NIP-KVIS Kronisk Rhinosinuitis m/u Polypose

Transkript

1 Det Nationale Indikatorprojekt Afsluttende rapport for pilotprojektet Udvikling og afprøvning af kvalitetsindikatorer i speciallægepraksis: NIP-KVIS Kronisk Rhinosinuitis m/u Polypose August 2011 Rapporten er udarbejdet af indikatorgruppen og NIP-sekretariatet: Bjarne Johannes Hansen, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Brønshøj Therese Ovesen, professor, overlæge, dr.med., Århus Universitetshospital Jeanne Annette Rungby, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Frederiksberg Kim Werther, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, ph.d., Roskilde Eva Charlotte Jung Johansen, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Odense Peter Bertram Paaske, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Århus Niels Bundgaard, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Aalborg Jørgen Lous, praktiserende læge, professor, dr.med., Syddansk Universitet Anders Britze Hansen, læge, ph.d.-studerende, Århus Universitetshospital Reimar Wernich Thomsen, afdelingslæge, ph.d., Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital Paul Bartels, cheflæge Jan Mainz, overlæge, professor i kvalitetsudvikling Birgitte Randrup Krog, projektleder, MPH Anette Bunk, sundhedsfaglig proceskonsulent, cand.scient.san

2 Det Nationale Indikatorprojekt til måling og forbedring af de sundhedsfaglige kerneydelser er et samarbejdsprojekt mellem regionerne i Danmark, Danske Regioner, Dansk Medicinsk Selskab, De faglige sammenslutninger på sygeplejeområdet, Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen samt Sundhedsstyrelsen. Postadresse: NIP-sekretariatet Det nationale Indikatorprojekt c/o Regionshuset Århus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Århus N Telefon: (+45) [email protected] Webadresse: 2

3 INDHOLDSFORTEGNELSE 0. NOTAT VEDR. OPSAMLING PÅ AFRAPPORTERINGEN AF NIP-KVIS INDLEDNING INDIKATORGRUPPEN SAMLEDE ANBEFALINGER Anbefalinger fra indikatorgruppen Bemærkninger fra NIP- sekretariatet DET ENDELIGE INDIKATORSÆT PROCESSEN Nedsættelse af indikatorgruppe Valg af sygdomsområde Udvikling af indikatorer Test og validering af indikatorer Høring af indikatorsættet SAMMENFATNING AF RESULTATER OG ERFARINGER FRA TESTFASEN Indikatorerne Datadefinitionerne Dataindsamling SAMMENFATNING AF HØRINGSSVAR REFERENCER BILAG Dokumentalistrapport (selvstændigt dokument) 2. Datadefinitioner (selvstændigt dokument) 3. Beregningsregler (selvstændigt dokument) 4. Tidsplan 5. Registreringsskema 1 6. Registreringsskema 2 7. Registreringsskema 3 8. Frase 1, 2 og 3 9. VAS-score/SNOT22 skema 10. Resultater fra pilottest 2010 (selvstændigt dokument) 11. Patienters og lægers kommentarer fra testfasen 12. Høringsrapport (selvstændigt dokument) 3

4 0. NOTAT VEDR. OPSAMLING PÅ AFRAPPORTERINGEN AF NIP-KVIS I drøftelsen af projektets resultater lagde styregruppen vægt på, at der er tale om test af en metode, og derfor er resultaterne ikke i sig selv vigtige og kan ikke bruges direkte som indikator på den faglige kvalitet i speciallægepraksis. Formålet har været at undersøge, hvorvidt NIP-metoden til udvikling af faglige kvalitetsindikatorer og standarder er anvendelig til brug i speciallægepraksis. Det er således ikke de konkrete indikatorresultater fra pilottesten, der er hovedformålet med vurderingen, men metodens anvendelighed. På mødet i KVIS-styregruppen den 22. juni gennemgik NIP-sekretariatet projektgruppens arbejde og konklusioner og supplerede den skriftlige afrapportering med en række pointer: Der har været stor fokus på tidsforbruget i testfasen, og det er vurderingen, at elektronisk datafangst kunne have nedbragt dette og gjort registreringsarbejdet mindre tidskrævende for de deltagende oto-rhino-laryngologer. Der kræves en del systematisering herunder brug af diagnosekodning og strukturerede journaler, for at datafangst kan anvendes. Dette har ikke været muligt at gennemføre i projektet. På baggrund af erfaringer fra testfasen er der fravalgt to indikatorer, som kan genovervejes på længere sigt, og endvidere er den konkrete indikatorordlyd ændret for tre indikatorer. En del af materialet i den samlede afrapportering (datadefinitioner og dataindsamlingsskemaer) har været målrettet pilottesten og ikke en evt. fremtidig dataindsamling via datafangst. Dette materiale er ikke blevet specifikt revideret på baggrund af testfasen, men i stedet suppleret med kommentarer. Det var i testfasen hensigten at nå et testvolumen på 100 patienter i løbet af 3 måneder med en efterfølgende revurdering inden for 3 måneder. Der blev dog kun inkluderet i alt 29 patienter og revurderet 18 patienter. Projektet er udført efter den almindelige NIP-manual uden på forhånd at søge en særlig tilpasning til brugen i speciallægepraksis. Dette er sket på baggrund af gode erfaringer med almen praksis i forhold til områderne: diabetes, KOL og depression. Imidlertid har der været foretaget tilpasninger af NIPprocessen i forhold til de særlige vilkår i KVIS: 1. Valg af sygdomsområde/patientpopulation: I NIP-processen foregår valg af sygdomsområde på baggrund af dokumenterede kriterier (epidemiologi, sværhedsgrad osv.) samt efter omfattende høring hos involverede parter bl.a. Regionerne og Sundhedsstyrelsen. I KVIS foregik valget som en forhandling mellem de to formænd baseret på antagelser og et område, der kunne opnås konsensus omkring snarere end et område med udviklingsbehov. Høringsfasen i nærværende projekt har ikke haft speciel fokus på valget af sygdomsområde, men generelt på det udviklede indikatorsæt. 2. Valg af sundhedsfaglige formænd for indikatorgrupperne bliver i NIP-sammenhæng entydigt foretaget af projektledelsen i NIP-sekretariatet efter dialog med de faglige selskaber. Der lægges parallelt med det faglige - vægt på evner til at indgå som moderator og gruppeleder og et på forhånd velfungerende samarbejde mellem de to formænd. I forbindelse med NIP-KVIS var formandskabet givet forinden. 3. For at sikre effektiv tidsudnyttelse foregår NIP-processen almindeligvis i forbindelse med heldagsmøder. Dette kunne af gode grunde ikke gennemføres i NIP-KVIS, hvorfor processen her specielt i forbindelse med konsensusopnåelse - trak ud. Det er således ikke muligt at drage entydige konklusioner om NIP-metodens anvendelighed i speciallægepraksis men det vil have en væsentlig betydning, at metoden anvendes, hvor det findes klinisk relevant, idet den i sin nuværende udformning er ressourcekrævende. Erfaringerne peger således på, at NIP-metoden mest hensigtsmæssigt kan anvendes i speciallægepraksis, hvis der er tale om særligt strategiske områder, som er nøje udvalgt. Kriterier for at udvælge hvilket behandlingsfelt/sygdomsområde, NIP-metoden skal anvendes på, kunne være følgende: Stort volumen i speciallægepraksis Alvorlighed altså med potentiel risiko for patienten Område forbundet med store udgifter dyr teknologi eller medicin etc. Stor uønsket faglig variation, hvor der ønskes en faglig konsensus 4

5 Det vil endvidere være hensigtsmæssigt at vælge strategiske områder ud fra, om der i forvejen er tilgængelige indikatorer og i højere grad arbejde for en tilpasning af eksisterende indikatorsæt til brug i speciallægepraksis. Erfaringerne viser endvidere, at obligatorisk diagnose- og indgrebsregistrering til de centrale sundhedsregistre er en forudsætning for etablering af en valid og pålidelig indikatorbaseret kvalitetsmonitorering i speciallægepraksis. Der var i styregruppen enighed om, at projektet var gennemført som ønsket, og at konklusionerne har stor værdi i forhold til det videre arbejde med en kvalitetsmodel i speciallægepraksis. Dog blev det pointeret, at det ikke er muligt at konkludere noget om den sundhedsfaglige kvalitet i speciallægepraksis på et så spinkelt grundlag som 29 patienter. Styregruppen savnede viden om, hvorfor der kun var 29 patienter der deltog og forventningen er, at NIP-sekretariatet kort redegør for projektgruppens oplevelse af begrundelserne herfor. Endvidere savnede styregruppen en redegørelse i afrapporteringen om valget af sygdomsområde. Der var i styregruppen enighed om, at den af NIP udarbejdede afrapportering kan lægges ud på hhv. KVIS og NIPs hjemmesider, når følgende emner er præciseret, f.eks. i indledningen: At der er tale om test af en metode, og derfor er resultaterne ikke i sig selv vigtige og kan ikke bruges direkte som indikator på den sundhedsfaglige kvalitet i speciallægepraksis At NIP-metoden mest hensigtsmæssigt kan anvendes i speciallægepraksis, hvis der er tale om særligt strategiske områder, som er nøje udvalgt, idet metoden er ressourcekrævende En redegørelse for valget af sygdomsområde. 5

6 1. INDLEDNING Hermed følger den afsluttende rapport for pilotprojektet Udvikling og afprøvning af kvalitetsindikatorer i speciallægepraksis: NIP-KVIS Kronisk Rhinosinuitis m/u polypose. Pilotprojektet omhandler udvikling og test af faglige indikatorer i relation til undersøgelse og behandling af patienter med kronisk rhinosinuitis, herunder resultatet af behandlingen. Fonden for Faglig Udvikling i Speciallægepraksis iværksatte i foråret 2007 et længerevarende projekt: Kvalitetsudvikling i Speciallægepraksis (KVIS) (1). Formålet med KVIS-projektet er at udvikle modeller og metoder til at arbejde med kvalitet i speciallægepraksis i overensstemmelse med principperne i Den Danske Kvalitetsmodel. Projektet består af 7 delprojekter med hver sit fokus på forskellige elementer af kvalitetsarbejdet i speciallægepraksis inden for de tre hovedområder: Patientoplevet kvalitet, Faglig kvalitet og Organisatorisk kvalitet Den overordnede projektstyring - koordinering, strategiformulering, evaluering og ressourcestyring er varetaget af KVIS-projektets styregruppe, og styregruppen har valgt øre-næse-halsspecialet til afprøvning af en model for udvikling af faglige indikatorer i speciallægepraksis (delprojekt 3) - dels i forhold til grænsefladen til sygehussektoren, dels for områder, som er fælles for flertallet af speciallægepraksis inden for det givne område. Baggrund, formål mv. for delprojekt 3 fremgår af Udvikling og implementering af kvalitetsindikatorer i speciallægepraksis. Projektbeskrivelse (2). Indeholdt i projektbeskrivelsen er projektet Ambulant tonsillektomi i speciallægepraksis, som forud for nærværende pilotprojekt er blevet gennemført som et selvstændigt projekt med henblik på belysning af indikatorudvikling i forhold til grænsefladen til sygehussektoren. Dette projekt vil blive afrapporteret særskilt og omtales ikke yderligere i nærværende rapport. Nærværende pilotprojekt er gennemført af i regi af Det Nationale Indikatorprojekt (NIP-sekretariatet) og en arbejdsgruppe (indikatorgruppe) nedsat i samarbejde med de lægefaglige specialer inden for området: Danske Øre-Næse-Halslægers Organisation (DØNHO), Dansk Selskab for Otolaryngologi, Hoved- & Halskirurgi (DSOHH) og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). Nedsættelse af indikatorgruppe og udvikling af indikatorer er overordnet sket som beskrevet i "Manual for udvikling af indikator, standarder og prognostiske faktorer i Det Nationale Indikatorprojekt" (3). Sygdomsområdet kronisk rhinosinuitis blev valg som fokus for pilotprojektet på baggrund af bl.a. sygdommens hyppighed og eksisterende internationale retningslinjer for diagnosticering og behandling (5). Der var her mulighed for at arbejde med både udredning, instituering af behandling og patientrapporterede effektmål. Forskellige andre patientkategorier, indgreb og diagnostiske procedurer blev overvejet som alternativ, herunder tubulation, som blev fravalgt på baggrund af igangværende ph.d. projekt inkl. udvikling af indikatorer, og epistaksis, som blev fravalgt på baggrund af manglende internationale retningslinjer. Det bør bemærkes at fokus i pilotprojektet har været på test af den metode til indikatorudvikling, der anvendes i Det Nationale Indikatorprojekt, og at indikatorresultaterne fra pilottesten bygger på et meget begrænset patientgrundlag og derfor ikke kan anvendes direkte som indikator på den faglige kvalitet i speciallægepraksis. NIP-sekretariatet vil gerne takke indikatorgruppens medlemmer for deres deltagelse i udviklingsprocessen, herunder den praktiske afprøvning af indikatorsæt, dataindsamling i testfasen og den efterfølgende erfaringsopsamling. Det udviklede materiale og indikatorgruppens erfaringer vil udgøre en væsentlig baggrund for en evt. landsdækkende implementering af indikatormonitorering og kvalitetsudvikling i speciallægepraksis. NIP-sekretariatet, den 24. august 2011 Anette Bunk Birgitte Randrup Krog Paul Bartels Sundhedsfaglig proceskonsulent Projektleder Cheflæge 6

7 2. INDIKATORGRUPPEN Indikatorgruppens sammensætning fremgår af nedenstående. Processen med nedsættelse af indikatorgruppen er beskrevet efterfølgende i rapportens afsnit 5.1 Nedsættelse af indikatorgruppe. Formandskab Bjarne Johannes Hansen, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Brønshøj Therese Ovesen, professor, overlæge, dr.med., Århus Universitetshospital Øvrige indikatorgruppemedlemmer Jeanne Annette Rungby, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Frederiksberg Kim Werther, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, ph.d., Roskilde Eva Charlotte Jung Johansen, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Odense Peter Bertram Paaske, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Århus Niels Bundgaard, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Aalborg Jørgen Lous, praktiserende læge, professor, dr.med., Syddansk Universitet Dokumentalist Anders Britze Hansen, læge, ph.d.-studerende, Århus Universitetshospital Klinisk epidemiolog Reimar Wernich Thomsen, afdelingslæge, ph.d., Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital NIP-sekretariatet Paul Bartels, cheflæge Jan Mainz, overlæge, professor i kvalitetsudvikling Birgitte Randrup Krog, projektleder, MPH Anette Bunk, sundhedsfaglig proceskonsulent, cand.scient.san. 7

8 3. SAMLEDE ANBEFALINGER 3.1 Anbefalinger fra indikatorgruppen Nedenstående følger indikatorgruppens anbefalinger i forhold til en evt. fremtidig implementering af indikatormonitorering med faglige kvalitetsindikatorer for sygdomsområdet kronisk rhinosinuitis m/u polypose i speciallægepraksis: At indikatormonitoreringen tager udgangspunkt i danske øre-næse-halslægers udredning af kronisk rhinosinuitis efter de internationale standarder i European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis (4,5) med det overordnede formål at monitorere implementeringen og anvendelsen af disse standarder/guidelines blandt danske speciallæger i øre-næse-halssygdomme. At indikatormonitorering omfatter procesindikatorer i relation til den initiale undersøgelse, mellemperioden og efterfølgende revurdering af patienten efter 1-4 måneder (optimalt efter 3 måneder) og ligeledes en resultatindikator i form af et patientrapporteret effektmål: Forbedring i VAS-score svarende til skift af gruppe for vurdering af symptomintensitet (mild/moderat/svær). At anvendelsen af det patientrapporterede effektmål SNOT22 på længere sigt genovervejes som indikator, f.eks. ved særlig komplicerede patienter og/eller i forbindelse med henvisning til ørenæse-halsafdeling. At en IT-baseret løsning med datafangst fra den elektroniske patientjournal er en nødvendig forudsætning forud for indikatorbaseret kvalitetsmonitorering og -udvikling i speciallægepraksis. Indikatorgruppen anser ikke en national implementering for realistisk, med mindre der kan indhentes data via automatiseret datafangst. At der i regi af Danske Øre-Næse-Halslægers Organisation udarbejdes en standardiseret patientinformation vedr. kronisk rhinosinuitis, og at informationen bør kunne individualiseres. 3.2 Bemærkninger fra NIP- sekretariatet Forud for en evt. fremtidig implementering af indikatormonitorering inden for speciallægepraksis bør følgende overvejes: Udvælgelse af evt. fremtidige patientkategorier, indgreb og diagnostiske procedurer mhp. udvikling af indikatorer og instituering af indikatormonitorering bør ske iht. kriterier som stort patientvolumen, sygdommens alvorlighed, erkendt variation i den faglige kvalitet eller store udgifter til undersøgelse og behandling. Etablering af en IT-baseret løsning med datafangst fra den elektroniske patientjournal med henblik på et minimeret tidsforbrug til dataindsamling og sikring af en bred deltagelse blandt speciallægerne. Anvendelse af diagnosekodning til inklusion af patienterne og pop-up funktion til registrering af supplerende data for at sikre datakvaliteten med hensyn til både databasekomplethed og datakomplethed. Etablering af IT-baseret dataindsamling for eventuelle data vedrørende patientrapporterede effektmål (PROM), som f.eks. VAS eller SNOT22. Denne metode anvendes internationalt (6) og i ligeledes i Danmark, f.eks. i fysioterapiklinikker ved udvidet rygudredning hos praktiserende fysioterapeuter (7), hvor patienterne via en får adgang til en internetbaseret udfyldelse og returnering af PROM er. En systematisk vurdering af datakvaliteten med hensyn til (i) databasekomplethed (komplethed og korrekthed for inkluderede patienter) og (ii) datakomplethed/korrekthed, f.eks. via en datakvalitetsaudit med rekodning af diagnoser og vurdering af overensstemmelse mellem dataregistreringen og patientjournalen/ensartetheden i dataregistrering mellem speciallægerne (3). Det skal hertil bemærkes, at det ikke i nærværende pilotprojekt har været muligt at vurdere 8

9 datakvaliteten efter sædvanlig procedure, da speciallægerne ikke anvender diagnosekodning, og der for de fleste af patienterne er brugt fraser (se afsnit 5.4) i dataindsamlingen. Da fraserne har været anvendt som struktureret journal i testperioden, har det ikke har været muligt at anvende journalkopier som baggrund for vurdering af dataregistreringen i forhold til patientjournalen. Etablering af en hensigtsmæssig implementeringsproces af indikatorsættet og en efterfølgende understøttelse af kvalitetsudviklingen hos øre-næse-halslægerne. Etablering af en hensigtsmæssig struktur og proces vedr. en fortløbende og systematisk revision og videreudvikling af indikatorerne, således at disse afspejler den aktuelle evidensbaserede undersøgelse og behandling af den pågældende patientgruppe. Opmærksomhed på Danske Regioners krav til kliniske kvalitetsdatabaser som beskrevet i Basiskrav for landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser (8) og Sundhedsstyrelsens godkendelseskrav i henhold til Bekendtgørelse om godkendelse af landsdækkende og regionale kvalitetsdatabaser (9). Der foreligger ikke konkrete anbefalinger fra indikatorgruppen hvad angår mulige og relevante afrapporteringsniveauer, specifikke kvalitetssikrings- og udviklingsmetoder og publicering af resultater for offentligheden. Disse væsentlige aspekter skal derfor medinddrages og overvejes i den videre proces. 9

