Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri

Transkript

1 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri Kaare Møller, AMI, September 2001

2 Indhold Forord... 1 Feltmålinger - måling af personeksponering og rumkoncentrationer under halmbyggeri... 2 Materialer og metoder... 2 Måleudstyr... 2 Målebetingelser og arbejdsprocesser... 3 Tromleforsøg... 3 Laboratorieundersøgelser... 4 Resultater... 5 Uspecifikt, organisk støv - gravimetri... 5 Mikrobielt støv... 6 Arbejdsprocessernes indflydelse på støvgenerering Støv- og materialekarakteristik Risikovurdering og anbefalinger Litteraturredegørelse Sammensætning af organisk støv fra halm Helbredspåvirkning fra støvende komponenter i halm Helbredseffekter af endotoksiner og glukaner Mykotoksiner og mykoser Allergiske lidelser forårsaget af organisk støv Allergisk alveolitis Udviklingsforløb af AA Allergisk astma og rhinitis Mikroorganismer som årsag til allergisk astma og rhinitis Mider som årsag til allergisk astma og rhinitis Astma-allergener af planteoprindelse - halm, korn, og hø Kronisk obstruktiv lungesygdom og bronkitis Toksisk lidelse - ODTS - Organic Dust Toxic Syndrome Litteratur:... 29

3 Forord Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling Planteprodukter som halm og korn afgiver ved håndtering organisk støv, der dels udgøres af materiale-partikler af støvkilden selv, dels af levende mikroorganismer og korn- og støvmider, af midefæces, samt af døde mikroorganismer og mider i alle stadier af disintegration. Eksponering af luftvejene for disse støvbestanddele kan resultere i udvikling af luftvejssygdomme, hvilket er velkendt fra arbejdsmiljø, hvor der arbejdes med plantematerialer, jævnfør denne rapports litteraturafsnit, der refererer nogle af de væsentligste bidrag, der har kunnet findes i litteraturen til belysning af, hvilke helbredseffekter støv fra halm og dertil knyttede mikroorganismer kan have. Håndtering af halm resulterer i støvfrigørelse til luften, og for at kunne få en indikation af omfanget af støvudvikling ved halmhusbyggeri og af de dermed forbundne helbredsrisici, har AMI for Statens Byggeforsknings Institut, (nu By og Byg), udført målinger af rumkoncentrationer og personeksponeringer for mikrobielt og organisk, inhalerbart støv under eksperiment elt halmhusbyggeri, i forbindelse med SBIs projekt Halmballer og muslingeskaller som isoleringsmateriale. Prøver af det til byggeriet anvendte halm blev endvidere undersøgt i tromlefo rsøg på AMI med henblik på en vurdering af materialets evne til afgivelse af mikrobielt og organisk støv. Tak til Niels O. Breum, Arbejdstilsynet og Thomas Schneider, AMI for nyttig vejledning undervejs. 1

4 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling Feltmålinger - måling af personeksponering og rumkoncentrationer under halmbyggeri Materialer og metoder Personeksponering, dvs. støvkoncentrationer i bygningsarbejdernes indåndings-zone, nær mund og næse, blev målt med personbårent udstyr under arbejdet. Rumkoncentration af støv under byggearbejdet blev målt gennem arbejdsdagen med en stationær opstilling, og til sammenligning blev rumkoncentrationen i et nærliggende område, der ikke eksponeredes for støv fra byggeriet, målt med en stationær reference-opstilling. Både personbårent og stationært udstyr registrerede:! Koncentration af organisk støv (mg m -3 )! Koncentration af dyrkbare ( levende) sporer af skimmel- og gærsvampe, samt af bakterier, herunder aktinomyceter (dyrkbare sporer m -3 )! Koncentration af den samlede mængde døde og levende sporer af skimmel- og gærsvampe, samt af bakterier, herunder aktinomyceter (totalt antal sporer m -3 ) (resultater herfra præsenteres ikke i detaljer p.g.a. for stor usikkerhed, forårsaget af de generelt meget høje støvkoncentrationer, der vanskeliggjorde totaltælling).! Koncentration af endotoksin (E.U. eller masse m -3 ) Måleudstyr Til måling af personeksponering benyttedes to bælter med måleudstyr (figur 1 og 2), hvoraf arbejder 1 bar sit udstyr dagen igennem, mens det andet deltes mellem to andre arbejdere ( arbejder 2/3 ), da der også forekom arbejdsopgaver uden for byggerummet. En stationær opstilling var placeret nær byggearbejdet (figur 2), og en anden stationær opstilling, der fungerede som reference, placeredes andetsteds i kælderen, i god afstand fra byggerummet, ca 50 m borte (figur 3). Figur 1. Personbårent udstyr monteret i bælte Figur 2. Personbårent udstyr (sonder placeret i åndingszonen på siddende arbejder) og stationær opstilling bagerst. Figur 3. Stationær referenceopstilling i baggrunds-eksponeret område. 2

5 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling Såvel de 2 stationære opstillinger som de 2 personbårne målesæt var hver udstyret med 1 CISsonde med et på forhånd indvejet 37 mm 1 m teflonfilter til gravimetrisk analyse samt 1 CISsonde udstyret med 37 mm 1 m polycarbonat-filter til mikrobiologisk analyse efter CAMNEAmetoden. Endvidere var én bygningsarbejder udstyret med 3-trins Respicon, med indvejede 1 m teflon-filtre, samt data-logger til registrering af tidsvariation i koncentrationer af respirabelt, thorakalt og inhalerbart støv. På samme vis var den stationære opstilling i byggerummet udstyret med Respicon-udstyr, og var yderligere udstyret med en Grimm-partikeltæller (model 1.105) koblet til PC, der med 6 sekunders interval registrerede koncentrationen af 8 størrelseskategorier af inhalerbare partikler (partikler større end 0,75, 1, 2, 3,5, 5, 7,5, 10, henholdsvis 15 µm). Volumenstrøm for CIS-sonder var 3,5 l min -1 (drevet med Casella Vortex PowerPluspumper), og for Respiconer 3,1 l min -1 (drevet med DuPont Alpha1-pumper). Grimmpartikeltællerens indbyggede pumpe leverede en volumenstrøm på 1,2 l min -1. Start- og stoptider blev noteret for hver enkelt pumpe og den samlede pumpetid beregnet. Korrekt volumenstrøm sikredes ved jævnlig kontrol. Målebetingelser og arbejdsprocesser Byggearbejdet foregik i et kælderrum med et gulvareal på ca 20 m 2 og en loftshøjde på ca 2,5 m. Rummet ventileredes via en åben dør, samt med en udsugningsventilator i væg modstående døren. Stationært måleudstyr startedes ca kl , samtidig med halmballer til byggeriet (småballer) blev båret ind i det rum, hvor byggeriet skulle foregå. Mekanisk rumventilering startedes ca Personbårent udstyr startedes ved byggeprocessens påbegyndelse, kl ca Arbejdet pågik frem til ca kl 15 00, hvorefter alt måleudstyr blev standset. Samlet prøvetagningstid registreredes for hver enkelt sonde. Byggeriet blev afbrudt af en spisepause, hvor pumper til alle CIS-sonder samt til personbåren Respicon blev standset (dens datalogger blev ikke afbrudt), og personbårent udstyr forblev i byggerummet. Grimm-partikeltæller og stationær Respicon var i drift dagen igennem. Varighed og karakter af følgende arbejdsprocesser blev registreret under byggeriet, således at variation af støvkoncentrationer kunne sættes i sammenhæng med de enkelte arbejdsprocessers karakter:! Indbringning af halmballer! Deling af halmballer (med kniv)! Tilretning af halmballe-ender (med kniv)! Byggeproces (placering af baller, nedspænding m.v.)! Afglatning af vægflader under brug af 1) elektrisk vinkelsliber og 2) benzindrevet kratrydder! Pause Tromleforsøg Der blev foretaget en undersøgelse af byggematerialets evne til støvafgivelse. En 10 kg halmprøve, sammensat af delprøver taget fra overfladen af alle de til byggeriet anvendte baller, undersøgtes i triplikat tromleforsøg, idet prøven opdeltes i 3 prøver à ca 3 kg. Formålet med denne undersøgelse var at opnå en vurdering af byggematerialets støvpotentiale - dvs hvor store 3

