Hvad er audit i speciallægepraksis?

Transkript

1 Maj 2011 Introduktion til audit i dermatologernes pilottest af kvalitetsmodel for speciallægepraksis Hvad er audit i speciallægepraksis? Udarbejdet af KVIS-sekretariatet KVIS-Projektet: Et projekt iværksat af Foreningen af Speciallæger og Danske Regioner 1

2 Indledning I denne folder beskriver vi, hvad en audit er, hvorfor det er vigtigt at gennemføre en audit, og hvad resultaterne fra en audit kan bruges til i speciallægepraksis. Det konkrete arbejde med audit i dermatologernes pilottest af en kvalitetsmodel er beskrevet i en auditvejledning 1 til pilottesten. Denne folder giver en mere overordnet og generel indføring i arbejdet med audit. Sidst i folderen bliver der gennemgået en række tænkte eksempler på, hvad en audit konkret går ud på, og hvad resultaterne kan bruges til. Hvad er audit? Definition: De fleste kender formentlig allerede til begrebet audit. I KVIS-projektet bruger vi begrebet om den proces, hvor man i sin praksis gennemgår arbejdsgange og resultater og vurderer kvaliteten heraf. Vurderingen af kvaliteten skal ske med udgangspunkt i de konkrete kvalitetsmål, der er angivet i de anvendte kvalitetsstandarder. I en audit vurderes det, i hvilken udstrækning praksis lever op til disse kvalitetsmål. Hvad bruges audit til? Formålet med en audit er at afdække, i hvilken udstrækning praksis opfylder kvalitetsmålene tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende. Resultatet af denne vurdering skal derefter bruges til at iværksætte kvalitetsforbedrende tiltag på de områder i praksis, hvor der viser sig at være behov. Dit arbejde med audit skal således sætte dig i stand til at vurdere, om du har opfyldt de kvalitetsmål, der er fastlagt i kvalitetsstandarderne. For en række kvalitetsstandarder vil de opstillede kvalitetsmål kræve, at du udarbejder praksisnære instrukser, der angiver præcist, hvordan du i din egen praksis - vil opfylde det konkrete kvalitetsmål, og hvordan du vil dokumentere, at du lever op til dette mål. Auditresultaterne giver dig det nødvendige overblik, så du kan gennemføre relevante justeringer af dine procedurer og arbejdsgange, de steder hvor du eventuelt ikke opfylder kvalitetsmålene tilfredsstillende. Herved sikrer du, at de fastlagte kvalitetsmål bliver opfyldt fremover. Audit tjener således to formål: 1. For det første er det et redskab for dig til at finde kvalitetsbrister og få dem rettet. 2. For det andet fungerer dokumenterne fra din audit, som dokumentation af arbejdet med kvalitet i din praksis. 1 Auditvejledningen til pilottesten kan findes på KVIS hjemmeside under FAS, Speciallægepraksis, KVIS og ved at klikke ind på delprojekt 6 om Pilottest af kvalitetsmodel for speciallægepraksis. 2

