicinsk behandling samt risikofaktor modifikation påbegyndes [Sundhedsstyrelsen, 2008b] Organisation

45 5.2 Pakkeforløb for stabil angina pectoris Udredning Ved start på diagnosticering vil der forekomme to scenarier, hvilke er bestemt ud fra patientens symptomer samt niveau for risikofaktorer. Disse er: 1. Ved atypiske symptomer, samt hos patienter hvor revaskularisering ikke er en mulighed grundet konkurrerende sygdomme, vil der blive foretaget non-invasive undersøgelser som er EKG-arbejdstest, myokardieskintigrafi samt CTA. 2. Ved typiske symptomer på iskæmisk hjertesygdom, tidligere kendt tilfælde af iskæmisk hjerte-kar-sygdomme eller ved atypiske symptomer akkompagneret med høj risikoprofil, vil der blive foretaget KAG, da der efterfølgende kan udføres PCI ad hoc. Ved de supplerende undersøgelser benyttes KAG ofte som den endelige diagnostiske test for iskæmisk hjertesygdom. Dette kan også ses ud fra figur 5.1. I nogle få tilfælde er det dog nødvendigt at udføre supplerende non-invasive tests efter en KAG for at danne den endelige diagnose [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Hjerte-konferencer Ved implementering af hjertepakken for stabil angina pectoris lægges der op til, at den endelige diagnose stilles igennem brugen af konferencer (se figur 5.1). Her analyserer de ansvarshavende for de enkelte undersøgelser, samt personale fra de behandlende afdelinger, i fællesskab resultaterne fra undersøgelsen. På baggrund af denne analyse træffes diagnosen samt valg af behandling. Således vil konferencen have deltagelse af forskellige specialer (fx kardiologer, thoraxkirurger, nuklearmedicinere mm.) [Sundhedsstyrelsen, 2008b] Behandling Størstedelen af patienterne med iskæmisk hjertesygdom, kan behandles med en kombination af livsstilsændring og medicinsk behandling. I visse tilfælde vil invasiv intervention (revaskularisering) dog være at foretrække, evt. koblet med en efterfølgende medicinsk behandling. For at vurdere hvilken behandling der har størst effekt for den enkelte patient, ses der på prognoseforbedring og symptombehandling. Hos patienter med en mild grad af iskæmi, egnet til medicinsk behandling, kombineres medicin således med henblik på en forbedret prognose og symptomtilstand. Ved vurdering af muligheden for revaskularisering analyseres graden af iskæmien, symptomatologi, koronararteriernes anatomi, risiko ved indgreb samt patientens præferencer [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Ved valg af revaskulering som behandling, træffes der valg om indgrebet karakter ud fra følgende tabel: 5. Organisation 37

46 5.2 Pakkeforløb for stabil angina pectoris Hovedstammestenose 3-karssygdom og diabetes 3-karssygdom 2-karssygdom 1-karssygdom Okklusion uden kollateral dannelse PCI versus CABG CABG; i nogle tilfælde PCI fortrinsvis CABG; PCI ved høj perioperativ risiko CABG og PCI PCI - men hvis læsioner er uegnede, da CABG PCI Oftest indikation for forsøg på PCI Tabel 5.1: Tabellen viser i hvilke tilfælde der anvendes PCI eller CABG som kirurgisk behandling [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Ved revaskularisering af koronararterierne kontra medicinsk behandling, er der evidens for forbedret symptomatologi ved både CABG og PCI, samt forbedret prognose, dog i mindre grad ved PCI end ved CABG. PCI er forbundet med en lavere komplikationsrate end CABG. Således har forholdet mellem brugen af PCI og CABG været stigende de seneste år og PCI foretrækkes ofte frem for CABG, hvis det skønnes muligt at levere resultater, der er tilfredsstillende for patienten [Sundhedsstyrelsen, 2008b; DCS, 2009; Tjerrild et al., 2006] Afslutning på pakkeforløb Efter revaskularisering eller når patienten har påbegyndt en kontrolleret medicinsk behandling initieres kardial rehabilitering som er afslutningen på pakkeforløbet. Dette afsluttende forløb kan ses i bunden af figur 5.1. Kardial rehabilitering har ifølge WHO til formål at forbedre patientens funktionsniveau, fjerne eller mindske aktivitetsrelaterede symptomer, minimere graden af invaliditet, og gøre det muligt for patienten at vende tilbage til en personligt tilfredsstillende rolle i samfundet [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Som det ses i bunden af figur 5.1 er der tre faser i rehabiliteringsfasen. Opgaverne inkluderet i disse varetages af følgende segmenter af sundhedsvæsenet og har en ca. varighed som beskrevet i følgende tabel: Kardial rehabilitering Fase 1 (dage) Fase 2 (uger-mdr.) Fase 3 (mdr.-år) Kardiologisk afdeling Hjerterehabiliteringsafsnit Praktiserende læge Højt specialiseret afdeling Kardiolog Sygehusambulatorium Sygeplejerske Sundhedscenter/kommunale - Fysioterapeut rehabiliteringsenheder Diætist Patientforeninger Psykolog Hjemmepleje Socialrådgiver Praktiserende læge Tabel 5.2: De forskellige faser i kardial rehabilitering [Sundhedsstyrelsen, 2008b] Forløbstid Forløbstiderne for de enkelte delfaser i diagnosticeringsprocessen er vist i tabel 5.3. Som det kan ses i tabellen må der maksimalt gå 7 hverdage fra henvisning til udredningen påbegyndes på KA. Selve udredningsforløbet kan dog imidlertid have varierende varighed, alt Organisation

47 5.3 Implementering af CardIQ Fusion i hjertepakken efter hvilke diagnosticeringsmetoder der benyttes. Maksimalt må denne have en varighed af 15 hverdage, dog kan der tillægges tre hverdage, hvis patienten både skal have foretaget CTA og KAG undersøgelse. Dette skyldes at nyrerne skal have mulighed for at eliminere røntgenkontrasten. Efter KAG undersøgelsen kan det i visse tilfælde være nødvendigt at udføre en funktionsundersøgelse (SPECT). Denne anbefales af Sundhedsstyrelsen at blive foretaget 5 dage efter KAG, hvorfor den samlede varighed af denne fase kan ende op med at være 23 hverdage. Slutteligt anbefaler Sundhedsstyrelsen at der højest går 10 hverdage fra endt udredning til at behandlingen påbegyndes [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Forløbstid for hjertepakken vedrørende stabil angina pectoris Interval Fra henvisning modtaget til første fremmøde ved udredende afdeling Fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning på udredning Fra afslutning på diagnosticering til start på behandling 7 hverdage hverdage + evt. yderlige 5 hverdage 10 hverdage Tabel 5.3: Forløbstid for hjertepakke for stabil angina pectoris [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. 5.3 Implementering af CardIQ Fusion i hjertepakken Ved implementeringen af hjertepakkerne anbefales det, at ventetiden på udredning og behandling for iskæmisk hjertesygdom er nedbragt, således hensigterne fra hjertepakkerne kan overholdes fra den dag den fulde implementering af hjertepakkerne træder i kraft. I den forbindelse er der afsat penge til nedbringelse af ventetiderne. Derfor er det relevant, at beskrive kapaciteten på det apparatur der bruges under et diagnosticerings og behandlingsforløb samt at se på de aktuelle ventetider for de berørte undersøgelser og behandlinger. Som tidligere beskrevet lægger Sundhedsstyrelsen op til en revurdering af hjertepakkerne i tilfælde af, at nye teknologier til diagnosticering og/eller behandling opstår. Derfor vil der i dette afsnit ligeledes fokuseres på, hvordan CardIQ fusion kan implementeres med henblik på at aflaste undersøgelser, hvor den nuværende ventetid ikke gør det muligt opfylde hensigterne fra hjertepakken [Thilsted, 2009] Kapacitet af scanninger på NMA På nuværende tidspunkt laves typisk 8 stress SPECT, og 12 stress og rest SPECT hjerteundersøgelser ugentligt. Således undersøges der 20 patienter ugentligt, fordelt på 32 scanninger. I løbet af et år udføres der i alt ca. 300 hjerterelaterede SPECT-scanninger på NMA. Det estimeres at NMA er i stand til, i fremtiden, at kunne dække behovet for hjerterelaterede SPECT undersøgelser, som måtte opstå på baggrund af hjertepakkerne [Prakash, 2009]. Hjerterelaterede PET-scanninger er fortsat i opstartsfasen, således er der kun udført meget få scanninger. Den første blev udført d. 26. oktober Det estimeres, at det er muligt for NMA at udføre 15 hjerterelaterede PET-scanninger om dagen, men 10 scanninger vil være mere realistisk [Prakash, 2009]. På nuværende tidspunkt er der to læger under oplæring i brugen af CardIQ Fusion. Disse 5. Organisation 39