10 4. DET ENDELIGE INDIKATORSÆT Det endelige indikatorsæt består af følgende dokumenter: Indikatorskema (tabel 1) med beskrivelse af indikatorområder, indikatorernes ordlyd, angivelse af indikatortype og den fastsatte standard Dokumentalistrapport, som bl.a. indeholder kilderedegørelse/søgestrategi, beskrivelse og gradering af evidensgrundlaget for de enkelte indikatorer og prognostiske faktorer (bilag 1) Datadefinitioner, som omfatter inklusions- og eksklusionskriterier, definitioner af variable samt fortegnelse over samtlige variable, der indgår i indikatorberegningen (bilag 2) Beregningsregler, som indeholder beskrivelse af indikatorernes tællere, nævnere og ekskluderede grupper (bilag 3). Selve forløbet med udvikling, afprøvning og høring af indikatorsættet er beskrevet i rapportens afsnit 5, ligesom resultatet af testfasen i form af tilretninger af indikatorsættet og øvrige erfaringer fra testfasen er beskrevet i rapportens afsnit 6. For uddybende information vedr. anvendte metoder og principper i udviklingsprocessen henvises til "Manual for udvikling af indikator, standarder og prognostiske faktorer i Det Nationale Indikatorprojekt" (3). Tabel 1 Indikatorskema, endelig udgave Indikatorområ de Initial undersøgelse Udredning for allergi Henvisning til CT-scanning Indikation for kirurgi Revurdering Behandlingseffekt Indikator Type Standard 1. Andel af patienter, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius ved den initiale undersøgelse 2. Andel af patienter, der udfylder VAS-score før behandling ved den initiale undersøgelse 3. Andel af patienter, der udredes for allergi i perioden fra 1 år forud for den initiale undersøgelse og indtil revurdering 4. Andel af patienter, der henvises til CT-scanning i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering 5. Andel af patienter, hvor der findes indikation for kirurgi i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering 6. Andel af patienter med nasalpolypper, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius ved revurderingen Proces 90 % Proces 90 % Proces 70 % Proces Proces Afventer de første resultater Afventer de første resultater Proces 90 % 7. Andel af patienter, der udfylder VAS-score ved revurdering Proces 90 % 8. Andel af patienter med en forbedring i VAS-score svarende til skift af gruppe for vurdering af symptomintensitet (mild/moderat/svær) Resultat 90 % 10

11 5. PROCESSEN Pilotprojektet er forløbet fra april 2009 til december 2010, hvor projektet er afsluttet med nærværende slutrapport. Efter nedsættelse af indikatorgruppen har der været afholdt et indledende møde med formandskabet medio september 2009 og efterfølgende i alt fem møder i indikatorgruppen, heraf 1 med fokus på datakvaliteten. Der er i perioden fra 1. marts til medio september gennemført to testfaser: Testfase 1 med initial undersøgelse af patienterne og eventuelle besøg hos speciallægerne i perioden indtil revurdering efter 1 4 måneder Testfase 2 med revurdering af patienterne efter 1 4 måneder. Fem af indikatorgruppens medlemmer gav tilsagn om deltagelse i test af indikatorsættet, medens et medlem trak sit tilsagn tilbage før testfasens begyndelse. Der blev givet mulighed for at andre speciallæger på samme klinikker som indikatorgruppemedlemmerne kunne deltage, forudsat at de modtog information om fremgangsmåden. Yderligere en speciallæge valgte at deltage på denne baggrund. Samtidig med testfasens gennemførelse har indikatorsættet i perioden fra 6. maj til 15. juni været i høring hos relevante videnskabelige selskaber og øvrige interessenter. Indikatorgruppens beslutninger er løbende blevet dokumenteret i mødereferater, og der er udarbejdet statusnotater til KVIS-styregruppen den 3. december 2009 og den 23. september Det samlede forløb er illustreret i tidsplanerne (tabel 2 og bilag 4). Tabel 2 Tidsplan Tidsplan Indikatorgruppen nedsættes X x x Indledende formandsmøde møde i indikatorgruppen møde i indikatorgruppen møde i indikatorgruppen 10. Evidensgennemgang og gradering (dokumentalistrapport) Datadefinitioner, beregningsregler, registreringsskemaer mv Testfase, 1. del X x X Høringsfase Bearbejdning af høringssvar Afrapportering, testfase Kvalitativ audit 24. Testfade, 2. del x x x Afrapportering, testfase 2. x Afsluttende møde 17. Slutrapport? 5.1 Nedsættelse af indikatorgruppe Nedsættelse af indikatorgruppe fandt sted i perioden april juni 2009 i samarbejde med de videnskabelige selskaber DØNHO, DSOHH og DSAM iht. retningslinjerne herfor (3), herunder hensyntagen til den geografiske repræsentation og repræsentation af de relevante lægefaglige selskaber inden for sygdomsområdet. Indikatorgruppens sammensætning fremgår af oversigten på side Valg af sygdomsområde Indikatorgruppens formandskab vurderede indledningsvist, hvilke supplerende sygdomsområder/diagnostiske undersøgelser/behandlinger, der kunne være velegnede som fokus for pilotprojektet. Udvælgelsen skulle ske på baggrund af blandt andet sygdommenes hyppighed og alvorlighed samt et krav om eksisterende retningslinjer inden for området, som kunne danne baggrund for valget af indikato- 11

12 rer. Endvidere skulle den valgte patientkategori kunne give mulighed for en senere national implementering hos alle speciallæger i øre-næse-halssygdomme. Formandskabet valgte på denne baggrund i første omgang området nasal stenose som sygdomsområde en betegnelse, som på indikatorgruppens første møde på baggrund af dokumentalistens indledende litteratursøgning blev ændret til Kronisk rhinosinuitis m/u polypose. Der er tale om en meget udbredt lidelse med et stort antal besøg og kontroller hos praktiserende læger og praktiserende øre-næse-hals speciallæger. Samtidig foreligger der internationale guidelines på området (4,5). Følgende andre områder blev på det indledende formandsmøde diskuteret som mulige fokusområder for pilotprojektet, men alle blev fravalgt af forskellige årsager: Høreprøve (forventning om mange eksklusioner af patienter, da høreprøven tilpasses det, den skal bruges til), tubulation (igangværende ph.d. projekt inkl. udvikling af indikatorer), epistaksis (manglende internationale retningslinjer) og hævede lymfekirtler (forventede vanskeligheder med inklusion af patienter ved dårlig diagnostisk kvalitet). 5.3 Udvikling af indikatorer Indikatorgruppen indledte på det første møde den 15. september 2009 processen med udvikling af indikatorer og standarder iht. de faser i udviklingsprocessen, der er beskrevet i NIP-manualen (3): Fastsættelse af inklusionskriterier, beskrivelse af patientforløb, udvælgelse af indikatorer, udvælgelse prognostiske faktorer, fastsættelse af datadefinitioner, fastsættelse af beregningsregler og evt. fastsættelse af standarder for den enkelte indikator. Processen har været fortløbende henover de første tre indikatorgruppemøder og indtil testfasens begyndelse den 1. marts 2010, løbende understøttet af præliminære udgaver af indikatorskema, dokumentalistrapport og datadefinitioner. Se endvidere tidsplanerne i tabel 2, side 11, og bilag 4. Den første udgave (høringsudgaven) af henholdsvis indikatorskema (tabel 3), dokumentalistrapport og datadefinitioner blev færdiggjort i perioden efter 3. indikatorgruppemøde og dannede baggrund for både test- og høringsfase. Der blev foretaget mindre tilretninger af datadefinitioner nogle uger ind i testfasen indtil høringsfasens påbegyndelse. Tabel 3 Indikatorskema, høringsudgave Indikatorområde Indikator Type Standard 1. Andel af patienter, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius ved den initiale undersøgelse Proces 90 % Initial undersøgelse 2. Andel af patienter, der udfylder VAS-score før behandling ved den initiale undersøgelse Proces 90 % 3. Andel af patienter, der udfylder SNOT22 før behandling Proces 90 % Udredning for allergi 4. Andel af patienter, der udredes for allergi i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering Proces Afventer de første resultater Henvisning til CT-scanning 5. Andel af patienter, der henvises til CT-scanning i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering Proces Afventer de første resultater Henvisning til kirurgi 6. Andel af patienter, der henvises til øre-næse-halsafdeling i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering Proces Afventer de første resultater 7. Andel af patienter med nasalpolypper, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius ved revurderingen Proces 90 % Revurdering 8. Andel af patienter, der udfylder VAS-score ved revurdering Proces 90 % 9. Andel af patienter, der udfylder SNOT22 efter 3 måneder Proces 90 % Behandlingseffekt 10. Andel af patienter med en statistisk signifikant forbedring i SNOT22 score (forbedring 8,9 point) Resultat 90 % 12

13 5.4 Test og validering af indikatorer Indsamling af data fra speciallægerne Der blev forud for testfasen udarbejdet to sæt registreringsskemaer: papirskemaer til afkrydsning (bilag 5-7) og fraser (bilag 8), som er elektroniske skabeloner, hvor lægen kunne svare ja/nej til de ønskede oplysninger. Fraserne kunne endvidere anvendes som en struktureret journal i testperioden. Der var registreringsskemaer og fraser for alle tre faser i patientforløbene initial undersøgelse, mellemperiode og revurdering. Det var op til den enkelte læge at vælge registreringsform. Tre læger valgte fraserne (heraf overgik én til papirskema efter den første patient), to valgte papirskemaer fra starten. Speciallægerne sendte løbende registreringsskemaer til NIP-sekretariatet. Indsamling af data fra patienterne selvrapporterede effektmål Til indhentning af oplysninger fra patienterne vedr. selvrapporterede effektmål i tilknytning til indikator 2, 3, og 8-10 i det præliminære indikatorskema (tabel 3, side 12) blev der udarbejdet et skema med VASscore og SNOT22 samt tilhørende information til patienten (bilag 9). Indtastning og bearbejdning af data Data fra de indkomne læge- og patientskemaer blev løbende indtastet i NIP-sekretariatet og efterfølgende bearbejdet af Klinisk Epidemiologisk Afdeling som beskrevet i rapporten NIP-KVIS: Kronisk rhinosinuitis med eller uden polypose. Resultater fra pilottest 2010 (bilag 10). Kvalitativ audit Der blev den 24. juni afholdt en kvalitativ audit med stillingtagen til datakvaliteten på baggrund af de deltagende speciallægers tilbagemeldinger og gennemgang af returnerede spørgeskemaer fra patienterne. Der blev endvidere gennemgået præliminære resultater for indikatoropfyldelse på baggrund af den første del af testfasen. En egentlig datakvalitetsaudit med vurdering databasekomplethed (komplethed og korrekthed af inkluderede patienter og datakomplethed og korrekthed som beskrevet i Manual for udvikling af indikatorer og standarder i det nationale indikatorprojekt (3) var ikke mulig. Da speciallægerne ikke anvender diagnosekoder, kunne databasekomplethed ikke vurderes ved hjælp af indbyrdes rekodning af hinandens patienter, og da der for de fleste af patienterne blev indsamlet data ved hjælp af fraser, som også blev anvendt som struktureret journal i testfasen, kunne der ikke anvendes kopieret journalmateriale som baggrund for en vurdering af datakvaliteten. 5.5 Høring af indikatorsættet Der blev den 6. maj 2010 udsendt høringsmateriale vedr. Kronisk Rhinosinuitis til følgende høringsparter: 1. Dansk Rhinologisk Selskab 2. Danske Øre-Næse-Halslægers Organisation (DØNHO) 3. Dansk Selskab for Otolaryngologi Hoved og Halskirurgi (DSOHH) 4. Foreningen af Speciallæger (FAS) 5. Sundhedsstyrelsen 6. Danske Regioner 7. Institut for Kvalitetsudvikling og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) 8. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet 9. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Høringsmateriale bestod af høringsudgaverne af indikatorskema (tabel 3, side 12), dokumentalistrapport og datadefinitioner, og seks af de ni høringsparter afgav høringssvar, idet der resterede svar fra Foreningen af Speciallæger, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Høringssvarene blev behandlet og sammenfattet med henblik på inddragelse i indikatorgruppens drøftelser på den kvalitative audit den 24. juni. 13

14 6. SAMMENFATNING AF RESULTATER OG ERFARINGER FRA TESTFASEN 6.1 Indikatorerne Indikatorgruppen valgte at lade indikatorsættet tage udgangspunkt i internationale retningslinjer for behandling af kronisk rhinosinuitis m/u polypose EPOS, herunder procesindikatorer i relation til undersøgelse og behandling samt én resultatindikator. Indikatorsættet omfattede i testfasen to procesindikatorer henholdsvis før og efter behandling baseret på patienternes vurdering af sygdommens gener og alvorlighed (VAS og SNOT22) og én resultatindikator med behandlingseffekt målt med SNOT22. Ved slutningen af testfase 2 var 14 af 28 patienter revurderet, 2 havde meldt afbud, 3 havde ikke ønsket revurdering, 2 var udeblevet, 1 patient havde fået en telefonisk opfølgning, hvorefter patienten blev henvist til kirurgi, og 6 patienter manglede revurdering. Indikatorgruppen diskuterede hvorfor patienterne ikke ønskede revurdering eller udeblev, og der var enighed om at en del af disse sandsynligvis var bedret så meget, at de ikke fandt et nyt besøg hos speciallægen (en revurdering) relevant eller nødvendig. Speciallægerne udleverede i testperioden VAS/SNOT22 skemaer til alle patienter ved den initiale undersøgelse, og alle patienter returnerede skemaet (i alt 28), heraf 1 med manglende udfyldelse af VASscoren. Der blev ved revurdering udleveret VAS/SNOT22 skemaer til alle patienter undtagen 1, som ikke ønskede det (i alt 14 skemaer). 13 patienter returnerede revurderingsskemaet, heraf 4 med én eller flere manglende værdier for SNOT-22. Derudover sendt én speciallæge to skemaer til patienter, som meldte afbud til revurdering. Begge disse skemaer blev returneret. Én læge udleverede skemaer på et ukendt antal besøg i mellemperioden, 5 af disse skemaer blev returneret. Indikatorgruppen diskuterede, om SNOT22 bidrager til en bedre undersøgelse og behandling af patienterne. Der er i forvejen kendskab til redskabet, og det bruges af nogle speciallæger ved særligt komplicerede patienter, ligesom det er et krav, at der foreligger et udfyldt SNOT22 skema ved henvisning til visse øre-næse-halsafdelinger. Gruppen mente ikke, at patientens udfyldelse af SNOT22 skemaet bidrager til en bedre behandling af den ukomplicerede patient, og at de to procesindikatorer og resultatindikatoren i relation til SNOT22 skulle af den grund på nuværende tidspunkt udgå af indikatorsættet. Gruppen ønskede i stedet at inddrage en resultatindikator på baggrund af forbedring af VAS-scoren. Gruppen ønskede endvidere at ændre ordlyden for indikatoren vedrørende henvisning til kirurgi, således at den tog udgangspunkt i indikation for operation. Ligeledes blev ordlyden for indikatoren vedrørende udredning for allergi tilrettet, så tidskriteriet blev udvidet til at omfatte et år forud for den initiale undersøgelse. Der blev endvidere fastsat en standard for denne indikator. De vedtagne ændringer fremgår af det endelige indikatorskema i tabel 1, side 10. Dokumentalistrapport og datadefinitionerne (bilag 1 og 2) er tilrettet i henhold til ændringerne. Procesindikatorerne i relation til undersøgelse og behandling blev i testfasen generelt oplevet som relevante og umiddelbart forståelige og anvendelige. En del patienter havde i testfase 1 skrevet kommentarer på VAS/SNOT-22 skemaet (bilag 9), og indikatorgruppen fandt disse kommentarer værdifulde og mente, at det var relevant at få adgang til sådanne kommentarer fremover. En enkelt læge havde på et af registreringsskemaerne fra testfase 1 foreslået mundtlig og skriftlig patientinformation forud for operation (bilag 9). Med baggrund i dette forslag diskuterede indikatorgruppen på den kvalitative audit værdien af en standardiseret patientinformation til udlevering blandt patienterne. Indikatorgruppen anbefaler på baggrund af testfasen følgende: At indikatormonitoreringen tager udgangspunkt i danske speciallæger i øre-næse-halssygdomme udredning af kronisk rhinosinuitis efter de internationale standarder i European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis (4,5) med det overordnede formål at monitorere implementeringen og anvendelsen af disse standarder/guidelines blandt danske speciallæger i øre-næse-halssygdomme 14

15 At indikatormonitorering omfatter procesindikatorer i relation til den initiale undersøgelse, mellemperioden og revurdering af patienten efter 1 4 måneder (optimalt efter 3 måneder) uger og en resultatindikator i for af et patientrapporteret effektmål: Forbedring i VAS-score ved revurdering At anvendelsen af det patientrapporterede effektmål SNOT22 på længere sigt genovervejes som indikator, f.eks. ved særlig komplicerede patienter og/eller i forbindelse med henvisning til ørenæse-halsafdeling At der i regi af Danske Øre-Næse-Halslægers Organisation udarbejdes en standardiseret patientinformation vedr. kronisk rhinosinuitis, og at informationen bør kunne individualiseres. 6.2 Datadefinitionerne In- og eksklusionskriterier, som er defineret med udgangspunkt i EPOS-kriterierne blev efter den kvalitative audit suppleret og præciseret på følgende punkter: At der kan være tale om fluktuerende symptomer i den 12-ugers periode, der indgår i tidskriteriet for inklusion af patienterne Misfarvet nasalflåd rettes til Nasalflåd Tidligere operation rettes til Patienter, som tidligere har fået bihulekirurgi Deformiteter, som kræver operation rettes til Deformiteter, som vurderes operationskrævende inden yderligere udredning for kronisk rhinosinuitis. Datadefinitionerne er suppleret med disse ændringer, medens definitionen af indikatorerne og øvrige variable er bibeholdt i den form, de havde i test- og høringsfasen. 6.3 Dataindsamling Tidsforbruget til inklusion af patienter og registrering af data blev diskuteret såvel på den kvalitative audit efter testfase 1 som på indikatorgruppens afsluttende møde den 17. november. Der er ikke foretaget direkte registrering af tidsforbruget, men gruppens overordnede indtryk var at arbejdet med dataregistrering, information til patienterne vedr. VAS/SNOT22 skemaer mv. i testfasen har taget lige så lang tid pr. inkluderet patient som selve patientbehandlingen. Det var opfattelsen at der havde været tale om dobbelt bogføring, uanset om der var anvendt papirskema eller frase som baggrund for dataindsamlingen. Indikatorgruppen anbefaler derfor følgende: At en IT-baseret løsning med datafangst fra den elektroniske patientjournal er en nødvendig forudsætning forud for indikatorbaseret kvalitetsmonitorering og -udvikling i speciallægepraksis, da indikatorgruppen ikke anser en national implementering for realistisk, med mindre der kan indhentes data via automatiseret datafangst Ved en evt. fremtidig implementering af indikatormonitorering, hvori der indgår patientrapporterede effektmål (PROM), som f.eks. VAS eller SNOT22 kunne fremgangsmåden med tilsendelse af vurderingsskemaer/spørgeskemaer til patienternes afrapportering overvejes. Denne fremgangsmåde kendes fra andre sammenhænge både internationalt (6) og nationalt, f.eks. ved udvidet rygudredning hos praktiserende fysioterapeuter (7), hvor patienterne via får adgang til internetbaseret udfyldelse og returnering af PROM er. Dette foregår i en automatiseret proces, som også omfatter reminders til patienter, der ikke responderer inden for en fastsat tidsgrænse. 15