3 Forskellige typer audit: I pilottesten af kvalitetsmodellen i dermatologisk speciallægepraksis er fokus på audit ved egenkontrol. Audit kan udføres på flere forskellige måder, som beskrevet nedenfor. Audit ved egenkontrol, hvor man selv (eventuelt sammen med sit praksispersonale) gennemgår klinikkens resultater eller arbejdsgange og vurderer, hvorvidt man lever op til de fastlagte mål, eller om der er behov for justerende tiltag. En sådan audit kan også bruges til benchmarking, hvor man holder sine egne resultater op imod andres. Kollegial audit foregår ved, at man sammen med en gruppe af kolleger (andre praktiserende speciallæger) gennemgår hinandens resultater og arbejdsgange og sammen vurderer og drøfter mulige tiltag. En sådan form for audit fungerer som videndeling og benchmarking. Ekstern audit foregår ved, at der kommer nogen udefra og udfører audit i den enkelte praksis. Et eksempel på ekstern audit er akkrediteringen i Den Danske Kvalitetsmodel. Her gennemgår eksterne surveyors arbejdsgange og resultater på sygehusafdelingerne og vurderer, hvorvidt de fastlagte akkrediteringsstandarder i DDKM er opfyldt. Datagrundlag for audit: Nedenfor beskrives forskellige former for data, som en audit kan tage udgangspunkt i: Patientjournaler (Journalaudit): Der kan udføres audit på oplysninger, som fremgår eller bør fremgå af patientjournalen. En audit på journaler skal indeholde 20 journaler, som bliver udvalgt ud fra nærmere fastlagte kriterier. Journalerne bliver gennemgået enkeltvis, og man vurderer, om givne kvalitetsmål opfyldes tilfredsstillende. Et eksempel på vurdering af et kvalitetsmål kunne være, om det i journalerne er anført, at patienten samtykker til behandling, sådan som kvalitetsstandarden informeret samtykke til behandling foreskriver. Se standard side 23 i introduktionsmappen til dermatologernes pilottest af en kvalitetsmodel. Se under kapitlet om kvalitetsstandarder 2. Kliniske data: Feedback på rapporterede data til kliniske databaser, eller andre typer af data og statistik kan være et andet grundlag for en audit. Et eksempel på sådanne rapporterede data kan være den individuelle feedback fra datafangst i forbindelse med indberetning til NMSC-databasen i dermatologernes pilottest i KVIS-projektet. Her kan speciallægerne foretage benchmarking på egne behandlingsvalg, der sammenlignes med gennemsnittet af kollegers behandlingsvalg både i forhold til regionen og nationalt. En benchmarking vil vise, hvorvidt speciallægens eget behandlingsvalg afspejler det generelle billede blandt kollegerne. De data, der ligger til grund for feedback fremgår af de sygdomsspecifikke kvalitetsstandarder side i introduktionsmappens til pilottesten kapitel om kvalitetsstandarder 3. 2 De 13 kvalitetsstandarder til afprøvning pilottesten kan findes på KVIS hjemmeside under FAS, Speciallægepraksis, KVIS og ved at klikke ind på delprojekt 6 om Pilottest af kvalitetsmodel for speciallægepraksis. 3 Se henvisning i ovenstående fodnote. 3

4 Tjeklister: Endvidere kan grundlaget for audit være forskellige former for logbøger eller afkrydsningslister vedrørende de kontrolopgaver, som kvalitetsstandarderne opfordrer praksis til at fastlægge. Det handler typisk om krav vedrørende løbende opfølgning på konkrete procedurer samt krav om, at kunne dokumentere den løbende opfølgning. Et eksempel kan være kvalitetsstandarden rengøring af udstyr, tekstiler og inventar, hvor der bliver stillet krav om at fastlægge testprocedurer til kontrol af hygiejnen. De instrukser, den enkelte praksis har udarbejdet i forbindelse med pilottesten i dermatologi, beskriver, hvordan en sådan kontrol skal udføres. Audit der bliver udført med udgangspunkt i tjeklister, handler om at vurdere, hvorvidt praksis overholder sin egen instruks for, hvordan kontrollen af eksempelvis hygiejne foretages og dokumenteres. Se standard side 17 i introduktionsmappens kapitel om kvalitetsstandarder 4. 4 Se henvisning i forrige fodnote. 4