48 5.3 Implementering af CardIQ Fusion i hjertepakken skal varetage fusion af billeder samt analyse af disse. På længere sigt skal disse læger fungere som vejledere under oplæring af andre læger, i brugen af CardIQ Fusion [Prakash, 2009] Kapacitet af scanninger på KA CTA og KAG laves begge på KA. CT-scanneren deles mellem KA og røntgenafdelingen. Således har KA scanneren om formiddagen og røntgenafdelingen har scanneren om eftermiddagen. Dette betyder, at der er en begrænsning på kapaciteten af CTA. På nuværende tidspunkt udføres der dagligt 3 CTA, men det forventes at der fra år 2010 dagligt kan udføres 4 scanninger [Thilsted, 2009]. I 2008 blev der lavet 2587 KAG på AAS. Disse var fordelt på 487 akutte og 2100 elektive KAG undersøgelser [Thilsted, 2009; Hjerteregister, 2009a,b] Ventetider I forbindelse med hjertepakkerne er der afsat penge, således afdelinger og hermed også KA på AAS har mulighed for at få nedbragt deres ventelister inden hjertepakken skal være fuld implementeret 1. januar Ud fra hjertepakken forventes 40% af patienterne med iskæmisk hjertesygdom blive sendt direkte til KAG undersøgelse (se figur 5.1). De resterende 60% vil blive sendt til supplerende diagnosticering, hvorefter 50% af disse bliver videresendt til KAG (se figur 5.1). Således forventes det at 70% af patienterne, skal gennemgå en KAG [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. På AAS er fordelingen af ventetider til KAG undersøgelse på nuværende tidspunkt: Tid fra henvisning til KAG på AAS i 2009 Mindre end en måned 71,8% En til to måneder 17,1% To til tre måneder 6,0% Over tre måneder 5,2% Tabel 5.4: Tid fra henvisning til KAG på AAS i 2009 [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Den gennemsnitlige ventetid for KAG på AAS er på 9 uger. Hvis tabel 5.4 sammenholdes med den gennemsnitlige ventetid, kan det ses, at patienterne i de første 3 grupperinger i tabel 5.4 nødvendigvis må ligge tæt på den øverste grænse i hver enkel gruppe, og at patienterne i gruppen for ventetid på over tre måneder må ligge væsentlig over denne [Sundhedsstyrelsen, 2009d]. Hjertepakken for stabil angina pectoris indbefatter, at patienterne er diagnosticeret indenfor maksimalt 23 hverdage (ca. en kalender måned). Udfra tabel 5.4 ses det at 28,3% af patienterne på nuværende tidspunkt har en ventetid på mere end en måned. Ved indførelse af hjertepakken forventes det at nedbringe denne ventetid. Således lægger der en opgave i at få de 28,3% af patienter diagnosticeret inden for de maksimale 23 hverdage. Da 30% af patienterne til KAG undersøgelse ifølge Sundhedsstyrelsen [2008b] vil have været til en supplerende undersøgelse inden og dermed allerede har benyttet en fraktion af diagnosticer Organisation

49 5.4 Delkonklusion ingstiden, er det nødvendigt at nedbringe ventetiden for KAG yderligere. Ved de supplerende undersøgelser som CTA og SPECT er der på nuværende tidspunkt ventetider på henholdsvis 8 uger og 10 arbejdsdage. Ved indførelse af hjertepakken vil der muligvis komme en større efterspørgsel på CTA og SPECT undersøgelser, da 60% af patienterne ifølge Sundhedsstyrelsen skal igennem en supplerende undersøgelse. For SPECT undersøgelserne vil den eventuelle forøgelse af antal undersøgelser kunne imødegås med de ressourcer, som er til stede på nuværende tidspunkt. Ved CTA vil kapaciteten kunne øges fra ca. 410 i 2009, til over 1000 undersøgelser om året, da KA har kapacitet til at lave 4 CTA-scanninger dagligt. Ved at udføre 4 undersøgelser dagligt kan ventetiden således nedbringes betragteligt [Thilsted, 2009; Sundhedsstyrelsen, 2008b] Brug af CardIQ Fusion i hjertepakken Sundhedsstyrelsen anbefaler at hjertepakken revurderes i tilfælde af nye teknologiske fremskridt. Således er det interessant at kigge på CardIQ Fusion, og hvordan denne software eventuelt kan bidrage til at muliggøre at AAS overholder tidsforløbet ved hjertepakken. Da KAG undersøgelsen har en ventetid på 9 uger, er det interessant ud fra et organisatorisk synspunkt at se på om det er muligt at overflytte patienter til andre tilsvarende diagnosticeringsmetoder med kortere ventetid. Denne kan være CardIQ Fusion, da kapaciteten på CTA og SPECT ikke er benyttet fuldt ud, og CardIQ Fusion vil kunne give billeder indeholdende den samme diagnostiske information som et angiogram opnået ved KAG. Dog vil CardIQ Fusion ikke kunne benyttes ved alle patienter, grundet blooming effekten ved CTA undersøgelser (se afsnit 4.2) [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. Ydermere vil der ved at benytte CardIQ Fusion til at fusionere PET og CTA, kunne opnås diagnostisk information som ikke er mulig ved KAG (se afsnit 4.3.3). Ventetiden på PET er 5 arbejdsdage. Ved at fusionere PET og CTA vil der kunne fastslås om myokardiet er dødt, og dermed om der overhovedet er nogen grund til at udføre et invasivt indgreb. På denne måde vil der muligvis kunne spares ressourcer [Prakash, 2009]. 5.4 Delkonklusion Ved indførsel af hjertepakken for stabil angina pectoris vil der forekomme visse strukturelle ændringer, med henblik på at skabe et mere stringent patientforløb, således patientens prognose og livskvalitet forbedres. For at opnå disse forbedringer er der fra Sundhedsstyrelsens side opstillet nogle mål i hjertepakken, hvilke AAS vil blive vurderet ud fra. Indenfor kapaciteten, ved diagnosticering, på AAS er der visse problematikker, herunder ventetiden for KAG undersøgelse. På nuværende tidspunkt er denne på gennemsnitlig 9 uger. Ved indførelse af hjertepakken er det hensigten at kunne diagnosticere patienterne indenfor maksimalt 23 dage. Således skal ventetiden på KAG undersøgelser nedbringes, da dette er den meste benyttede undersøgelsesform. Særligt ved patientgrupper som ikke udviser klare symptomer på iskæmisk hjertesygdom, vil det være muligt at udføre CTA, og SPECT for her igennem at kunne fusionere billederne og opnå diagnostisk information tilsvarende KAG. I visse tilfælde vil det dog også være fordelagtigt at benytte fusion til diagnosticering af patienter med typiske symptomer på iskæmisk hjertesygdom, da fusion af CTA og PET giver 5. Organisation 41

50 5.4 Delkonklusion diagnostisk information, som ikke er til at opnå med KAG. Denne information benyttes til at vurdere myokardiets iskæmiske tilstand er reversibel, og om der derfor er et udbytte ved et invasivt indgreb som PCI eller CABG. Det er imidlertid ikke altid muligt at udføre denne fusion, da der ofte vil forekomme en blooming effekt ved CTA hos patienter med typisk tegn på iskæmisk hjertesygdom, som ofte vil have en calcium-score på over Organisation

51 Kapitel 6 Økonomi Dette kapitel indeholder overvejelser over de økonomiske ændringer ved implementering af CardIQ Fusion. Udover omkostningerne ved selve indkøbet af CardIQ Fusion, vil priserne for undersøgelserne som anvendes til diagnosticering af iskæmisk hjertesygdom blive præsenteret. 6.1 Opstartsomkostninger ved implementering af CardIQ Fusion Implementeringen af CardIQ fusion på AAS, vil være forbundet med nogle opstartsomkostninger. Disse omkostninger omfatter: Indkøb af software licens. Indkøb af arbejdsstation. Oplæring af personale (herunder studierejser). Indkøb af software licens: Det er vanskeligt at finde frem til en konkret pris for software licensen for CardIQ Fusion. Dette skyldes at General Electrics ikke oplyser priser for andre end interesserede købere. Det er heller ikke lykkedes at finde frem til prisen ved interview af personalet på NMA. Da licensen allerede er indkøbt til afdelingen, er det blevet valgt at ligge fokus på de andre udgifter, så det bedre kan besluttes hvordan softwarepakken bedst implementeres [Prakash, 2009]. Indkøb af arbejdsstation: Indkøbet af arbejdsstationen er sandsynligvis sket sammen med software licensen, og det er heller ikke lykkedes at indhente en pris for denne. Oplæring af personale: Der er ikke nogen kurser, beregnet til oplæring af personalet. Færdighederne i programmet skal derfor læres igennem erfaring. Det er derfor vanskeligt at lave en opgørelse over omkostningerne ved oplæring af personalet, da der ikke er nogen egentlig oplæringsperiode. Der medfølger dog en teknisk rådgiver fra General Electrics, som kan hjælpe, hvis der er problemer med softwarepakken. [Prakash, 2009]. Opstartsomkostningerne for implementeringen af CardIQ Fusion er derfor svære at opgøre. Men da den væsentligste udgift for implementeringen er indkøbet af software og arbejdsstation, er disse investeringer allerede foretaget. Det er derfor vigtigere at fokusere på driftsomkostningerne, for at undersøge hvordan implementeringen af CardIQ Fusion påvirker den daglige økonomi på AAS. 6.2 Driftsøkonomi CardIQ Fusion er en del af en softwarepakke, og der er ikke forbundet en egentlig driftsomkostning ved brugen af denne [Noer, 2009]. 43

