(journal)audit. Audit:

Transkript

1 (journal)audit Audit: Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af kvalitetsmål og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold. krav? virkelighed

2 Audit: af latinsk audio, at lytte Systematisk, uafhængig og dokumenteret proces for at fremskaffe bevis og evaluere disse objektivt for at bestemme, i hvilket omfang krav er opfyldt. Kilde: DS/ISO 9000 krav? virkelighed Audits placering i kvalitetsudvikling Plan. Retningsgivende dokument Do. Implementering P D A S Act. Kvalitetsforbedring Study. Kvalitetsovervågning 2

3 Tænkningen bag audit: Er det dokumenteret? F.eks., findes der en plan for smertebehandling? SERVICEMEDDELELSE A / NE Hvis det ikke er dokumenteret, findes det ikke i audit henseende! krav? virkelighed Anvendelsesområder: identificere kvalitetsproblemer årsagsanalyse dokumentere graden af kvalitetsniveau vurdere kvalitetsforbedringer 3

4 Definitioner og eksempler: interne og eksterne audits implicitte og eksplicitte audits Intern audit: Audit, som foretages af sagkyndige kolleger inden for den organisation, hvis praksis vurderes. Ekstern audit: Audit, som foretages af sagkyndige personer uden for den organisation, hvis praksis vurderes. 4

5 Eksplicit audit: Audit på grundlag af på forhånd formulerede (eksplicitte) standarder og indikatorer Implicit audit: Audit på grundlag af en fælles kollegial og faglig forståelse af god klinisk praksis, hvor der ikke på forhånd findes klart definerede standarder. Eksplicit audit typisk journalgennemgang eller indrapporteringer (f.eks. kliniske databaser) ud fra på forhånd veldefinerede fastlagte kriterier (standard og indikatorer) kan gennemføres af en til to personer, men nogle gange mange flere! nogle gange - men ikke altid - deltagelse af fagpersoner og/eller ledelse (afhængigt af emne). 5

6 Eksempel eksplicit audit - lægebrev/epikriser Kvalitetsmål Eksempel eksplicit l 2, Region audit Syddanmark - epikriser udsendelse af lægebrev l Der skal være udsendt lægebrev til egen læge senest 3 hverdage efter, at patienten er afsluttet fra sygehuset. Målopfyldelseskrav: 90% Del-indikatorer (måles gang årligt). indeholder epikrisen henvisningsdiagnose/årsager 2. indeholder epikrisen fund og diagnoser 3. indeholder epikrisen resume af undersøgelse og behandling 4. fremgår evt. behov for opfølgning 5. fremgår aktuel medicinstatus. Eksempel 2 eksplicit audit - kontaktperson Standard: Alle (00%) patienter skal have tilknyttet en sundhedsfaglig kontaktperson (>24 t. / > ambulant besøg) - måles mindst hvert kvartal på 20 journaler. Indikator: Findes navnet på en kontaktperson i patientens journal? Nr. Indikator Findes navnet på en kontaktperson i patientens journal? Krav opfyldt? =ja, N=nej, IR= ikke relevant at anvende denne indikator på denne journal N N 2 N Skriv antal Nr. Indikator a Nej IR Kommentarer til resultatet Findes navnet på en kontaktperson i patientens journal? De 3 journaler, hvor der ikke blev tildelt kontaktperson, var alle indlæggelser om lørdagen.. 6

7 så meget om eksplicitte audits, nu til de implicitte Implicit audit typisk journalgennemgang, hvor kvaliteten af patientforløbet drøftes ud fra en fælles kollegial og faglig forståelse af god klinisk praksis ingen standarder og indikatorer deltagelse af 4-2 personer materialet udsendes til vurdering før selve mødet anonymiseret materiale? inddragelse af patienter og pårørende? 7

8 Eksempel på implicit audit - blødende ulcus, audit igangsat, fordi en enhed viste signifikant højere mortalitet på blødende ulcus ift. NIP resultat. igangsat af ledelsen. ledelsen repræsenteret som leder af auditgruppen. involverede kirurger og anæstesiologer med i gruppen. peer eksperter udnævnt til at sidde med i gruppen. inklusion af 23 patienter, som var døde i en given periode. alt journalmateriale fremsendt forud for audit. vurdering individuelt forud og efterfølgende konsensus. mønstre og tendenser vurderet igangsættelse af forbedringstiltag. Eksempel på implicit audit - blødende ulcus, resultat audit. audit viste, at 4 af de 23 patientforløb vurderet som ikke-tilfredsstillende Konklusioner: Handleplan: For konservativ før. skopi - kredsløbsstabil For mange reblødninger efter. skopi Ikke konsekvens oprensning af koagler For sen modtagelse fra andet sygehus Flere ældre alkoholikere i patientgruppen. Ændret procedure - hurtigere og oprensning af koaler Øget opmærksomhed på patientgruppen Opfølgende audit efter 3 måneder. 8

9 2. audit - blødende ulcus (fortsat) Patientnr ikke tilfredsstillende Tilfredsstillende: Kommentar: Længere end 3 timer før. skopi. Uden klinisk konsekvens, derfor tilfredsstillende. Burde nok være kommet tidligere fra henvisende sygehus. Dette kan ikke klandres modtagende sygehus, aftale overvejes. Død , seks måneder efter udskrivelse. Dette er ikke relateret til indlæggelsen for ulcus. Hp-test mangler. Hp-test mangler. Bortkommet test i afd. X. 5. Hp-test mangler Hp-test mangler.. skopi burde formodentlig være iværksat lidt hurtigere. Hp-test mangler. 8. Hp-test mangler. Barrierer ved audit vurderingen er baseret på skriftligt materiale stort tidsforbrug - ressourcer databelastning kvalitetssikring af registreringspraksis observatørvariation - eksempler på næste slide feedback-systemer. 9

10 Observatørvariation Eksempler fra Den Danske Kvalitetsmodel er der dokumenteret en plan for smertebehandling? er der dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan inden for de fastsatte tidsrammer? er der i patientjournalen beskrevet, hvilken hjælp patienten har brug for? 0