5 Gennemgang af eksempler på audit i dermatologernes pilottest af kvalitetsmodellen I det følgende gennemgår vi en række konkrete eksempler på, hvad en audit i pilottesten i dermatologi kunne tænkes at indeholde. Der bliver gennemgået eksempler på både: 1. Audit på data fra egne dokumentationsmetoder 2. Audit på journaler I pilottesten bliver der i perioden 31. januar 19. maj 2011 gennemført en audit som egenkontrol på journaler og på data fra tjeklister og dokumentationsmetoder, som er blevet fastsat i den enkelte praksis udarbejdelse af instrukser. Audit forudsætter, at der er udformet praksisnære instrukser, der konkretiserer arbejdet med de opstillede kvalitetsmål i kvalitetsstandarderne. I pilottesten tester vi arbejdet med at implementere 13 kvalitetsstandarder i dermatologi, hvor der er opstillet konkrete kvalitetsmål til 7 af standarderne. Det er disse 7 kvalitetsstandarder, der bliver udført audit på se listen i figur 1 nedenfor. De mørke felter vedrører audit på journaler, og de hvide felter vedrører audit på data hentet fra tjeklister og data fra egne dokumentationsmetoder: Figur 1: Oversigt over de anvendte auditspørgsmål til 7 af kvalitetsstandarderne i dermatologernes pilottest Standardnr. (indikatornr) Emne Audit Spørgsmål Bemærkning (3) Ventetid i venteværelset Hvor lang tid venter patienterne i gennemsnit fra de møder i konsultationen og til de kommer til? Årlig egenkontrol (Indgår i auditskemaet i pilottesten) (3) Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar Er der ført kontrol i overensstemmelse med instruks? Årlig egenkontrol (Indgår i auditskemaet til pilottesten) (3) Rettidig reaktion på prøvesvar Hvilke typer af UTH har vi oplevet i forbindelse med afgivelse og modtagelse af prøvesvar? Årlig egenkontrol (Indgår i auditskemaet for pilottesten) (3) Lægemidler til akutte situationer Er der ført kontrol i overensstemmelse med instruks? Årlig egenkontrol (Indgår i auditskemaet for pilottesten) (3) Informeret samtykke til behandling Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? Årlig journalaudit (Indgår i pilottesten) (3) Henvisninger Er henvisningen i overensstemmelse med instruks? Årlig journalaudit (Indgår i pilottesten) (3) og (4) Epikrise A) Er der dokumentation for, at der er afsendt en epikrise senest 3 hverdage efter udskrivelse/behandling af patienten? Årlig journalaudit (Indgår i pilottesten) B) Er epikrisen i overensstemmelse med instruks? 5

6 Eksempel 1: audit på data fra egne dokumentationsmetoder vedr. standard ventetid i venteværelset Den fulde beskrivelse af kvalitetsstandard om ventetid i venteværelset kan findes i introduktionsmappen til dermatologernes pilottest af kvalitetsmodellen for speciallægepraksis. Formålet med standarden er: - at sikre en acceptabel ventetid i venteværelset - at patienterne bliver informeret om ekstraordinær ventetid - at minimere stres som følge af et overfyldt venteværelse. For at opfylde disse mål stiller kvalitetsstandarden krav om: - at der minimum en gang årligt foretages en audit på den aktuelle ventetid i venteværelset - at spørgsmål om ventetid i venteværelset indgår i undersøgelser af patienttilfredsheden i speciallægepraksis 5. Hver enkelt speciallægepraksis, der deltager i pilottesten har udarbejdet praksisnære instrukser, der beskriver, hvordan den enkelte klinik vil implementere de 13 kvalitetsstandarder, der bliver testet i pilottesten. Nedenfor præsenteres et eksempel på en instruks for kvalitetsstandarden Ventetid i venteværelset: Eksempel på praksisnær instruks for standard Ventetid i venteværelset Ventetid i venteværelset Formålet med denne instruks er at håndtere uønsket eller ekstraordinær ventetid i venteværelset på Bagsværd Hudklinik. Uønsket eller uacceptabel ventetid er defineret som en overskridelse på 15 minutter i forhold til den tid der er noteret på mødekort eller i dagsplanen i journalsystemet. Den ønskede ventetid (under 15 minutter) er valgt af ledelsen. Det er receptionens opgave at informere personer i venteværelset, hvis der opstår ventetid på 15 minutter. Ledelsen gennemfører hvert år en spørgeskemaundersøgelse om ventetid, hvor alle patienter på en tilfældig valgt dag i foråret anmodes om at svare på simple spørgsmål om ventetiden, dels målt i minutter, dels oplevelsen af ventetid. Hvis receptionen oplever utilfredshed med ventetiden skal det meddeles til ledelsen. Det er receptionens opgave at sikre at patienten forstår, at vi beklager at ventetiden overskrides, at informere om hvor lang ventetiden er, og om hvor længe det forventes at vare før der er rettet op. Er der en simpel forklaring på ventetiden, for eksempel vejrmæssige eller trafikale forhold, EDB eller teknik problemer kan det være relevant at forklare den uønskede ventetid. Skyldes ventetiden for eksempel akut sygdom eller lignende hos personale eller hos patienter i klinikken, er det ikke relevant at forklare om årsagen til den uønskede ventetid. Instruksen er udarbejdet af: Ansvarlig for instruksen: nn nn Opdatering næste gang 1. marts Denne parameter bliver der først målt på, når overenskomstparterne har udarbejdet plan for implementering af patienttilfredshedsundersøgelser i praksis. 6