52 6.3 Delkonklusion Brugen af CardIQ Fusion kan dog give en ændring i hvilke scanninger lægerne vælger at benytte til diagnosticering. Er disse scanninger dyrere, vil der derfor være en øget driftsudgift for AAS. De følgende er DAGS-taksterne for undersøgelser og behandlinger af iskæmisk hjertesygdom, som foretages på AAS. Tallene er udarbejdet på landsplan, på baggrund af alle udgifter forbundet med behandlingen. Udgifterne kan fx være indkøb af radioaktive tracere, løn til klinisk personale, vedligeholdelse og administrationen. Tallene revideres hvert år og for 2009 er taksterne [Sundhedsstyrelsen, 2009a,b]: PET: kr. SPECT rest: kr. SPECT stress: kr. CTA: kr. KAG: kr. PCI: kr. CABG: kr. DRG-taksterne er ikke nødvendigvis udtryk for den egentlige udgift på AAS, men det antages, at de afspejler den reelle pris i et rimeligt omfang, da de er beregnet på basis af hospitalernes faktiske omkostninger på landsplan [Sundhedsstyrelsen, 2009b]. Sammenlignet med KAG er CTA scanninger og især PET scanninger relativt dyre. Der vil derfor forekomme en øget udgift for AAS, hvis implementeringen af CardIQ Fusion medfører, at flere patienter skal undersøges med CTA eller PET. Til gengæld forekommer der komplikationer ved undersøgelser med KAG, hvilket giver en omkostning for AAS i forbindelse med komplikationer og dødsfald som følge af undersøgelsen. Der kan dog være en besparelse ved at benytte disse non-invasive scanninger, da behandlingerne PCI og især CABG har en høj omkostning sammenlignet med undersøgelserne. Hvis scanninger med andre billedmodaliteter kan identificere hvilke patienter der ikke er egnet til kirurgisk behandling, vil udgiften til disse kirurgiske indgreb spares, samtidig med at patienterne bliver sparet for en operation, de ikke har noget udbytte af. 6.3 Delkonklusion Da NMA allerede har indkøbt CardIQ Fusion, er der ikke yderligere store omkostninger direkte forbundet med implementeringen på AAS. Man kan dog forvente at lægerne under opstartsperioden vil bruge mere tid end nødvendigt pga. manglende erfaring. Dette vil medføre en mindre omkostning for NMA i form af lønninger til lægerne. Der er ikke nogle væsentlige driftsomkostninger direkte forbundet med CardIQ Fusion. Til gengæld kan indførelsen medføre en ændring i behovet for hvilke scanninger der skal anvendes til diagnosticeringsprocessen af iskæmisk hjertesygdom. Hvis denne ændring resulterer i, at der bliver anvendt flere non-invasive scanninger, som CTA, PET og SPECT, kan der være øgede udgifter for AAS. Der er dog ikke taget højde for omkostningerne for AAS i forbindelse med komplikationer som følge af den invasive KAG undersøgelse. Det er muligt at den øgede udgift for AAS reelt ikke er så markant, hvis man medregner disse udgifter. Der kan dog være besparelser i forbindelse med indførelsen, da man bedre kan fastslå hvilke patienter, der vil få gavn af den kirurgiske behandling og derved undgå fejlbehandling af patienter Økonomi

53 Kapitel 7 Patient Dette kapitel beskriver hvilken indvirken implementeringen af CardIQ Fusion på AAS vil have på patienter, der skal undersøges for iskæmisk hjertesygdom. Da fusionssoftwaren ikke har nogen direkte kontakt med patienterne, men i stedet kun benyttes af lægerne til diagnosticeringen, vil der ikke umiddelbart opstå store ændringer for patienterne som en direkte konsekvens af implementeringen. 7.1 Tryghed for patienten Der skabes ikke direkte tryghed ved brugen af CardIQ Fusion. Indirekte kan brugen af softwarepakken dog resultere i, at der i højere grad vil benyttes non-invasive scanningsmetoder til diagnosticeringen af iskæmisk hjertesygdom. Det kan formodes at patienterne vil føle sig mere trygge ved non-invasive undersøgelser, grundet de færre komplikationer og risici set i forhold til KAG. På denne måde kan CardIQ Fusion, forudsat at implementeringen fremmer brugen af non-invasive undersøgelser, højne tryghedsfølelsen for patienterne. Denne højnede tryghedsfølelse som muligvis vil forekomme grundet CardIQ Fusion, vil dog opstå på baggrund af en forøget stråledosis, da der skal foretages flere scanninger af den enkelte patient. Således vil der, hver eneste gang der udføres en scanning, blive tillagt patienten en forøgelse i risikoen for kræft grundet stråledosis fra hver enkelt scanning. Samtidig med de færre risici og komplikationer muliggør non-invasive undersøgelser, at patienter kan diagnosticeres korrekt før de skal undergå et kirurgisk indgreb (KAG med tilhørende PCI). Dette kan gøres ved at sammenholde billederne fra CTA/SPECT- og CTA/PET fusion ved patienter, hvor der er mistanke om vævsdød, grundet iskæmiens grad. Herudfra kan det vurderes om vævet er dødt, og således om et invasivt indgreb vil have nogen virkning. For grundigere beskrivelse af denne metode se afsnit Dette giver en større sikkerhed for, at patienterne modtager den korrekte behandling, og sikrer at så få patienter som muligt gennemgår en operation, de ikke får noget udbytte af [Prakash, 2009]. Endeligt vil det ved at benytte CardIQ Fusion, og således non-invasive diagnosticeringsmetoder, muligvis være muligt at diagnosticere patienterne hurtigere, da der er væsentlig kortere ventetid på de non-invasive diagnosticeringsmetoder end KAG. Således vil patienterne, ved diagnosticering med brug af softwaren CardIQ Fusion, muligvis gennemgå et kortere diagnosticeringsforløb, og således hurtigere modtage den korrekte behandling. Dette vil muligvis medvirke til, at patienterne føler en større tryghed, da de hele tiden oplever, at der bliver gjort fremskridt under diagnosticeringsforløbet. 7.2 Forståelse for diagnosen Det er i forvejen meget brugt at vise patienterne, der får udført en KAG, billeder fra undersøgelsen. Dette gøres for at give patienterne en forståelse for deres sygdom, og den behandling de har undergået. Derved kan patienterne se den opnåede forbedring efter endt behandling. Dette giver også en følelse af sikkerhed for patienten, da de kan se, at deres tilstand er forbedret. Billederne kan også være med til at motivere patienterne til at foretage livsstilsændringer, da de u fra billederne kan se konsekvenserne af deres dårlige livsstil 45

54 7.3 Delkonklusion [Prakash, 2009; Thilsted, 2009]. Med CardIQ Fusion vil denne forståelse blive forbedret for patienterne, da billederne lavet i CardIQ fusion er meget nemmere at forstå end billeder fra fx en KAG undersøgelse. Fusionsprogrammet laver en 3D model af selve hjertet, og det er derfor nemmere for patienten at fortolke billederne. Dette kan forbedre den forståelse patienterne opnår for deres sygdom og måske motivere dem til at ændre livsstil [Prakash, 2009; Thilsted, 2009]. 7.3 Delkonklusion Da CardIQ Fusion ikke er en ny behandling, som direkte påvirker patienterne, er ændringerne for patienten begrænsede. Der er dog mulighed for nogle ændringer i form af øget tryghed for patienten pga. mere vægtning på de non-invasive undersøgelser. Det er desuden muligt at de fusionerede billeder vil give patienterne en bedre forståelse for egen sygdom, og øge motivationen for at ændre egen livsstil Patient

55 Kapitel 8 Syntese Dette kapitel er et resume af de væsentligste punkter, der er udarbejdet igennem MTVen. Derefter vil de forskellige argumenter blive sammenlignet og diskuteret, hvorefter en samlet vurdering af konsekvenserne ved indførelsen af CardIQ Fusion på AAS vil blive foretaget. Teknologiske aspekter CardIQ Fusion er et software program, der muliggør fusion af scanninger, hvorved der kan opnås et samlet billede, med både anatomisk og fysiologisk information. Igennem rapporten blev foretaget en gennemgang af den nuværende litteratur på området, for at fastslå den kliniske værdi af CardIQ Fusion. De nuværende studier viser, at der er en klar forbedring i diagnosticeringen ved at fusionere billeder fra CTA-scanninger med enten SPECT eller PET scanninger, frem for at analysere billederne hver for sig. Kombinationen af CTA og SPECT viser en forbedring i både specificiteten og den positivt prædiktive værdi, sammenlignet med anvendelse af CTA alene. Dette skyldes, at brugen af SPECT er nyttig til at opdage mange falsk positive diagnoser [Gaemperli and Kaufmann, 2009]. Desuden medfører diagnosticering med fusionssoftware at patienterne scannes med noninvasive metoder. Dette udgør en fordel eftersom den invasive KAG undersøgelse, kan medføre forskellige komplikationer eller dødsfald. Studier viser, at risikoen for komplikationer ved invasive indgreb stiger med alderen, hvorfor det skal tilstræbes at undgå invasive indgreb især hos ældre mennesker. Samtidig falder risikoen for at udvikle kræft forårsaget af stråling som følge af en billeddiagnostisk undersøgelse med alderen. Dette gør risikoen ved at udsætte ældre mennesker for en non-invasiv undersøgelse mindre [Tjerrild et al., 2006; Schmermund et al., 2008]. Desuden gør nye tiltag det muligt at nedbringe stråledosis for en CTA scanning med minimum % uden tab af effektivitet. Stråledosis for SPECT scanninger kan også reduceres med 50%, hvilket kan gøre dataopsamlingen dobbelt så effektiv. Således er der lavet studier, hvor en kombineret stress SPECT/CTA scanning er blevet udført med en strålingsdosis på kun 5,4 msv. Denne strålingsdosis svarer til, hvad der typisk kan opnås igennem en KAG, hvilket vil gøre ikke-invasive undersøgelser og fusion mere attraktivt [Gaemperli and Kaufmann, 2009; Prakash, 2009; Gibbons et al., 2009; Schmermund et al., 2008]. Begrænsningen ved CTA scanninger forekommer, når patienten har en høj calcium score. Herved vil der forekomme blooming på scanningen, som gør den uegnet til diagnosticering. CTA egner sig derfor ikke til alle patienter, hvilket medfører at fusionssoftware heller ikke er egnet til alle patienter. Dette gør det nødvendigt at opdele patienterne i grupper, som skal diagnosticeres med forskellige metoder. Organisatoriske aspekter Da fusionssoftwaren ikke er egnet til alle patienter, er det nødvendigt at gennemtænke, hvor i diagnosticeringsforløbet fusionsteknologien bør anvendes. Det er oplagt ud fra patienternes anamnese at opdele dem i grupper, ud fra deres risiko for at have iskæmisk hjertesygdom. På AAS benyttes allerede en opdeling af patienterne i lav- middel- og højrisiko til beskrivelse af patienternes risiko for iskæmisk hjertesygdom 47

