Koncept for forløbsplaner

Transkript

1 Dato Sagsnr /1 kiha Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi Jo før jo bedre og finanslovsaftalen for Initiativet skal understøtte en høj kvalitet og sammenhæng i behandling og sundhedsfaglig rehabilitering for patienter med kronisk sygdom, uanset hvor i landet de bor. Forløbsplanerne har særligt til formål at give patienter, der bliver diagnosticeret med en kronisk sygdom som fx KOL og diabetes, et overblik over deres individuelt tilpassede behandlings- og rehabiliteringsforløb. Det er aftalt, at der i første fase fra primo 2015 medio 2016 udarbejdes forløbsplaner til mennesker med KOL, type 2 diabetes og en gigtlidelse. Herefter, frem til 2018, for mennesker med en række andre, udvalgte kroniske sygdomme. Med initiativet bliver udviklet individuelle forløbsplaner for udvalgte patientgrupper og faglige anbefalinger om behandling og rehabilitering til sundhedsprofessionelle i almen praksis, kommuner og regioner. Det undersøges endvidere, om der er grundlag for at udarbejde faglige anbefalinger til behandling af mennesker med svær sygdom og komorbiditet 1. Arbejdet skal videst muligt itunderstøttes med journaldataadgang ved patienter med svær komorbiditet med samtidige, tværsektorielle kontrol- og behandlingsforløb. Initiativet skal ses i sammenhæng med de øvrige initiativer i sundhedsstrategien i forhold til kronisk sygdom, en bedre organisering omkring patienten og en styrkelse af almen praksis. Tiltaget skal endvidere understøtte strategiens overordnede mål om en markant reduktion af (gen)indlæggelse frem mod Om forløbsplaner Forløbsplaner er individuelle planer og skal tydeliggøre, hvilke tilbud og hvilket forløb en patient, der har en given kronisk sygdom, kan forvente. Forløbsplanen udarbejdes for den enkel- 1 Målgruppen defineres nærmere.

2 te patient tilpasset den enkeltes behov, ressourcer og præferencer. Planen udarbejdes på baggrund af en standardforløbsplan for en konkret målgruppe, fx mennesker med KOL. Standardforløbsplanen udarbejdes af Sundhedsstyrelsen med inddragelse af relevante parter med udgangspunkt i konceptet, herunder en generisk skabelon for forløbsplaner. Der udarbejdes endvidere patientinformationsmateriale, som kan danne udgangspunkt for en forventningsafstemning med patienten om patientens forløbsplan. Derudover udarbejdes der materiale til de sundhedsprofessionelle, der skal udarbejde forløbsplanen Forløbsplanerne afspejler centrale aspekter af patienternes behandlings- og rehabiliteringsforløb, herunder patientens egne muligheder, præferencer og valg. Forløbsplanerne skal således modvirke ubegrundet ulighed i tilbud og kvalitet af patientforløb som følge af ulige forudsætninger. Forløbsplanerne skal dermed bidrage til at styrke patientens egenomsorg og ressourcer og til en bedre kontrol med egen sygdom. Boks 1. Elementer, der skal udvikles - Koncept med en generisk skabelon for standardforløbsplaner - Nationale sygdomsspecifikke standardforløbsplaner til sundhedsprofessionelle - Faglige anbefalinger for indhold i standardforløbsplaner til sundhedsprofessionelle - Individuelt tilpassede forløbsplaner til den enkelte patient - Informationsmateriale om forløbsplaner til hhv. patienter og sundhedsprofessionelle Standardforløbsplanen baserer sig på gældende faglige anbefalinger og retningslinjer og anvender eksisterende kommunikationsstrukturer imellem aktørerne, fx henvisningsblanketter, epikriser mv. samt nye supplerende standarder. Planen som dermed skal understøtte det arbejde, der allerede i dag udføres i almen praksis, kommunerne og på sygehusene. Men forløbsplanerne skal bidrage til et mere ensartet niveau for behandling og sundhedsfaglige rehabiliteringstilbud på tværs af landet. De ændrer imidlertid ikke på kompetencen til at fastlægge, hvilke konkrete ydelser den enkelte patient skal have i almen praksis, kommunalt eller regionalt regi. Fokus for standardforløbsplanerne vil særligt være perioden efter, at diagnosen er stillet, hvor behandling og rehabilitering opstartes med henblik på at få patienten ind i et kontrolleret forløb, foretage eventuelle livsstilsændringer og understøtte patientens mulighed for at mestre egen sygdom. Forløbsplanen vil derfor som udgangspunkt omfatte de første tre år efter diagnosen er stillet. Ved opstart af initiativet vil patienter, der er diagnosticeret inden for det seneste år også få en forløbsplan. For øvrige patienter med samme diagnose, kan det som led i arbejdet overvejes, om standardforløbsplanen kan bruges som redskab til kvalitetssikring i forhold til en konkret vurdering af, om patienten har fået tilbud om de relevante indsatser. Almen praksis har ansvaret for at starte den konkrete forløbsplan op i samarbejde med patienten. 2