6 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling støvkoncentrationer en standardmængde af materialet kan give anledning til under de standardbetingelser, der benyttes ved tromleforsøg. Metoden er tidligere dokumenteret og beskrevet af Breum et al. (1997) samt Breum og Nielsen (1999), og er en standardprocedure i anvendelse på AMI. I korte træk består undersøgelsen i, at prøvematerialet anbringes i en cylindrisk ståltromle forsynet med koniske ender, der roteres om sin vandret liggende akse med 7 rotationer per minut i 5 minuttter. 6 flanger i cylinderens længderetning bringer prøven med op indtil det falder ned fra flangen, hvorved støv frigives. Tromlen gennemblæses med filtreret luft forsynet fra den ene, koniske ende, og støv opsamles via 6 udtag i den anden koniske ende på 25 mm, 3 m teflonfiltre i 4 Millipore-sonder henholdsvis på 25 mm, 0,4 m polycarbonatfiltre i 2 Nuclepore-sonder. Volumenstrøm over Millipore-sonder var 1,9 l min -1 og over Nuclepore-sonde 1,0 l min -1. Støv opsamlet i Millipore-sonder anvendtes til gravimetrisk bestemmelse af det opsamlede støv samt til bestemmelse af støvets endotoksin-indhold. Støv i Nuclepore-sonder anvendtes til bestemmelse af koncentrationer af dyrkbare sporer af svampe og bakterier og af den totale koncentration af døde og levende sporer af svampe og bakt erier ved tælling af sporer udvasket fra støv i mikroskopi. Støv opsamledes endvidere på et 140 mm, 5 m celluloseacetat-membranfilter, anbragt på en holder i et udtag, centralt placeret i tromlens koniske låg. Flow over dette filter var ca. 430 l min -1. Også støv på dette filter anvendtes til gravimetrisk bestemmelse og påfølgende beregning af byggematerialets potentiale til afgivelse af organisk og mikrobielt støv. Gennem et udtag foran dette filter udtoges prøveluft til måling af partikelkoncentration-variation over tid ved hjælp af Grimm-partikeltæller og PC. Laboratorieundersøgelser Filtre til gravimetri fra feltmåling og tromleforsøg ind- og udvejedes efter akklimatisering ved 20 C og 50% Rf i ca 18 timer. Pladespredning og dyrkning af mikroorganismer opsamlet på polycarbonatfiltre indledtes ligeledes ca 18 timer efter afsluttet feltmåling, og 3-4 timer efter afslutning af tromleforsøg. CAMNEAmetoden (Palmgren et al., 1986) fulgtes ved de mikrobiologiske undersøgelser som nærmere angivet ved AMIs standardforskrift MS-501. Efter af dyrkning (pladespredning) af mikroorganismer udvasket i støv fra polycarbonatfiltre på substrater, selektive for svampe henholdsvis bakterier, observeredes for meso- (dyrkning ved 25 C) og termofile (dyrkning ved 45 og 55 C) bakterier, aktinomyceter og skimmelsvampe, samt for gærsvampe. Dertil foretoges tælling i mikroskopi af forekomster af kokkoide og stavformede bakterier, og af gær- og skimmelsvampesporer i udvaskninger af støv fra polycarbonatfiltre ( totaltælling ). Der foretoges endvidere endotoksin-analyse i støv opsamlet på teflonfiltre (LAL-test, BioWhittaker, Walkersville, Maryland, USA og AMI-standardforskrift MS-509). 4