56 [Thilsted, 2009]. Patienter skal derfor opdeles i risikogrupper, da patienter i højrisiko gruppen typisk vil være så forkalkede i koronararterier, at de skal opereres med enten PCI eller CABG. KAG er den foretrukne diagnosticeringsmetode til denne gruppe, pga. muligheden for at udføre PCI ad hoc. [Thilsted, 2009; Kristensen et al., 2009; Gaemperli and Kaufmann, 2009]. Fusionsteknologien henvender sig derfor primært til patienter i mellem-risiko for iskæmisk hjertesygdom, da CTA scanninger er mindre effektive ved patienter med høj calcium score. I 2009 har kun 19 patienter ud af i alt 375 i mellemrisikogruppen på AAS været så svært forkalkede at en CTA scanning ikke kunne foretages. CTA er derfor en oplagt undersøgelse at starte med for mellemrisikogruppen, da CTA på grund af den høje negativt prædiktive værdi er velegnet til at udelukke forekomsten af iskæmisk hjertesygdom. Især ældre patienter, hvor komplikationsraten ved invasive indgreb er højere, vil drage nytte af at blive diagnosticeret non-invasivt [Kristensen et al., 2009; Thilsted, 2009; Gaemperli and Kaufmann, 2009]. Økonomiske aspekter Indførelsen af CardIQ Fusion kan medføre en ændring i behovet for, hvilke scanninger der skal anvendes til diagnosticeringsprocessen af iskæmisk hjertesygdom. Hvis denne ændring resulterer i, at der bliver anvendt flere non-invasive scanninger som CTA og SPECT, kan der være øgede udgifter for AAS, da priserne for disse undersøgelser er højere end for en KAG, som beskrevet i økonomi kapitlet. Til gengæld kan der være besparelser i forbindelse med indførelsen, da man bedre kan fastslå hvilke patienter, der vil få gavn af den kirurgiske behandling og derved undgå fejlbehandling af patienter med dyre kirurgiske indgreb, som ikke forbedrer patientens prognose. Brug af fusion har vist at nedsætte mængden af stents ved PCI, da anatomiske og fysiologiske billeder evalueret hver for sig har ført til en overestimering af behovet for at indlægge stents [Gaemperli and Kaufmann, 2009]. Patientrelaterede aspekter Det vurderes, at indførelsen af CardIQ Fusion vil have begrænsede konsekvenser for patienterne, eftersom behandlingen ikke direkte påvirker patienterne. Indirekte kan implementeringen dog give ændringer, hvis de non-invasive undersøgelser bliver vægtet højere. Øget brug af non-invasive undersøgelser vil generelt øge patienternes tryghed, dog er der risiko for, at nogle patienter føler sig utrygge ved at skulle scannes flere gange og derved få en større stråledosis. Det er desuden muligt, at de fusionerede billeder vil give patienterne en bedre forståelse for egen sygdom, og øge motivationen for at ændre egen livsstil. Projektgruppens forslag til fremtidigt patientforløb for stabil angina pectoris Projektgruppen har ud fra ovenstående udarbejdet et forslag til et flowdiagram for diagnosticering og behandling af patienter med mistanke om stabil angina pectoris. Dette flowdiagram er vist på figur 8.1. I dette forslag tages der udgangspunkt i, hvilken risikogruppe patienten befinder sig i, modsat forløbet beskrevet i hjertepakken for stabil angina pectoris, hvor der ikke er nogen klar opdeling efter risikogruppe [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. I forløbet på figur 8.1 starter patienterne i højrisikogruppen ud med at blive undersøgt ved KAG. Ved patienter i lavrisikogruppen vurderes risikoen for iskæmisk hjertesygdom som værende for lav til at forsætte i pakkeforløbet, og derfor udgår disse patienter af forløbet. I disse tilfælde vil man lede efter alternative årsager til patienternes symptomer [Thilsted, 2009]. Patienter i middelrisikogruppen er derfor de eneste umiddelbare kandidater til de non Syntese

57 invasive scanninger, og dermed også til fusionssoftwaren. Disse patienter vil i første omgang blive undersøgt ved en CTA scanning. Før scanningen foretages, er det dog nødvendigt at bestemme patientens calcium score for at vurdere om en CTA scanning vil give et udbytte. Er patientens calcium score over 400, er effekten af blooming for stor til at scanningen vil kunne benyttes til diagnose, og patienten skal derfor undersøges med KAG. Er calcium score under 400, benyttes en CTA scanning pga. undersøgelsens høje negativt prædiktive værdi. Dermed kan man udelukke forekomsten af iskæmisk hjertesygdom hos mange patienter, og dermed spare dem for yderligere undersøgelser. Disse patienter skal derefter ud af pakkeforløbet [Thilsted, 2009; Gaemperli and Kaufmann, 2009]. Efter patienten er blevet undersøgt med CTA, vil en stor del af patienterne udgå af pakkeforløbet. Dem som ikke udgår af forløbet kan få foretaget en KAG med tilhørende PCI, hvis der ikke er tvivl om hvor stenosen, som giver symptomerne er lokaliseret. Er det derimod stadig tvivl om at en stenose er skyld i iskæmisk hjertesygdom, kan man med fordel undersøge patienten med SPECT for at vurdere om blodforsyningen til hjertet er reduceret. Her kan CardIQ Fusion anvendes til fusion af CTA og SPECT scanningen, hvormed man får samlet data fra de to billedmodaliteter. Anvendelsen af de fusionerede billeder giver en mere sikker diagnosticering af patienterne, end hvis SPECT og CTA blev analyseret hver for sig [Gaemperli and Kaufmann, 2009]. Efter SPECT scanningen kan patienten igen udgå af forløbet. Udgår patienten ikke af forløbet, skal det vurderes, hvilken behandling der skal gives. Har operationen af patienten en høj risiko, er den mest optimale behandling af patienten medicinsk. Studier viser også, at PCI ikke forbedrer patientens prognose i forhold til medicinsk behandling, medmindre store dele af myokardiet er involveret (over 10%). Disse patienter er derfor også bedre kandidater til medicinsk behandling [Gaemperli and Kaufmann, 2009]. Før behandling med PCI eller CABG er det først vigtigt at vurdere, om behandlingen vil have en positiv effekt på patientens tilstand. Dette gøres ud fra de tidligere SPECT scanninger fusioneret med CTA. Der kigges først på stress-testen, hvor blodperfusionen måles, mens hjertet belastes. Er der nedsat perfusion, tyder dette på iskæmisk hjertesygdom. Herefter undersøges SPECT rest-testen, for at undersøge om perfusionen også er nedsat imens hjertet er under hvile. Er perfusionen kun nedsat når hjertet er belastet, er denne form for iskæmi reversibel, hvilket er en indikation for at en operation kan hjælpe [Prakash, 2009]. Hvis SPECT rest-testen også indikerer nedsat perfusion i et område, kan vævet i dette område af hjertet være dødt, hvorved en operation ikke kan forbedre patientens tilstand. Dette bør undersøges igennem en PET-scanning, som undersøger myokardiets sukkeroptagelse (metabolismen). Indikerer PET-scanningen, at der stadig er sukkeroptagelse i området, er vævet stadig levende, og kan opnå forbedret funktion efter revaskulariserende behandling. Derimod vil revaskularisering ikke have effekt, hvis PET-scanningen viser at vævet ikke optager sukker. Ud fra PET-scanningen tages beslutningen om hvorvidt patienten skal opereres eller behandles medicinsk, og patienten overgår derefter til den respektive behandling [Prakash, 2009; Juergen vom Dahl and Hanrath, 1997; Schroeder et al., 2007; Carli, 2004]. Efter endt behandling, overgår patienten til kardial rehabilitering. Det sidste skridt i processen er en opsamling, som har til formål at følge op på om forløbet for den enkelte patient har været optimalt. Dette sker med henblik på at kunne revurdere og optimere det foreslåede forløb, da der utvivlsomt vil opstå uforudsete situationer når et nyt forløb implementeres. 8. Syntese 49

58 Lav risiko Middel Risiko Høj Risiko CT Calcium score Under 400 Over 400 CTA KAG SPECT (fusion) PCI Bypass Medicin PET (fusion) PCI Medicin PCI Bypass Medicin Figur 8.1: Figuren viser projektgruppens foreslåede flowdiagram for diagnosticerings- og behandlingsforløbet af iskæmisk hjertesygdom på AAS For at realisere ovenstående forløb, er det nødvendigt med et godt tværfagligt samarbejde imellem KA og NMA. Dette kan opnås igennem hjertekonferencer, som også er beskrevet i det oprindelige pakkeforløb. Til disse konferencer er behov for både radiologiske-, kardiologiskeog nuklearmedicinske specialer, for at opnå et optimalt udredningsforløb [Gaemperli and Kaufmann, 2009; Prakash, 2009]. Hjertekonferencer skal gå forud for en egentlig behandling af patienterne, for at sikre den rigtige behandling af patienten. Opsamlingen som er vist i forløbet på figur 8.1 skal også foregå som en hjertekonference. Ved denne konference skal erfaringerne igennem diagnosticeringsforløbet samles, med henblik på at udarbejde og optimere standardprotokoller for diagnosticering af iskæmisk hjertesygdomme. Disse protokoller har til opgave at sikre patienterne et optimalt diagnosticeringsforløb, hvilket er særligt vigtigt for nye teknologier for CardIQ Fusion [Gaemperli and Kaufmann, 2009; Kaufmann and DiCarli, 2009] Syntese

59 Afrunding: Projektgruppens foreslåede forløb på figur 8.1 tager udgangspunkt i hjertepakken for stabil angina pectoris. Således er det meningen af forløbstiderne overholdes, og at forløbet i hjertepakken generelt forbliver det samme. Ændringen består i en mere kritisk vurdering af hvilken diagnosticeringsmetode, der skal benyttes til den enkelte patient. Denne vurdering er baseret på patientens risikogruppe, diagnosticeringskapaciteten på AAS, samt de enkelte diagnosticerings- og behandlingsmetoders styrker og svagheder. Dermed kan det forslåede forløb ses som en revurdering af hjertepakken, som sundhedsstyrelsen selv foreskriver det i forbindelse med ny teknologi [Sundhedsstyrelsen, 2008b]. 8. Syntese 51