7 Dette er et eksempel på en kvalitetsstandard og en instruks som ikke kan dokumenteres via datafangst eller journal. Derfor er der i instruksen endvidere defineret en målemetode for, hvordan det dokumenteres, at der er arbejdet med at overholde de fastlagte mål for håndtering af ventetid i venteværelset. Den pågældende klinik har stillet krav om, at gennemføre en årlig spørgeskemaundersøgelse om ventetid, hvor alle patienter på en tilfældig valgt dag bliver anmodet om at svare på et simpelt spørgeskema. Hvordan gennemføres en audit? Audit på denne standard gennemføres på data fra egne dokumentationsmetoder. Auditten vil i dette eksempel bestå i at udføre denne spørgeskemaundersøgelse, gennemgå svarene og sammenholde resultatet af spørgeskemaundersøgelsen med den fastsatte maksimale ventetid i instruksen. Et andet eksempel på en målemetode kunne være, at instruksen definerer, at den faktiske ventetid skal måles en given dag af sekretæren. Det kunne eventuelt ske ved, at tidspunkt for fremmøde og tidspunkt for konsultationsstart bliver noteret for samtlige patienter en tilfældigt valgt dag. Auditten kunne i dette eksempel bestå i at sammenholde de noterede tider med den fastsatte maksimale ventetid i henhold til den udarbejdede instruks. Anvendelse af resultat et eksempel Resultatet af egenkontrollen bruges til at vurdere og gennemføre eventuelle nødvendige justeringer for at sikre, at de fastlagte kvalitetsmål og den dokumentationsform, der er defineret i instruksen, bliver opfyldt. Hvis en audit viser, at patienterne venter mere end 15 minutter, må det vurderes, hvordan ventetiden kan nedbringes og de forhold, der påvirker ventetiden i venteværelset negativt må ændres. Hvis den valgte målemetode ikke er i stand til at besvare auditspørgsmålet, er der grund til at overveje, om målemetoden er anvendelig. 7

8 Eksempel 2: audit på data fra egne dokumentationsmetoder vedr. standard lægemidler til akutte situationer: Den fulde beskrivelse af kvalitetsstandard om lægemidler til akutte situationer kan findes i introduktionsmappen til dermatologernes pilottest af kvalitetsmodellen for speciallægepraksis. Formålet med standarden er: - at sikre tilgængelige og korrekt opbevarede lægemidler til akutte situationer - at forebygge utilsigtede hændelser ved dispensering af lægemidler i akutte situationer - at sikre entydig placering af ansvaret for lægemidler i akutte situationer. For at opfylde disse mål stiller kvalitetsstandarden krav om, at der skal udføres en årlig kontrol af lægemidler/hjælpemidler til brug i akutte situationer. Hver enkelt speciallægepraksis, der deltager i pilottesten har udarbejdet praksisnære instrukser, der beskriver, hvordan den enkelte klinik vil implementere de 13 kvalitetsstandarder, der bliver testet i pilottesten. Nedenfor præsenteres et eksempel på en instruks for kvalitetsstandarden Ventetid i venteværelset: Eksempel på praksisnær instruks for standard Lægemidler i akutte situationer Anvendelse og opbevaring af lægemidler til brug i akutte situationer Formålet med denne instruks er at sikre, at lægemidler, der bruges i akutte situationer, anvendes hensigtsmæssigt, opbevares relevant og fornyes rettidigt. Lægen har ansvar for at udvælge og anvende lægemidler til brug i akutte situationer. Lægemidler, der skal anvendes i akutte situationer, skal samles i akutbakken i køleskabet i behandlerrummet. Det er sekretærens ansvar at gennemgå hele køleskabet hver 3. måned for at sikre, at intet forældes i den kommende 3 mdr. periode. Det er sekretærens ansvar at rekvirere lægemidler og diagnostika, så der ikke sker udløb. Gennemgangen dokumenteres på skemaet på højre side på køleskabet i behandlerrummet. Akutbakken skal gennemgås af lægen hver 3. måned. Gennemgangen dokumenteres på skemaet på køleskabets højre siden. Det er sekretærens ansvar at sikre gennemgang og dokumentation. Lægen gennemgår årligt, at anvendelsen af akutte lægemidler er i overensstemmelse med lovgivning og dokumenterer det på skemaet på højre side på køleskabet i behandlerrummet. Det er sekretærens ansvar at sikre gennemgang og dokumentation. Instruksen er udarbejdet af: Ansvarlig for instruksen: nn nn Opdatering næste gang 1. marts 2012 For at sikre en hensigtsmæssig kontrol af lægemidler til brug i akutte situationer er der udarbejdet en praksisinstruks, der fastlægger en procedure, så det sikres: at de rigtige lægemidler altid kan 8