7 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling Kontrol: Der anvendtes triplikate sæt af ueksponerede blindfiltre til gravimetriske undersøgelser. Et enkelt, ueksponeret polycarbonatfilter var reference for mikrobiologiske undersøgelser. Resultater Uspecifikt, organisk støv - gravimetri Varighed af prøvetagning for de enkelte sæt måleudstyr og beregnede gennemsnitlige støvkoncentrationer over byggeperioden fremgår af Tabel 1, og i overskrift kan det siges, at de fundne støvniveauer omkring halmhusbyggeriet var høje. De beregnede koncentrationer af organisk støv kan ikke direkte sammenlignes med Arbejdstilsynets grænseværdi på 3 mg m -3, idet denne værdi er fastsat udfra prøvetagning med sonder, der ikke effektivt opsamler støv med større aerodynamisk diameter end ca 20 m ( totalstøv-norm ), mens de her benyttede CIS-sonder såvel som Respiconer er effektive op til ca 100 m partikeldiameter (inhalerbart støv). Respicon-måling opsamler det inhalerbare støv i 3 fraktioner, efter partikelstørrelse, omtrent som følger: 1) 0-4 µm (respirabelt støv), 2) 4-10 µm (øvrigt thorakalt deponerbart støv) og 3) µm (øvrigt, inhalerbart støv). Det er derfor muligt at konkludere fra Respicon-målingerne, at da den thorakale støvkoncentration alene ( 10 µm) nåede 4,15 mg m -3, målt som personeksponering under arbejder 2/3"s arbejde (Tabel 1), var også den gældende grænseværdi klart overskredet, i og med partikelfraktionen fra 10 til 20 µm ikke er indeholdt i koncentrationen. Der er i Danmark ikke fastsat nogen grænseværdi for respirabelt, organisk støv, men i Norge er fastsat en værdi på 0,2 mg m -3, og denne værdi blev overskredet 3 og 5 gange i stationær henholdsvis førnævnte personbårne Respicon-måling. Det fremgår af Tabel 1, at de thorakale støvfraktioner i Respiconmålinger udgjorde knap en tredjedel af det inhalerbare støv, hvorfor det kan antages, at også arbejder 1"s eksponering (9,06 mg m -3 ) har været tæt på eller over den gældende grænseværdi. Som venteligt oversteg personeksponeringerne for inhalerbart, organisk støv den målte rumkoncentration, der dog stadig var høj (Tabel 1). Det bemærkes, at rumkoncentrationen ved byggeriet, målt med stationær opstilling, er lavere i Respicon-måling end ved CIS-måling, hvilket skyldes, at den sidste kun var aktiv, mens arbejde pågik, og der dermed genereredes støv og desuden sattes igang noget før Respiconen af praktiske årsager, hvor imod Respiconen også var aktiv under arbejdernes pause for at tillade en tidsregistrering af koncentrationsvariation over hele byggedagen (se nedenfor). Den gennemsnitlige rumkoncentration over den samlede byggeperiode er således registreret med Respiconmåling, og er lavere end koncentrationen målt med CIS-sonde i den arbejdsaktive periode (Tabel 1). I al sammenligning var den målte referencekoncentration af inhalerbart, organisk støv lav, svarende til normale indeklimaniveauer (Tabel 1). 5

8 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling Tabel 1. Massekoncentration af støv opsamlet med CIS-sonder Måleposition Målevarighed, minutter Gennemsnitlig koncentration af støv, mg m -3 Stationær reference i neutralt område Inhalerbart støv ( 100 µm) 207 0,12 Stationær ved halmbyggeri Respicon: Respirabelt støv ( 4 µm) Thorakalt støv ( 10 µm) Inhalerbart støv ( 100 µm) 206,25 0,62 1,64 4,54 CIS-sonde Inhalerbart støv ( 100 µm) 170 7,57 Arbejder 1 CIS-sonde Inhalerbart støv ( 100 µm) 160 9,06 Arbejder 2/ arbejder 3 Respicon: Respirabelt støv ( 4 µm) Thorakalt støv ( 10 µm) Inhalerbart støv ( 100 µm) 207,5 1,02 4,15 13,46 CIS-sonde Inhalerbart støv ( 100 µm) ,27 Mikrobielt støv Det blev fundet, at både niveauer for personeksponering og for rumkoncentration af mikrobielt støv var væsentligt højere i byggeområdet end niveauet ved referenceopstillingen. Det må dog anføres, at referenceniveauet var relativt højt, hvis det skulle vurderes i indeklimasammenhæng. De fundne koncentrationer af dyrkbare sporer af bakterier og svampe, samt af endotoksin er vist i Figur 4. Trods det relativt høje, mikrobielle referenceniveau (set i indeklimasammenhæng) var niveauerne 6

9 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling af de fleste grupper af mikroorganismer ikke desto mindre langt højere i byggeområdet. Især var niveauet af mesofile bakterier højt i sammenligning med referenceniveauet - en faktor ca gange højere - idet både personeksponeringer og rumkoncentration havde et gennemsnit på ca cfu m -3 (cfu = colony forming units / dyrkbare sporer) gennem arbejdsdagen, mens referenceniveauet var ca cfu m -3. Niveauet af skimmel- og gærsvampe var en faktor ca. 50 (ca. 2,5-5 x 10 5 cfu m -3 ) hhv gange højere ved byggepladsen (ca. 1,3-5,3 x 10 5 cfu m -3 ) end ved referenceopstillingen (ca 3000 skimmel- hhv. 800 gær-cfu m -3 ) (Figur 4). Mens rumkoncentrationen af endotoksin var beskeden ved referenceopstillingen (115,9 E.U. m -3 0,0083 µg m -3 ), var både personeksponeringer ( Arbejder 1 : E.U. m ng m -3 henholdsvis Arbejder 2/3 : E.U. m ng m -3 E.U. m -3 ) og rumkoncentration endog særdeles høj i byggeområdet (Stationær opstilling E.U. m ng m -3 ) (Figur 4). Disse høje endotoksinkoncentrationer afspejler formodentligt de tilsvarende høje niveauer af mesofile bakterier, idet endotoksiner indgår i gramnegative bakteriers vægge. Grænseværdier for endotoksineksponering er endnu ikke fastsat i Danmark eller internationalt, men en hollandsk ekspertgruppe har foreslået et niveau på 4,5 ng m -3 som grænseværdi i arbejdsmiljø, hvilket er ca. det halve af det målte referenceniveau og ca. 1/400 del af de målte koncentrationer under byggeriet. Som nævnt var referenceniveauet for mesofile aktinomyceter relativt højt - ca cfu m -3, og niveauet var kun ubetydeligt højere ved den stationære opstilling i byggerummet, men ca. en faktor 10 gange højere ved personeksponering (Figur 4). Det sidste forhold st emmer overens med den erfaring, at støvniveauer i indåndingszonen under fysisk aktivitet generelt er højere end den generelle rumkoncentration, målt i en stationær opstilling, hvilket også var tydeligt ud fra de rent gravimetriske data (Tabel 1). En lignende tendens gjorde sig gældende for niveauer af sporer af skimmel, gær og mesofile bakterier samt for endotoksin, omend ikke så udtalt som for mesofile aktinomyceter. Dette tolkes som udtryk for, at mesofile aktinomyceter primært stammede fra referencestøvet, dvs. fra kældermiljøet. Til støtte for dette viste en beregning af forekomst af de enkelte, mikrobielle støvfraktioner pr. mg opsamlet støv (cfu bakterier eller svampe pr. mg støv), at referencestøvets mikrobielle profil - dvs den procentvise fordeling af de enkelte mikrobielle støvfraktioner i forhold til samlet kimtal i de enkelte støvprøver - adskiller sig fra de mikrobielle profiler i støv opsamlet på byggestedet, samt ved tromling af byggehalm. Sammenligning af disse mikrobielle profiler ses i Figur 5. 7