3 Ved forløbsplansrelaterede aktiviteter i kommunalt, almen- og speciallægepraksis eller sygehusregi, er de relevante sundhedsprofessionelle ansvarlige for at opdatere forløbsplanen. Det drejer sig fx om undersøgelser, behandlinger, resultater, rehabiliteringstilbud og øvrige indsatser af relevans for patientens forløb. Nogle patienter vil have en hyppigere kontakt til et sygehusambulatorium end til almen praksis. Det er også i disse tilfælde almen praksis, der starter forløbsplanen op, da primær sektor også i disse forløb spiller en væsentlig rolle og ser patienten. Den efterfølgende opdatering af planen vil blive varetaget af sygehuset i det omfang, det er drejer sig om aktiviteter i sygehusregi. Det vil fremgå af planen, at der skal foretages en opdatering efter en given periode, der aftales mellem den sundhedsprofessionelle og patienten, og som afhængigt af tilstanden maksimalt kan være ca. fire til seks måneder. Boks 2. Sammenhæng med beslægtede typer af planer Forløbsplaner skal ses i sammenhæng med forløbsprogrammer for kroniske sygdomme og nationale kliniske retningslinjer, og kan understøtte anvendelse og udbredelse heraf. Forløbsprogrammer er en standardiseret beskrivelse af den tværfaglige, tværsektorielle, koordinerede og evidensbaserede sundhedsfaglige indsats samt opgavefordeling, samarbejde og koordinering mellem involverede aktører med udgangspunkt i en given patientgruppe. Forløbsprogrammerne fungerer derved som en aftalemæssig ramme mellem aktørerne om typiske indsatser for patienterne i målgruppen. Til gengæld beskrives de faglige indsatser ikke detaljeret men opridses med henvisning til konkrete kliniske retningslinjer mv. Nationale kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede faglige anbefalinger, der kan bruges som beslutningsstøtte af sundhedspersonale. Retningslinjerne behandler udvalgte aspekter af diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for konkrete patientgrupper, hvor der er fundet særlig anledning til at afdække evidensen men søger ikke at dække patienters forløb. Nogle kliniske retningslinjer omhandler kroniske sygdomme. Pakkeforløb på kræft- og hjerteområdet er patientforløb, hvor de enkelte begivenheder er lagt til rette med faste krav til tidspunkter og indhold, og som i udgangspunktet følger et på forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter hele forløbet fra begrundet mistanke om kræftsygdom, gennem udredning, diagnose, behandling og efterbehandling. Forløbsplaner for mennesker med kroniske sygdomme, er en konkretisering af forløbsprogrammer for kroniske sygdomme på et individuelt niveau, der ligner pakkeforløb på kræft- og hjerteområdet. Forløbsplanen udarbejdes for den enkelte på grundlag af den enkeltes ressourcer og behov og adskiller sig dermed fra forløbsprogrammer, idet forløbsplaner har et individuelt fokus. Endvidere er forløbsplanen tidsmæssigt afgrænset og omfatter den første del af behandlings- og rehabiliteringsforløbet fra diagnosen stilles og tre år frem. I modsætning til pakkeforløb er der i forløbsplaner tale om mere langstrakte forløb, og de tilpasses den enkelte patients sygdomsgrad, ressourcer og behov efter konkret aftale med patienten. 3

4 4. Målgruppe Der findes grupper af patienter med kroniske sygdomme 2, som det kan være hensigtsmæssigt på nationalt plan at udvælge som målgrupper for forløbsplaner. Det gælder dog ikke for alle kroniske sygdomme, at en forløbsplan vil være et egnet redskab til at give patienten et koordineret og individuelt tilpasset forløb. De kriterier, der ligger til grund for udvælgelse af målgrupper for forløbsplaner, er: Målgruppe: For at kunne udarbejde en forløbsplan skal der være tale om en kendt, afgrænset og veldefineret målgruppe, da det ellers ikke vil være muligt at beskrive forløbet. Forekomst: Målgruppens volumen skal være relativt stor. Følger: Der skal være tale om en potentielt alvorlig sygdom og/eller svære følger i forhold til den helbredsrelaterede funktionsevne og livskvalitet, som kommer til udtryk inden for et relativt afgrænset tidsrum. Vidensgrundlag: Der skal være et tilstrækkeligt dokumentationsgrundlag for forløbsplanens sundhedsfaglige indhold. Kvalitet: Der skal være en begrundet formodning om, at en forløbsplan for en given målgruppe har en positiv effekt på den samlede kvalitet af indsatsen for patienten og ressourceforbruget hertil. Kompleksitet: Der skal være moderat til høj kompleksitet i målgruppens forløb. Det øger blandt andet kompleksiteten, at der fordres en særligt hensigtsmæssig rækkefølge/samtidighed af indsatserne. Patientdeltagelse: Der skal være tale om en målgruppe, hvor behandlingen og rehabiliteringen aktivt inddrager patienten samtidig med, at forløbsplanen tager højde for den en- 2 Sygdom, der har et langvarigt forløb eller er konstant tilbagevendende Jf. Kriterier for udarbejdelse af forløbsprogrammer ( Karakteristika: Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død Jo tidligere sygdommen opspores, jo større muligheder er der for at bedre prognosen og forebygge forværring Sygdommen har blivende følger Der er behov for langvarig behandling eller pleje Der er behov for rehabilitering 4