16 7. SAMMENFATNING AF HØRINGSSVAR Nedenstående findes sammenfatninger af høringssvar fra de enkelte høringsparter. Kommentarer af rent redaktionel karakter er ikke medtaget. For sammenfatninger ift. de enkelte indikatorer/andre emner henvises til høringsrapporten (bilag 12), hvor også de fulde høringssvar er tilgængelige. Høringssvarene blev forelagt indikatorgruppen på den kvalitative audit den 24. juni og inddraget i indikatorgruppens drøftelser. Dansk Rhinologisk Selskab Vurderer, at det er et meget ambitiøst projekt, der er ressourcetungt og hvor man, inden projektet implementeres landsdækkende, bør sikre at de anvendte ressourcer giver anledning til en bedret behandling af patientgruppen, hvilket selskabet ikke finder der er redegjort for i aktuelle beskrivelse. Det bør fremgå hvorfor kronisk rhinosinuitis er valgt som sygdomsområde. Bemærker at VAS-scoren og SNOT22 bør ved fremtidig brug stå på to separate sider. DØNHO DØNHO finder overordnet projektet og den enkelte indikatorer anvendelige og operationelle i et testforløb, men skal et sådant system indarbejdes i dagligdagen, vil det være en forudsætning at data kan indsamles automatisk ved hjælp af et datafangstmodul. DSOHH Det vurderes generelt at indikatorerne i den nuværende form er klinisk anvendelige med de nævnte forhold. Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen bemærker i sit høringssvar at der overordnet er tale om et fagligt fint og veldokumenteret projekt. IKAS IKAS vurderer overordnet at indikatorsættet vil udgøre et solidt fundament for at udvikle den faglige og patientoplevede kvalitet af behandlingen. Det noteres at indikatorsættet er i overensstemmelse med principperne for Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), og at der er grundlag for på sigt at vurdere kvaliteten af behandlingen på baggrund af de fire trin, som indgår i akkrediteringsstandarderne i DDKM under en ekstern survey. DSKS Bemærker med tilfredshed, at primærsektoren i egenskab af privat praktiserende øre-næse-halslæger inddrages i NIP. Det valgte område synes at have signifikant vægt i antallet af konsultationer, og de valgte indikatorer virker velovervejede. 16

17 8. REFERENCER 1. KVIS Kvalitetsudvikling i speciallægepraksis. [Information om KVIS-projektet på Lægeforeningens hjemmeside]. Lokaliseret den 6. december KVIS 2. Udvikling og implementering af kvalitetsindikatorer i speciallægepraksis. Projektbeskrivelse. Syddansk Universitet og Det Nationale Indikatorprojekt. Vedtaget af KVIS-styregruppen den 20. marts Manual for udvikling af sygdomsspecifikke indikatorer, standarder og prognostiske faktorer i Det Nationale Indikatorprojekt. Version 3.0. Det Nationale Indikatorprojekt, juni Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinol Suppl 2007;(20): EPOS. Europæisk Position Paper om Rhinosinuitis og Næsepolypper. Lommeudgave Getting the most out of PROMs. Putting health outcomes at athe heart of NHS decision-making. Nancy J Devlin, John Appleby et al. The King s Fund [PDF-fil kan downloades fra The King s Funds hjemmeside] Udvidet rygudredning hos praktiserende fysioterapeuter for patienter med uspecifikke lænderygsmerter og/eller nerverodssymptomer et kvalitetsudviklingsprojekt. Praksisenheden. Regionshuset Århus, Basiskrav for landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Danske Regioner. 11. maj sdatabaser/~/media/9e68322eecef4f5f88e c86c41.ashx 9. Bekendtgørelse om godkendelse af landsdækkende og regionale kvalitetsdatabaser (BEK nr. 459 af 16/05/2006). Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 30. maj

18 9. BILAG 1. Dokumentalistrapport 2. Datadefinitioner 3. Beregningsregler 4. Tidsplan 5. Registreringsskema 1 6. Registreringsskema 2 7. Registreringsskema 3 8. Frase 1, 2 og 3 9. VAS-score/SNOT22 skema 10. Resultater fra testfasen 11. Patienters og lægers kommentarer fra testfasen 12. Høringsrapport 18

19 Det Nationale Indikatorprojekt Bilag 1 NIP-KVIS: Kronisk Rhinosinuitis m/u Polypose Dokumentalistrapport 2. udgave December Indhold: 1. Forord side 2 2. Indikatorgruppe side 3 3. Indledning side 4 4. Metodologi side 5 5. Litteratur og evidens for indikatorsættet side 6 6. Øvrige mulige indikatorer side Litteratur og evidens for prognostiske faktorer/forklarende variable side Referenceliste side 16 1

20 1. FORORD Valget af diagnosen kronisk rhinosinuitis med eller uden polypose til Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) er foretaget i en arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra NIP, danske øre-næse-halslægers organisation (DØNHO) samt repræsentanter fra Øre-næse-halskirurgisk afdeling, Århus Sygehus, og baserer sig i det væsentligste på sygdommens prævalens samt eksisterende internationale guidelines for udredning og behandling. Med hensyn til prævalens har ca. 2 % af den amerikanske befolkning fået lægedokumenteret diagnosen kronisk rhinosinuitis med eller uden polypose, og formentlig er den danske prævalens matchende den amerikanske. Kronisk rhinosinuitis med eller uden polypose er endvidere årsag til et stort antal henvendelser i speciallægepraksis og danner basis for et stort kirurgisk område inden for specialet, nemlig funktionel endoskopisk sinus surgery (FESS). Tilstanden er endvidere hyppigt associeret til allergiske sygdomme, som ligeledes foranlediger et stort antal besøg og kontroller hos praktiserende læger, praktiserende øre-næse-halslæger og ultimativt sygehusenes øre-næse-halsafdelinger. Den eneste effektive medicinske behandling er nasal steroid, men i mange tilfælde suppleres med depotinjektioner af steroid og sågar systemisk steroidbehandling. Selve behandlingen er dermed årsag til kontrolbesøg med henblik på præparatskift eller ændring i administrationsmåde. Samlet set er der dermed tale om en meget udbredt lidelse med stor belastning på specielt primærsektoren. De meget udbredte og velfungerende guidelines (1) omhandlende rhinosinuitis, herunder den kroniske rhinosinuitis med eller uden polypose, er valgt med henblik på udpegning af diverse procesindikatorer i speciallægepraksis suppleret med VAS - et standardiseret og valideret måleredskab til vurdering af subjektive symptomer. Samlet er der udpeget 8 indikatorer dækkende områderne initial undersøgelse, udredning for allergi, henvisning til CT-skanning, indikation for kirurgi, revurdering og behandlingseffekt. 7 ud af 8 indikatorer er procesindikatorer, mens den 8. er resultatindikator. Der er således ikke primært tale om måling af kvalitet af behandlingen, men derimod hvorvidt praktiserende øre-næse-halslæger i Danmark udreder efter internationalt gældende standarder. Incitamentet for de praktiserende øre-næsehalslæger er dermed at opnå en slags certificering af anvendelse af guidelines. Tre af indikatorerne baserer sig på patientsymptomatologi på baggrund af VAS-scoren. Såvel nationalt som internationalt har scoren vist sig letanvendelig og den er valideret i flere sammenhænge. Gennem indikatorgruppens møder er baggrundslitteraturen for indikatorerne gennemgået inklusiv prognostiske faktorer. På basis af denne blev der for 5 ud af 8 indikatorer valgt standarder på 90 %, for indikatoren udredning for allergi 70 %, medens der for henvisning til CT-skanning og indikation for kirurgi ikke på forhånd er valgt standarder, idet sådanne ikke kan udpeges på basis af litteraturen og formentlig vil være påvirket af forskellige organisationsmåder i forskellige lande. Man vil derfor i indikatorgruppen afvente disse på grundlag af danske øre-næse-halslægers praksis. Indikatorgruppens formandskab takker dokumentalist læge Anders Britze Hansen for et stort researcharbejde inden for den internationale litteratur omhandlende kronisk rhinosinuitis med eller uden polypose. Endvidere takkes repræsentanterne fra NIP, som effektivt har styret arbejdsgruppens rammer og retning. Therese Ovesen Bjarne Johannes Hansen Formandskab for indikatorgruppen 2

21 2. INDIKATORGRUPPE Formandskab Bjarne Johannes Hansen, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Brønshøj Therese Ovesen, professor, overlæge, dr.med., Århus Universitetshospital Øvrige indikatorgruppemedlemmer Jeanne Annette Rungby, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Frederiksberg Kim Werther, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, ph.d., Roskilde Eva Charlotte Jung Johansen, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, ph.d., Odense Peter Bertram Paaske, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Århus Niels Bundgaard, speciallæge i øre-næse-halssygdomme, Aalborg Jørgen Lous, praktiserende læge, professor, dr.med., Syddansk Universitet Dokumentalist Anders Britze Hansen, læge, ph.d.-studerende, Århus Universitetshospital Klinisk epidemiolog Reimar Wernich Thomsen, afdelingslæge, ph.d., Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital NIP-sekretariatet Paul Bartels, cheflæge Jan Mainz, overlæge, professor i kvalitetsudvikling Birgitte Randrup Krog, projektleder, MPH Anette Bunk, sundhedsfaglig proceskonsulent, cand.scient.san 3

22 3. INDLEDNING Patientgrundlag/inklusionsgruppe: Personer 18 år, der i øre-næse-halspraksis diagnosticeres med kronisk rhinosinuitis (KRS) med eller uden polypper i henhold til EPOS guidelines (1). Eksklusionskriterier: Patienter, der tidligere har gennemgået bihuleoperation Deformiteter, som vurderes operationskrævende inden yderligere udredning for kronisk rhinosinuitis Graviditet. Graviditet disponerer til tæthed i næsen, som ifølge EPOS (1) ses hos op til en femtedel af alle gravide. Årsager menes at være hormonelle påvirkninger af slimhinde og epitel, vaskulære ændringer. I modsætning til tætheden i næsen ses ikke øget hyppighed af sinuitis blandt gravide, og man mener ikke, at graviditeten prædisponerer til KRS. Både pga. tætheden i næsen og pga. at systemisk steroid ikke er en behandlingsmulighed af KRS for gravide, vælger KVIS indikatorgruppen at ekskludere denne gruppe. Deformitet (som kræver operation). Der er ifølge EPOS og Nouraei et al. (2) ingen causal relation mellem anatomiske variationer generelt og incidensen af KRS, ligesom Li et al. (3) ikke finder dårligere FESS outcome mellem anatomiske variationer. Der er fremsagt mange påstande, særligt omkring forholdene omkring ostierne for bihulerne, septumdeviationer og disses relation til KRS, men ingen hårde data støtter dette. Så vidt relationen til kronisk rhinosinuitis, og i forlængelse heraf ekskluderes patienterne ud fra denne parameter af logistiske hensyn. Tidligere operation i næsekaviteten korreleres med dårligere prognose, idet behovet for kirurgi i sig selv indikerer en alvorligere grad af KRS, mens kirurgien også disponerer til iatrogene årsager/bidrag til symptombilledet. Dette ses bl.a. som hyppigere forekomst af mucoceler og mucus-recirkulation mellem naturlige og kunstige ostier blandt FESS opererede, ifølge EPOS. Tidligere FESS operation er også associeret til dårligere outcome ved fornyet operation. Dette igen af pga. ovennævnte årsager, samt at revisions-/re-operation altid er mere vanskelig (3). Idet tidligere operationer af forskellig karakter komplicerer billedet og komplicerer en evt. tolkning af behandlingsresultater, ekskluderes på baggrund heraf. Tabel 1. Indikatorer og standarder for pilotprojekt NIP-KVIS: Kronisk Rhinosinuitis m/u polypose Indikatorområde Indikator Type Standard Initial undersøgelse 1. Andel af patienter, der får foretaget rhinoendoskopisk Proces 90 % visualisering af meatus medius ved den initiale undersøgelse Udredning for allergi Henvisning til CT-scanning Indikation for FESS-kirurgi Revurdering 2. Andel af patienter, der udfylder VAS-score før behandling ved den initiale undersøgelse 3. Andel af patienter, der udredes for allergi i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering eller er udredt inden for det seneste år 4. Andel af patienter, der henvises til CT-scanning i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering 5. Andel af patienter, hvor der findes indikation for FESS-kirurgi i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering 6. Andel af patienter med nasalpolypper, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius ved revurderingen Proces 90 % Proces 70 % Proces Afventer de første resultater Proces Afventer de første resultater Proces 90 % 7. Andel af patienter, der udfylder VAS-score ved revurdering Proces 90 % Behandlings-effekt 8. Andel af patienter med en forbedring i VAS-score svarende til skift af gruppe for vurdering af symptomintensitet (mild/moderat/svær) Resultat 90 % 4

23 4. METODOLOGI Udgangspunktet for struktureringen af dette pilotprojekt overordnet samt for dokumentationen af litteraturgrundlaget for indikatorsættet er EPOS guidelines (1), som er et omfattende tværeuropæisk arbejde på sygdomsgruppen KRS med eller uden polypper udgivet i Denne europæiske konsensus følges så vidt muligt i Danmark som gældende standard, men udbredelsen og kompliansen til den i ørenæse-halspraksis kendes ej. Der er søgt og gennemgået litteratur både fra før og efter udgivelsen af EPOS, dog med vægt på den seneste litteratur, som muligt kunne medføre revidering af guidelines. Rhinitis findes som MeSH term i PubMed, mens det ikke er tilfældet for "chronic rhinosinusitis", rhinosinusitis eller "chronic rhinitis", og afhængigt af indikatoren og søgningsresultaterne varierer anvendelsen af MeSH i søgningerne. Der er søgt i PubMed (som bl.a. indeholder MEDLINE biblioteket), EMBASE og Cochrane Library. For nogle indikatorer er der under disse søgninger taget udgangspunkt i reviews og disses referencer, mens der for andre indikatorer er søgt uden yderligere begrænsninger end voksne og engelsk, tysk eller dansk sprog. Søgeordene er beskrevet i de respektive indikatorafsnit. Tabel 2. Evidensgraduering og anbefaling 1 1 Udarbejdet af Sundhedsstyrelsen efter Oxford Centre for Evidence-Based Medicine and Grades of Recommendation (May 2001). Findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: 5

24 5. LITTERATUR OG EVIDENS FOR INDIKATORSÆTTET Endoskopisk visualisering af meatus medius ved den initiale undersøgelse Type: Procesindikator Formulering: Andel af patienter, der får foretaget rhino-endoskopisk visualisering af meatus medius. Udgangspunkt for søgning: ("Endoscopy"[Mesh] OR ("Endoscopy/methods"[Mesh] OR "Endoscopy/standards"[Mesh])) AND ("chronic rhinosinusitis" OR "chronic rhinitis). Evidens Endoskopisk undersøgelse af næsekaviteten, næsesvælg og bihuleåbninger hører med til standardundersøgelserne i speciallægepraksis ved rhinosinuitis med eller uden polypose, ligesom det også fremgår af EPOS guidelines. Det er en klassisk og uovertruffen metode til hurtig objektiv vurdering af regionen og har dermed en vigtig plads i udredningen. En normal grundig undersøgelse gøres ved en tredelt endoskopisk undersøgelse af hele næsehulen og dennes bihule-åbninger, hvorunder der bl.a. anvendes 30 o optik til visualisering af meatus medius (4). KVIS indikatorgruppen har vedtaget at anvende endoskopi som procesindikator, og at visualisering af meatus medius uanset systematik/fremgangsmåde eller anvendt udstyr kvalificerer til korrekt udført undersøgelse. Argumenterne for dette er, at visualisering af meatus medius i sig selv forudsætter en grundig undersøgelse, og at en stor del af den betydende patologi for sygdomsgruppen vil kunne vurderes ved indblik til dette område. Desuden er der blandt praktiserende øre-næse-halslæger angiveligt en betragtelig variation i fremgangsmåden for nasoendoskopi samt variation i valg af udstyr, og harmonisering af dette eller komplians til den tredelte ovennævnte procedure er ud over rammen for indikatorens rolle i dette projekt. Der er som nævnt under afsnittet for indikatoren Henvisning til CT-scanning en god korrelation mellem naso-endoskopi og CT-scanning/scanningsfund (5-7) (A), hvilket på samme tid viser kvaliteten og berettigelsen af endoskopi samt afviser den dyrere og strålingspåførende CT-scanning som erstatning for endoskopi som first line objektiv undersøgelse. Korrelationsundersøgelser mellem endoskopi og CTscanninger er gjort ud fra scoringssystemer, som der særligt inden for endoskopien findes flere typer af. KVIS indikatorgruppen har valgt ikke at anvende scoringssystemer, hverken for endoskopi eller CTscanninger, men læner sig op ad den i litteraturen fundne korrelation. Denne er først ved anvendelse af eksakt samme scoringssystemer overførbar. Eneste objektive mål/scoring under endoskopien i projektet er forekomsten af polypper. Det skal understreges, at behandlingen af rhinosinuitis med eller uden polypper først og fremmest rettes efter symptomgrad. De objektive mål, herunder endoskopi og CT-scanning, kan ved udredningen støtte sygehistorien og symptombilledet til en samlet vurdering, men i øvrigt er deres hovedrolle at afsløre atypiske eller alvorlige præsentationer, der kræver særlig opmærksomhed. Konsensus og anbefalinger: Nasoendoskopi er ved den indledende objektive undersøgelse anbefalet frem for CT-scanning. Dette af ovennævnte årsager, herunder den gode korrelation mellem endoskopi- og CT-fund (A). Idet endoskopi både af EPOS guidelines og KVIS gruppen anses for obligatorisk ved undersøgelse af sygdomsgruppen, sættes standarden af indikatoren til 90 %. 6