60 52 8. Syntese

61 Kapitel 9 Konklusion Da AAS er i gang med at implementere hjertepakken, er det i denne forbindelse relevant at se på implementeringen af fusionsoftwaren CardIQ Fusion. Brugen af CardIQ Fusion har vist en klar forbedring i diagnosticeringen af iskæmisk hjertesygdom sammenlignet med analyse af billedscanninger hver for sig. Den foretrukne undersøgelse til diagnosticering på nuværende tidspunkt er KAG, som er et invasivt indgreb, der kan medføre komplikationer og dødsfald. Således er det interessant, at vurdere de noninvasive undersøgelser, da disse udgør en minimal risiko for patienten. Klinisk værdi Det kan konkluderes, at det er nødvendigt at opdele patienten i risikogrupper, for at skabe fælles retningslinjer for diagnosticeringen af hver patient. CardIQ Fusion har her vist sig at være særligt anvendelig for patienter, der befinder sig i middelrisiko for iskæmisk hjertesygdom. Dette skyldes at fusion af billeder bygger på brugen af CTA-scanninger, der ikke kan benyttes ved patienter med høj calcium koncentration i koronararterierne. Denne høje koncentration af calcium er hyppigst tilstede ved patienter, der er vurderet til at befinde sig i højrisiko gruppen. Patienter der vurderes til at være i lavrisiko gruppen ekskluderes fra hjertepakken, hvorfor disse ikke vil gennemgå billeddiagnosticeringen, der kan anvendes i forbindelse med CardIQ Fusion. Det kan konkluderes at CardIQ Fusion kan benyttes ved patienter i middel-risikogruppen, som igennem CTA er vurderet til at have stenoser, hvorefter de kan sendes til en SPECT undersøgelse for yderligere udredning. I dette tilfælde kan CardIQ Fusion benyttes, hvorved den diagnostiske værdi forbedres. Undersøges myokardiets metabolisme ved brug af en PET-scanning kan CardIQ Fusion anvendes til bedre at vurdere myokardiets tilstand og således beslutte hvilken behandling, der skal påbegyndes. Organisation Ved implementering af CardIQ Fusion, som foreslået ved figur 8.1, vurderes det som sandsynligt, at der kan opnås et optimeret behandlingsforløb, hvor der vil være en mere præcis diagnosticering og derved færre fejlbehandlinger. For at opnå dette kræves der et tæt samarbejde mellem KA og NMA, som fx kan opnås ved at afholde fælles hjertekonferencer. Dette vil højne diagnosticerings- og behandlingskvaliteten på AAS. Økonomi Den reducerede mængde af fejlbehandlinger vil give økonomiske besparelser for AAS, der kan opveje de forøgede diagnosticeringsudgifter grundet flere CTA-, SPECT- og PETscanninger. Der er dog ikke viden nok tilgængelig til at fastslå, hvor store de økonomiske besparelse vil blive. Denne viden vil kun kunne opnås igennem erfaringer igennem brugen af CardIQ Fusion i det beskrevne forløb. Patient Implementering af CardIQ Fusion vil ikke medføre direkte forandringer for patienten. Dog kan der opstå indirekte forandringer hvis diagnosticeringsforløbet i højere grad vil benytte 53

62 non-invasive undersøgelser. Hermed undgår nogle patienter i middelrisikogruppen invasive indgreb, og der kan være en øget følelse af tryghed som følge af dette. Afrunding Vi mener, at forudsætningen for en succesfuld implementering af CardIQ Fusion i projektgruppens forslag til et redigeret hjertepakkeforløb (se figur 8.1), kræver et tværfagligt samarbejde mellem NMA og KA, blandt andet i form af hjertekonferencer. Endvidere vil fælles opsamlingskonferencer, hvor afsluttede patientforløb evalueres, give baggrund for yderligere forbedringer i det foreslåede diagnosticeringsforløb. Dermed mener projektgruppen at anskaffelse af CardIQ Fusion vil gavne en gruppe af patienter således at disse vil få et bedre diagnosticerings- og behandlings-forløb Konklusion

63 Litteratur Britannica, Encyclopædia Britannica. Coronary artery bypass. Encyclopædia Britannica 2009 Student and Home Edition, Brønnum-Hansen, Henrik Brønnum-Hansen. Predicting the effect of prevention of ischaemic heart disease. Scandinavian Journal of Public Health, 30, 5 11, Bronzino, Joseph D. Bronzino. Medical Devices and Systems. Taylor and Francis Group, Bryman, Alan Bryman. Social Research Methods. Oxford University Press, Bøttcher, Morten Bøttcher. Cardiac Imaging URL Dokumenter/Downloads/Masterkursus/Cardiac_imaging_M_Bottcher.pdf. Carli, Marcelo F. Di Carli. Advances in positron emission tomography. Journal of Nuclear Cardiology, 11, Carli and Hachamovitch, Marcelo F. Di Carli and Rory Hachamovitch. New Technology for Noninvasive Evaluation of Coronary Artery Disease. Journal of the American Heart Association, 115, , DCS, DCS. Stabil iskæmisk hjertesygdom URL Dennis, Michael J. Dennis. Encyclopedia of Medical Devices and Instrumentation, volume 2. Wiley-Interscience, 2.nd edition, Economics, Imaging Economics. CT angiogram URL _07-2.jpg. Downloaded: Fricke, Elsner, Weise, Bolte, Hoff, Burchert, Domik, and Fricke, Harald Fricke, Andreas Elsner, Reiner Weise, Matthias Bolte, Jörg van den Hoff, Wolfgang Burchert, Gitta Domik, and Eva Fricke. Quantitative myocardial perfusion PET combined with coronary anatomy derived from CT angiography: Validation of a new fusion and visualisation software. Z.Med.Phys., 19, 7, Gaemperli, 2007a. Oliver Gaemperli. Validation of a new cardiac image fusion software for three-dimensional integration of myocardial perfusion SPECT and stand-alone 64-slice CT angiography. The Journal of Nuclear Medicine, 34. vol, Gaemperli, 2007b. Oliver Gaemperli. Cardiac Image Fusion from Stand-Alone SPECT and CT: Clinical Experience. The Journal of Nuclear Medicine, 48. vol, Gaemperli and Kaufmann, Oliver Gaemperli and Philipp A Kaufmann Image of the Year: Focus on Cardiac SPECT/CT. The Journal of Nuclear Medicine, 47,

64 LITTERATUR Gaemperli and Kaufmann, Oliver Gaemperli and Philipp A. Kaufmann. Hybrid cardiac imaging: More than the sum of its parts? Journal of Nuclear Cardiology, 15, 4, Gaemperli and Kaufmann, Oliver Gaemperli and Philipp A. Kaufmann. Multimodality cardiac imaging. Journal of Nuclear Cardiology, Gibbons, Araoz, and Williamson, Raymond J. Gibbons, Philip A. Araoz, and Eric E. Williamson. The Year in Cardiac Imaging. Journal of the American College of Cardiology, Glümer, Jørgensen, and Borch-Johnsen, Charlotte Glümer, Torben Jørgensen, and Knut Borch-Johnsen. Prevalences of Diabetes and Impaired Glucose Regulation in a Danish Population. Diabetis Care, 26, , Guyton, Arthur C. Guyton. Textbook of Medical Physiology. Elsevier Saunders, Harris, Benjamin Harris. Fusion imaging of computed tomographic pulmonary angiography and SPECT ventilation/perfusion scintigraphy: initial experience and potential benefit. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 34. vol, Healthcare, General Electrics Healthcare. CardIQ Fusion PET - CardIQ Fusion SPECT, Hesse, Tagil, Cuocolo, Anagnostopoulos, Bardie s, Bax, Bengel, Sokole, Davies, Dondi, Edenbrandt, Franken, Kjaer, Knuuti, Lassmann, Ljungberg, Marcassa, Marie, McKiddie, O Connor, Prvulovich, Underwood, and Eck-Smit, B. Hesse, K. Tagil, A. Cuocolo, C. Anagnostopoulos, M. Bardie s, J. Bax, F. Bengel, E. Busemann Sokole, G. Davies, M. Dondi, L. Edenbrandt, P. Franken, A. Kjaer, J. Knuuti, M. Lassmann, M. Ljungberg, C. Marcassa, P. Y. Marie, F. McKiddie, M. O Connor, E. Prvulovich, R. Underwood, and B. van Eck-Smit. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 32, Hjerteforeningen, Hjerteforeningen. Hjertesygdomme, en voksende trussel på verdensplan Downloaded: Hjerteregister, December 2009a. Dansk Hjerteregister. Aktivitetsindikatorer: Antal KAG fordelt på Center og År. Hjemmeside, December 2009a. URL Hjerteregister, December 2009b. Dansk Hjerteregister. Aktivitetsindikatorer: Antal KAG fordelt efter henvisningsmåde (akut/ikke akut). Hjemmeside, December 2009b. URL Juel and Sjøl, Knud Juel and Anette Sjøl. Decline in Mortality from Heart Disease in Denmark: Some Methodological Problems. Journal of Clinical Epidemiology, 48, , Dahl, Carsten Altehoefer and Hanrath, Florence H. Sheehan Petra Buechin Gernot Schulz Ernst Ruediger Schwarz Karl-Christian Koch Rainer Uebis Bruno J. 56 LITTERATUR

