ASI-Forsorg RAPPORT FOR INDSKRIVNINGSSKEMA

Transkript

1 ASI-Forsorg RAPPORT FOR INDSKRIVNINGSSKEMA Borgerens navn: Borgerens CPR-nr.: Borgerens alder: Knirke - Dato for indskrivning (dd.mm.): Dato for udfyldelse af skema (dd.mm.): Generel information Underskrevet samtykkeerklæring? Hvis skemaet ikke udfyldt er det pga.: Køn: Kvinde Nationalitet: 99 Fødeland for følgende Bruger Brugers far Brugers mor Danmark Danmark Danmark Har du Inden for de sidste dage inden ankomst til boform været indlagt, indsat eller i døgnbehandling Fængsel Behandling for misbrug Medicinsk behandling (excl. Afrusning og skadestue) Psykiatrisk hospital Alkohol afrusning Andet Skadestue Uoplyst Hvis ja, hvor mange dage? Hvis andet, hvor? Hvad var din seneste bolig? Hvor lang tid er det siden, du boede der? (antal og mdr.) Hvor længe boede du der (antal og mdr.) Hvordan kan det være, du ikke bor der længere? Værelse Smidt ud Hvis andet, angiv hvad Betalte du husleje? Hvor sov du natten før, du tog på boform? Hos familie/venner Hvis andet, angiv hvad Hvis anden institution i kommunen, angiv hvilken Hvilken boligtype kunne du tænke dig i fremtiden? Lejlighed Hvor vil du gerne bo (sted/by)? Aarhus

2 Økonomi Hvad har din væsentligste indtægtskilde været de seneste dage før henvendelse til boformen? Kontanthjælp Hvis andet, angiv da indtægtskilde Hvad har du fået udbetalt de senste dage før henvendelse til boformen? Uoplyst? Kan du få din økonomi til at hænge sammen på nuværende tidspunkt? 87 Hvis du har gæld, hvor stor er den så? Uoplyst? Er du registreret i RKI? Hvilken skoleuddannelse har du? Hvilken erhvervsuddanelse har du? Hvad er dit nuværende/tidligere hovederhverv? Hvor lang tid er det siden, du sidst var i arbejde (hvis brugeren er i job skriv mdr.)? 8-9 s skolegang Specialarbejderuddannelse Har aldrig været i erhverv 99 Hvor mange dage har du arbejdet (både betalt og frivilligt) inden for de seneste dage før henvendelsen til boformen? Hvor mange dage har du modtaget betaling for dit arbejde inden for de seneste dage før henvendelsen til boformen? Ønsker du at få et job? Hvor mange dage har du oplevet arbejdsmæssige problemer de seneste dage før henvendelsen til boformen (både med aktuelt arbejde, men også med at finde arbejde): Helbred (fysik) Har du aktuelt fysiske sygdomme/problemer, der påvirker din livsførelse? Tager du aktuelt lægeordineret medicin pga. fysiske sygdomme/problemer? Hvor mange gange har du været indlagt på hospital for et fysisk problem inden for det seneste inden du henvendte dig på boformen? Hvor mange dage inden for de seneste dage inden du henvendte dig på boformen har du oplevet fysiske gener? Er du i kontakt med det psykiatriske behandlingssystem (både kommunale og regionale tilbud) på nuværende tidspunkt? Hvor mange gange er du blevet behandlet for et psykiatrisk problem under indlæggelse på hospital? 6