10 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling Af Figur 5 fremgår det, at mens mesofile aktinomyceter og skimmelsvampe udgør ca. 17 % og ca. 24 % af den dyrkbare mikroflora i referencestøvet, er disse gruppers forekomst betydeligt lavere - mellem 0,2 og 0,5 % henholdsvis ca. 2-4 %- i øvrige prøver. Den relative forekomst af mesofile bakterier var til gengæld en del højere i alle prøver, hvor halmstøv var involveret, end i referencestøv (Figur 5). På ovennævnte baggrund kan det antages, at de målte støvniveauer i byggerummet alt overvejende stammede fra halmstøv snarere end fra ophvirvling af baggrundsstøv stammende fra bygningen. Ligesom referencestøvet adskilte sig fra byggestøvet ved den relative fordeling af grupper af mikroorganismer, kunne det ses ved beregning af absolut forekomst af de enkelte mikrobielle fraktioner pr. mg støv, at halmstøvet var langt rigere end referencestøvet på forekomster af mesofile bakterier, gær og endotoksin, mens referencestøvet var rigere end halmstøvet på mesofile aktinomyceter. Forekomsten af skimmelsvampe pr. mg støv var nogenlunde sammenligneligt i de to støvtyper. Disse forhold vises i Figur 6, der viser, hvor stor den mikrobielle belastning pr. masseenhed (mg) af støvprøver fra byggeri og tromling af byggehalm er i forhold til belastningen af en masseenhed (mg) referencestøv. Ligesom de mikrobielle profiler ses at være forskellige for bygge- henholdsvis referencestøv, er ligheden stor mellem prøver opsamlet ved byggeri og tromletests, jævnfør Figur 5 og 6. 8

11 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling Der blev kun registreret en enkelt forekomst af termofile aktinomyceter, og denne forekom i måling med det personbårne udstyr, der deltes af Arbejder 1" og Arbejder 2" (sidstnævnte overtog udstyr og arbejdsopgave, da førstnævnte påbegyndte arbejdsopgaver i et andet rum). Dette tyder på, at en enkelt halmballe har været kilde til denne forekomst, selv om der i udvælgelsen af halm til byggeriet blev foretaget frasortering af baller med tegn på mikrobiel vækst. Der observeredes, trods dette, enkelte baller i det leverede parti med sådanne, synlige tegn, men disse blev søgt frasorteret ved byggeri og prøveudtagning til tromletest. I tromletests forekom dog også også små mængder termofile aktinomyceter, ca. halvt så meget målt pr. mg støv, som fundet ved personeksponeringen (data ikke vist her). 9

12 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling Arbejdsprocessernes indflydelse på støvgenerering Respicon- og Grimm-målinger gav mulighed for at vurdere effekten af de forskellige arbejdsprocessers type og varighed på støvkoncentrationerne. Disse processer og deres varighed er registreret i Tabel 2. Tabel 2. Registrerede arbejdsprocesser og deres varighed Arbejder 1 Arbejder 2 Arbejder Indbæring af byggemateriale Deling af halm baller Pause p.g.a. stabling af halballer i andet rum og frokost Bygning af væg Tilretning af væg med benzindreven kratrydder Ophold i byggerum Fortsætter byggeri i andet rum Indbæring af byggemateriale Tilretning af halmballer m ed kniv i byggerum Pause p.g.a. stabling af halballer i andet rum og frokost Bygning af væg i byggerum. Overførsel af måleudstyr til Arbejder Indbæring af byggemateriale Arbejde i andet byggerum Tilretning af væg med dårligt fungerende vink elsliber Byggeri i andet rum Klargøring til tilretning af væg i byggerum Tilretning af væg med vinkelsli ber Målinger med Respiconer og Grimm partikeltæller viste en tydelig sammenhæng mellem støvkoncentration og de vekslende typer arbejdsprocesser og disses varighed. Byggeperioden var karakteriseret ved arbejdsprocesser, der fysisk var af ret rolig karakter i periodens første halvdel, jævnfør Tabel 2, mens der i afslutningen af perioden forekom arbejdsprocesser, der synligt resulterede i generering af store støvmængder. Denne udvikling afspejles i Figur 7, 8 og 9. Figur 7 viser hvordan antallet af respirable, thorakalt deponerbare og inhalerbare partikler m -3 varierer gennem byggeperioden (defineret som partikelstørrelser henholdvis 4 µm, 10 µm og > 10 µm, ifølge CEN-standard 481), som målt med Grimm-tæller på stationær opstilling i byggerum. Som beskrevet tidligere, skiller Grimm-tælleren ikke ved 4 µm, men ved 3,5 µm henholdsvis 5 µm, og til opgørelse af respirabel støvmængde er der her som tilnærmelse valgt tælledata for partikler op til 3,5 µm aerodynamisk diameter (se Figur 7). Af Figur 7 ses det, at det inhalerbare støv hovedsageligt udgjordes af thorakalt deponerbare partikler (96,6 % af alle 10

13 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling inhalerbare partikler), og af denne fraktion var igen hovedparten respirable (her 3,5 µm) partikler (70,8 % af alle inhalerbare partikler). Den ekstrathorakale fraktion, der kan deponeres i de øvre luftveje, udgjorde således gennemsnitligt 3,4 % af det samlede antal inhalerbare partikler. Variationen i partikeltal over arbejdsdagen var betydelig (fra nær 10 6 m -3 til 2, m -3 ), og det ses at tallet allerede ved den ret rolige indbæring af halmballer nåede ca m -3, for gradvist at stige til ca m -3 under arbejdet med tilretning af halmballer, hvilket udførtes ved hjælp af en kniv. Under byggepausen dalede niveauet til ca m -3. Fra Respicondata fremgår det, at massekoncentrationen i dette tidsrum svarede til den, der måltes ved referenceopstillingen, dvs. ca. 0,12 mg m -3 (Tabel 1), og den tilsvarende partikelkoncentration på 10 6 m -3 anses derfor for at svare til baggrundsniveauet. Byggearbejde (placering af halmballer i væg), indbæring af halm og manuel tilretning af halmballer resulterede i partikelkoncentrationer omkring m -3 (Figur 7), svarende til en rumkoncentration på ca 5 mg m -3 inhalerbart støv ifølge stationær Respicon-måling (Figur 8), hvoraf den thorakalt deponerbare fraktion udgjorde under 1 mg m -3. Det tilsvarende gennemsnitlige niveau for personeksponering under dette arbejde (ca. kl til 13.20) var ca 5 mg m -3 for den thorakale fraktion alene, og ca. 19,7 mg m -3 for den inhalerbare fraktion (sammenlign Figur 9). Mens det således ikke er givet, at den gældende grænseværdi for totalstøv blev overskredet, målt som rumkoncentration, var overskridelsen klar ved måling af personeksponering under denne form for arbejde. Bearbejdning af halmballer med elektrisk vinkelsliber og benzindreven krat rydder resulterede i en særdeles voldsom støvudvikling, med en maksimal partikelkoncentration over m -3 (Figur 7), og rumkoncentrationer på mg m -3 inhalerbart støv (Figur 8). Alene rumkoncentrationen af thorakalt deponerbart støv overskred den gældende grænseværdi på 3 mg m -3 for totalstøv (partikelstørrelse op til ca. 20 µm) væsentligt (8-10 mg m -3, Figur 8). Tilsyneladende genererede tilretning af væggen med vinkelsliber mere ekstrathorakalt støv (> 10 µm) støv end tilretning med kratrydder, at dømme efter den Respicon-målte rumkoncentration (Figur 8), idet denne var højest under brug af den velfungerende vinkelsliber (dårligt fungerende vinkelsliber var i brug samtidigt med kratrydder), trods det, at arbejde med vinkelsliber i nogen grad var afskærmet fra den stationære position af halmvæggen, i modsætning til arbejdet med kratrydderen. Personeksponeringsniveauet var gennemsnitligt fra kl til ,2 henholdsvis 56,1 mg m -3 thorakalt og inhalerbart støv,ved brug af vinkelsliber (se Figur 9). 11