65 LITTERATUR Messmer Udalrich Buell Juergen vom Dahl, Carsten Altehoefer and Peter Hanrath. Effect of Myocardial Viability Assessed by Technetium-9 9m- Sestamibi SPECT and Fluorine- 18-FDG PET on Clinical Outcome in Coronary Artery Disease. THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE, 38, Kaufmann and DiCarli, Philipp A. Kaufmann and Marcelo F. DiCarli. Hybrid SPECT/CT and PET/CT Imaging: The Next Step in Noninvasive Cardiac Imaging. Seminars in nuclear medicine, Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F Kjøller M, Juel K. Folkesundhedsrapporten Statens Institut for Folkesundhed, Kristensen, Kofoed, Recke, Bøttcher, Nielsen, and Kelbæk, Thomas Skårup Kristensen, Klaus Fuglsang Kofoed, Peter von der Recke, Morten Bøttcher, Michael Bachmann Nielsen, and Henning Kelbæk. Computertomografi af hjertet. Ugeskrift for læger, Martini, Frederic H. Martini. Fundamentals of Anatomy & Physiology. Pearson Education, 7. edition edition, Matsuo, Shinro Matsuo. Clinical usefulness of novel cardiac MDCT/SPECT fusion image. The Japanese Society of Nuclear Medicine, 23. vol, McCance and Heuter, Kathryn L. McCance and Sue E. Heuter. Pathophysiology. Elsevier Mosby, MedlinePlus, MedlinePlus. Coronary Angiography URL http: // Noer, Ivan Noer. Referat af interview med Ivan Noer d , Prakash, Vineet Prakash. Referat af interview med Vineet Prakash d , Schmermund, Nowak, and Voigtländer, Axel Schmermund, Bernd Nowak, and Thomas Voigtländer. Non-invasive CT coronary angiography: can high diagnostic image quality be achieved with less radiation exposure? European Heart Journal, Schroeder, Schulze, Hilsted, and Gøtzsche, Torben V. Schroeder, Svend Schulze, Jannik Hilsted, and Liv Gøtzsche. Basisbog i Medicin og Kirugi. Munksgaard Danmark, 4. udgave edition, Soman, Prem Soman. Etiology and pathophysiology of new-onset heart failure: Evaluation by myocardial perfusion imaging. Journal of Nuclear Cardiology, 16, 82 91, Sundhedsdokumentation, Sundhedsstyrelsens Sundhedsdokumentation. Dødårsagsregisteret Nye tal fra Sundhedsstyrelsen, Sundhedsstyrelsen, 2009a. Sundhedsstyrelsen. DAGS Takster URL Takster% aspx. LITTERATUR 57

66 LITTERATUR Sundhedsstyrelsen, 2009b. Sundhedsstyrelsen. DRG Takster URL Takster% aspx. Sundhedsstyrelsen, 2009c. Sundhedsstyrelsen. Mini-MTV til sygehusvæsenet downloadet d. 14/ Sundhedsstyrelsen, Sundhedsstyrelsen. Medicinsk Teknologivurdering. Hvorfor? Hvad? Hvornår? Hvordan? Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, 2008a. Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløb for hjertesvigt og hjerteklapsygdom, 2008a. Sundhedsstyrelsen, 2008b. Sundhedsstyrelsen. Pakkeforløb for stabil angina pectoris (Hjertekramper), 2008b. Sundhedsstyrelsen, December 2009d. Sundhedsstyrelsen. Ventetider. Hjemmeside, December 2009d. URL Thilo, Christian Thilo. Integrated assessment of coronary anatomy and myocardial perfusion using a retractable SPECT camera combined with 64-slice CT: initial experience. European Society of Radiology, 19. vol, Thilsted, Hans-Henrik Thilsted. Referat af interview med Hans-Henrik Thilsted, Tjerrild, Jakobsen, Poulsen, Andersen, and Mickley, Stinne Bennike Tjerrild, Anne Mette Prammann Jakobsen, Tina Svenstrup Poulsen, Lars Ib Andersen, and Hans Mickley. Ballonbehandling og koronar bypasskirugi hos ældre. Ugeskrift for læger, Webster, John G. Webster. Medical Instrumentation, Applications and Design. John Wiley and Sons, Inc, 3. edition edition, URL West, Ellis, and Brooks, R West, G Ellis, and N Brooks. Complications of diagnostic cardiac catheterisation: results from a confidential inquiry into cardiac catheter complications. Heart, LITTERATUR

67 Kapitel 10 Appendiks 10.1 Interviews I dette kapitel er inkluderet referater af interviews, udarbejdet i forbindelse med projektet. Disse referater er struktureret udfra interviewsspørgsmålene, som ønskedes besvaret ved de enkelte interviews. Interviewerens spørgsmål er skrevet med kursiv, og respondentens svar med normal skrift. Da overlæge Vineet Prakash ønskede at interviewet skulle foregå på engelsk, for ikke at miste data, grundet sprogbarrieren, er referatet af interviewet også holdt på engelsk. De efterfølgene referater er dog på dansk. Interview med overlæge ved Nuklearmedicinsk afdeling, Vineet Prakash d How is the diagnostic procedure regarding ischemia at the moment and where do you reckon CardIQ Fusion will be useful in this procedure? Could it e.g. shorten the diagnostic procedure, or obviate other diagnostic methods? Angiograms obtained through the use of coronary angiography is the main diagnostic procedure being used at AAS. Part of the reason is they can do angioplasti right away after the angiogram is taken. An improvement would be to use myocardic perfusion before and after so there is a baseline to go for when evaluating the heart treatment. Which scans are made at the department of Nuclear Medicine and what are the criteria for these to be conducted? SPECT stress and rest perfusion (Scannner: Siemens ECAM SPECT) and PET glucose (FDG, being used for viability) scans (Scanner: GE 64 SLICE PET/CT). Only SPECT perfusion (rest and stress) scans along with PET glucose scans are being made at NMA at the moment. They are being done when requested from Kardiologisk afdeling. Criteria for using PET scan: Patient must have a poor LV-ejection fraction of 40 % or less (the low LV-ejection fraction is seen by using SPECT or echo), and known to have a myocardial infarct, there has to be done a conventional angiogram and/or the patient is being considered for bypass graft. The PET glucose scan is made because the surgeon wants to know if the myocardium is viable. SPECT- main indications: Exclude Ischaemic Heart Disease (IHD), locate vessel if unclear which vessel will benefit from Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Most of the patients that have scans at NMA are pretest probability low risk for IHD. The NMA department is interested in doing CTA scans in the future however it should be a minimum of 64-slices. Currently about 8 stress, and 12 stress and rest SPECT examinations are conducted a week. What is the capacity of the scanners? 59

68 10.1 Interviews SPECT: If we take one hour for total time then: patients patients Currently we are doing 300 patients a year PET: 15 patients could be done per day with the PET scanner but 10 patients are more practical. The limiting factor is the isotopes and their half-life (110 minutes for FDG). Which tasks are managed by the department of Cardiology? CTA (Scanner: GE 64-slice CTA), ECG, exercise ECG, pharmacological stress ECG test, angiogram, angioplasty, echocardiogram (when there are signs of heart failures, chest pain or if the sound is wrong). CTA is being used to exclude ischemic heart disease. How much time is allocated to analyze SPECT, PET and CTA respectively? CTA takes a long time to analyze. From former experiences Vineet knows it takes minimum minutes depending on how experienced you are. Software can assist the analyses and speed up the process by use of auto-segmentation of coronary arteries. SPECT is a little quicker than CTA. Maximum 45 mins but alignment control takes some time also. The time used to analyze PET is about the same as SPECT. Who analysis the SPECT and PET pictures at the moment? Vineet and Olga are the only personnel able to analyze the PET scans at NMA at the moment. The plan is to learn while doing the viability PET scans for all doctors Who is going to analyze the pictures made with CardIQ Fusion and is there any demands for special education to attend this task? Vineet and Olga are the ones who will be able to analyze the pictures made with CardIQ Fusion. There is no formal education but the doctors at NMA will be learning by trying it out. What is the price of these analyses? There are no exactly known prices for PET, SPECT or CTA analyses. Which department makes the decisions regarding the patient and the diagnostic procedures throughout the diagnostic process? Appendiks

69 10.1 Interviews The cardiologists make the decisions and requests specific scans from NMA as needed. NMA analysis the PET/SPECT pictures. Conference are conducted together with both departments to discuss details and share knowledge for the PET viability study. Which treatments for ischemia are available at Aalborg Sygehus? Medical treatment, angioplasti and bypass grafts. Is magnetic resonance imaging used to diagnose cardiac ischemia patients, and is it possible to use MRI pictures with CardIQ Fusion? MR is taking over very fast. The advantage of MR is no ionizing radiation which means it s safer for the patient since it doesn t cause cancer. MR will most likely replace SPECT since it can look at blood flow (perfusion), muscle function and anatomy, which means it can cover everything you need in theory. MRI scanning has replaced PET viability scans in Turku (research center in Finland) because you can inject a patient with special contrast and if the muscle tissue has an uptake of the contrast it is viable. Since MR can provide anatomy and function at the same time fusion might not be needed once MR is fully implemented. More research has to be done before MRI can be justified for implementation at NMA. Is there a need for more Workstations when implementing CardIQ Fusion and what is the cost of these? Yes there is a need for more workstations because at the moment there is a lack of workstations for the young doctors to use. When upgrading the CardIQ Fusion there will be hidden costs such as having to upgrade the hardware to fully utilize the new software upgrade. How many hours are allocated for education in using CardIQ Fusion? There are no hours allocated. There is no formal training as such, you just learn by using the program when you have time. Is the education conducted by one of the department s physicians or is it an external instructor that conducts the education? An external contact is provided from GE who can help with software issues and can teach NMA how to use the fusion software. The external instructor has already been at NMA once to help with the first cardiac PET viability study. Not for fusion but for checking the standalone spect and pet viability images we are sending to data for quality control to Odense and Turku What is the hourly wage of the physicians who taking part of this education in the use of CardIQ Fusion? 10. Appendiks 61