3 Hvor mange gange er du blevet behandlet i lokal- eller socialpsykiatrien pga. et psykiatrisk problem? 8 Har du haft lange perioder med følgende symptomer eller oplevelser indenfor de seneste dage Middelstort depression Svær depression Svær angst eller anspændthed Hallucinationer Hukommelsesbesvær/problemer med koncentrationen Besvær med at kontrollere voldelig adfærd Posttraumatisk stress (PTSD) Andet Har du haft lange perioder med følgende symptomer eller oplevelser igennem livet Middelstort depression Svær depression Svær angst eller anspændthed Hallucinationer Hukommelsesbesvær/problemer med koncentrationen Besvær med at kontrollere voldelig adfærd Posttraumatisk stress (PTSD) Andet Hvor mange dage har du oplevet disse psykiske/følelsesmæssige problemer i løbet af de seneste dage før du henvendte dig på boformen? Har du haft selvmordstanker de seneste dage? Har du haft selvmordstanker igennem livet? Hvor mange gange har du forsøgt selvmord? Har du nogensinde indtaget lægeordineret medicin pga. psykiske problemer? Har du indtaget lægeordineret medicin pga. psykiske problemer inden for de seneste dage, før du henvendte dig på boformen? Tager du medicin, drikker du, eller tager du stoffer for at afhjælpe dit psykiske problem uden det er foreskrevet af din læge (selvmedicinering)? Helbred (misbrug) Antal indtaget i hele livet: Alkohol - overforbrug: Heroin: Metadon (ordineret og illegal): Andre opiater/analgetika (smertestillende - ordineret og illegal): Barbiturater (fenemal, diemal)/benzodiazepiner (sovemedicin, stesolid, valium) (ordineret og illegal): Kokain: Amfetaminer/ecstasy: Canabis/hash: LSD/hallucinogener: Inhalater: Andet: 7 Indtaget antal dage de seneste dage (99 = uoplyst): Alkohol - overforbrug: Alkohol - forbrug: Heroin: Metadon (ordineret og illegal): Andre opiater/analgetika (smertestillende - ordineret og illegal): Barbiturater (fenemal, diemal)/benzodiazepiner (sovemedicin, stesolid, valium) (ordineret og illegal):

4 Kokain: Amfetaminer/ecstasy: Canabis/hash: LSD/hallucinogener: Inhalater: Andet: Mere end ét stof om dagen: Hvor mange dage har du indtaget stoffer ved injektion inden for de seneste dage? Er du i behandling med substitutionsmedicin (f.eks. Metadon, subutex)? Hvilket stof/alkohol er mest problematisk? Canabis/hash Hvor mange dage har du taget hovedstoffet inden for de seneste dage inden henvendelsen på boformen? Rygerstatus (alm. tobak): Har du haft delirium tremens? Ryger dagligt Har du taget overdosis af medicin/stoffer? Har du haft abstinenskramper med bevidsthedstab? Hvor mange gange har du været behandlet for alkoholmisbrug? Hvor mange gange har du fået ordineret antabus? Hvor mange gange har du været behandlet for stofmisbrug? Antal alkoholafrusninger (ambulant)? Antal alkoholafrusninger (under indlæggelse/døgn)? Antal medicin-/stogafrusninger (ambulant)? Antal medicin-/stogafrusninger (under inlæggelse/døgn)? Hvor mange penge har du brugt den seneste månede på: Alkohol: Medicin/stoffer (excl. Ordineret medicin): Kr. Kr. Inden for de seneste dage inden du henvendte dig på boformen, hvor mange dage har du da oplevet at have problemer med: Alkohol: Medicin/stoffer (excl. Ordineret medicin): Laver du selv mad? Sørger du for, at der altid er mad i huset? Hvad gør det svært at få lavet mad og spise regelmæssigt? Har ikke problemer med dette F du kosttilskud/vitaminpiller? Hvor mange måltider har du typisk spist om dagen i løbet af de seneste dage inden du henvendte dig på boformen? Har der været dage i løbet af de seneste dage inden du henvendte dig på boformen, hvor du ikke har fået mad? Hvor mange gange har du været i bad de seneste dage inden du henvendte dig på boformen? Hvor ofte skifter du tøj? Hvor ofte vasker du tøj? Sjældnere end én gang om ugen Et par gange om måneden Hvor ofte var du med til at gøre rent, da du boede i din seneste bolig? Aldrig Har du s, som er betændte eller svære at få til at hele?