14 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling 12

15 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling Støv- og materialekarakteristik Både masse- og partikelkoncentration afhang klart af arbejdsprocessernes art og varighed. Partikelkoncentrationerne af respirabelt, thracheo-bronkialt og ekstrathorakalt støv udgjorde gennemsnitligt ca. 71, 26 og 3 % af den samlede partikelkoncentration ved den stationære måling i byggerummet, med en klar dominans af respirable og trakeo-bronkiale partikler, uanset om støvniveauet var højt eller lavt. Som ovenfor angivet kunne det antages at hovedparten af støv i byggerummet stammede fra halm, og ikke fra baggrundsstøv fra kælderlokalet, ud fra en sammenligning af de mikrobiologiske støvprofiler for både byggestøv og støv genereret ved tromling af halm. En tilsvarende sammenligning blev foretaget med hensyn til støvpartiklernes fordeling på størrelseskategorier (Tabel 3), og det sås, at støvgenerering under tromletests resulterede i en anden fordeling end fundet i byggestøv ved stationær måling. I tromlestøv var den tracheobronkiale fraktion større, den respirable tilsvarende mindre, mens den ekstrathorakale stort set var uændret (3-6 %). Trods denne forskel viste beregninger, at den procentvise andel dyrkbare kim af alle talte partikler ikke var stort anderledes i byggestøv end i støv genereret under tromling. Samlet set, for alle registrerede grupper af mikroorganismer, udgjordes ca. 1/4 af alle talte partikler af dyrkbare kim i såvel byggestøv som i støv genereret i tromletests. Støvet tæt på støvkilden (halmballer under forarbejdning / transport) rummer en større andel store partikler, der sedimenterer hurtigere end små partikler på støvets vej fra kilden ved det personbårne udstyr til det stationære udstyr, hvilket måling med personbåren og stationær Respicon indirekte viser, jævnfør Tabel 1. Beregning viser, at massekoncentrationen ved 13

16 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling personeksponering udgjordes af ca. 69 % ekstrathorakalt støv og ca. 8 % respirabelt støv, mens procentdelene af ekstrathorakalt og respirabelt støv faldt til ca. 64 % henholdsvis steg til ca. 14 % af massekoncentrationen i den stationære måling, der befandt sig nogle meter fra støvkilderne (Respicon-data), jævnfør Tabel 3. Denne ændring af støvsammensætning skal ses i lyset af en stor reduktion i samlet belastning for inhalerbart støv fra personeksponeringsniveau ved kilden til det stationære målepunkt, jævnfør, Tabel 1. Tabel 3. Støvsammensætning målt med Respicon som rumkoncentration ved stationær feltmåling og som personeksponering, opgivet som procentvis fordeling af støvmasse i tre partikelstørrelsesfraktioner. Korrelationskoefficienten ( r ) angiver styrken af korrelation mellem parvise fraktioner gennem måleperioderne Målinger Partikelfr aktioner Respirable Tracheobronkiale Ekstrathorakale Stationær i byggerum: Massefordeling, % 13,7 22,5 63,9 Korrelationer r = 0,87 r = 0,73 Personeksponering Massefordeling, % 7,5 22,9 69,5 Korrelationer r = 0,83 r = 0,75 Ud fra tromletests karakteriseredes byggematerialet ved beregning af støv-, mikrobielt og endotoksinpotentialer, der angiver, hvor stor en vægtprocent halm, der aerosoliseres, samt mængde af dyrkbare kim henholdsvis enheder endotoksin, der aerosoliseres pr. gram tromlet byggemateriale. Disse værdier er angivet i Tabel 4. Tabel 4. Potentialer for frigivelse af støv, (alle) dyrkbare kim og endotoksin i halmbyggemateriale Endotoksinpotentiale. Aerosoliserede E.U. endotoksin pr.g tromlet halm Støvpotentiale, % Mikrobielt potentiale. Aerosoliserede, dyrkbare kim pr.g tromlet halm 1. tromling 0,013 1, tromling 0,016 3, tromling 0,015 2, Risikovurdering og anbefalinger De gennemførte målinger viste, at personeksponering og rumkoncentrationer langt overskred accepterede niveauer m.h.t. massekoncentrationer i forbindelse med de voldsomste håndteringsprocesser under byggeriet, men også under tilsyneladende rolig håndtering udvikledes 14