25 VAS-score før behandling Type: Procesindikator Formulering: Andel af patienter, der udfylder VAS-score før behandling (samt Andel af patienter, der udfylder VAS-score efter 3 måneder - findes under indikatorområdet Revurdering ). Udgangspunkt for søgning: ("Rhinitis"[Mesh eller disease ] OR "Sinusitis"[Mesh eller disease ] OR "rhinosinusitis" [ disease ]) AND ("visual analog scale" OR "visual analog scales" OR "VAS" OR "visual analogue scale" OR "visual analogue scales ). Evidens Visual analog scale (VAS) er et klassisk, enkelt og hurtigt værktøj til måling af subjektive symptomer generelt. Ovennævnte søgning viste 388 publikationer, hvoraf 197 publikationer, spændende fra 1985 til 2009, blev fundet relevante (VAS-vurdering af rhinitissymptomer ved rhinitisformer, voksne forsøgsdeltagere, engelsk eller tysk sprog) og er dermed også inden for rhinosinuitis sygdomsgruppen vidt anvendt. To hovedområder for undersøgelserne er: subjektive medicinske behandlingsresultater ved den kronisk-allergiske rhinitis og subjektive kirurgiske behandlingsresultater ved kronisk rhinosinuitis. VAS bruges i undersøgelserne enten til at vurdere hele symptombilledet samlet eller til at score enkeltsymptomer separat. EPOS(1) guidelines, som følges i DK, anbefaler anvendelse af VAS ved udredning/valg af behandling af sygdomsgruppen. VAS-vurdering efter EPOS guidelines foregår ved vurdering af hele tilstandens (alle symptomer samlet) grad af gene for patienten, som A. Linder også anbefalede i 1987 (8). KVIS-arbejdet tager som tidligere nævnt udgangspunkt i disse guidelines med henblik på både implementering i daglig praksis og kvalitetskontrol af delelementer fra guidelines inden for øre-næse-hals speciallægepraksis. Styregruppen ønsker at måle i hvor stort omfang VAS-målingerne kan gennemføres. Grundlaget for EPOS inddeling af VAS-score mild (0 3), moderat (>3 7) og svær grad (>7 10) er et studie på 118 patienter med kronisk rhinosinuitis (9) (A), der sammenholder VAS-score, med patienternes egen rubricering af tilstanden som mild, moderat eller svær grad samt sammenholder scoren med patientens opfattelse af, om sygdommen påvirker livskvaliteten eller ej. Når forfatterne, ønskværdigt for anvendeligheden af VAS, holder sig til hele tal, giver ovennævnte inddeling den bedste korrelation til inddelingen i mild, moderat og svær på hhv. 85, 83 og 87 % sammenfald af patienternes vurderinger. En score på 5 eller derover findes med høj sensitivitet og specificitet at påvirke livskvaliteten. VAS er som nævnt blevet vidt anvendt inden for rhinitisområdet, og der er ad den vej fundet utallige signifikante resultater på de givne endepunkter, herunder i flere randomiserede, dobbeltblindede, placebo-kontrollerede kliniske undersøgelser, f.eks. (10). Imidlertid er en decideret validering eller måling af selve måleapparatet VAS værdi inden for rhinitisområdet (allergisk rhinoconjunctivitis) først udført i 2009 (11), hvor forfatterne fra et materiale på over 3000 forsøgsdeltagere finder VAS highly responsive med mindste signifikante ændring = 1 cm. Forinden er VAS på samme materiale korreleret til ARIA s rhino-conjunctivitis guidelines for gradering af sygdommen og fundet overførbar (12). I dette tilfælde har man ligesom ovenfor i EPOS ønsket at finde et simpelt, let anvendeligt og tolkeligt dagligdagsværktøj, der kunne stå i stedet for - og i øvrigt også oversættes til - de mere omfattende spørgeskemaer, der ellers anvendes i bl.a. forskningssammenhænge. Det ligger i VAS analoge karakter at kunne være et stort set universelt overførbart surrogatmål for mere komplekse målemetoder/spørgeskemaer m.m., og korrelationens styrke afhænger således mest af det skema eller lignende, som VAS korreleres til. Konsensus og anbefalinger: VAS er valideret til anvendelse ved KRS, herunder inddeling af symptomer i mild, moderat og svær kategori (9 )(A). VAS er ifølge europæisk ekspertkonsensus obligatorisk ved udredningen af KRS (1) (B), og KVIS indikatorgruppen har følgelig sat standarden for denne procesindikator til 90 %. Imidlertid afhænger responsraten meget af opsætningen af undersøgelsen, og idet man i projektet har valgt at udsende/modtage skemaer pr. post, kan man nok ikke forvente højere respons end dette set-up sædvanligt giver uanset karakteren af spørgeskemaet. Undersøgelser, hvor man har udsendt spørgeskemaer bl.a. indeholdende VAS elementer både til tilfældige men også til selekterede/forventeligt interesserede deltagere, viser responsrater omkring % (11;13) (B). 7

26 Allergiudredning Type: Procesindikator Formulering: Andel af patienter, der udredes for allergi i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering eller er udredt inden for det seneste år. Udgangspunkt for søgning: ("chronic rhinitis" OR "chronic rhinosinusitis") AND allergy (limits: review). Evidens: EPOS dokumentet opsummerer det kontroversielle omkring allergi/krs-relationen. Den stærkeste relation findes mellem allergisk rhinitis (særligt helårs) og KRS, og mellem allergi og KRS med nasalpolypper (EPOS) (1) (B). En detaljeret gennemgang af litteraturen bag disse sammenhænge er ikke sigtet for dette afsnit, men i stedet fokuseres på spørgsmålet om allergiudredning. Uanset styrken af relationen er allergi/allergisk rhinitis symptomoverlappende med KRS og adressering af dette problem en forudsætning for en endelig succesfuld behandling. Spørgsmålet om, hvornår man bør udføre allergitest, er ikke entydigt besvaret i litteraturen. En stor amerikansk gruppe, Joint Task Force on Practice Parameters, (sammenslutning af American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, AAAAI; the American College of Allergy, Asthma and Immunology, ACAAI; and the Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology) udarbejdede i 2005 guidelines for The diagnosis and management of sinusitis (23), hvor man anbefaler, at ALLE rhinitispatienter med recidiverende eller kroniske forløb bør evalueres for tilstedeværelsen af underliggende allergi. Præcis hvad evalueringen omfatter, er ikke klart specificeret men læses som undersøgelse for tilstedeværelse af IgE sensitivisering overfor inhalerede allergener, og i teksten nævnes hudpriktest, uden at der tydeligt er gjort overvejelse mellem hudpriktest og RAST (radioallergosorbent test). EPOS guidelines anbefaler, at man konsekvent ved mødet KRS patienten gennemgår et allergispørgeskema, og at man i positivt fald herefter udfører allergitest. EPOS dokumentet beskriver ikke denne allergitest nærmere. Her henvises i stedet til ARIA guidelines 2008 (24), et omfattende europæisk arbejde med stort sammenfald af forfatterne fra EPOS. I dokumentet er der på baggrund af en gennemgang af peer reviewed litteratur opstillet et spørgeskema (se tabel 3, side 18) med spørgsmålene af højeste diagnostiske værdi angående allergisk rhinitis, som kan anvendes ved udredning af KRS efter EPOS guidelines. Ved positivt udfald anbefales videre undersøgelser, herunder enten hudpriktest eller RAST. Hvis hudpriktest er til rådighed, anbefales denne som første valg pga. omkostningseffektivitet. Hvis der er uoverensstemmelse mellem symptomer og hudpriktest, hvis der er sensitivitet overfor multiple allergener, eller hvis ikke hudpriktest er til rådighed, udføres RAST og evt. nasal allergen provokationstest. RAST eller måling af serumspecifik IgE generelt er sædvanligt mindre sensitiv end hudpriktest. Tabel 3. AllergicRhinitisQuestionnaire Fra:(ARIA reference pocket guide ) Management of allergic rhinitis and its impact on astma 8

27 Tolkningen af testresultaterne er derefter et kapitel for sig, idet der både ses symptomfrie patienter med positiv RAST test og omvendt, og cut-off værdierne for et positivt resultat er stadig under diskussion. Det samme gælder hudpriktesten, dog af andre årsager, og ingen test kan således stå alene (24). En 6 års case-follow-up undersøgelse fra 2000 udført på 408 tilfældige deltagere (gennemsnitsalder på 18 år ved afslutning) fra området omkring Rigshospitalet, København finder en allergisk rhinitis prævalens på 22 % (25 )(B). Et andet dansk studie (spørgeskema, n = 734) udført på en kohorte etableret i 1990 finder i 2006 en klinisk vurderet allergisk rhinitis prævalens på 31,2 % (26). Disse tal er støttes i øvrigt af ARIA-undersøgelsens prævalensopgørelse for europæiske lande, hvor man finder, at ca. 25 % af baggrundspopulationen formentlig kan diagnosticeres med allergisk rhinitis ved kombineret spørgeskema og lægeundersøgelse (24;27;28) (B). Konsensus og anbefalinger: Der findes især relation mellem allergisk rhinitis (særligt helårs) og KRS, og mellem allergi og KRS med nasalpolypper (1) (B). Der er tale om en procesindikator, hvor man ønsker at måle andelen af patienter, der af øre-næse-halsspecialisten udredes for allergisk rhinits/allergi på baggrund af anamnese og undersøgelse. Idet man ifølge ovenstående kan diagnosticere ca. 25 % af baggrundsbefolkningen med allergisk rhinitis ud fra ARIA-kriterierne (B), må som minimum ca. en fjerdedel af KVIS-projektets selekterede KRS gruppe forventes at blive udredt for allergisk rhinitis. Standarden er fastsat til 70 %. Henvisning til CT scanning Type: Procesindikator Formulering: Andel af patienter, der henvises til CT-scanning. Udgangspunkt for søgning: Rhinitis mesh/disease OR sinusitismesh/disease OR rhinosinusitis disease AND Lund-Mackay. Evidens: Billeddiagnostiske værktøjer har længe været anvendt I udredningen og opfølgningen af kronisk rhinosinuitis med eller uden polypper. Initialt anvendtes konventionel røntgenbilleddannelse, men sidenhen er CT-scanning blevet førstevalg ved billeddiagnostik i næse-bihule-regionen. De seneste års udvikling inden for MR-scanning har øget værdien af dette som supplerende værktøj til CT-scanning i særlige tilfælde. EPOS guidelines anbefaler ikke CT-scanning som rutineværktøj ved udredning for kronisk rhinosinuitis. Øre-næse-hals speciallægen skal overveje CT-scanning, hvis der er atypiske eller alvorlige symptomer som f.eks. unilaterale eller orbitale symptomer, men herudover reserveres scanning til ukomplicerede tilfælde, der ikke responderer på 3 måneders behandling efter EPOS guidelines. Behandlingsstrategien vælges ud fra patientens subjektive symptomsværhedsgrad, og der er dårlig korrelation mellem symptomer og CT-score (Lund-Mackay CT-scoren er den hyppigst anvendte og mest anerkendte) (1;29-31) (32-34) (A). Wabnitz et al. finder ingen korrelation mellem Lund-Mackay score og SNOT20 eller Chronic Sinusitis Survey (CSS) men dog en korrelation mellem en VAS-sum af 5 symptomer og Lund- Mackay score(35). Mcneill et al.(36) finder samme dårlige korrelation mellem MR-scanninger og symptomer. Et retrospektivt studie fra 2009 (37) finder en signifikant korrelation mellem symptomatiske kroniske rhinosinuitter og Lund-Mackay score i forhold til asymptomatiske patienter, men publikationen diskuterer ikke implikationerne af dette for CT-scanningers rolle i rutineudredningen men konkluderer blot, at en positiv CT-scanning uanset symptomatologi bør evalueres nøje. Moghadasi et al. (38)finder også en vis korrelation mellem SNOT20 og Lund-Mackay score. Det skal nævnes, at ovennævnte undersøgelsers varierende fund af korrelation mellem symptomer og CT-score er påvirket af hvilke symptomscoringssystemer, der anvendes. Som et vigtigt objektivt mål i udredningsfasen anvendes naso-endoskopi. Flere undersøgelser finder god korrelation mellem objektive fund under naso-endoskopi og CT-scanningsfund (5-7). Dette, samt at CTscanning er dyr, en logistisk opgave for både patient og sundhedsvæsen og at den påfører patienterne 9

28 en betragtelig stråledosis argumenterer yderligere for at CT-scanning ikke skal være first-line undersøgelse. Det er vigtigt at objektive mål generelt vurderes i sammenhæng med symptombillede og sygehistorie. Dette både fordi sygdommen efter EPOS guidelines behandles ud fra symptomgrad, samt at der ved objektiv vurdering (CT-scanning) af næse-bihule-raske individer findes op til 42,5 % falsk positive (asymptomatiske slimhindeforandringer) (39;40), ligesom Tahamiler et al.(41)finder, at der hos 65 % - 73 % af patienter med symptombaseret diagnosticeret allergisk/kronisk rhinosinuitis ikke findes patologi ved endoskopi eller CT-scanning. Konsensus og anbefalinger: Der er dårlig korrelation mellem subjektive symptomer og CTscanningsfund (29-32)(A), og idet man efter EPOS guidelines behandler efter symptomgrad dermed også manglende evidens for anvendelse af rutine CT-scanning ved udredning af ukompliceret rhinosinuitis med eller uden polypose. CT-scanning anbefales som ovenfor nævnt og som beskrevet i afsnittet Endoskopisk visualisering af meatus medius ikke som alternativ til endoskopi (A). Et tal for andel af KRS patienter, der henvises til CT scanning, som kan overføres til danske forhold, herunder de forhold, der gælder for danske øre-næse-halspraksis, kan ikke findes i litteraturen. På baggrund af normal praksis og ovenstående, herunder hensynet til patienterne i forhold til strålehygiejne, må andelen forventes at være lav. De første resultater afventes før standarden fastsættes. Indikation for FESS-kirurgi Type: Procesindikator Formulering: Andel af patienter, hvor der findes indikation for FESS-kirurgi i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering Øre-næse-hals speciallægens vurdering af indikationen for FESS-kirurgi sker på baggrund af dennes individuelle vurdering af symptombillede og objektive fund. En udtømmende algoritme herfor ville blive kompleks, idet den skulle omfatte sjældne og forskelligartede præsentationer af sygdomsbilledet, der strækker sig udover det relativt simple klassiske billede, dette projekt koncentrerer sig om. Vurderet indikation hos øre-næse-hals speciallægen vil som regel udløse umiddelbar henvisning til FESS-kirurg, og det skal for god ordens skyld nævnes, at det er sidstnævnte, der endeligt vurderer operationsindikationen. Konsensus og anbefalinger: Et anvendeligt tal for andelen af denne selekterede gruppe, der i hos ørenæse-hals speciallægen vurderes at opfylde indikation for FESS-kirurgi, kan ikke findes i litteraturen men forventes at være lavt. De første resultater afventes før standarden sættes. Rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius hos patienter med nasalpolypper ved revurdering Type: Procesindikator Formulering: Andel af patienter med nasalpolypper, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius. For litteraturgrundlag se ovenstående afsnit Endoskopisk visualisering af meatus medius under Initialundersøgelse. Konsensus og anbefalinger: Det drejer sig om revurdering af den del af patienterne, der ved første endoskopi fik konstateret nasalpolypper. Det må betragtes som en fejl ikke at skopere disse ved revurderingen, 3 måneder efter iværksat behandling. Standarden er sat til 90 %. 10

29 VAS-score ved revurdering Type: Procesindikator Formulering: Andel af patienter, der udfylder VAS skema efter 3 måneder For litteraturgrundlag se ovenstående afsnit VAS-score under Initial undersøgelse. Konsensus og anbefalinger: Standarden fastsættes ligesom for den initiale VAS-scoring til 90 %. Forbedring af VAS score Type: Resultatindikator Formulering: Andel af patienter med en forbedring i VAS-score svarende til skift af gruppe for vurdering af symptomintensitet (mild/moderat/svær) For litteraturgrundlag, se ovenstående afsnit VAS-score under Initial undersøgelse. Konsensus og anbefalinger: Måling af ændret VAS score (mild/moderat/svær vs. 1 cm vs. 7 cm gennemsnitlig forbedring). Der henvises igen til afsnittet VAS. Ved signifikant forbedring af VAS score menes en scoreforbedring på 1 cm. Standarden er sat til 90 %. Der identificeres umiddelbart to måder hvorpå en anvendelig VAS score forbedring kan måles. Som nævnt i afsnittet VAS-score er der i et valideringsstudie på rhino-conjunctivitis fastsat en minimal signifikant ændring til 1cm. Et mål for VAS-score ændring i forhold til dette er validt, simpelt og udførligt, men en meget stor andel forventes at bedres i løbet at behandlingen/observationsperioden, og en opdeling af forbedringer i henholdsvis mere eller mindre end 1 cm kan forekomme noget grov og er ikke umiddelbart tolkelig i en EPOS guideline kontekst. Ovennævte valideringsstudie fandt en median VASscore forbedring på 7cm for deltagere, der havde symptombedring målt ud fra RQLQ spørgeskema og symptom-score. Studiet er gjort på rhino-conjuntivitis og ikke KRS, ligesom spørgeskema-korrelationen er gjort til et rhinoconjunctivitis spørgeskema, men uanset kan en VAS-score forbedringsmåling for KRS ud fra den minimalt signifikante ændring (1 cm) i forhold til dette virke lidt forsigtig/uambitiøs. Et alternativ kunne være at sætte et højere cut-off (flere cm) eller kategorisere efter EPOS mild (0 3), moderat (>3 7) og svær grad (>7 10). Ud fra sidstnævnte kunne man således måle hvor mange, der flytter kategori, hvor mange der flytter flere kategorier samt hvilke kategorier der er tale om. Målet er direkte relaterbart til guidelines og behandlingsstrategien i henhold til disse. En ulempe ved dette mål/inddeling er, er en patient med VAS-score forbedring under 1 cm ud fra ovennævnte ikke har forbedret sig signifikant men alligevel kan have bedret sig ud fra mild, moderat, svær kategorierne. På trods af at valideringsstudiet er nyere end EPOS arbejdet har EPOS-forfatterne formentlig været klar over dette problem men stadig fastholdt kategorierne og anvendelsen af disse. KVIS gruppen har valgt det sidste forslag med forbedring i VAS-score svarende til skift af mild, moderat, svær kategori. Standarden sættes til 90 %. 11