70 10.1 Interviews There is no specific wages for being educated in the use of CardIQ Fusion. If there is an external instructor what is his wage? The external instructor isn t being paid seperately since it is included in the purchase of the CardIQ Fusion software package. How will the more precise diagnose obtained through the use of CardIQ Fusion influence on the patient? (Would these e.g. have a lower risk of being hospitalized with the same disorder again due to better treatment as a cause of the better diagnostic value of fused pictures?) There would be a better, accurate, precise diagnosis by true estimation of the negative predictive value. If you do CTA alone you overestimate the number of CAD. SPECT with CTA will give a better negative predictive value and then you would have a more accurate diagnosis and therefore better management for the patient and treatment. There will be better patient selection of those who need to be hospitalized and better exclusion of those who do not need it. These patientens could be send home and thereby the hospital would reduce bed costs. So we do not need to follow up these excluded patients because of the high negative predictive value. Would the patient from your perspective feel more safe if they get the opportunity to see fused pictures of their own heart compared with pictures e.g. from a myocardial scintigraphy? Vineet knows from London where he made fusion pictures. That if the patient was shown their pictures. Especially if they were normal, the patient walked out of the room happy and smiling, and the treatment in a way had already started for the patient. Is it possible to reduce the radiation dose due to the use of CardIQ Fusion? (Is it conceivable that less doses or lower concentration of radioactive substances can be used in the scans when these are to be used in the fusion process?) There is many clever ways to reduce the dose by using new imaging protocols. For the SPECT imaging there is a new technology called half time imaging. So you can either scan for half the time or half the dose and get the same picture. For us (NMA) saving time is not an issue (We only have 32 scans a week) so we would reduce the dose. In the CTA they are already doing new doses and protocols. Here they do not take pictures of the heart all the time you only take a picture consistently in 75% of the hearts systole and then you acquire that picture many times and put all the pictures together, and you can save up to 50% of the dose. Why is it that the LV Epicardium is the only part of interest when diagnosing patients with ischemia, and not the whole heart? Appendiks

71 10.1 Interviews The LV (left ventricle) is the main pump of the heart since it supplies blood to the entire body. The atria aren t as important because it only supplies blood to the ventricles. The RV (right ventricle) only pumps blood to the lungs and isn t as important. If the LV fails the other parts of the heart will also be affected. Most of the cardiac output comes from the LV. You can do better if you have RV-failure then LV-failure since the LV affects more organs then the RV. Is it necessary for NMA to use a MTV to justify the implementation of new technologies? The Danish "Sundhedsstyrelsen"("Health Administration") recommends the use of MTV. The North Jutland Region also recommends the use of MTV for ensuring that the implementation of new technology is evidence based. Thus, new technologies implemented should be covered by an MTV, possibly a mini-mtv. Additional information that came up during the interview A lot of patients (less than 40 %) dying from ischemia, show only mildly abnormal perfusion scan, because the vessels are not completely obstructed or because of branching vessels (collaterals). Not significant coronary obstruction. So many patients dying from myocardial ischemia show no significant abnormalities in a perfusion scan. By using fusion of SPECT and CTA, you can improve specificity. You have to look at the cost-benefit. e.g. you have to give two doses of radiation to make the pictures for fusion but is the benefit of doing so bigger than the cost. If you e.g. could exclude the patient from any follow-up imaging or surgery you have gained something by making the fusion. Interview med overlæge ved Kardiologisk afdeling, Hans-Henrik Tilsted d Hvad er kapaciteten på CTA skanneren? Scanneren deles med røntgenafdelingen, således at KA har scanneren om formiddagen og røntgenafdelingen har scanneren om eftermiddagen. I det tidsrum hvor Kardiologisk afdeling (KA) råder over scanneren kan der udføres 15 CT-scanninger om ugen. Derudover har elektrofysiologerne fire scanninger om ugen. Det forventes at der til næste år skal laves 20 CTA om ugen, hvilket stor set dækker behovet i regionen. Den begrænsende faktor for antallet af scanninger er på nuværende tidspunkt den begrænsede tilgang til scanneren. Er KA i gang med at implementere hjertepakkerne? Ja, de er i gang med at implementere hjertepakkerne på KA. Indførelsen af hjertepakkerne blev startet pr. 1. September 2009, og pr. 1. Januar 2010, vil KA blive målt i forhold til hjertepakkerne. Således har der været en indkøringsperiode på 3 måneder. Det er pr. dags dato ikke kommet en tilbagemelding fra Sundhedstyrelsen om hvorledes KA bliver målt i 10. Appendiks 63

72 10.1 Interviews forhold til hjertepakken. Er der sket ændringer på KA som følge af hjertepakkerne? Der er på KA sket ændringer fordi der pludselig stilles krav til at de inkluderede patienter skal til forundersøgelse indenfor en uge og behandles indenfor den efterfølgende uge. KA har overfor sundhedsstyrelsen udvist den holdning at pakkeforløbet først startes når KA har visiteret patienten og ikke fra den dag den praktiserende læge har henvist patienten til KA. Dette er dog endnu ikke bestemt fra sundhedsstyrelsens side. De ændringer som er sket på KA er mest af logistisk karakter, fordi på nuværende tidspunkt er der ventetid på 4 uger til en forundersøgelse, hvilken som udgangspunkt skal være fjernet når hjertepakkerne er implementeret. Dette er der også afsat penge til og har i praksis betydet at der nu i en periode laves lørdags undersøgelser, for at udvide kapaciteten. Når der er en meget kort ventetid på forundersøgelse, vil arbejdsbelastningen være mere svingende for personalet på afdelingen, da der vil være dage hvor der er meget at lave og andre hvor der vil være lidt, hvorimod der med en længere ventetid vil være større råderum til at fordele patienterne i, således der vil være en mere kontinuert arbejdsbyrde på afdelingen. Er der nye lovmæssige krav som følge af hjertepakkerne? Hjertepakkerne skal ikke forstås som en lov, som eksempelvis behandlingsgarantien, men som en hensigtserklæring, hvilket betyder at patienten IKKE har krav på at gennemgå forløbet indenfor 7+7 dage, som beskrevet i hjertepakkerne. Hjertepakkerne er den faktor som de forskellige regioners hjertecentre bliver målt på, hvorfor der er interesse i at leve op til målene i hjertepakkerne. Hvordan anvendes MRI på KA? Der bliver ikke brugt MR-scanninger på KA til iskæmisk hjertesygdom, det bruges kun på specielle indikationer, som eksempelvis nogle arvelige hjertesygdomme. Er der perspektiver for brugen af MRI i fremtiden på KA? MRI er ikke velegnet til at kigge på åreforkalkning, den bedste undersøgelse for åreforkalkning er kransåreundersøgelse fra lysken. CT-scanningen er kommet med i diagnosticeringen indenfor de seneste år, fordi der er kommet så hurtige scannere og så stærke computere som muliggør at der kan laves billeder af koronararterierne, men de kan fortsat slet ikke måles med koronarangiografi, fordi det ikke med hverken CT eller MR er muligt at behandle patienterne. Hvilket software benyttes til at analysere en CTA skanning? Det er betinget at producenterne laver softwaren, så forskelligt software til forskellige scannere. På KA har de en scanner fra GE (General Electrics). Alle opgaver skal udføres på arbejdsstationerne Appendiks

73 10.1 Interviews Hvad er omkostning ved en CTA skanning for KA? Der er endnu ikke kommet en officiel udmelding omkring hvad en CTA skal koste, men arbejdsgruppen inkl. Hans Henrik Tilsted har meldt ud at en CT-scanning bør have en DRGtakst svarende til 7500 kr. DRG-taksten skal opfattes som nogle "papir penge", hvilket betyder at KA ikke får 7500 kr., svarende til DRG-taksten for en CT-scanning. Det betyder dermed ikke at hvis der laves 200 CT-KAG mere end planlagt så får KA disse penge. Det er på forhånd lavet budgetter over hvor meget der skal laves, og dette gives der løbende tilbagemeldinger på. Bliver budgetter ikke overholdt bliver dette påpeget. Hvilken indtjening har KA ved en CTA skanning? Henviser til svaret ovenfor. Hvordan vil en mere præcis diagnose have effekt på patienten? Traditionelt set med den almindelige KAG, har det været sådan at forsnævringer over 50% er betydende. Det er en meget upræcis angivelse, da det har været baseret på kliniske undersøgelser. Dette betyder at der gennem årene er patienter som er blevet overbehandlet fordi de har fået anlagt stent eller fået lavet by-pass operation fordi de havde en forsnævring på 50%, men det er imidlertid ikke altid nødvendigt, da der ikke behøves at forekomme flowlimitation. Ved en almindelig KAG er det ikke muligt at se om der er iskæmi, der er blot et tilnærmelsesvis mål for at sige om der er et forsnævringer over 50%. Myokardieskintigrafien siger omvendt ikke noget om forsnævringen men om der er iltmangel til hjertet, hvilket er det vigtige for patienten. Der er indenfor KAG sket en udvikling som har muliggjort at man under indgrebet kan måle om der sker et trykfald henover forsnævringen, dette gøres ved at måle trykket på begge sider af forsnævringen, hvis der måles et trykfald er der en forsnævring, på denne måde kan det afgøres om forsnævringen er betydende. Derudover kan der også laves ultralydsscanning i forsnævringen og måles på hvor meget kalk der er i denne og hvor stor forsnævringen er, og dermed få en bedre diagnose og indikation på om patienten skal behandles. Nu har KA imidlertid fået mulighed for at fusionere anatomiske og fysiologiske billeder vha. software. Det vides dog endnu ikke hvad der er bedst, fusion eller KAG. Sådan som det gøres nu, bliver der indledningsvist laves en CT-KAG. Viser denne en forsnævring, sendes patienten videre til KAG med evt. trykmåling, hvor der umiddelbart efter kan behandles hvis trykmålingen påviser en betydende forsnævring. Det som afgør om der skal laves et fusionsbillede eller en KAG, er risikoen for patienten, hvor er der mindst risiko, sendes patienten til myokardieskintigrafi (fusion), udsættes patienten ikke for et invasivt indgreb men får en strålingsdosis i størrelsesordnen msv. Kommer patienten til KAG får de blot ca. 6 msv men andre risikoer er forbundet med et invasivt indgreb. Hvilken metode der bruges afhænger af hver enkelt patient. Hvor ser du potentiale i at anvende fusions billeder i diagnosticeringsprocessen? KA er villig til at starte et samarbejde med nuklearmedicinsk afdeling, men der skal først foretages nogle projekter som viser om der kan spares noget ved at bruge disse fusioner. 10. Appendiks 65