5 Familiehistorie Voksede du op hos begge dine biologiske forældre? Levede du adskilt fra én eller begge af dine forældre i mere end et halvt, mens du var barn? Hvis ja, hvorfor levede du adskilt fra en eller begge forældre? Anbringelse uden for hjemmet Hvor mange søskende har du? 6 Er der nogen af dine nærtstående pørende, der har eller har haft betydelige alkoholproblemer? Er der nogen af dine nærtstående pørende, der har eller har haft betydelige narkotika/medicinmisbrug? Er der nogen af dine nærtstående pørende, der har eller har haft betydelige psykiske problemer? Er der nogen af dine nærtstående pørende, som har forsøgt eller har begået selvmord? Hvordan var forholdene i din familie, da du var barn? Kaotiske Familie, netværk og interesser Hvad er din civilstand? Fraskilt Faktiske samlivssituation? Enlig Hvor længe har du levet i denne situation (i og måneder)? 6 Er du tilfreds med denne situation? Har du børn (biologiske børn og adoptivbørn)? Antal børn (både over og under 8 ): 8 Har du kontakt til dine børn? Hvis ja, hvor hyppigt? Er der kontakt til de sociale myndigheder vedrørende dine børn eller andre børn i husstanden? Med hvem bruger du det meste af din fritid? Er du tilfreds med at bruge din fritid på denne måde? Venner Hvor mange nære venner har du? I hvor høj grad oplever du, at vigtige personer i dit liv bekymrer sig om dig? I hvor høj grad oplever du, at du har brug for mere følelsesmæssig støtte? En del En del Har du haft et tæt, langvarigt, personligt forhold til nogen af følgende Mor Far Søskende Partnere Børn Anden nær familie Venner Har der været perioder, hvor du har haft store problemer/konflikter med følgende personer igennem livet Mor Far Søskende Partnere/ægtefælle Børn Anden nær familie Nære venner Naboer Kollegaer/skolekammerat

6 Har der været perioder, hvor du har haft svære problemer/konflikter med følgende personer de seneste dage inden du henvendte dig på boformen Mor Far Søskende Partnere/ægtefælle Børn Anden nær familie Nære venner Naboer Kollegaer/skolekammerat I de seneste dage, før du henvendte dig på boformen, hvor mange dage har du da haft svære konflikter med din familie? I de seneste dage, før du henvendte dig på boformen, hvor mange dage har du da haft svære konflikter med andre end din familie? 7 Er du nogensinde blevet følelsesmæssigt mishandlet? Er du nogensinde blevet fysisk mishandlet? Er du nogensinde blevet dømt for en overtrædelse af straffeloven? Hvorn har du sidst begået kriminalitet? Aldrig begået kriminalitet Venter du på nuværende tidspunkt på en anklage, retssag, dom eller afsoning for en overtrædelse af straffeloven? Hvor mange gange er du blevet anklaget for følgende kriminalitet? Besiddelse eller slag af narkotika: Berigelses kriminalitet: Volds kriminalitet: Anden kriminalitet: Hvor mange dage ud af de sidste dage, inden du ankom til boformen, har du været involveret i illegale aktiviteter for at skaffe penge? Vurdering af problemer og behov andre personer familie Borgers vurdring af egne problemer - Økonomi Helbred (fysisk) Indskrivning - Slet ikke - Ubetydeligt - Middelstort - Betydeligt - Meget - Uoplyst Helbred (misbrug) - alkohol Helbred (misbrug) - stof/medicin

7 Borgers vurdering af støttebehov - Slet ikke - Ubetydeligt - Middelstort - Betydeligt - Meget - Uoplyst Økonomi andre personer familie - Helbred (fysisk) Indskrivning Helbred (misbrug) - stof/medicin Helbred (misbrug) - alkohol Interviewers vurdering af borgers støttebehov Økonomi andre personer familie Helbred (fysisk) Indskrivning Helbred (misbrug) - alkohol Helbred (misbrug) - stof/medicin - Ikke et reelt problem - indsats ikke indiceret - Lille problem - indsats sandsynligvis ikke nødvendigt - Middelstort problem - nogen indsats indiceret - Betydeligt problem - indsats nødvendig - Meget stort problem - indsats absolut nødvendigt