30 6. ØVRIGE MULIGE INDIKATORER SNOT22 Type: Proces- eller resultatindikator Formuleringsforslag: Andel af patienter, der udfylder SNOT-22 før behandling. Andel af patienter, der udfylder SNOT22 efter 3 måneder. Andel af patienter med en statistisk signifikant forbedring af SNOT22 score efter 3 måneder. Udgangspunkt for søgning: Indledningsvist er der søgt på: Type of article: review. ("Sinusitis"[Mesh] OR "Rhinitis"[Mesh] OR "chronic rhinosinusitis") AND (("Quality of Life"[Mesh] OR "Outcome Assessment (Health Care)"[Mesh]) OR "Questionnaires"[Mesh] OR "health-related quality of life"). Evidens: Efter gennemgang af reviews er spørgeskemaer af interesse forfulgt enkeltvist ved individuel søgning. Anvendelse af quality of life spørgeskemaer/patient-reported outcome measures (PROMs) ved kronisk rhinosinuitis med eller uden polypper. Et skema bør psykometrisk valideres ud fra testning for bl.a. reliabilitet, validitet, responsevne og herudover vurderes for anvendelighed i det givne set-up. I indikatorgruppen for KVIS for øre-næse-halspraksis er der enighed om, at spørgeskemaet ikke må være for omfattende og tidskrævende at udfylde for patienterne, men på den anden side skal det være detaljeret nok til at favne sygdomsområdets aspekter. Der er variation mellem de sygdomsspecifikke spørgeskemaer i forhold til hvilke symptomer med mere, der spørges til, og der ønskes fra indikatorgruppen at det valgte skema omfatter alle fire hovedsymptomer for kronisk rhinosinuitis med eller uden polypper, som defineret i EPOS guidelines. SNOT22 er ét blandt 29 andre sygdomsspecifikke (rhinosinuitis) spørgeskemaer, der for nyligt blev identificeret i et systematisk review (14). Det er en videreudvikling af det meget anvendte og anerkendte SNOT20 skema (15), som igen er en videreudvikling af det mere omfattende 31-item rhinosinuitis outcome measure (RSOM31) (16). Selvom det har været bredt anvendt og er valideret, er SNOT20 bl.a. blevet kritiseret for at have for lav responsevne (14), ligesom to af hovedsymptomerne indeholdt i EPOS diagnostiske kriterier for rhinosinuitis med eller uden polypper (nasal obstruktion og nedsat/ophævet lugtesans), er udeladt. SNOT22 blev taget i brug i 2000, hvor The Royal College of Surgeons of England udførte den til dato største outcome undersøgelse af patienter med kronisk rhinosinuitis med 3128 deltagere(17), og efter den lidt sene publikation af resultaterne i 2006 er SNOT22 blevet stigende populær på trods af, at valideringsarbejdet først helt aktuelt (okt. 2009), er blevet publiceret (18) (A) på samme materiale og af samme forfattere som hovedundersøgelsen. Dette materiale er selvsagt også det største, et rhinosinuitis sygdomsspecifikt quality of life spørgeskema er valideret på. Til sammenligning blev SNOT20 valideret på grundlag af 102 patienter med kronisk rhinosinuitis (15). Inden denne endelige validering af SNOT22 anbefalede forfatterne af A review of sinonasal outcome scoring systems which is best? (19) (B) allerede i 2005 SNOT22 som det mest passende scoringssystem for quality of life vurdering i forbindelse med endoskopiske næseoperationer på patienter med kronisk rhinosinuitis. Mht. fraværet af obstruktions- og lugtesansspørgsmål i den originale SNOT20, er disse samt hostetrang/tør hals inkluderet i den tyske version af SNOT20 (SNOT20 GAV) (20), erstattende behov for at pudse næse, mangel på en god nats søvn og træthed ved opvågnen. Man kunne så overveje at anbefale den tyske version, idet den indeholder alle hovedsymptomer for sygdommen, er nedarvet fra den populære originale SNOT20 og er valideret med fund af højere responsevne (ligesom SNOT22) end den originale SNOT20 version. Imidlertid er valideringen til sammenligning med SNOT22 kun udført på et materiale af 163 patienter mod 3128 for SNOT22. SNOT22 inkluderer ligesom den tyske SNOT20 de fire hovedsymptomer, den er engelsksproget og må forventes at blive anvendt i væsentligt større omfang end den tyske SNOT20, hvilket har betydning for mulighederne for at sammenligne med andre publicerede sygdomsspecifikke PROM-resultater. I et af de ovennævnte reviews (14), hvor SNOT22 er ekskluderet pga. manglende valideringsstudie på publikationstidspunktet, scorer SNOT20, RSOM31 og Rhinosinusitis Quality of Life Survey (RhinoQOl) (21) højest efter en grundig analyse ud fra et 22-punkters scoringssystem, men pga. en responsevne under 0,5 for SNOT20, anbefales RSOM31 og RhinoQOL. Disse to anbefales uden tydelige argumenter eller 12

31 lignende analyse også af Isam Alobid et al. (22), som eksplicit erklærer sig enige med forfatterne Oene et al.. SNOT-22 virker dog efter publikationen af ovennævnte valideringsarbejde med fund af høj responsevne klart mere oplagt til anvendelse i forbindelse med KVIS-arbejdet end RSOM31 og RhinoQOL. RSOM31, som er forløber for SNOT22, er betragteligt mere omfangsrig og krævende både at udfylde og tolke. RhinoQOLs anvendelse er yderst begrænset. Den eneste undersøgelse, der har anvendt dette skema er valideringsarbejdet på netop RhinoQOL, og derudover indeholder skemaet ikke spørgsmål vedrørende hovedsymptomet lugtesans. Det skal desuden nævnes at der efter valideringsarbejde (endnu ikke publiceret) af Bibi Lange, Anette Kjeldsen og andre er lagt en dansk version af SNOT22 ud på Dansk Rhinologisk Selskabs hjemmeside, og at selskabet anbefaler dette sygdomsspecifikke quality of life spørgeskema. Resultater for valideringen af SNOT22 (18): 81,5 % responsrate, Cronbach s alpha score 0,91, test-retest reliability 0,93, evne til signifikant at skelne mellem personer med kronisk rhinosinuitis og raske personer, evne til at skelne mellem personer der reopereres, har haft sygdommen i mindre end et år, har astma, har NSAID overfølsomhed eller ryger med personer udenfor disse grupper. Signifikant reduktion af score tre måneder efter kirurgi, overordnet responsevne/effectsize 0,81, minimally important difference 8,9. Det skal for god ordens skyld nævnes, at valideringsarbejdet er gjort på en kohorte, der undergik sinonasal kirurgi og derfor ikke er fuldt overførbart hvad angår behandlingsresultat (andelen af patienter, der opnår signifikant forbedring) Konklusion: Der er stor tradition for anvendelse af sygdomsspecifikke quality of life spørgeskemaer inden for rhinitis og rhinosinuitis. SNOT-22 er velvalideret med signifikans i ovennævnte kategorier (18) (A), har for KVIS gruppen en acceptabel størrelse/omfang, er let at udfylde (81,5 % responsrate) og tolke, foreligger i en dansk valideret version og det anbefales af Dansk Rhinologisk Selskab. Indikatorgruppen finder at SNOT22 er et godt hjælpemiddel ved vanskelige patienter, f.eks. forud for henvisning til øre-næse-halsafdeling, men at redskabet ikke kan anbefales som standard for alle patienter, specielt redskabets omfang taget i betragtning. Anvendelsen af SNOT22 revurderes ved en evt. fremtidig revidering af indikatorsættet. Valideringsarbejdet er gjort på en kohorte, der undergik sino-nasal kirurgi og er derfor ikke fuldt overførbar hvad angår behandlingsresultat (andelen af patienter, der opnår signifikant forbedring). 13

32 7. LITTERATUR OG EVIDENS FOR PROGNOSTISKE FAKTORER/FORKLARENDE VARIABLE Søgning: ("chronic rhinosinusitis" OR "chronic rhinitis") AND ("prognostic factors" OR "risk factors") Udgangspunkt i reviews under denne søgning. Særlig vægt er lagt på EPOS dokumentet. Identificerede faktorer/grundlag for valg af prognostiske faktorer for projektet: Nasalpolypper Kronisk rhinosinuitis med eosinofili (i infiltratet og/eller perifert blod) Astma og non-specifik bronchial hyperreaktivitet Allergisk rhinitis Alder Systemiske sygdomme: NSAID overfølsomhed Cystiskfibrose Immundefekter Granulomatøse sygdomme og vaskulitis Kartagener s syndrom (ciliær dyskinesi) Andre: Genetisk disposition Depression Neutrofili i polypinfiltratet er assoc. til cystisk fibrose Atopi/Allergi generelt Bakterier Svampe Tobak Ovennævnte faktorer er af dokumentalisten blevet identificeret og oversigtsvurderet for evidens og relevans. På baggrund heraf er en prioriteret liste blevet præsenteret for KVIS indikatorgruppen, som efter yderligere vurdering for bl.a. applikabilitet har udvalgt nedenstående faktorer til identifikation i forbindelse med KVIS-projektet. Evidensen for de udvalgte faktorer er herefter nøjere undersøgt. Nasalpolypper Astma Allergisk rhinitis Atopi/allergi Rygning NSAID overfølsomhed Behandling med steroider inden for den seneste måned Nasalpolypper Tilstede værelse af nasalpolypper har betydning for hvilke symptomer, der dominerer (fortrinsvist obstruktion og nedsat lugtesans) og betydning for såvel det subjektive som objektive kirurgiske outcome (1).(1;3;7) (B). 14

33 Astma, Allergisk rhinitis og Atopi/allergi Kronisk rhinosinuitis med eosinofili i infiltratet, mucus eller i perifert blod er associeret med øget recidivtendens efter FESS (42) (B). Eosinofili er associeret til tilstedeværelsen af polypper i så høj grad, at denne parameter betragtes som kraftigt indicium på, at rhinosinuitis med polypper kan betragtes som en sygdomsgruppe separat fra rhinosinuitis uden polypper (EPOS m.fl.). Idet tilstedeværelse af nasalpolypper er en faktor af betydning for prognosen, har tilstedeværelsen af eosinofili indirekte også en virkning. Uagtet polypper er eosinofili associeret til en højere recidivrate af KRS efter FESS (42). Forfatterne finder den samme korrelation mellem KRS-recidiv og astma. Med hensyn til astma skelner EPOS dokumentet mellem non-polypøs og polypøs KRS, idet evidensen for korrelationen til førstnævnte er usikker og varierende i litteraturen, ligesom relationsmekanismen er dårligt belyst. Til forskel er der tydelig association mellem astma og KRS med polypper. Allergisk rhinitis (43) (B), allergi og atopier generelt enheder, der muligvis har sammenhæng med KRS hvad angår sygdomsmekaniske, men uanset er det tilstande, som deler symptombillede med KRS og dermed slører og/eller modificerer præsentationen af KRS, og adressering af disse er en forudsætning for et samlet tilfredsstillende behandlingsresultat. EPOS konkluderer, at allergisk rhinitis kan prædisponere til og forværre KRS. Rygning EPOS finder modsigende resultater hvad angår korrelationen mellem tobak og KRS (både med og uden polypper). Der diskuteres bl.a. rygnings immunsupprimerende effekt på den ene side og cilie- /slimhindeskadende effekt på den anden side. Briggs et al. (44) (B) finder signifikant dårligere SNOT16 outcome post FESS for rygere. Houser et al. (43) (B)finder relation mellem rygning og KRS med nasalpolypper. Korrelationen og indvirkningen er således ikke sikker, og man afventer afklarende undersøgelser, men idet tobak har indvirkning på luftvejsepitel vil mange, herunder KVIS indikatorgruppen, fortsat måle på denne parameter i mellemtiden. NSAID overfølsomhed Korrelationen mellem NSAID overfølsomhed og nasalpolypper er veletableret. EPOS dokumenteret rapporterer om nasalpolypper hos op til % af individer med NSAID overfølsomhed, ligesom man taler om Samters triade (Nasalpolypper, astma og NSAID overfølsomhed) (B). Behandling med steroider inden for den seneste måned En del af patienterne vil være henvist fra alment praktiserende læge, som kan have institueret symptomrettet steroidbehandling, uden at diagnosen kronisk rhinosinuitis er stillet, behandlet akut eller allergisk rhinitis med steroider eller givet systemiske steroider for behandling af anden sygdom. Af samme årsager kan den undersøgende øre-næse-hals speciallæge ligeledes have ordineret steroidbehandling op mod inklusionstidspunktet. Steroid (nasal og/eller systemisk) er hjørnestenen i behandling af KRS og modificerer selvsagt baseline- og outcomemålene. Det har i gruppen været diskuteret, om patienterne skulle ekskluderes i tilfælde af aktuel steroidbehandling, men i stedet har man valgt at registrere omfanget og evt. sidenhen korrigere for denne parameter. 15

34 8. REFERENCELISTE 1. Fokkens W, Lund V, Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps Rhinol Suppl 2007;(20): Nouraei SA, Elisay AR, Dimarco A, Abdi R, Majidi H, Madani SA et al. Variations in paranasal sinus anatomy: implications for the pathophysiology of chronic rhinosinusitis and safety of endoscopic sinus surgery. J Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 38(1): Li Y, Zhang GH, Liu X, Ye J, Zeng ZP. Clinical prognostic factors of chronic rhinosinusitis after endoscopic sinus surgery. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2008; 70(2): Bolger WE, Kennedy DW. Nasal endoscopy in the outpatient clinic. Otolaryngol Clin North Am 1992; 25(4): Kaplan BA, Kountakis SE. Role of nasal endoscopy in patients undergoing endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol 2004; 18(3): Rosbe KW, Jones KR. Usefulness of patient symptoms and nasal endoscopy in the diagnosis of chronic sinusitis. Am J Rhinol 1998; 12(3): Toros SZ, Bolukbasi S, Naiboglu B, Er B, Akkaynak C, Noshari H et al. Comparative outcomes of endoscopic sinus surgery in patients with chronic sinusitis and nasal polyps. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264(9): Linder A. Symptom scores as measures of the severity of rhinitis. Clin Allergy 1988; 18(1): Lim M, Lew-Gor S, Darby Y, Brookes N, Scadding G, Lund VJ. The relationship between subjective assessment instruments in chronic rhinosinusitis. Rhinology 2007; 45(2): Bousquet J, Bachert C, Canonica GW, Mullol J, van CP, Bindslev JC et al. Efficacy of desloratadine in intermittent allergic rhinitis: a GA(2)LEN study. Allergy 2009; 64(10): Bousquet PJ, Combescure C, Klossek JM, Daures JP, Bousquet J. Change in visual analog scale score in a pragmatic randomized cluster trial of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2009; 123(6): Bousquet PJ, Combescure C, Neukirch F, Klossek JM, Mechin H, Daures JP et al. Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy 2007; 62(4): Raat H, Bonsel GJ, Hoogeveen WC, Essink-Bot ML. Feasibility and reliability of a mailed questionnaire to obtain visual analogue scale valuations for health states defined by the Health Utilities Index Mark 3. Med Care 2004; 42(1): van Oene CM, van Reij EJ, Sprangers MA, Fokkens WJ. Quality-assessment of disease-specific quality of life questionnaires for rhinitis and rhinosinusitis: a systematic review. Allergy 2007; 62(12): Piccirillo JF, Merritt MG, Jr., Richards ML. Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SNOT-20). Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126(1): Piccirillo JF, Edwards D, Haiduk A, Yonan C, Thawley SE. Psychometric and Clinimetric Validity of the 31-Item Rhinosinusitis Outcome Measure (RSOM-31). American Journal of Rhinology 1995; 9(6): Hopkins C, Browne JP, Slack R, Lund V, Topham J, Reeves B et al. The national comparative audit of surgery for nasal polyposis and chronic rhinosinusitis. Clin Otolaryngol 2006; 31(5): Hopkins C, Gillett S, Slack R, Lund VJ, Browne JP. Psychometric validity of the 22-item Sinonasal Outcome Test. Clin Otolaryngol 2009; 34(5): Morley AD, Sharp HR. A review of sinonasal outcome scoring systems - which is best? Clin Otolaryngol 2006; 31(2):

35 20. Baumann I, Blumenstock G, DeMaddalena H, Piccirillo JF, Plinkert PK. Quality of life in patients with chronic rhinosinusitis. Validation of the Sino-Nasal Outcome Test-20 German Adapted Version. Hno 2007; 55(1): Atlas SJ, Gallagher PM, Wu YA, Singer DE, Gliklich RE, Metson RB et al. Development and validation of a new health-related quality of life instrument for patients with sinusitis. Qual Life Res 2005; 14(5): Alobid I, Guilemany JM, Mullol J. The impact of chronic rhinosinusitis and nasal polyposis in quality of life. Front Biosci (Elite Ed) 2009; 1: Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, Kaliner MA, Kennedy DW, Virant FS et al. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol 2005; 116(6 Suppl):S13-S Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008; 63 Suppl 86: Ulrik CS, von Linstow ML, Backer V. Prevalence and predictors of rhinitis in Danish children and adolescents. Allergy 2000; 55(11): Linneberg A, Husemoen LL, Nielsen NH, Madsen F, Frolund L, Johansen N. Screening for allergic respiratory disease in the general population with the ADVIA Centaur Allergy Screen Assay. Allergy 2006; 61(3): Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J 2004; 24(5): Bauchau V, Durham SR. Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of allergic rhinitis. Allergy 2005; 60(3): Holbrook EH, Brown CL, Lyden ER, Leopold DA. Lack of significant correlation between rhinosinusitis symptoms and specific regions of sinus computer tomography scans. Am J Rhinol 2005; 19(4): Hopkins C, Browne JP, Slack R, Lund V, Brown P. The Lund-Mackay staging system for chronic rhinosinusitis: how is it used and what does it predict? Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137(4): Bradley DT, Kountakis SE. Correlation between computed tomography scores and symptomatic improvement after endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2005; 115(3): Basu S, Georgalas C, Kumar BN, Desai S. Correlation between symptoms and radiological findings in patients with chronic rhinosinusitis: an evaluation study using the Sinonasal Assessment Questionnaire and Lund- Mackay grading system. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005; 262(9): Bhattacharyya N. Radiographic stage fails to predict symptom outcomes after endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2006; 116(1): Gheriani H, Curran A, Timon C. Endoscopic sinus surgery outcome in patients with symptomatic chronic rhinosinusitis and minimal changes on computerised tomography. Ir Med J 2006; 99(1): Wabnitz DA, Nair S, Wormald PJ. Correlation between preoperative symptom scores, quality-of-life questionnaires, and staging with computed tomography in patients with chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 2005; 19(1): McNeill E, O'Hara J, Carrie S. The significance of MRI findings for non-rhinological disease. Clin Otolaryngol 2006; 31(4): Wittkopf ML, Beddow PA, Russell PT, Duncavage JA, Becker SS. Revisiting the interpretation of positive sinus CT findings: a radiological and symptom-based review. Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 140(3):

36 38. Moghadasi H.Taheri Sanei M.Vazirnezami M.Mohammadpour H.Jalali A.H.Delavari H.Chashnasar M.P. Association between clinical symptoms and CT findings in chronic rhinosinusitis. Iranian Journal of Radiology 2008; 5(3): Havas TE, Motbey JA, Gullane PJ. Prevalence of incidental abnormalities on computed tomographic scans of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114(8): Flinn J, Chapman ME, Wightman AJ, Maran AG. A prospective analysis of incidental paranasal sinus abnormalities on CT head scans. Clin Otolaryngol Allied Sci 1994; 19(4): Tahamiler R, Canakcioglu S, Ogreden S, Acioglu E. The accuracy of symptom-based definition of chronic rhinosinusitis. Allergy 2007; 62(9): Matsuwaki Y, Ookushi T, Asaka D, Mori E, Nakajima T, Yoshida T et al. Chronic rhinosinusitis: risk factors for the recurrence of chronic rhinosinusitis based on 5-year follow-up after endoscopic sinus surgery. Int Arch Allergy Immunol 2008; 146 Suppl 1: Houser SM, Keen KJ. The role of allergy and smoking in chronic rhinosinusitis and polyposis. Laryngoscope 2008; 118(9): Briggs RD, Wright ST, Cordes S, Calhoun KH. Smoking in chronic rhinosinusitis: a predictor of poor long-term outcome after endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2004; 114(1):

37 Det Nationale Indikatorprojekt Bilag 2 NIP-KVIS: Kronisk Rhinosinuitis m/u Polypose Datadefinitioner Version 1.2 December Indhold 1. Indledning side 2 2. In- og eksklusionskriterier side 3 3. Registrering af data side Lægens regidtreringsskemaer side Patientens udfyldelse af VAS-SCORE og SNOT22 side Returnering af registreringsskemaer til NIP-sekretariatet side 4 4. Datadefinitioner side Datadefinitioner i relation til 1. undersøgelse side Datadefinitioner i relation til Besøg i mellemperiode side Datadefinitioner i relation til Revurdering side 8 5. Variabelliste side Variable i forhold til patientforløb samt in- og eksklusion af patienter side Variable i forhold til indikatorerne side Variable i forhold til prognostiske faktorer/forklarende variable side Variable i forhold til patientens behandling side Referencer side Bilag (a e) side