5 kelte patients ressourcer. Tværfaglighed: Forskellige faggrupper forventes involveret i de fleste patienters forløb i behandling og/eller rehabilitering i flere dele af sundhedsvæsnet Med afsæt i disse kriterier vil der blive udvalgt konkrete målgrupper for forløbsplaner. Udvælgelsen sker i en faglig proces. Den nærmere afgræsning af målgruppen fastlægges i forbindelse med udarbejdelse af forløbsplanen for den konkrete målgruppe. 5. Indhold i forløbsplaner Standardforløbsplanerne og de individuelt tilpassede forløbsplaner omhandler relevante sundhedsfaglige aktiviteter og organiseringen heraf med beskrivelse af: Indsatser: o Behandling, herunder særligt den indledende behandling o Rehabilitering, herunder patientuddannelse o Opfølgning på behandling Aktører, der er ansvarlige for de respektive indsatser Kontaktinformation Tidsplan og aftaler Komorbiditet Mange patienter har mere end én sygdom. Der skal tages hensyn til dette i den enkelte forløbsplan. Den konkrete behandling af de enkelte sygdomme kan være forskellig, mens livsstilsændringer og patientuddannelse ofte vil være den samme. En patient skal kun have én forløbsplan ad gangen. Ydelser i almen praksis, speciallægepraksis og på sygehus Ydelser i sygehusregi vil primært omfatte ambulante kontakter. Disse baseres på gældende standarder og retningslinjer. Der kan evt. indgås aftaler lokalt omkring muligheden for adgang til rådgivning fra sygehus til almen praksis med henblik på at styrke almen praksis så behandlingen i højere grad kan varetages i primær sektor. Dette kan hensigtsmæssigt aftales i regi af sundhedsaftalerne. Kommunale sundhedsfaglige rehabiliteringstilbud De kommunale rehabiliteringstilbud er beskrevet på sundhed.dk 3. Den elektroniske henvisning til kommunale sundhedsfaglige rehabiliteringsstilbud til patienter understøttes af henvisningshotellet (MedCom) og gør det muligt for almen praksis at sende henvisninger til alle kommuner, når det drejer sig om tilbud i forbindelse med KOL-, hjerte- og type 2 diabetes- 3 Se 5

6 rehabilitering. De kommunale tilbud omfatter derudover rygestopkurser, patientuddannelse, alkoholbehandling og - rådgivning, forskellige former for trænings- og kosttilbud mv. Forløbsplanerne forudsætter, at kommunerne har rehabiliteringstilbud af ensartet og høj faglig kvalitet. Derfor udarbejdes der i forbindelse med udviklingen af forløbsplanerne anbefalinger for sundhedsfaglige rehabiliteringstilbud i kommunerne, herunder i forhold til udvalgte målgrupper, tilbuddenes indhold og henvisning/opfølgning. Anbefalingerne skal bidrage til at målrette tilbuddene og styrke kvaliteten af disse. 6. Patient- og pårørendeinddragelse Patienten spiller en væsentlig rolle i udarbejdelsen af sin egen forløbsplan, da forløbsplanen tager udgangspunkt i patientens egne ressourcer og egen motivation fx i forhold til livsstilsændringer. Således indgår differentierede indsatser i forløbsplanen i det omfang, de afspejler væsentlige forskelle mellem patienterne i målgruppen afhængigt af fx sygdommens sværhedsgrad og patientens samlede helbredssituation og præferencer med hensynstagen til den enkelte patients ressourcer. Vurderingen af relevant og gradueret indsats for den enkelte patient kan understøttes af særlige opmærksomhedspunkter for den sundhedsprofessionelle. Dette kan fx ske ved at anvende et redskab til fælles beslutningsstøtte. I det omfang det er muligt og relevant skal inddragelse af pårørende og civilsamfund beskrives og indgå i forløbsplanen. 7. It-understøttelse I forbindelse med udarbejdelsen af forløbsplanerne skal der tages stilling til, hvordan forløbsplanerne kan it-understøttes. Det konkrete løsningforslag for it-understøttelsen vil tage udgangspunkt i, at forløbsplanerne kan tages i anvendelse ultimo Det er derfor nødvendigt at operere med en løsning på kort sigt, som imødekommer behovet for snarlig ibrugtagning, og et udvidet og mere avanceret løsningsforslag, som kan udvikles på længere sigt og eventuelt i flere faser. Løsningerne baseres på eksisterende data, eksisterende arbejdsgange og it-løsninger. Principperne for løsningsforslaget på kort sigt vil i videst muligt omfang tage udgangspunkt i brugen af eksisterende løsninger og data, herunder MedCom-beskeder, dynamiske blanketter mv. Der arbejdes på en model, hvor den kortsigtede løsning alene vil omfatte it-tilpasninger i almen praksis systemer. Det er samtidig centralt, at der skabes digital adgang til planen for patienten, fx på sundhed.dk eller almen praksis hjemmesider. 6