74 10.1 Interviews Potentialet ligger i hvis en stor del af patienterne kan træde ud af pakkeforløbet efter en skintigrafi, fordi det har vist at forsnævringen ikke er betydende, modsat hvis få patienter træder ud af forløbet og resten bliver sendt til KAG, vil dette blot være en overflødig undersøgelse, ekstra stråling, ekstra tid mm.. For at træde ind i hjertepakken skal der være en formodet mistanke om en betydende forsnævring, således at så snart patienten har været igennem en CT-KAG, er der en formodning om patienten kan tages ud af hjertepakkeforløbet eller ej. Der bruger ikke altid CTA når en patient kommer ind. Patienter bliver delt ind i 3 grupper. Patienter med høj sansynlighed for iskæmisk hjertesygdom, patienter med intermediær sansynlighed og patienter med lav sansynlighed. Patienter med høj sandsynlighed bliver visiteret direkte til KAG, således der kan laves ad hoc PCI. Disse patienter er inkluderet i pakkesystemet. Patienter med intermediær sandsynlighed sendes til CT-KAG, og er foreløbelig inkluderet i hjertepakken, men dette diskuteres. Patienter med lav sansynlighed bliver også sendt til CT-KAG, men udenom hjertepakken. Sansynlighederne afgøres efter symptomer beskrevet fra egen læge. Fusionsbilledernes potentiale vil primært være til brug ved patienter hvor man er tilbageholdende med at lav invasive undersøgelser, fordi dette kan være forbundet med en høj risiko, eksempelvis ved ældre mennesker. Så er der en begrundet mistænke ved CT-KAG vil disse patienter bliver sendt til myokardieskintigrafi. Før CT-KAG blev tilgængelig på Aalborg Sygehus blev alle patienter med intermediær risiko sendt til myokardieskintigrafi, men nu sendes der ikke ret mange længere. Dette er fordi både patienter og læger helst vil have en billeddiagnostisk undersøgelse, hvor kranspulsårene kan ses. Med en myokardieskintigrafi er der ikke en 100% sensitivit og specificitet, hvorfor den bedste undersøgelse er en CT-KAG. Kan billederne bruges til at forklare patienten om diagnosen? Billeder bliver vist til patienterne, dog ikke CT-KAG fordi patienter tager hjem efter undersøgelsen er færdig, og disse kan patienten alligevel ikke bruge til noget. Hvis der viser sig en forsnævring og patienten får foretaget en KAG er det meget brugt at vise patienten billederne og udlevere disse, fordi det har et godt pædagogisk sigte, for at vise hvordan åren ser ud før og efter behandling. Yderligere information som kom frem under interviewet I år er der på kardiologisk afdeling, AAS, foretaget 375 CTA. Der bliver foretaget ca. 15 undersøgelser hver uge. Således vil der i 2009 blive foretaget ca. 410 CTA, da der er arbejdsuge tilbage. Forekomsten af patienter som ikke har kunne få foretaget CTA grundet blooming effekten, som er foresaget af store mængder af calcium deponeret i koronararterierne er 19 ud af 375. Får at kunne vurdere hvornår en patient ikke skal gennemføre en CTA og i stedet sendes til KAG har Hans-Henrik med flere, udført undersøgelse på patienterne som var sendt til CTA (Disse undersøgelser bliver udgivet i "Ugeskrift for læger"i den nærmste fremtid). Her udfra kunne det konkluderes at patienter med en calcium-score (calcium-scoren beregnes udfra et "overbliks"cta billede) på >400 havde stor sandsynlighed for at have stenoser som nedsatte arteriens lumen til <50% hvilket kan føre til iskæmi. Helt specifikt var den prædiktive værdi for stenoser som nedsatte arteriens lumen til <50% ved en calcium-score på >400: 8 /19 = ca. 42% (de 8 tilfælde blev opserveret ved KAG) Appendiks

75 10.1 Interviews Disse fund har medført at patienter med en calcium-score på >400, ikke får udført en komplet CTA men kun calcium-scoren. Dette gøres da så høj en calcium-score vil føre til blooming, samt at patienten som tidligere nævnt har stor risiko for alvorlige stenoser i koronararterierne. Patienterne sendes således i stedet til KAG hvor de kan opereres efterfølgende, da KAG udstyret benyttes til at udføre PCI. Grunden til at der er så få patienter ( 19 patienter ) som ikke kan få foretaget CTA skyldes at patienterne som oprindelig sendes til CTA ikke er i højrisiko gruppen for iskæmiske hjertesygdomme, og således ofte ikke har store mængder calcium deponeret i koronararterierne. Samtidig har man på AAS sagt at man ikke tager mænd over 70 år og kvinder over 75 år til CTA, da disse også har stor sandsynlighed for høj calcium-score. Jo ældre man bliver jo mere er KAG en mulighed for at diagnosticere og samtidig med udføre PCI. Ved tilfælde hvor calcium-scoren er for høj til at udføre CTA, forklares patienten at det høje calcium niveau ikke ens betydende med at de har en stenose (der er dog en vis risiko), men at man ikke kan udlede mere ved at forsætte CTA undersøgelsen. Således informeres patienten om at de skal gennemgå en KAG og evt. PCI. Ifølge Hans-Henrik er den næste generation af scannere istand til at fjerne kalken altså blooming effekten fra billedet. Hvis disse scannereimplementeres vil diagnosticeringsforløbet (algoritmen) skulle revideres. Interview med overlæge ved Nuklearmedicinsk afdeling, Ivan Noer d Hvad er indkøbsprisen på CardIQ Fusion softwaren? Og skal licensen løbende fornyes eller betales det kun en gang? Kender ikke prisen på CardIQ fusion og ved heller ikke helt hvordan det forholder sig omkring licensen til CardIQ fusion. Mener ikke der er en løbende licens. Hvad er afdelingens omkostninger ved en PET scanning af hjertet? Ivan har valgt at se sådan på det at en PET/CT scanning med FDG af hjertet for nogle patienter har en stor klinisk værdi og dels har den en helbredsmæssig værdi og kan nedsættes risikoen ved operation, i det man mere præcist kan selektere patienterne ordentligt til efterfølgende behandling. Der er her tale om et relativt beskeden antal patienter, men det er nok svært på forhånd at sige hvor mange patienter der har brug for en PET/CT hjerte scanning. Min/AAS vurdering er at PET/CT scanning med FDG, vil være et godt hjælpemiddel til Kardiologisk afdeling og kirurgerne. Udgifterne til en PET/CT ligger i basisniveau af en ordinær PET scanning som koster 8000 kr pr. scanning, hvor den radioaktive isotop udgør ca. halvdelen altså 4000 kr. I den interne takst beregning siger vi at en PET skanning koster 8000 kr. pr. scanning. DRG-taksten på en PET undersøgelse er kr. I år er der fortaget ca PET scanninger. Ved aktivitets udvidelse vil vi formentlig kun få honoreret 8000 kr. pr. undersøgelse, hvilket ikke svarer til to indlæggelses dage på kardiologisk afdeling, vi har dog vurderet at der skal være råd til en PET/CT undersøgelse af hjertet da den har en stor klinisk værdi for relativt få patienter. Priserne for PET skaningen er inklusiv lønninger. Dog skal priserne tages med forbehold for hvis der kun laves 2 undersøgelser om året vil 10. Appendiks 67

76 10.1 Interviews undersøgelserne relativt set være dyre end hvis man laver 5, da der i starten vil være opstarts omkostninger, i form af studierejser og konferencer. Hvad er afdelingens omkostninger ved en SPECT scanning af hjertet? DRG-taksten for en SPECT scanning er mellem kr, de faktuelle omkostninger er på ca. 75% af DRG-taksten. En SPECT scanning er noget billigere end en PET undersøgelse i form af at den radioaktive isotop koster ca kr. Alle takster er inkl. ALLE omkostninger (isotop, analyse, lønninger og sekretariats funktion ). AAS nuklearmedicinsk afdeling er pt. ikke takst styret, så de får ikke noget pr. scanning. Alle udgifter skal indregnes i afdelingens ramme budget. Afdelingens budget er i år (2009) på ca. 30 millioner kr. Takstsystemet er en statistisk metode hvor man vi vil kunne vurdere og sammenligne afdelinger på forskellige sygehus, hvilket kan være farligt og upræcis, da der kan være niveau forskel i de forskellige undersøgelser samt forskel på kvaliteten af scanningerne, i det der er forskel på hvad den teknik som de enkelte afdelinger har til rådighed. I forbindelse med fusioneringen af billeder af hjertet og hele set-upet omkring at holde en dialog med kardiologerne vil der helt sikkert ligge mange lægetimer i form af konfereringen og selve beskikkelsen af fusionsbillederne. Men vi har dog ikke et præcist tal for hvor mange lægetimer der skal bruges. Hvis det anskues fra en anden vinkel, mener vores PET/CT læger at de kan klare ca. 400 scannings beskrivelser, pr. speciallæge pr. år. AAS har henvist få patienter til Århus sygehus. Hvis teknologien(pet/ct) viser sig at fungere, betragtes disse patienter som underbehandlet på nuværende tidspunkt, da vi har viderehenvist alt for få af disse patienter til Århus. AAS har dog ikke tal på hvor mange patienter der er tale om. Yderligere information som kom frem under interviewet Fremtiden er computerteknologi, såsom fusion, og multi-modaliteter. Pt. er man oppe på syv dimensionelle betragtninger af hjertet, 3D billede af hjertet plus tiden, hvilket må betragtes som 4D, derudover kan man kombinere billede af hjertet hvor det er i hvile og under belastning så er der tale om et fem dimensional billede. Hvis man så kombinere en FDG og et SPECT billede så har man en dimension mere Appendiks