38 1. INDLEDNING Indikatorgruppen for NIP-KVIS har udvalgt et sæt af indikatorer, standarder og prognostiske faktorer i relation til behandling af patienter med kronisk rhinosinuitis m/u polypose (1). Indikatorsættet og logistik i relation til dataindsamling testes i løbet af foråret og sommeren Forløbet med udvikling og test af indikatorer er et pilotprojekt iværksat af Fonden for Faglig Udvikling i Speciallægepraksis i regi af Det Nationale Indikatorprojekt. Den overordnede projektstyring koordinering, strategiformulering, evaluering og ressourcestyring varetages af KVIS-projektets styregruppe. Fire af indikatorgruppens medlemmer deltager i testfasen, og der udarbejdes efterfølgende en rapport med resultater og erfaringer fra testfasen samt anbefalinger for evt. fremtidig opgørelse og afrapportering af resultater. I det efterfølgende beskrives inklusionskriterier, eksklusionskriterier og datadefinitioner i relation til indikatorsættet. Endelig findes en fortegnelse over de variable, som vil ligge til grund for opgørelse af resultater ved testfasens afslutning. Datadefinitionerne vil senere blive suppleret med beregningsregler (indikatoralgoritmer) for hver af indikatorerne mhp. en detaljeret beskrivelse af beregningen af indikatorresultater. Pilotprojektet er beskrevet i Udvikling og implementering af kvalitetsindikatorer i speciallægepraksis. Udkast til projektbeskrivelse (2). Nedsættelse af indikatorgruppe samt udvikling og test af indikatorer er sket iht. principper og metoder beskrevet i NIP s manual for indikatorudvikling (3). Nærværende Version 1.2 af datadefinitionerne for NIP-KVIS: Kronisk Rhinosinuitis m/u Polypose er indholdsmæssigt identisk med høringsudgaven, dateret 6. maj Kilderedegørelse/søgestrategi og beskrivelse og gradering af evidensgrundlaget for indikatorgruppens endelige valg af indikatorer og prognostiske faktorer fremgår af NIP-KVIS: Kronisk Rhinosinuitis m/u Polypose. Dokumentalistrapport. 2. udgave. Det Nationale Indikatorprojekt. December 2010 (4). Ændringer i in- og eksklusionskriterier på baggrund af test- og høringsfase, er markeret i faktabokse på side 5, 7 og 9. Datadefinitionerne er ikke tilpasset ændringer i indikatorerne. Variabelliste og bilag er ikke tilrettet. NIP-sekretariatet, den 8. december

39 2. IN- OG EKSKLUSIONSKRITERIER Inklusionskriterier Patienter over 18 år med kronisk rhinosinuitis med/uden polypose iht. EPOS-kriterierne (5,6): o To symptomer, hvoraf ét skal være nasal obstruktion eller misfarvet nasalflåd o +/- frontalsmerter, trykken o +/- lugtforstyrrelse Symptomerne skal have været til stede længere end 12 uger Diagnosen skal være stillet af ØNH-lægen på baggrund af EPOS-kriterierne. Eksklusionskriterier Tidligere operation Deformiteter, som kræver operation Graviditet. Inklusionskriterierne blev efter testfase 1 tilrettet, så der blev fuld overensstemmelse med kriterierne på side 3 i lommeudgaven af EPOS (6). Det blev endvidere tilføjet at symptomerne kunne være fluktuerende, og formuleringen af eksklusionskriteriet vedr. tidligere operation blev tilrettet. Alle patienter var på dette tidspunkt inkluderet i testfase 1. De tilrettede in- og eksklusionskriterier fremgår af nedenstående: Inklusionskriterier Patienter over 18 år med kronisk rhinosinuitis med/uden polypose iht. EPOS-kriterierne: To eller flere symptomer, hvoraf ét af symptomerne skal være enten nedsat luftpassage i næsen/obstruktion/tilstopning eller nasalflåd (anterior/posterior næsedryp): o +/- ansigtssmerter, trykken o +/- nedsat eller ophævet lugtesans Varighed: > 12 uger med symptomer (evt. fluktuerende symptomer, men uden komplet ophør af symptomerne). Eksklusionskriterier Patienter, der tidligere har gennemgået bihuleoperation Deformiteter, som vurderes operationskrævende inden yderligere udredning for kronisk rhinosinuitis Graviditet 3

40 3. REGISTRERING AF DATA I testfasen indsamles data af både læge og patient. Lægen registrerer data ved første undersøgelse, ved eventuelle besøg i konsultationen i mellemperioden og ved revurdering af behandlingen. Patienten udfylder VAS (Visuel Analog Skala) (7) og SNOT22 (SinoNasal Outcome Test) (8) før behandlingens start og ved revurdering af behandlingen (se Bilag 1 og 2). 3.1 Lægens registreringsskemaer Speciallægens registrering af data i testfasen kan ske på to måder: I fraser (se bilag 1), som lægges ind i de elektroniske lægejournaler og anvendes som struktureret journal i testperioden På papirskemaer (se bilag 2-4), som udfyldes manuelt. Den enkelte læge vælger selv dataindsamlingsmetode. Første undersøgelse Lægen udfylder Frase 1 eller Skema 1 Lægen eller klinikpersonalet udleverer VAS-score og SNOT-22 samt en frankeret svarkuvert til patienten. Eventuelle besøg i mellemperioden Lægen udfylder Frase 2 eller Skema 2 Revurdering af patienten Lægen udfylder Frase 3 eller Skema 3 Lægen eller klinikpersonalet udleverer VAS-score og SNOT-22 og frankeret svarkuvert til patienten. 3.2 Patientens udfyldelse af VAS-SCORE OG SNOT22 VAS-score og SNOT22 udfyldes i umiddelbart tilknytning til første konsultation og revurdering (før eller inden for kort tid efter selve undersøgelsen) Patienten udfylder selv skemaerne Der findes en kort information øverst på VAS-scoren og en vejledning på bagsiden af SNOT22 skemaet Patientens CPR-nummer optræder ikke på skemaet. VAS-scoren og SNOT22 skemaet har i testfasen været trykt på én side. Dansk Rhinologisk Selskab bemærkede i sit høringssvar at VAS-scoren og SNOT22 skemaet bør stå på separate sider. 3.3 Returnering af registreringsskemaer til NIP-sekretariatet Hvis lægen anvender fraser, printes disse ud ved konsultationens afslutning. De udprintede fraser og skemaer i papirform returneres til NIP-sekretariatet løbende eller samles og returneres én gang om måneden. Lægen vælger selv den form, der passer bedst ind i den daglige arbejdsgang på klinikken. Skemaerne kan faxes eller sendes med anbefalet post. Patienterne returnerer selv VAS-SCORE OG SNOT22 skemaerne i de udleverede frankerede svarkuverter. 4

41 4. DATADEFINITIONER 4.1 Datadefinitioner i relation til 1. undersøgelse Data i relation til 1. undersøgelse indsamles på Frase 1 (elektronisk) eller Skema 1 (papirskema). Se endv. afsnit 3 om registrering af data. Inklusion af patienter Alle patienter, som opfylder følgende kriterier, inkluderes initialt i testfasen: Inklusionskriterier Patienter over 18 år med kronisk rhinosinuitis med/uden polypose iht. EPOS-kriterierne (5,6): o To symptomer, hvoraf ét skal være nasal obstruktion eller misfarvet nasalflåd o +/- frontalsmerter, trykken o +/- lugtforstyrrelse Symptomerne skal have været til stede længere end 12 uger Diagnosen skal stilles af ØNH-lægen på baggrund af EPOS-kriterierne under det aktuelle besøg i konsultation, hvor patienten inkluderes. Tilrettede inklusionskriterier: Inklusionskriterier Patienter over 18 år med kronisk rhinosinuitis med/uden polypose iht. EPOS-kriterierne: To eller flere symptomer, hvoraf ét af symptomerne skal være enten nedsat luftpassage i næsen/obstruktion/tilstopning eller nasalflåd (anterior/posterior næsedryp): o +/- ansigtssmerter, trykken o +/- nedsat eller ophævet lugtesans Varighed: > 12 uger med symptomer (evt. fluktuerende symptomer, men uden komplet ophør af symptomerne). Speciallæge Navn og ydernummer Fraser: Speciallægens navn fremkommer automatisk på den udprintede frase. NIP-sekretariatet registrerer ydernummer ved indtastning af data Papirskemaer: Speciallægens navn og ydernummer er fortrykt på skemaet Hvis der deltager flere læger fra samme klinik i testfasen, angives navnet på den læge, som har behandlet patienten og registreret data. Patient ID-nummer Den enkelte læge/klinik nummerer alle initialt inkluderede patienter med fortløbende numre, efterhånden som de undersøges i klinikken. CPR-nummer Fraser: Patientens CPR-nummer fremkommer automatisk på den udprintede frase. Papirskemaer: Angives med 10 cifre (dd/mm/åå/lbnr). Der kan evt. anvendes patientlabel. 1. undersøgelse Dato Fraser: Datoen fremkommer automatisk ved udprintning Papirskemaer: Den aktuelle dato anføres (dd/mm/åå) 5

42 Eksklusionskriterier Hvis der svares Ja til ét eller flere af følgende tre kriterier, ekskluderes patienten: Tidligere operation Deformitet, som kræver operation Graviditet Tilrettede eksklusionskriterier: Eksklusionskriterier Hvis der svares Ja til ét eller flere af følgende tre kriterier, ekskluderes patienten: Tidligere operation Deformitet, som kræver operation Graviditet Patienten bevarer sit ID-nr. og Frase 1 eller Skema 1 returneres til NIP-sekretariatet. Øvrige oplysninger (prognostiske faktorer og forklarende variable) For hver af de efterfølgende faktorer under Øvrige oplysninger svares Ja for hver enkelt, som lægen konstaterer i løbet af den 1. undersøgelse af patienten. Ikke udfyldt sidestilles i beskrivelse af patientpopulationer og beregning af resultater med at fænomenet ikke forekommer. Nasalpolypper Der svares Ja, hvis patienten har nasalpolypper. Astma Der svares Ja, hvis patienten har astma. Allergisk rhinitis Der svares Ja, hvis patienten har allergisk rhinitis. Atopi/allergi Der svares Ja, hvis patienten har atopi/allergi. NSAID overfølsomhed Omfatter også overfølsomhed for acetylsalisylsyre (ASA). Steroidbehandling inden for den seneste måned Der svares Ja, hvis patienten har fået steroidbehandling inden for den seneste måned. Rygning Der svares Ja, hvis patienten aktuelt ryger eller har røget inden for det seneste halve år. Indikatorer For hver af de efterfølgende undersøgelser, henvisninger eller andet under Indikatorer svares Ja for hver enkelt, som lægen udfører eller konstaterer i løbet af den 1. undersøgelse af patienten. Ikke udfyldt sidestilles i beskrivelse af patientpopulationer og beregning af resultater med at undersøgelsen eller henvisningen ikke er foretaget. Rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius Der svares Ja, hvis der foretages visualisering af meatus medius uanset systematik/fremgangsmåde eller anvendt udstyr. 6

43 Udredning for allergi Der svares Ja, hvis der udredes for allergi under den aktuelle konsultation Henvisning til CT-scanning Der svares Ja, hvis der henvises til CT-scanning under den aktuelle konsultation. Henvisning til øre-næse-halsafdeling eller anden speciallæge i øre-næse-halssygdomme Der svares Ja, hvis der henvises til ØNH-afdeling eller til en anden speciallæge i øre-næsehalssygdomme under den aktuelle konsultation - uanset formålet med henvisningen. Ordineret behandling For hver af de efterfølgende behandlinger under Ordineret behandling svares Ja for hver enkelt, som lægen ordinerer i løbet af den 1. undersøgelse af patienten. Ikke udfyldt sidestilles i beskrivelse af patientpopulationer og beregning af resultater med at behandlingen ikke er ordineret. Topisk steroid, spray Topisk steroid, dråber Topisk steroid, pulver Peroral steroid, korttids Injektion af depotsteroid Næseskylning Langtidsmakrolid Evt. kommentarer Her kan anføres eventuelle kommentarer i relation til patienten, dataindsamlingen eller øvrige kommentarer vedr. testfasens forløb. 4.2 Datadefinitioner i relation til Besøg i mellemperiode Data i relation til Besøg i mellemperiode indsamles på Frase 2 eller Skema 1 (se endv. afsnit 3 om registrering af data). Der anvendes et nyt skema for hvert besøg i mellemperioden. Der indsamles ikke data for ekskluderede patienter. Speciallæge Som for 1. undersøgelse se side 7. Patient ID-nummer Patienten tildeles det samme ID-nummer som ved 1. undersøgelse CPR-nummer Som for 1. undersøgelse se side 7. Dato for besøg Som for 1. undersøgelse se side 8. Indikatorer Som for 1. undersøgelse se side

44 Ordineret behandling Som for 1. undersøgelse se side 9. Evt. kommentarer Som for 1. undersøgelse se side Datadefinitioner i relation til Revurdering Data i relation til Revurdering indsamles på Frase 3 og Skema 3 (se endv. afsnit 3 om registrering af data). Det er op til den enkelte læge, hvor ofte den enkelte patient følges/revurderes, og hvornår der foretages revurdering. Revurdering finder dog typisk sted efter 1-4 måneder. Indikatorer 7-10 (hhv. endoskopi, VAS, SNOT22, og fald i SNOT-22 ved revurdering) opgøres på grundlag af de data der er indberettet i forbindelse med sidste patientbesøg i opfølgningsperioden. Speciallæge Som for 1. undersøgelse se side 7. Patient ID-nummer Patienten tildeles det samme ID-nummer, som ved 1. undersøgelse. CPR-nummer Som for 1. undersøgelse se side 7. Dato for besøg Som for 1. undersøgelse se side 8. Indikatorer Som for 1. undersøgelse se side

45 5. VARIABELLISTE 5.1 Variable i forhold til patientforløb samt in- og eksklusion af patienter Variable Navn Ydernummer CPR-nr. Dato for 1. undersøgelse Dato for besøg i mellemperiode Dato for revurdering Nasal obstruktion Nasalflåd Ansigtssmerter, trykken Nedsat eller ophævet lugtesans Tidligere bihuleoperation Operationskrævende deformitet Graviditet Beskrivelse Behandlende speciallæges navn Behandlende speciallæges ydernummer Anvendes også til køn og alder Status på iværksat behandling og behandlingsresultater foretages typisk 1 4 måneder efter 1. undersøgelse. Anterior/posterior næsedryp 5.2 Variable i forhold til indikatorerne Variabel Beskrivelse Indikator Rhinoendoskopi Rhinoendoskopisk visualisering af meatus media 1 og 7 VAS/1 Patienten udfyldt VAS før behandling 2 SNOT22/1 Patienten udfyldt SNOT-22 før behandling 3 Allergiudredning Patienten udredt for allergi 4 CT-scanning Patienten henvist til CT-scanning 5 ØNH-afdeling Patienten henvist til ØNH-afdeling 6 VAS/2 Patienten har udfyldt (og returneret) VAS efter 8 behandling SNOT22/2 Patienten har udfyldt (og returneret) SNOT-22 9 og 11 efter behandling VAS/1 score VAS-score ved initial undersøgelse Supplerende opgørelse VAS/2 score VAS-score ved revurdering Supplerende opgørelse SNOT22/1 score SNOT22 score ved initial undersøgelse 11 SNOT22/2 score SNOT22 score ved revurdering Variable i forhold til prognostiske faktorer/forklarende variable Variabel Beskrivelse Indikator Alder Beregnes på baggrund af CPR-nummer Nasalpolypper Astma Allergisk rhinitis Atopi/allergi NSAID NSAID overfølsomhed, inkl. acetylsalicylsyre Steroid Steroidbehandling inden for den seneste måned Rygning Patienten er ryger 9

46 5.4 Variable i forhold til patientens behandling Variabel Spray Dråber Pulver Peroral Injektion Næseskylning Langtidsmakrolid Beskrivelse Topisk steroid, spray Topisk steroid, dråber Topisk steroid, pulver Peroral steroid, korttids Injektion af depotsteroid 10

47 6. REFERENCER 1. Kronisk Rhinosinuitis med eller uden polypose. NIP-KVIS pilotprojekt. Dokumentalistrapport, Version 1.0. Udkast. Det Nationale Indikatorprojekt, maj Udvikling og implementering af kvalitetsindikatorer i speciallægepraksis. Projektbeskrivelse. Syddansk Universitet og Det Nationale Indikatorprojekt. Godkendt af KVIS-styregruppen den 20. marts Manual for udvikling af sygdomsspecifikke indikatorer i Det Nationale Indikatorprojekt, Version 3.0. Det Nationale Indikatorprojekt, juni NIP-KVIS: Kronisk Rhinosinuitis m/u Polypose. Dokumentalistrapport. 2. udgave. Det Nationale Indikatorprojekt. December Fokkens W, Lund V, Mullol J. European Position Paper on Rhinosinusitis and nasal polyps Rhinol Suppl 2007 ;(20) : EPOS. Europæisk Position Paper om Rhinosinuitis og Næsepolypper. Lommeudgave Linder A. Symptom scors as measures of the severity of rhinitis. Clin Alllergy 1988;18(1): Hopkins C, Gillett S, Slack R, Lund VJ, Browne JP. Psychometric Validity of the 22-item SinoNasal Outcome Test. Clin Otolaryngol 2009 ; 34(5) Oversat af Dansk Rhinologisk Selskab. 7. BILAG Bilag a. Frase 1, 2 og 3 Bilag b. Registreringsskema 1 Bilag c. Registreringsskema 2 Bilag d. Registreringsskame 3 Bilag e. VAS-score og SNOT22 skema 11

48 Bilag a: FRASE 1, 2 og 3 (1. undersøgelse, besøg i mellemperioden og revurdering) 1. undersøgelse 2. IDnr. (lægen nummererer patienterne fortløbende): Inklusion: To symptomer, hvoraf ét skal være nasal obstruktion eller misfarvet nasalflåd Symptomer til stede længere end 12 uger Nasal obstruktion Misfarvet nasalflåd Frontalsmerter, hovedpine Lugtforstyrrelse Lægens vurdering af sygdommens sværhedsgrad (mild/moderat/svær): Eksklusionskriterier Tidligere operation Deformitet, som kræver operation Graviditet Øvrige oplysninger Nasalpolypper Astma Allergisk rhinitis Atopi/allergi NSAID overfølsomhed Steroidbehandling inden for den seneste måned Rygning Indikatorer Rhinoendoskopisk vis. af meatus medius Objektiv beskrivelse: Udredning for allergi Henvisning til CT-scanning Henvisning til øre-næse-halsafdeling VAS/SNOT-22 udleveret til patienten Patienten kan/vil ikke udfylde VAS/SNOT-22 12

49 Ordineret behandling Bilag a, side 2 Topisk steroid, spray Topisk steroid, dråber Topisk steroid, pulver Perorale steroider Steroider, injektion Næseskylning Langtids makrolider Besøg i mellemperiode IDnr. (samme som for 1. undersøgelse): Indikatorer Udredning for allergi Henvisning til CT-scanning Henvisning til øre-næse-halsafdeling Ordineret behandling Topisk steroid, spray Topisk steroid, dråber Topisk steroid, pulver Perorale steroider Steroider, injektion Næseskylning Langtids makrolider Revurdering 1 4 måneder efter 1. undersøgelse IDnr. (samme som for 1. undersøgelse): Indikatorer Rhinoendoskopisk vis. af meatus medius Objektiv beskrivelse: VAS-score/SNOT-22 udleveret til patienten Patienten kan/vil ikke udfylde VAS/SNOT-22 13

