Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015

Transkript

1 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar Rapporten har til formål dels at dokumentere rapporteringer af utilsigtede hændelser(uth) i Glostrup Kommune i 2015 dels at bidrage til deling af viden omkring typerne af UTH samt at få indblik i, hvilke forebyggende tiltag, der er iværksat i Glostrup Kommune for at undgå, at UTH opstår. Det er vigtigt at fremhæve, at antallet af indrapporterede UTH ikke fortæller noget omkring, hvor meget og hvordan der arbejdes med patientsikkerhed. Ligesom det heller ikke fortæller noget om det faktiske antal af UTH, der finder sted. Til gengæld siger det noget om rapporteringskulturen det enkelte sted. Det kan pege på mønstre og tendenser for UTH og dermed være med til at pege på, hvilke områder der skal være øget indsats på med henblik på kvalitetsudvikling og læring. Det er stadig vigtigt at fremhæve, at arbejdet med UTH tager udgangspunkt i systemperspektivet og fokus derfor er, at der i organisationen skal ske læring af fejlene for dermed at finde frem til barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, der kan minimere risikoen. Derfor er fokus ikke på den enkelte person, der er involveret i hændelsen, men systemet omkring hændelsen, der gjorde, at det kunne ske. Organiseringen og håndteringen af UTH Selve rapporteringen foretages af personale eller borgere via den åbne internetadgang til databasen Efter rapporteringen modtager, gennemlæser, korrigerer og fordeler risikomanager(= initialmodtager i DPSD2) sagerne via den lukkede del af databasen til lokale sagsbehandlere ude i alle områder. Sagsbehandlerne analyserer hændelserne og laver handleplaner, som dels bruges til lokal læring og kvalitetssikring dels indtastes i DPSD til national fælles læring. Risikomanageren analyserer sagen, hvis det har en alvorlig eller dødelig klassificering eller tager initiativ til indsatsområder, hvis der viser sig nogle tydelige tendenser. Nedenfor præsenteres resultaterne af året afrapportering af UTH: Afsnit 1: præsenterer dataudtræk fra DPSD for Glostrup Kommune på antallet af utilsigtede hændelser. Afsnit 2: præsenterer afholdte og planlagte aktiviteter, der understøtter kvalitetsudvikling og derved patientsikkerheden. Afsnit 3: Afsluttende bemærkning. 1. Antal af UTH i Glostrup Kommune i 2015: Med følgende dokumenteres, at der i 2015 er rapporteret UTH i Glostrup Kommune. Figur 1 viser antallet fordelt hen over året. 1

2 Der har i 2015 været omkring 1200 indrapporteringer af UTH. Hvorfor der er færrest i de første 5 måneder, er vanskeligt at konkludere noget ud fra. Det er muligt, at det er en direkte afsmitning af, at der var meget fokus på medicinadministration i starten af året affødt af patientsikkerhedsrunden, og den medicinaudit der blev udført i slutningen af Figur 2 viser fordelingen på alvorlighedsgrad. Langt de fleste UTH er heldigvis uden skade. Dog er det kun et øjebliksbillede, da f.eks. manglende medicingivning/forkert medicin umiddelbart ikke viser synlig eller mærkbar skade her og nu. Undersøgelser viser, at det i virkeligheden på længere sigt koster på helbredet, genindlæggelser samt livskvalitet, hvis den ældre patient gentagne gange ikke får sin medicinske behandling korrekt. 2