17 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling støvniveauer, der overskred disse niveauer. De mikrobielle støvniveauer kan vurderes på baggrund af erfaringer fra lignende typer arbejdsmiljø som værende middelhøje med hensyn til dyrkbare kim. Belastningen med mesofile bakterier var den mest dominerende, med kimt al omkring 10 7 cfu m -3, men samlet set nåede kimtallene ikke de niveauer, der sættes i forbindelse med anfald af ODTS (Organic Dust Toxic Syndrome). Dog skal det erindres, at udvikling af ODTS ikke kun afhænger af niveau for kimtal, men også af et samspil med niveauet af uspecifikt, organisk støv, af endotoksin m.v. Set isoleret i forhold til de øvrige støvkomponenter, må de fundne kimtalsniveauer til gengæld formodes at indebære en forhøjet risiko for udvikling af de allergiske luftvejslidelser, der er omtalt i litteraturafsnittet. Kimtal for skimmelsvampe nåede et niveau svarende til det, der nås ved håndtering af korn og hø i landbruget, selv om niveauerne her også kan antage mere ekstreme værdier. En sådan risikos størrelse kan ikke vurderes firkantet, da blandt andet forhold som individuel disponering for allergiudvikling spiller ind, og erfaring jævnfør litteraturafsnittet viser, at der forekommer allergiudvikling hos nogle, selv ved kort tids eksponering for relativt lave doser, mens andre først udvikler allergi ved eksponering gennem uger for niveauer, der er højere end de her fundne, og andre igen aldrig udvikler allergi. Endotoksinniveauet må til gengæld fremhæves som særdeles højt, hvilket dels medfører en risiko for udvikling af toksiske, irritative luftvejsreaktioner såvel som ODTS, og dels muligvis giver en øget risiko for forværring af reakt ioner påført af andre støvkomponenter gennem immunosuppression og adjuvans-effekt af endotoksin i samspil med mikrobielle allergener og uspecifikt organisk støv, jævnfør litteraturafsnit. Afhængig af arbejdets art var massekoncentrationerne af uspecifikt, organisk støv middelhøjt til særdeles højt, og dette i kombination med de særdeles høje endotoksin-niveauer og middelhøje kimtal må samlet siges at udgøre en formodentlig ret høj risiko for udvikling af toksiske og allergiske luftvejslidelser. I den aktuelle undersøgelse foregik arbejdet indendørs, hvilket må forventes at betyde en højere eksponering end der nås i arbejdssituationer, hvor halmhusbyggeri etableres på åben mark. Imidlertid vil der, efterhånden som et byggeri skrider frem, overdækning etableres m.v., fremkomme et arbejdsmiljø, der kan sammenlignes med det, hvorunder nærværende undersøgelse foregik, og dermed tilsvarende eksponeringsniveauer. Der bør derfor træffes passende foranstaltninger til nedbringelse af støveksponeringen i byggeriet senere faser, mens behovet ikke kan vurderes i den første fase ud fra nærværende undersøgelse. Mens sortering og udvalg af halmballer til byggeriet tilsyneladende har haft en po sitiv effekt, der indebar at niveauet af skimmelsvampe ikke nåede de højder, der kan findes i forbindelse med landbrugsarbejde med korn og halm med skimmelvækst, må niveauerne dog hér alligevel vurderes som høje nok til at kunne udgøre en helbredsrisiko i forbindelse med eksponering over lang tid. Udvalg af gode halmkvaliteter er givetvis vigtig for at begrænse eksponering for især v skimmelsvampe og aktinomyceter, hvis vækst ofte kan afsløres visuelt på halmen. Ikke desto mindre rummede den benyttede, pæne halmkvalitet høje niveauer af mesofile bakterier og endotoksin. Halmens indhold af mikrobielt støv er variabelt fra parti til parti, både med hensyn til diversitet af arter af de forskellige mikrobielle grupper, og med hensyn til deres kvantitet. Selv om et lavt mikrobielt indhold ikke kan garanteres ved visuel bedømmelse af halm, der udvælges til byggeri, er det som nævnt nok en fordel, at et udvalg foretages på det grundlag. Lige så vigtigt er det at søge sikret, at det benyttede halmmateriales historie er kendt, så det kan sikres, at halmen er høstet og indlagret tørt og uden skimmelangreb ved høst. Det bemærkedes, at det benyttede halmparti rummede en stor andel af hele, kernebærende 15

18 Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - feltmåling aks. Kernematerialet er i sammenligning med strået en let tilgængelig næringskilde for mikrobielt liv, og bør derfor undgås i byggematerialet. Afslutningsvis bemærkes, at risikovurderingen er foretaget ud fra et begrænset antal målinger i et enkelt scenarie, og undersøgelsens resultater kan derfor ikke umiddelbart generaliseres til at gælde halmhusbyggeri i almindelighed, men peger på, at der kan være risiko for sundhedsskadelige effekter i forbindelse hermed. 16

19 Litteraturredegørelse Sammensætning af organisk støv fra halm Organisk støv fra plant emateriale som halm og korn består dels af partikler af plantematerialet selv, dels af en kompleks sammensætning af mikroorganismer, både hvad angår disses kvantitet og diversitet, og den mikrobielle fraktions sammensætnig afhænger af plantematerialets håndteringsmæssige forhistorie (vejrbetingelser før og under høst, vejring, indlagringsmetode osv). Ud over at omfatte intakte, levende og døde sporer og andre vækststrukturer, omfatter den mikrobielle støvfraktion også nedbrydningsrester af disse strukturer så som cellevægge og stofskifteprodukter. Yderligere er forekomst af lager- og støvmider almindelig i halm, idet disse blandt andet ernærer sig af skimmel- / svampevækst i halmen. Både den mikrobielle støvfraktion og mideforekomster og -efterladenskaber repræsenterer potente allergener, og udgør derfor en helbredsrisiko ved personeksponering, når de allergene partikler aerosoliseres under håndtering af plantemateriale, og også toksiske egenskaber knytter sig til den mikrobielle støvfraktion. De toksiske egenskaber hidrører særligt fra vægkomponenter i gramnegative bakterier (endotoksiner) og svampe (glukaner) samt fra mykotoksiner, og disse stoffers egenskaber gennemgås separat, nedenstående. Inhalerbart støv defineres som aerosoliserede partikler mindre end ca. 100 µm i diameter, idet aerodynamiske partikelstørrelser mellem ca. 10 og 100 µm (ekstra-thorakalt støv) ved inhalering kan afsættes på slimhinderne i de øvre luftveje (næse- og svælgregionen), mens partikler mellem ca. 4 og 10 µm (trakeo-bronkialt støv) også kan trænge dybere ned i luftvejene til luftrør og bronkier. Partikler mindre end ca. 4 µm (respirabelt støv) er i stand til at trænge helt ned i det alveolære lungevæv. Betegnelsen inhalerbart støv dækker således såvel ekstra-thorakalt, trakeobronkialt og respirabelt støv, og respirabelt og trakeo-bronkialt støv betegnes sammenfattende thorakalt støv. Respirabelt støv kan således afsættes overalt i luftvejssystemet, hvilket er værd at bemærke, da de grupper af mikroorganismer, der hyppigst nævnes som årsager til luftvejslidelser, det vil sige skimmelsvampe, aktinomyceter og bakterier, generelt aerosoliseres som sporer af respirabel størrelse. Helbredspåvirkning fra støvende komponenter i halm De helbredseffekter, der i litteraturen knyttes til arbejde med halm og lignende plantematerialer er altovervejende effekter forårsaget af eksponering af luftvejene for aerosoliseret støv fra disse materialer. De fleste sygdomme, der kan relateres til eksponering for organisk støv, er allergiske lidelser, der ofte udvikler sig til kroniske tilstande af handicappende art, men også toksiske og forbigående reaktioner forekommer. Da støvkomponenter bag udvikling af såvel de allergiske lidelser som de toksiske findes i såvel halm som i andre typer biomasse, er der til belysning af udvikling m.v. af allergiske lidelser forårsaget af organisk støv også hentet eksempler fra litteratur, der vedrører andre typer biomasse end halm, idet litteratur specifikt vedrørende halm i mange sammenhænge er sparsom. 17

