Metoder til kvalitetsovervågning på SLB

Transkript

1 Kvalitetsovervågning, specielt journalaudit Metoder til kvalitetsovervågning på SLB Hvor det er muligt og meningsfuldt baseres overvågning på nationalt genererede data eks. LUP, RKKP Journalaudit / automatisk journalaudit walk and study / stikprøver / punktmåling Survey og patientinterview Datatræk fra IT-systemer Logbog, rapporter UTH gennemgang GTT data HSMR Audit: Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af kvalitetsmål og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold. krav? virkelighed 1

2 Audits placering i kvalitetsudvikling (PDSA-cirklen) Plan. F.eks. plan, politik, retningsgivende dokument Do. Implementering P D A S Act. Kvalitetsforbedring Study. Kvalitetsovervågning Tænkningen bag audit: Er det dokumenteret? F.eks., findes der en plan for smertebehandling? SERVICEMEDDELELSE JA / NEJ Hvis det ikke er dokumenteret, er det ikke gennemført i audit henseende! krav? virkelighed Anvendelsesområder: Identifikation af kvalitetsbrist Årsagsanalyser Dokumentere graden af kvalitetsniveau Evaluering af kvalitetsforbedringer. 2

3 Definitioner og eksempler: interne og eksterne audits implicitte og eksplicitte audits Intern audit: Audit, som foretages af sagkyndige kolleger inden for den organisation, hvis praksis vurderes. Ekstern audit: Audit, som foretages af sagkyndige personer uden for den organisation, hvis praksis vurderes. Eksplicit audit: Audit på grundlag af på forhånd formulerede (eksplicitte) standarder og indikatorer Implicit audit: Audit på grundlag af en fælles kollegial og faglig forståelse af god klinisk praksis, hvor der ikke på forhånd findes klart definerede standarder. 3

4 Eksplicit audit typisk journalgennemgang eller indrapporteringer (f.eks. kliniske databaser) ud fra på forhånd veldefinerede fastlagte kriterier (standard og indikatorer) kan gennemføres af en til to personer, men nogle gange mange flere! nogle gange - men ikke altid - deltagelse af fagpersoner og/eller ledelse (afhængigt af emne). Eksempel på eksplicit audit - lægebrev/epikriser Kvalitetsmål l 12, Region Syddanmark Eksempel 1 eksplicit audit - epikriser udsendelse af lægebrev l Der skal være udsendt lægebrev til egen læge senest 3 hverdage efter, at patienten er afsluttet fra sygehuset. Målopfyldelseskrav: 90% Del-indikatorer (måles 1 gang årligt) 1. indeholder epikrisen henvisningsdiagnose/årsager 2. indeholder epikrisen fund og diagnoser 3. indeholder epikrisen re sume af undersøgelse og behandling 4. fremgår evt. behov for opfølgning 5. fremgår aktuel medicinstatus. Implicit audit typisk journalgennemgang, hvor kvaliteten af patientforløbet drøftes ud fra en fælles kollegial og faglig forståelse af god klinisk praksis ingen standarder og indikatorer deltagelse af 4-12 personer materialet udsendes til vurdering før selve mødet anonymiseret materiale? inddragelse af patienter og pårørende? 4

5 Eksempel på implicit audit - blødende ulcus, 1. audit En enhed viste signifikant højere mortalitet på blødende ulcus ift. NIP resultat. Audit til vurdering af om god kliniske praksis har sket. Igangsat af ledelsen. Ledelsen repræsenteret som leder af auditgruppen. Involverede kirurger og anæstesiologer med i gruppen. Peer eksperter udnævnt til at sidde med i gruppen. Inklusion af 23 døde patienter i den givne periode. Alt journalmateriale fremsendt forud for audit. Vurdering individuelt forud og efterfølgende konsensus. Mønstre og tendenser vurderet. Identifikation af forbedringstiltag. Eksempel på implicit audit - blødende ulcus, resultat 1. audit 14 af de 23 patientforløb blev vurderet til ikke at overholde god klinisk praksis Konklusioner: Handleplan: For konservativ før 1. skopi - kredsløbsstabil For mange reblødninger efter 1. s kopi Ikke konsekvens oprensning af koagler For s en modtagels e fra andet sygehus Flere ældre alkoholikere i patientgruppen. Ændret procedure - hurtigere og oprensning af koaler Øget opmærksomhed på patientgruppen Opf ølgende audit efter 3 måneder. 2. audit - blødende ulcus efter 3 måneder Patientnr ikke tilfredsstillende Tilfredsstillende: Længere end 3 timer før 1. skopi. Uden klinisk konsekvens, derfor tilfredsstillende. Burde nok være kommet tidligere fra henvisende sygehus. Dette kan ikke klandres modtagende sygehus, aftale overvejes. Død , seks måneder efter udskrivelse. Dette er ikke relateret til indlæggelsen for ulcus. Hp-test mangler. Hp-test mangler. Bortkommet test i afd. X. Hp-test mangler. Hp-test mangler. 1. skopi burde formodentlig være iværksat lidt hurtigere. Hp-test mangler. Hp-test mangler. Kommentar: 5

6 Barrierer ved audit Vurderingen er baseret på skriftligt materiale Relativt tidskrævende Fokus på data dokumentationsbelastningen Fare for observatørvariation Forudsætter kvalitetssikring af registreringspraksis Forudsætter gode feedback-systemer. 6