3 Ligeledes døjer rigtig mange ældre med gentagne urinvejsinfektioner, der for den ældre på sigt kan give meget dårligt helbred, ubehag og få fatale følger. Her er det specielt vigtigt at følge den medicinske behandling nøje, da mange ældre har erhvervet sig en resistent bakterie på den konto. Der har gennem året været nogle alvorligere hændelser, der har krævet en grundigere undersøgelse fra risikomanageren. Det har blandet andet medført, at den enkelte leder på pågældende sted har været med til at analysere omstændighederne omkring hændelsen. Der har også været tilfælde, hvor lederen på højere niveau har været inddraget. Der har ikke været 17 alvorlige hændelser, som datatrækket viser. De fleste alvorlige hændelser rykker en kategori ned, ved behandlingen. Der har været en del hændelser, der har været tværsektorielle. Disse sager kan ikke trækkes i Glostrup Kommunes datasystem, og går videre til behandling hos de regionale risikomanagere. Figur 3 viser UTH fordelt på lokation. Plejeboligerne i Glostrup Kommune samt KABS er stadig de mest aktive ift. at indrapportere UTH. Der er stadig meget fokus på at arbejde med patientsikkerhed og kulturen med at indrapportere har sat sine rødder. At hjemmepleje/sygepleje stadig ikke får indrapporteret er dog ikke ensbetydende med, at der ikke arbejdes med patientsikkerhed. Det berøres dagligt, og er ofte et punkt på ugemøderne. Risikomanageren er næsten dagligt involveret i sager, hvor sikkerheden omkring borgeren drøftes mhp. optimering heriblandt sikkerhed i kommunikation, FMK, delegation af sygeplejeydelser, samarbejde mellem vagtlagene og samarbejde mellem hjemmesygeplejen og ældrecentrene. 3

4 Figur 4 viser gruppering af UTH efter hændelsestyper i procent samt i antal. Medicinering er stadig den største årsag til UTH (62 %). Antallet af indrapporterede faldulykker ligger også højt, og det vurderes endda at være højere end de 217, der ses i datatrækket. Under anden utilsigtet hændelse på 106 ligger der nemlig også mange indrapporteringer på fald. Under pleje og behandling ses bl.a. indrapporteringer af tryksår. Nedbringelse af tryksår har haft stort fokus i 2015 med undervisning af alt personale i CSV samt optimering af arbejdsgange og opsporing af den tryksårs truede patient. 4

5 Figur 5 viser oversigt over medicinhændelserne. Medicin ikke givet ligger klart højest ift. medicinhændelserne. Der skal hele tiden være fokus på at huske at give medicin og give det til tiden. Selvom der er sat mange foranstaltninger i gang for at nedbringe disse fejl, kræver det konstant fokus. Nogle af de indsatser, der har været arbejdet med er: Optimering og ensrette medicinafkrydsningsskemaer Én medicinansvarlig i hver vagt Undgå forstyrrelser ved medicinadministration Ophør af medicinbægre Korrekt uddelegering af kompetencer Samarbejde med apoteket og fast læge på ældrecentre Udvikling af FMK 2. Afholdte aktiviteter i 2015 Der har i 2015 været afholdt en række aktiviteter i forhold til arbejdet med UTH: Undervisning af alt nyt personale samt elever og studerende i rapportering af UTH Samarbejde med Glostrup Apotek især med henblik på overgang til dosisdispensering 5

6 Hygiejneuge med fokus på korrekt håndhygiejne i uge 38 på Parkvænget, alle ældrecentre, hjemmeplejen, skole og børneinstitutioner samt rengøringsafdelingen. Det skal nævnes, at risikomanager også er hygiejnenetværksperson i Glostrup Kommune Nye retningslinjer for smitte og isolationsforanstaltninger Oplæring og supervision af sagsbehandlere Indsatser på faldtruede Fokus på at optimere sikkerheden i FMK i samarbejde med ansvarlig IT-medarbejder Tryksårsundervisning af alt personale i CSV fordelt henover 2015 Supervision fra risikomanageren på de enkelte steder vedrørende forebyggende tiltag omkring patientsikkerhed Supervision fra risikomanageren i forhold til medicinadministration og korrekt håndtering af medicin Beboerne tages op på ugemøder til fælles refleksion over, hvordan utilsigtede hændelser kan undgås ligeledes gennemgås de utilsigtede hændelser der har været på afdelingerne i ugens løb med henblik på forebyggelse. 3. Afsluttende bemærkning Der ses stadig utilsigtede hændelser på medicineringsprocessen samt på falduheld. Der er sat rigtig mange forebyggende foranstaltninger i gang, og det kræver at der konstant er fokus på undervisning og udvikling af området via dialog på tværs. 6