20 Helbredseffekter af endotoksiner og glukaner Hyppigt diskuterede risikofaktorer, der sættes i forbindelse med eksponering for mikrobielt støv, er endotoksiner og glukanpolymerer ((1 3)- -D-glukaner), som er komponenter i cellevægge i gramnegative bakterier, henholdsvis svampe. Dutkiewiczet al. (1992) fandt i elektronmikroskopi, at endotoksin, der er et lipopolysakkarid, der dannes i gramnegat ive bakteriers ydermembran, er vesikulære kugle- til nøddeskal -formede makromolekyle-strukturer med en diameter på ca 35 nm, og fandt det sandsynligt, at sådanne afstødte, frie partikler udgør en væsentlig del af støv- og aerosolbårent endotoksin. (1 3)- -D-glukaner forekommer som både vandopløselige og - uopløselige glukanpolymerer i forskellige forgrenede og ugrenede, helikale strukturer, og blandt andet makrofager i lungerne har receptor-sites, der genkender (1 3)- -D-glukaner (Williams, 1997). Eksponering for endo toksiner er blevet studeret i mange forskellige typer arbejdsmiljø i flere årtier, og der foreligger nu en væsentlig datamængde, der viser en dosisresponssammenhæng mellem eksponering for endotoksin og forskellige respiratoriske symptomer og sygdomme (Douwes & Heederik, 1997a; Douwes & Heederik, 1997b; Haglind & Rylander, 1984; Heederik & Douwes, 1997; Rylander, 1997; Thelin et al., 1984). Tilsvarende er der voksende vidnesbyrd om, at glukaneksponering kan relateres til respiratoriske respons (Rylander, 1999; Rylander & Fogelmark, 1994; Thorn et al., 1998), og der er tegn på, at både endotoksin og glukan kan have en forstærkende (adjuvant) effekt på respiratoriske sygdomme. Således fandt Kraft et al. (1998) en sådan adjuvant virkning af endotoksin hos forsøgspersoner med KOL eller astma, når deres sygdom provokeredes af allergener, og Edwards antydede allerede i 1981, at en tilsvarende effekt forekom i AA-patienter. Fogelmark et al. (1992; 1994) og Fogelmark & Rylander (1993) underbyggede dette, idet de i dyreforsøg fandt at endotoksin og glukan havde synergistisk effekt, og tilsammen kunne udløse en AA-lignende tilstand. De antog derfor, at disse forbindelser kan spille med i udviklingen af AA. Eksponering af luftvejene for endotoksin og glukan udløser en række inflammatoriske reaktioner, kendetegnede ved blandt andet frigivelse af interleukiner fra makrofager og epitel i lungerne, herunder IL-1, IL-6, IL-8 og Tumor Necrosis Factor (TNF) (Dahlqvist et al., 1996; Grob et al., 1990; Kline et al., 2000; Richerson, 1990; Wang et al., 1997). I et review angiver Malmberg (1991) at endotoksiner af forskellig oprindelse kan have forskellig grad af toksicitet, hvilket siden er blevet bekræftet (Hansen et al., 1997; 1999). Kraus-Filarska et al. (1998) fandt at endotoksin forstærkede det luftvejs-inflammatoriske respons hos patienter med astma eller KOL. I en omfattende undersøgelse af helbredstilstand med hensyn til bronkitis, halsirritation, hyppig hovedpine, hvæsende åndedræt, slimproduktion, trykken for brystet, øjenirritation, ørebetændelse og åndenød hos 159 arbejdere udsat for træstøv og mikroorganismer på to skovningssteder, fire savværker, et flisværk og fem snedkerværksteder påviste Alwis et al. (1999) en dosis-respons-sammenhæng mellem eksponering for endotoksin og glukan og de nævnte sygdomme og symptomer. Endvidere fandtes signifikant korrelation mellem endotoksin- og glukanniveauer og henholdsvis eksponeringsniveauer for bakterier og svampe. Endotoksiner og glukaner kan således være relevante indikatorer for helbredsrisici i arbejdsmiljøer, hvor materialer, der indeholder gramnegative bakterier og svampe, håndteres eller behandles. Imidlertid er mængden af information om dosis-respons-sammenhænge specifikt i forbindelse med anvendelse af biobrændsler endnu begrænset, primært fordi den omhandlede 18