9 findes i akutbakken, og at lægemidlerne ikke har overskredet sidste dato for anvendelse. Se kvalitetsstandarden for en fuld liste af målepunkter 6. I instruksen er det eksempelvis fastlagt, at køleskabet (hvor akutbakken i eksemplet opbevares) gennemgås hver 3. måned for at sikre, at der ikke er lægemidler, der bliver for gamle. Endvidere er det i instruksen defineret, at speciallægen skal gennemgå akutbakken hver 3. måned. Som målemetode for at kunne dokumentere, at procedurerne bliver fulgt, er det beskrevet i instruksen, at disse gennemgange skal dokumenteres på et skema, der er placeret et angivet sted i praksis. Hvordan gennemføres en audit? Audit på denne standard gennemføres på data fra egne dokumentationsmetoder. I auditten skal det tjekkes, hvorvidt skemaet findes det fastsatte sted, og om det er udfyldt som anført i instruksen. Afhængig af resultaterne fra audit skal den enkelte læge vurdere, hvorvidt procedurer og arbejdsgange, er med til at sikre, at de fastlagte kvalitetsmål opfyldes. 6 De 13 kvalitetsstandarder til afprøvning pilottesten kan findes på KVIS hjemmeside under FAS, Speciallægepraksis, KVIS og ved at klikke ind på delprojekt 6 om Pilottest af kvalitetsmodel for speciallægepraksis. 9

10 Eksempel 3: Audit på journaler (journalaudit) En audit på journaler består typisk af 20 journaler, der er udvalgt på forhånd fastlagte kriterier. Det kan f.eks. være i forhold til patientens fødselsdag (de første 20 tilfældigt udvalgte journaler, hvor patienten har fødselsdag den 20. i måneden), det kan være begyndelsesbogstav i fornavnet, det kan være i en udvalgt tidsperiode eller andet. I pilottesten hos dermatologerne var kriteriet fastlagt som en bestemt tidsperiode. Se evt. audit-vejledningen til pilottesten i dermatologi. I dermatologernes audit på journaler skal der svares på et audit-spørgsmål for fire forskellige kvalitetsstandarder - jf. de grå felter i figur 1 ovenfor. De 20 udvalgte journaler bliver gennemgået enkeltvis, og lægen vurderer om de anførte kvalitetsmål er opfyldt tilfredsstillende. Resultaterne bliver sammenfattet i et skema, som nedenfor ved at sætte kryds for ja og minus for nej, som svar på de fire audit-spørgsmål. Fig. 2: Eksempel på sammenfatningsskema til brug for audit på journaler Standard Auditspørgsmål Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? A B Er henvisningen i overensstemmelse med instruks? Er der dokumentation for, at der er afsendt en epikrise senest 3 hverdage efter udskrivelse/behandling af patienten? Er epikrisen i overensstemmelse med instruks? I eksemplet fra pilottesten i dermatologisk speciallægepraksis er der behov for at kunne sammenholde resultater af audit på journaler før og efter pilottesten. Der bliver derfor udført en førog en eftermåling. Den konkrete audit i før- og eftermålingen er den samme det vil sige de samme spørgsmål og to ens skemaer. Der er blot tale om udvælgelse af journaler i to forskellige tidsperioder for at kunne måle, om arbejdet med de konkrete kvalitetsstandarder har medført en ændret kvalitet. I en audit, der består af en før- og eftermåling kan før-målingen godt udføres samtidig med eftermålingen. Der skal blot skal være opmærksomhed på de to forskellige udvælgelseskriterier for førog eftermålingen og resultaterne herfra skal holdes adskilt, så man undgår forveksling af resultaterne af de to audits. 10