50 Bilag b: TESTFASE: Kronisk rhinosinuitis Skema 1 14

51 Bilag c: TESTFASE: Kronisk rhinosinuitis Skema 2 15

52 Bilag d: TESTFASE Kronisk rhinosinuitis Skema 3 16

53 Bilag e (side 1) 17

54 Bilag e (side 2) 18

55 Bilag 3 Det Nationale Indikatorprojekt NIP-KVIS: Kronisk Rhinosinuitis m/u Polypose Beregningsregler - Testfase December

56 Beregningsregler i KVIS-pilotprojekt: Kronisk rhinosinuitis m/u polypose Testfase Forklaring til tabel: Nævner: Alle patienter, der opfylder inklusionskriterierne for indikatoren (antal patientforløb). Tæller: Patienter, som opfylder indikatoren. Ekskluderede patienter: Patienter, som ikke indgår i indikatorberegningen. Indikator 1. Rhino-endoskopisk visualisering: Andel af patienter, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius (standard 90%) 2. Initial VAS-scoring: Andel af patienter, der intialt udfylder VAS-score (standard 90%) 3. Initial SNOT22: Andel af patienter, der initialt udfylder SNOT22 (standard 90%) 4. Udredning for allergi: Andel af patienter, der udredes for allergi (standard afventer) 5. Henvisning til CT-scanning: Andel af patienter, der henvises til CT-scanning (standard afventer 6. Henvisning til kirurgi: Andel af patienter, der henvises til øre-næse-halsafdeling mhp. kirurgisk behandling / videre behandling (standard afventer) 7. Rhino-endoskopisk visualisering ved revurdering: Andel af patienter, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius Tidsramme Nævner Tæller Ekskluderede patienter Ved 1. undersøgelse Alle patienter med 1. undersøgelsesskema uden kryds ved eksklusionskriterier Ved 1. undersøgelse Alle patienter med 1. undersøgelsesskema uden kryds ved eksklusionskriterier Ved 1. undersøgelse Alle patienter med 1. undersøgelsesskema uden kryds ved eksklusionskriterier Ved 1. undersøgelse eller besøg i mellemperiode Ved 1. undersøgelse eller besøg i mellemperiode Ved 1. undersøgelse eller besøg i mellemperiode Ved sidste patientbesøg (revurdering eller besøg i mellemperiode) Alle patienter med 1. undersøgelsesskema uden kryds ved eksklusionskriterier Alle patienter med 1. undersøgelsesskema uden kryds ved eksklusionskriterier Alle patienter med 1. undersøgelsesskema uden kryds ved eksklusionskriterier Alle patienter med 1. undersøgelsesskema uden kryds ved eksklusionskriterier, og med opfølgende skema for revurdering Patienter, hvor der er afkrydset ja i rubrikken Rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius Patienter, hvor der er angivet en gyldig værdi for VAS score ved 1. undersøgelse Patienter, hvor der er angivet gyldig værdi for alle variable i SNOT22 score ved 1. undersøgelse Patienter, hvor der er afkrydset ja i rubrikken Udredning for allergi på enten 1. undersøgelsesskema eller besøg i mellemperiode skema Patienter, hvor der er afkrydset ja i rubrikken Henvisning til CT-scanning på enten 1. undersøgelsesskema eller besøg i mellemperiode skema Patienter, hvor der er afkrydset ja i rubrikken Henvisning til øre-næse-halsafdeling på enten 1. undersøgelsesskema eller besøg i mellemperiode skema Patienter, hvor der er afkrydset ja i rubrikken Rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius på revurderings Patienter med kryds ved eksklusionskriterier på 1. undersøgelsesskema Patienter hvor der er sat kryds ved Patienten kan/vil ikke udfylde VAS/SNOT-22 på 1. undersøgelsesskema, eller Patienter med kryds ved eksklusionskriterier på 1. undersøgelsesskema Patienter hvor der er sat kryds ved Patienten kan/vil ikke udfylde VAS/SNOT-22 på 1. undersøgelsesskema, eller Patienter med kryds ved eksklusionskriterier på 1. undersøgelsesskema Patienter med kryds ved eksklusionskriterier på 1. undersøgelsesskema Patienter med kryds ved eksklusionskriterier på 1. undersøgelsesskema Patienter med kryds ved eksklusionskriterier på 1. undersøgelsesskema Patienter med kryds ved eksklusionskriterier på 1. undersøgelsesskema, eller med manglende revurderingsskema

57 (standard 90%) skema. 8. VAS-scoring ved revurdering: Andel af patienter, der udfylder VAS-score ved revurdering (standard 90%) 9. SNOT22 ved revurdering: Andel af patienter, der udfylder SNOT22 ved revurdering (standard 90%) 10. Behandlingseffekt: Andel af patienter med en forbedring i SNOT-22 score på mindst 9 point (standard 90%) Ved sidste patientbesøg (revurdering eller besøg i mellemperiode) Ved sidste patientbesøg (revurdering eller besøg i mellemperiode) Ved sidste patientbesøg (revurdering eller besøg i mellemperiode) Alle patienter med 1. undersøgelsesskema uden kryds ved eksklusionskriterier, og med opfølgende skema for revurdering Alle patienter med 1. undersøgelsesskema uden kryds ved eksklusionskriterier, og med opfølgende skema for revurdering Patienter, hvor der er indberettet gyldige værdier for alle variable i SNOT-22 både initialt og ved revurdering Patienter, hvor der er angivet en gyldig værdi for VAS score ved revurdering Patienter, hvor der er angivet gyldig værdi for alle variable i SNOT22 score ved revurdering Patienter, der ved revurdering har en SNOT-22 score, der er mindst 9 point lavere end deres initiale SNOT-22 score. Patienter med kryds ved eksklusionskriterier på 1. undersøgelsesskema, eller med manglende revurderings skema, eller kryds ved Patienten kan/vil ikke udfylde VAS/SNOT-22 på revurderingsskema Patienter med kryds ved eksklusionskriterier på 1. undersøgelsesskema, eller med manglende revurderings skema, eller kryds ved Patienten kan/vil ikke udfylde VAS/SNOT-22 på revurderingsskema Patienter der ikke har en gyldig værdi for alle variable i SNOT-22 score både initialt og ved revurdering 2

58 Bilag 4 Tidsplan for KVIS-pilotprojektet Udvikling af kvalitetsindikatorer i speciallægepraksis UGE DATO AKTIVITET BEMÆRKNING / Kl Indledende formandsmøde Valg af patientkategori(er) for det kommende pilotprojekt Foreløbig beskrivelse af patientforløb Identifikation af potentielle indikatorområder Mulige datakilder i driftsfasen Tidsplan for forløbet, herunder specielt testfasen Mødet afholdes i København 43 21/ Kl møde i indikatorgruppen Kort introduktion til NIP og arbejdet i indikatorgruppen Definition af patientkategori(er) Beskrivelse af patientforløb Fastlæggelse af inklusionskriterier Udvælgelse af foreløbigt indikatorsæt (inkl. standarder og prognostiske faktorer) Mødet afholdes i København 49 02/ Kl møde i indikatorgruppen Præcisere inklusionskriterier Vurdere og prioritere det foreløbige indikatorsæt (evt. rating) Evt. fastsætte standarder Udpege prognostiske faktorer Gennemgå udkast til registreringsskema/tjekliste Kodning? Introduktion til testfasen og valg af testklinikker Mødet afholdes i Århus Gennemgang og evidensgradering af det foreløbige indikatorsæt Indikatorer Standarder Prognostiske faktorer Udarbejdelse af dokumentalistrapport Dokumentalisten i samarbejde med indikatorguppen og NIPsekretariatet Udarbejdelse af øvrige dokumenter Datadefinitioner/registreringsvejledning Beregningsregler Registreringsskema, tjekliste Epidemiolog i samarbejde med indikatorgruppen og NIPsekretariatet Evt. introduktionsbesøg på testafdelinger 06 10/ Kl møde i indikatorgruppen Tilrette indikatorer og standarder Evt. supplere prognostiske faktorer Præcisere datadefinitioner Præcisere beregningsregler (tæller og nævner) Beskrivelse af potentielle klinisk epidemiologiske analyser for området Stillingtagen til afrapportering fra testfasen Mødet afholdes i København 1

59 06-09 Færdiggøre dokumenter Dokumentalistrapport Datadefinitioner/registreringsvejledning Beregningsregler Registreringsskema, tjekliste 9-21 Testfase 1 Afprøvning af indikatorer for Rhinosinuitis Dataregistrering Spørgeskemaer til patienterne (før-målinger) Rescoring af journaler mhp. vurdering af datakvalitet? Høringsfase Høring af indikatorsæt hos øre-næsehalslæger, faglige selskaber og øvrige interessenter Opsamling og afrapportering fra testfase Præliminære resultater (Nb! afrapporteringsform) Vedr. databasekomplethed? Øvrige erfaringer Testfase 2 Afprøvning af resultatindikatorer for Rhinosinuitis Dataregistrering Spørgeskemaer til patienterne (efter-målinger) Epidemiologen vedr. resultater NIP-sekretariatet vedr. resultater af rescoring samt erfaringer fra testfasen 24 Bearbejdning af høringssvar NIP-sekretariatet 25 24/ Kl Kvalitativ audit (datakvalitetsaudit og erfaringsopsamling) Præsentation af præliminære resultater med fokus på afrapporteringsform Vurdering af datakvalitet Opsamling af øvrige erfaringer Mødet afholdes i Århus Afsluttende indikatorgruppemøde 46 17/ Kl I fortsættelse af den kvalitative audit: Præcisere Datadefinitioner (fortsat) Beregningsregler Afrapporteringsform Fastlægge principper for offentliggørelse Fastlægge anbefalinger for national implementering af indikatorsættet Mødet afholdes i København Kort gennemgang af endelige indikatorresultater Gennemgang af udkast til slutrapport Færdiggørelse af slutrapport NIP-sekretariatet i samarbejde med indikatorgruppen december Deadline for aflevering af slutrapport til FAS 2

60 Bilag 5 TESTFASE: Kronisk rhinosinuitis SKEMA 1 1. undersøgelse Speciallæge Navn: Ydernr.: Patient ID-nr.: CPR-nr.: 1. undersøgelse Dato (dd/mm/åå) Inklusion: To symptomer, hvoraf ét skal være nasal obstruktion eller misfarvet nasalflåd Symptomer til stede længere end 12 uger Nasal obstruktion Misfarvet nasalflåd Frontalsmerter, hovedpine Lugtforstyrrelse Ja Lægens vurdering af sygdommens sværhedsgrad Mild Moderat Svær Eksklusionskriterier Tidligere operation Deformitet, som kræver operation Graviditet Øvrige oplysninger Nasalpolypper Astma Allergisk rhinitis Atopi/allergi NSAID overfølsomhed Steroidbehandling inden for den seneste måned Rygning Indikatorer Rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius Udredning for allergi Henvisning til CT-scanning Henvisning til øre-næse-halsafdeling VAS/SNOT-22 udleveret til patienten Ja Ja Ja Patienten kan/vil ikke udfylde VAS/SNOT-22 Ordineret behandling Topiske steroider, spray Topiske steroider, dråber Topiske steroider, pulver Perorale steroider Steroider, injektion Næseskylning Langtids makrolider Ja Evt. kommentarer: Returnering af skemaer Fax: Anbefalet post: NIP-sekretariatet Olof Palmes Allé Århus N Att.: Anette Bunk Kontakt Sundhedsfaglig proceskonsulent Anette Bunk Tlf.: Mail: [email protected] 1

61 Bilag 6 TESTFASE: Kronisk rhinosinuitis SKEMA 2 Besøg i mellemperiode Speciallæge Navn: Ydernr.: Peter Paaske Patient ID-nr.: CPR-nr.: Dato for besøg Dato (dd/mm/åå) Indikatorer Udredning for allergi Henvisning til CT-scanning Henvisning til øre-næse-halsafdeling Ordineret behandling Topiske steroider, spray Topiske steroider, dråber Topiske steroider, pulver Perorale steroider Steroider, injektion Næseskylning Langtids makrolider Ja Ja Evt. kommentarer: Returnering af skemaer Fax: Anbefalet post: NIP-sekretariatet Olof Palmes Allé Århus N Att.: Anette Bunk Kontakt Sundhedsfaglig proceskonsulent Anette Bunk Tlf.: Mail: [email protected] 1

62 Bilag 7 TESTFASE: Kronisk rhinosinuitis SKEMA 3 Revurdering 1 4 måneder efter 1. undersøgelse Speciallæge Navn: Ydernr.: Patient ID-nr.: CPR-nr.: Revurdering Dato (dd/mm/åå) Indikatorer Rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius VAS/SNOT-22 udleveret til patienten Ja Patienten kan/vil ikke udfylde VAS/SNOT-22 Evt. kommentarer: Returnering af skemaer Fax: Anbefalet post: NIP-sekretariatet Olof Palmes Allé Århus N Att.: Anette Bunk Kontakt Sundhedsfaglig proceskonsulent Anette Bunk Tlf.: Mail: [email protected] 1

63 Bilag 8 FRASE 1, 2 og 3 (1. undersøgelse, besøg i mellemperioden og revurdering) 1. undersøgelse IDnr. (lægen nummererer patienterne fortløbende): Inklusion: To symptomer, hvoraf ét skal være nasal obstruktion eller misfarvet nasalflåd Symptomer til stede længere end 12 uger Nasal obstruktion Misfarvet nasalflåd Frontalsmerter, hovedpine Lugtforstyrrelse Lægens vurdering af sygdommens sværhedsgrad (mild/moderat/svær): Eksklusionskriterier Tidligere operation Deformitet, som kræver operation Graviditet Øvrige oplysninger Nasalpolypper Astma Allergisk rhinitis Atopi/allergi NSAID overfølsomhed Steroidbehandling inden for den seneste måned Rygning Indikatorer Rhinoendoskopisk vis. af meatus medius Objektiv beskrivelse: Udredning for allergi Henvisning til CT-scanning Henvisning til øre-næse-halsafdeling VAS/SNOT-22 udleveret til patienten Patienten kan/vil ikke udfylde VAS/SNOT-22 1

64 Ordineret behandling Topisk steroid, spray Topisk steroid, dråber Topisk steroid, pulver Perorale steroider Steroider, injektion Næseskylning Langtids makrolider Besøg i mellemperiode IDnr. (samme som for 1. undersøgelse): Indikatorer Udredning for allergi Henvisning til CT-scanning Henvisning til øre-næse-halsafdeling Ordineret behandling Topisk steroid, spray Topisk steroid, dråber Topisk steroid, pulver Perorale steroider Steroider, injektion Næseskylning Langtids makrolider Revurdering 1 4 måneder efter 1. undersøgelse IDnr. (samme som for 1. undersøgelse): Indikatorer Rhinoendoskopisk vis. af meatus medius Objektiv beskrivelse: VAS-score/SNOT-22 udleveret til patienten Patienten kan/vil ikke udfylde VAS/SNOT-22 2

65 Bilag 9 Læge: Udleveret dato: Til patienten På bagsiden af denne skrivelse finder du nogle spørgsmål, som kan hjælpe dig til at beskrive, hvor meget dine symptomer generer dig, og hvordan de påvirker dit helbred. Vi vil gerne bede dig læse bagsiden igennem og svare på spørgsmålene, idet du følger instruktionen for punkterne A D. Du kan enten udfylde og aflevere skemaet, før du forlader klinikken, eller du kan udfylde det, når du kommer hjem og sende det i den frankerede svarkuvert, som du har fået udleveret sammen med skemaet. Oplysningerne fra skemaet vil blive brugt i forbindelse med et kvalitetsudviklingsprojekt, som har fokus på kvaliteten i behandling af kronisk forkølelse og bihulebetændelse, herunder også patientens vurdering af sygdommens alvorlighed både før og efter behandlingen har fundet sted. Projektet foregår i samarbejde mellem Foreningen af Speciallæger og Det Nationale Indikatorprojekt. Din udfyldelse af skemaet er frivillig og oplysninger fra skemaet vil kun blive anvendt i anonymiseret form. Hvor generende er dine symptomer Du vil først blive bedt om at beskrive, hvor generende dine symptomer er, markeret på en linje, hvor den venstre side angiver ikke generende og højre side værst tænkelige. Dine symptomers alvorlighed og hyppighed Derefter finder du en oversigt over symptomer og sociale/følelsesmæssige følger af din næselidelse. Vi vil gerne vide mere om disse problemer og beder dig besvare de efterfølgende spørgsmål, så godt du kan. Der findes ingen rigtige eller forkerte svar, og det er kun dig, der kan give os disse oplysninger. Du bedes vurdere dine problemer, sådan som de har været de sidste 2 uger. Tak fordi du har indvilliget i at deltage. Patient (IDnr.): Udfyldt dato: 1

66 A. Markér venligst med en lodret streg på nedenstående linje, hvor generende dine symptomer er. Ikke generende Værst tænkelige B. Vurder venligst hvert enkelt spørgsmål nedenfor i forhold til alvorlighed og hyppighed ved at sætte kryds i den boks, der svarer til beskrivelsen. 5 vigtigste emner (sæt X) Ikke noget problem Et meget let problem Et let eller mindre problem Et moderat problem Et svært problem Det værst tænkelige problem Behov for at pudse næse 2. Nysen 3. Løbenæse 4. Tilstoppede næsebor 5. Manglende lugte- eller smagssans 6. Hoste 7. Slim fra næsen løber ned bagtil i halsen 8. Tykt sekret i næsen 9. Trykken i ørerne 10. Svimmelhed 11. Ørepine 12. Ansigtssmerter/trykken 13. Vanskeligheder ved at falde i søvn 14. Opvågnen om natten 15. Manglende god søvn om natten 16. Vågner op og er træt 17. Træthed 18. Nedsat produktivitet 19. Nedsat koncentrationsevne 20. Frustreret/rastløs/irritabel 21. Trist 22. Flov C. Markér venligst de vigtigste emner i listen ovenfor, der påvirker dit helbred (maksimalt 5 punkter). D. Opfør venligst andre punkter, som er vigtige for dig, og som du ikke synes er nævnt ovenfor. 2

67 Bilag 10 Det Nationale Indikatorprojekt NIP-KVIS: Kronisk Rhinosinuitis m/u Polypose Resultater fra pilottest udgave December Indhold: Indledning side 2 Dataregistrering og formål med pilottesten side 4 Komplethed af registrering af patientforløb side 5 Komplethed af registrering af variable side 6 Prognostiske faktorer side 6 Indikator 1: Rhino-endoskopi ved initial undersøgelse side 9 Indikator 2: VAS-score ved initial undersøgelse side 10 Indikator 3: SNOT22-score ved initial undersøgelse side 11 Indikator 4: Udredning for allergi side 12 Indikator 5: henvisning til CT-scanning side 13 Indikator 6: Henvisning til kirurgi side 14 Indikator 7: Rhino-endoskopi ved revurdering side 15 Indikator 8: VAS-score ved revurdering side 16 Indikator 9: SNOT22-score ved revurdering side 17 Indikator 10: Forbedring i SNOT22 side 18 1