7 På længere sigt vil løsningsforslaget tage udgangspunkt i, at patienter og øvrige sundhedsprofessionelle får digital adgang til planerne og kan udveksle oplysninger. Dette arbejde integreres med det øvrige digitaliseringsarbejde blandt andet regi af National Sundheds-it i forbindelse med forløb på tværs af sektorer samt de erfaringer, der er skabt med Telecare Nord projektet. IT-understøttelsen forventes dermed udviklet i flere faser: 1. Digital understøttelse af forløbsplanerne i 2015, der sikrer, at patienten har adgang til sin plan digitalt, fx med visning på almen praksis hjemmeside, og at almen praksis kan udfylde planen digitalt. Data i planerne baseres så vidt muligt på eksisterende oplysninger fra lægepraksissystemerne. 2. Digital understøttelse af forløbsplanerne på længere sigt (og i flere faser), der sikrer, at patienten har adgang til sin plan digitalt samt at almen praksis, kommuner, sygehuse og øvrige relevante parter kan tilføje aktiviteter og resultater i planen, og således at disse oplysninger på sigt kan deles på tværs af sektorer. 8. Implementering Implementeringen af forløbsplaner for en given målgruppe forventes at ske regionsvis inden for en nærmere aftalt periode og skal blandt andet aftales i regi af sundhedskoordinationsudvalg og praksisplanudvalgene. Det forudsætter, at der forinden er indgået aftaler med den enkelte region og kommunerne i regionen om implementering af forløbsplaner i sundhedsaftalen, og at rammerne for opgaven i almen praksis defineres centralt og konkretiseres i praksisplanen for almen praksis. Forløbsplaner vil indgå på tværs af de fire obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalerne: Forebyggelse, Behandling og pleje, Genoptræning og rehabilitering og Sundheds-it og digitale arbejdsgange. Det bør fremgå, hvordan aktørerne konkret forpligtes på indholdet i forløbsplanerne, blandt andet med henblik på, at patienten kan forvente at modtage den indsats, som beskrives i forløbsplanen. Der skal ske den fornødne introduktion til forløbsplaner af relevant personale i almen praksis, kommuner og på sygehuse. 9. Monitorering I forbindelse med udviklingen og den planlagte implementering af forløbsplaner skal der udvikles en national generisk monitoreringsmodel. Formålet med monitoreringen er på kort sigt at følge implementeringen af forløbsplanerne på lands-, regions- og kommuneniveau, samt eventuelt at give feedback til almen praksis, kommuner og regioner, der kan supplere egne data om implementering og resultater i egen organisation. 7

8 På længere sigt kan formålet eventuelt udvides til også at omfatte monitorering af forløbsplanens indhold, de konkrete indsatser og eventuelt effekter. På kort sigt vil den nationale monitorering tage udgangspunkt i eksisterende og landsdækkende datakilder. Det kan for eksempel være Landspatientsregisteret, Sygesikringsregisteret eller det kommende register over udvalgte kroniske sygdomme (RUKS) (det bemærkes, at RUKS forventes anmeldt til Datatilsynet som et statistikregister og må derfor ikke anvendes til administrative formål og sagsbehandling). På længere sigt kunne eventuelle nye data inddrages. Det kunne eksempelvis være nye registreringer eller data fra kliniske kvalitetsdatabaser, hvis der træffes beslutning herom. Monitoreringen bør ske med en fast kadence, fx årligt, og tænkes i første omgang anvendt i almen praksis, på sygehuse, i regioner og kommuner samt af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 8