68 INDLEDNING Hermed præsenteres resultater for pilottesten af Det Nationale Indikatorprojekt (NIP-KVIS) - kronisk rhinosinuitis m/u polypose. Indikatorgruppen har udvalgt et sæt af indikatorer, standarder og prognostiske faktorer i relation til behandling af patienter med kronisk rhinosinuitis m/u polypose. Rapporten omfatter patienter med følgende inklusionskriterier og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier Patienter over 18 år med kronisk rhinosinuitis med/uden polypose iht. EPOS-kriterierne: o To symptomer, hvoraf ét skal være nasal obstruktion eller misfarvet nasalflåd o +/- frontalsmerter, trykken o +/- lugtforstyrrelse Symptomerne skal have været til stede længere end 12 uger Diagnosen skal være stillet af ØNH-lægen på baggrund af EPOS-kriterierne. Eksklusionskriterier Tidligere operation Deformiteter, som kræver operation Graviditet Det bemærkes, at det på indikatorgruppemøde d dvs. efter pilottestens opstart - er besluttet at supplere/præcisere ovenstående in- og eksklusionskriterier: Der kan være tale om fluktuerende symptomer i den 12-ugers periode, der indgår i tidskriteriet for inklusion af patienterne Misfarvet nasalflåd rettes til nasalflåd Tidligere operation rettes til Patienter, som tidligere har fået foretaget bihulekirurgi Deformiteter, som kræver operation rettes til Deformiteter, som vurderes operationskrævende inden yderligere udredning for kronisk rhinosinuitis. Der er endvidere foretaget ændringer i indikatorerne på den kvalitative audit den 24. juni og på indikatorgruppens afsluttende møde den 17. november. Ændringerne fremgår af NIP-KVIS. Kronisk rhinosinuitis m/u polypose. Dokumentalistrapport. 2. udgave. December 2010 og Afsluttende rapport for pilotprojektet. Udvikling og implementering af kvalitetsindikatorer i speciallægepraksis: NIP-KVIS Kronisk Rhinosinuitis m/u polypose. November 2010 Der er i testfasen indberettet i alt 29 personer med kronisk rhinosinuitis m/u polypose med et eller flere besøg, hvoraf 1 person er anført med eksklusionskriterier (tidligere operation). I denne testrapport er anvendt indikatorer og standarder som anført i indikatorskemaet på side 3. 2

69 Indikatorer og standarder i testfasen: Kronisk rhinosinuitis m / u polypose Indikatorområde Indikator Type Standard 1. Andel af patienter, der får foretaget rhinoendoskoisk viasualisering af meatus medius ved den initiale undersøgelse Proces 90 % Initial undersøgelse 2. Andel af patienter, der udfylder VAS-score før behandling ved den initiale undersøgelse Proces 90 % 3. Andel af patienter, der udfylder SNOT22 før behandling Proces 90 % Udredning for allergi 4. Andel af patienter, der udredes for allergi i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering Proces Afventer Henvisning til CTscanning 5. Andel af patienter, der henvises til CT-scanning i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering Proces Afventer Henvisning til kirurgi/ videre behandling 6. Andel af patienter, der henvises til øre-næse-halsafdeling i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering Proces Afventer 7. Andel af patienter med nasalpolypper, der får foretaget rhinoendoskopisk visualisering af meatus medius ved revurderingen Proces 90 % Revurdering 8. Andel af patienter, der udfylder VAS-score ved revudering Proces 90 % 9. Andel af patienter, der udfylder SNOT22 efter revurdering Proces 90 % Behandlingseffekt 10. Andel patienter med statistisk signifikant forbedring i SNOT22 score (forbedring 8,9 point) Resultat 90 % 3

70 DATAREGISTRERING OG FORMÅL MED PILOTTESTEN Forløbet med udvikling og test af indikatorer er et pilotprojekt iværksat af Fonden for Faglig Udvikling i Speciallægepraksis i regi af Det Nationale Indikatorprojekt. Pilottesten har haft til formål at afprøve indikatorsættet og logistikken i relation til dataindsamling i daglig klinisk praksis hos fem af indikatorgruppens medlemmer i løbet af foråret og sommeren Hensigten har været at indsamle data fra både læge og patient i testfasen. Lægen har registreret data ved første undersøgelse, ved eventuelle besøg i konsultationen i mellemperioden og ved revurdering af behandlingen efter 3 måneder. Patienten har udfyldt VAS (Visuel Analog Skala) og SNOT-22 (SinoNasal Outcome Test) før behandlingens start og ved revurdering af behandlingen på ét skema VAS/SNOT-22. Den tilsigtede fremgangsmåde i pilottesten har været som beskrevet i følgende: Lægens registreringsskemaer Speciallægens registrering af data i testfasen kunne ske på to måder: I fraser, som lægges ind i de elektroniske lægejournaler og anvendes som struktureret journal i testperioden På papirskemaer, som udfyldes manuelt. Den enkelte læge har selv valgt dataindsamlingsmetode. Første undersøgelse Lægen udfylder Frase 1 eller Skema 1 Lægen eller klinikpersonalet udleverer VAS/SNOT-22 og frankeret svarkuvert til patienten. Eventuelle besøg i mellemperioden Lægen udfylder Frase 2 eller Skema 2 Revurdering af patienten Lægen udfylder Frase 3 eller Skema 3 Lægen eller klinikpersonalet udleverer VAS/SNOT-22 og frankeret svarkuvert til patienten. Patientens udfyldelse af VAS/SNOT-22 VAS/SNOT-22 udfyldes i umiddelbart tilknytning til første konsultation og revurdering efter 3 måneder (før eller inden for kort tid efter selve undersøgelsen) Patienten udfylder selv skemaet VAS-skalaen findes øverst på SNOT-22 skemaet Information og vejledning findes på bagsiden af skemaet Patientens CPR-nummer optræder ikke på skemaet. Returnering af registreringsskemaer til NIP-sekretariatet Hvis lægen anvender fraser, printes disse ud ved konsultationens afslutning. De udprintede fraser og skemaer i papirform returneres til NIP-sekretariatet løbende eller samles og returneres én gang om måneden. Lægen vælger selv den form, der passer bedst ind i den daglige arbejdsgang på klinikken. Skemaerne kan faxes eller sendes med anbefalet post. Patienterne returnerer selv VAS/SNOT-22 skemaerne i de udleverede frankerede svarkuverter. For detaljerede datadefinitioner, variabelliste og referencer, se venligst dokumentet: Datadefinitioner for NIP-KVIS pilotprojekt, Version 1.0_Udkast, Maj 2010, som var gældende i testperioden. 4

71 KOMPLETHED AF REGISTRERING AF PATIENTFORLØB Komplethedsgraden af registreringen af patientforløb i NIP-KVIS - kronisk rhinosinuitis m/u polypose defineres som: Antal patienter med kronisk rhinosinuitis m/u polypose indberettet til NIP-KVIS / Det totale antal patienter med kronisk rhinosinuitis m/u polypose set af speciallægerne og besvarer således spørgsmålet: Hvor stor en andel af alle relevante patienter med kronisk rhinosinuitis m/u polypose og speciallægekontakt findes reelt i NIP-KVIS? Generelt er målet for NIP, at alle patienter med en given sygdom (i henhold til de opstillede in- og eksklusionskriterier) inkluderes, så databasen kan give et retvisende billede af kvaliteten af behandling og pleje til patienter med sygdommen i Danmark. Såfremt det er tilfældigt, hvilke patienter der ikke registreres, vil selv en relativt lav komplethedsgrad ikke nødvendigvis være en hindring for, at databasen kan afspejle kvaliteten. Men hvis særlige patientgrupper, f.eks. patienter med en særlig god eller dårlig prognose, har mindre sandsynlighed for at blive registreret i databasen, vil der være introduceret en systematisk fejlkilde i registreringen (selektionsbias), og fortolkning af resultater fra databasen vanskeliggøres. I praksis kan det være svært at afgøre, i hvilket omfang manglende komplethed skyldes tilfældigheder eller selektionsbias. Der er i testfasen ikke vurderet komplethed af patientregistrering på de dataindberettende enheder. Se bemærkninger herom i Afsluttende rapport for pilotprojektet: Udvikling og implementering af kvalitetsindikatorer i speciallægepraksis: NIP-KVIS Kronisk Rhinosinuitis m/u polypose. December Tabel 1 viser det samlede antal patientforløb, og Tabel 2 viser antallet af besøg, der er indberettet af enhederne i testfasen. Tabel 1. Antal patientforløb med kronisk rhinosinuitis indberettet i alt, fordelt på enheder Antal patienter Speciallæge 1 12 Speciallæge 2 4 Speciallæge 3 7 Speciallæge 4 1 Speciallæge 5 5 Total 29 Tabel 2. Antal besøg for patienter med kronisk rhinosinuitis indberettet i alt, fordelt på enheder Antal besøg Initialt besøg Mellemperiode Revurdering Speciallæge Speciallæge Speciallæge Speciallæge Speciallæge Total

72 6

73 7

74 8

75 9

76 10

77 11

78 Indikator 4: Udredning for allergologi Andel af patienter, der udredes for allergi i perioden fra den initiale undersøgelse og indtil revurdering Standarden er endnu ikke fastlagt. 12

79 13

80 14

81 15

82 16

83 17

84 18

85 19

86 * Patienten er ekskluderet 20

87 21

88 Bilag 11 Patienters og lægers kommentarer på registreringsskemaer ID nr Patienters bemærkninger på SNOT-22 skemaer 102 Kraftig, vedvarende hovedpine, som er svær at lindre med normale hovedpinepiller 103 Kløen i ørerne 106 Trykken i ørerne især under flyvning (rejser) 107 Forhøjet blodtryk, osteoporose har jeg også 108 Ømhed omkring hjørnetænder. Føler hævelse i den ene side af ansigtet 110 Øjne løber i vand morgen/aften. Puds omkring øjne 301 Jeg føler, at jeg aldrig er på toppen og lidt konstant feber 303 Har tinnitus og en vis hørenedsættelse 305 Hylen i ørerne (TV kalibreringslyd) kort varighed 306 Angst for at hoste under foredrag - film osv. 307 Er ofte hæs 503 Slimhinderne bløder 504 Har for lidt luft til at synge Lægens kommentarer vedr. anden behandling end skitseret i skemaet 203 NB! Fyldig beskrivelse af patientinformation inkl. udlevering af skriftlig patientinformation forud for OP 304 Henvist til konventionel røntgen af bihuler 502 Kæbetubulation Lægens kommentarer vedr. patientcompliance 104 Aflyser tiden ønsker ikke at komme til revurdering (har udfyldt og returneret VAS/SNOT efter 1. og 2. besøg 105 Udeblevet d tager ikke telefon - udgået 112 Ikke hørt mere fra patienten - udgår (ikke returneret VAS/SNOT efter 1. besøg) Indtasters kommentar Alle Hvis ingen VAS/SNOT udfyldt dato = udleveringsdato/usdato Nb! Speciallæge 1, 2, og 4 brugt gamle skemaer + speciallæge 3 (første patient) 101 Allergisk rhinitis svar:? (nej) = uoplyst 104 Har nævnt 6 "5 vigtigste emner" - SNOT-8 er ikke indtastet 108 Rygning: ja (holdt for 3 dage siden) = ja 108 Udredt for allergi: ja (1 år siden) = nej, da udredningen ikke er sket på aktuelle besøg 202 Nasal steroid indtastet som spray - metode ikke oplyst 301 Astma usikker = uoplyst 301 Rygning: aktuelt afvænning med tyggegummi = ja NIP-sekretariatet, den 23. juni 2010 Anette Bunk 1

89 Det Nationale Indikatorprojekt Bilag 12 NIP-KVIS: Kronisk Rhinosinuitis m/u Polypose Høringsrapport December 2010 Indhold 1. Resume af høringssvar side 2 2. Bilag side 5 o Eksempel på følgeskrivelse side 5 o Høringssvar fra Dansk Rhinologisk Selskab side 6 o Høringssvar fra DØNHO side 8 o Høringssvar fra DSOHH side 10 o Høringssvar fra Sundhedsstyrelsen side 11 o Høringssvar fra IKAS side 13 o Høringssvar fra DSKS side 14 1

90 1. Resume af høringssvar for NIP-KVIS indikatorsættet for Kronisk Rhinosinuitis Der er den 6. maj 2010 udsendt høringsmateriale for indikatorsættet for Kronisk Rhinosinuitis til følgende høringsparter: 1. Dansk Rhinologisk Selskab 2. Danske Øre-Næse-Halslægers Organisation (DØNHO) 3. Dansk Selskab for Otolaryngologi Hoved og Halskirurgi (DSOHH) 4. Foreningen af Speciallæger (FAS) 5. Sundhedsstyrelsen 6. Danske Regioner 7. Institut for Kvalitetsudvikling og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) 8. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet 9. Dansk Selskab for Patientsikkerhed Seks af de ni høringsparter har afgivet høringssvar, idet der resterer svar fra Foreningen af Speciallæger, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Nedenstående findes opsummerede kommentarer fra høringsparterne med referencer til de enkelte høringsparter iht. ovenstående liste. Kommentarer af rent redaktionel karakter er ikke medtaget. Konklusioner fra høringssvarene findes på side 2-3. Valg af sygdomsområde Det bør fremgå hvorfor kronisk rhinosinuitis er valgt som sygdomsområde: o Er det fordi man har indtryk af at patienterne er underdiagnosticerede? o Er det fordi man har indtryk af dårlig behandlingseffekt? o Er det det store antal patienter med KR og nedsat livskvalitet, der har gjort projektet interessant, således at det fortrinsvis er et epidemiologisk værktøj til et større forskningsprojekt, der er sat i værk (1). Indikatorerne Generelt Valget af primært procesindikatorer findes relevant ud fra kvalitetsudviklingsperspektivet. Den ene resultatindikator, der angives, er dog meget relevant som målsætning (7). VAS og SNOT-22 før behandling VAS og SNOT-skemaer bør udfyldes og afleveres i klinikken. Hvis patienten skal sende det ind, kan man ikke forvente at nå op på en standard på 90% (1) VAS og SNOT-score bør strengt taget stå på 2 separate sider (1) Tvivlsomt om der kan måles objektivt på VAS-scoren (5). Udredning for allergi Svært at se hvilken betydning allergiudredning skulle have for kvaliteten af behandlingen. Udover at dokumentere at der foregår en vis udredning i forløbet, vil det være mere beskrivende for patientklientellet (3) IKAS finder det meget relevant at indikatoren afventer nærmere vurdering (7) Indikatoren af tvivlsom værdi, det anbefales at den udgår af det færdige projekt (8). Henvisning til CT-scanning Svært at se hvilken betydning CT-scanning skulle have for kvaliteten af behandlingen. Udover at dokumentere at der foregår en vis udredning i forløbet, vil det være mere beskrivende for patientklientellet (3) IKAS finder det meget relevant at indikatoren afventer nærmere vurdering (7) Indikatoren af tvivlsom værdi, det anbefales at den udgår af det færdige projekt (8). 2

91 Henvisning til ØNH-afdeling Såfremt henvisning til ØNH kirurgisk afdeling ønskes som standard, bør man forlænge observationsperioden til 6-12 mdr. (1) (Yderligere uddybning i selve høringssvaret) Det er vigtigt at patienter, der henvises til kirurgi har forsøgt nasal steroid uden effekt/med opereres (standard > 90%) (1) (Yderligere uddybning i selve høringssvaret) Henvisning til ØNH-afdeling eller anden opererende praktiserende speciallæge. I visse områder af landet viderevististeres patienterne også til opererende kolleger (2) Svært at se hvilken betydning henvisning til ØNH-afdeling skulle have for kvaliteten af behandlingen. Udover at dokumentere at der foregår en vis udredning i forløbet, vil det være mere beskrivende for patientklientellet (3) IKAS finder det meget relevant at indikatoren afventer nærmere vurdering (7) Indikatoren af tvivlsom værdi, det anbefales at den udgår af det færdige projekt (8). Rhinoendoskopisk visualisering af patienter med polypose Patienter ude næsepolypper bør også reskoperes ved revurdering, medmindre behandlingen har haft overordentlig stor effekt (1) Man skulle måske sætte tallet lavere som mål ved skopier efter behandling, da en del patienter måske ikke ønsker dette, hvis de er helt symptomfri (3). VAS og SNOT-22 efter behandling Højt at forvente at 90% af patienterne vil få forbedring (SNOT-22). Det ville da være ærgerligt at få påpeget at man ikke lever op til kvalitetsnormen, hvis den er sat urealistisk højt (3). Standarderne generelt Virker relevante og veldokumenterede (1) NB! Patientcompliace bør standarder ved revurdering kun gælde blandt de fremmødte? (1) Indikatormålene > 90% er høje men i en begrænset vurderingsperiode er de formentlig opnåelige (3). Dokumentalistrapport Kommentarer af redaktionel karakter (2) samt til dele af dokumentationen (5). Datadefinitioner Kommentarer af redaktionel karakter (2) og til manglende overensstemmelse med dokumentalistrapporten på enkelte punkter (5). Behandling Der bør for fuldstændighedens skyld indgå diprospan injektioner, der anvendes af mange rhinologer (1). Supplerende oplysninger Man bør kunne registrere om patienten har taget den ordinerede medicin (1). Dataindsamling Hvis aktuelle NIP-projekt implementeres i speciallægepraksis, giver det anledning til ekstra registreringsarbejde for speciallægerne (1) Hvis et sådant system skal indarbejdes i dagligdagen, vil det være en forudsætning at data kan indsamles automatisk ved hjælp af et datafangstmodul (2). Konklusioner Dansk Rhinologisk Selskab Efter vores vurdering er det et meget ambitiøst projekt, der er ressourcetungt og hvor man, inden projektet implementeres landsdækkende, bør sikre at de anvendte ressourcer giver anledning til en bedret behandling af patientgruppen, hvilket vi ikke finder der er redegjort for i aktuelle beskrivelse. 3

92 DØNHO DØNHO finder overordnet projektet og den enkelte indikatorer anvendelige og operationable i et testforløb, men skal et sådant system indarbejdes i dagligdagen, vil det være en forudsætning at data kan indsamles automatisk ved hjælp af et datafangstmodul. DSOHH Det vurderes generelt at indikatorerne i den nuværende form er klinisk anvendelige med de nævnte forhold. Sundhedsstyrelsen Der er overordnet tale om et fagligt fint og veldokumenteret projekt. IKAS IKAS vurderer overordnet at indikatorsættet vil udgøre et solidt fundament for at udvikle den faglige og patientoplevede kvalitet af behandlingen. Det noteres at indikatorsættet er i overensstemmelse med principperne for Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), og at der er grundlag for på sigt at vurdere kvaliteten af behandlingen på baggrund af de fire trin, som indgår i akkrediteringsstandarderne i DDKM under en ekstern survey. DSKS Vi ser med tilfredshed på at primærsektoren i egenskab af privat praktiserende øre-næse-halslæger inddrages i NIP. Det valgte område synes at have signifikant vægt i antallet af konsultationer, og de valgte indikatorer virker velovervejede. 4

93 5

94 6

95 7

96 8

97 9

98 10

99 11

100 12

101 13

102 14