21 arbejdsstyrke er relativt lille, og kun få eksponeringsstudier er blevet udført. Da det er vist, at organisk støv af forskellig oprindelse kan have vidt forskellig inflammatorisk styrke (potens-faktor, jvnf. Allermann & Poulsen, 2000) er det muligt, at også støv fra biobrændsler kan udvise en sådan variation. Ligesom den toksiske potens af endotoksiner afhænger af deres mikrobielle oprindelse, er der fundet stor individuel variation i lungerespons i inhalationsforsøg, hvor 72 raske personer eksponeredes for høje doser endotoksin (Kline et al., 1999). Mykotoksiner og mykoser Dannelse og frigivelse af mykotoksiner kan forekomme i forbindelse med svampevækst, idet svampeart, svampens vækstsubstrat og andre vækstparametre har indflydelse på, hvilke mykotoksiner, der dannes, og i hvilket omfang. Flere svampearter danner mykotoksiner, der i forsøg har vist ciliostatiske effekter på isoleret luftvejsepitel (Jesenská & Bernát, 1994). En række svampearter kan danne toksiner (f.eks. aflatoksin, arsin (AsH 3 ), gliotoksin, ochratoksin, patulin, rubratoksin, satratoksin, sterigmatocystin, trichothecener, vomitoksin, zearalenon m. m. fl.), der kan være dødelige eller give alvorlige helbredseffekter (f. eks. Hendry & Cole, 1993; Kurata, 1990; Mulbacher et al., 1990; Neldon-Ortiz & Qureshi, 1991; Richard, 1991; Sharma, 1991), og blandt virkinger af disse mykotoksiner kan nævnes kræft i lever, spiserør, urinveje, nefropati, lungeblødninger, nedbrydning af røde blodlegemer, kvalme, diarré, opkastning, kronisk levertoksicitet, levercirrhose, tremor, akut død ved forgiftning m.v. Blandt svampe, der kendes for produktion af et eller flere mykotoksiner i de førnævnte grupper kan nævnes Aspergillus clavatus, Aspergillus flavus, Aspergillus fumigatus, Aspergillus ochraceus, Aspergillus oryzae, Aspergillus versicolor, Fusarium graminearum, Fusarium poae, Fusarium sporotrichoides, Penicillium citrinum, Penicillium palitans, Penicillium roqueforti, Scopulariopsis brevicaulis, Stachybotrys atra med flere, der er universelt udbredte og almindeligt forekommende i biomasse (f. eks. Domsch et al., 1980). Ud over rapporter om de egentligt toksiske effekter foreligger der også en del vidnesbyrd om immunomodulerende, især immunosuppressive, effekter af mykotoksiner. Blandt andre Pestka & Bondy (1990), Pier (1991), Sharma (1991) og Thurston et al. (1986) har givet oversigter over litteratur om immunmodulerende effekter af hovedgrupper af mykotoksiner. Mulbacher et al. (1990) fandt, at gliotoksin og beslægtede forbindelser havde en stærk, irreversibel, immunosuppressiv virkning på blandt andet makrofager og T-celler. Tilsvarende fandt Taylor et al. (1990) at trichothecen T-2 påvirkede dannelse af antistoffer og reducerede modstandsdygtigheden for endoto ksin, samt at ochratoksin havde immunosuppressive virkninger i mus. Slight et al. (1996) påviste afgivelse af et varmestabilt, lavmolekylært (< 10 kda) toksin fra sporer af Aspergillus fumigatus, der viste sig at hæmme lungemakrofag-funktion, og det antoges, at overlevelse og udvikling af Aspergillus fumigatus i lungerne derved kunne fremmes, med invasiv aspergillosis til følge, en tilstand, der hovedsageligt rapporteres i immunsvækkede individer (f. eks. Aru et al., 1997; Breton et al., 1998; Cantanzaro, 1997; Gaspar et al., 1999; Schulze et al., 1997; Wegmann, 1979; Mostaza et al., 1990). Conrad et al. (1992) rapporterede f. eks. et dødsfald hos en 32-årig mand med arvelig neut rofil dysfunktion, dvs svækket makrofag-funktion, der i øvrigt var i god helbredstilstand, men som udviklede invasiv Aspergillus fumigatusaspergillosis som følge af 6 timers arbejde med håndtering af skimlet træflis. Rapporter om invasiv 19

22 aspergillosis og lignende luftvejsmykoser i arbejdsmiljøsammenhæng er dog i øvrigt ikke fundet i dette studie. Rapporter om humane helbredseffekter forårsaget af mykotoksiner og rapporter over effekter i husdyrhold og dyreforsøg er altovervejende knyttet til mykotoksinindtagelse i kosten (f. eks oversigtsartikler af Kurato, 1990; Sharma, 1991; Thurston et al., 1986), og der er kun få undersøgelser over niveauer af luftbårne mykotoksiner og eventuelle helbredseffekter i relation hertil, i arbejdsmiljø hvori biomasse håndteres. Med udgangspunkt i, at Aspergillus fumigatus er en af de hyppigst forekommende luftbårne svampe i komposteringsanlæg undersøgte Fischer et al. (1999) forekomsten af sekundære metabolitter i ekstrakter fra kulturer og fra sporer af Aspergillus fumigatus-isolater fra to komposteringsanlæg, samt fra aerosolprøver (total-støvprøver, 0,1-3,0 mg/m 3 ) fra samme anlæg. Isolaterne producerede en serie metabolitter, hvoraf flere kunne ekstraheres fra sporer, og dannede i kultur toksin-mængder på 1-50 g pr sporer. To af disse kunne endvidere påvises i aerosoliseret støv (tryptoquivalin med tremorgene og trypacidin med antibiotiske effekter) i arbejdsmiljøet på det ene anlæg. Detektion af Aspergillus fumigatus-specifikke metabolitter i aerosolstøv var kun mulig ved ekstreme koncentrationer af sporer, svarende til c.f.u. Aspergillus fumigatus-sporer m -3, og da i koncentrationer i størrelsesordenen ng m -3. På baggrund af symptomlighed mellem effekter forårsaget af tremorgene mykotoksiner, som vist i forsøg med rotter, og symptomer i den akut-toksiske fase af wood trimmer s disease (ODTS), fandt Land et al. (1987) det muligt, at mykotoksikose kan spille en rolle i udvikling af wood trimmer s disease. Aspergillus fumigatus-isolater fra fem savværker producerede potente tremorgener (verruculogen og fumitremorgen C) ved vækst i flydende kultur og på træblokke, og der var observeret forekomst af Aspergillus fumigatus-sporer på ovntørret træ i disse værker. Land et al. (1993) påviste 0,6-8,0 (gennemsnit 2,3) g mykotoksin (fumitremorgen B og verruculogen, tremorgener) pr konidier af en serie Aspergillus fumigatus-isolater, dyrket på kunstigt substrat, men i modsæting til resultaterne beskrevet af Land et al. (1987) var ingen af de undersøgte isolater i stand til at danne mykotoksin ved vækst på træ. Palmgren & Lee (1986) undersøgte fordelingen af mykot oksin i myceliemasse henho ldsvis konidier af Aspergillus parasiticus, Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus og Penicillium oxalicum, og fandt, at mens kun små mængder mykotoksin var at finde i konidierne hos Aspergillus parasiticus og Penicillium oxalicum, forekom der betydelige mængder i konidier af Aspergillus fumigatus og Aspergillus niger. Tilsvarende påviste Sorenson et al. (1987) mykotoksinerne satratoksin H og G i aerosoliserede sporer af Stachybotrys atra, dyrket på et naturligt substrat (steril ris). Metanolopløselige toksiner i konidier af Stachybotrys atra vistes at være i stand til at forårsage inflammation og vævsskader i lungevæv i rotter, idet ubehandlede konidier ved intratrakeal indgift udløste disse virkninger inden for 24 timer, mens methanol-ekstraherede konidier ikke havde effekt (Rao et al., 2000), og der fandtes en dosis-respons-sammenhæng. Smith et al. (1992) undersøgte mykofloraen i luft i fugtige, offentlige bygninger og testede effekten af de fundne arters sporer på lunge-fibroblast-celler. Der fandtes cytotoksisk virkning af 39 ud af 83 af de fundne arters sporer. Konidier af alle i dette afsnit nævnte svampearter er af en størrelsesorden, der anbringer dem i den respirable fraktion af luftbårent støv, hvilket vil sige, de kan passere ned i lungerne, der således kan blive eksponerede for mykotoksiner. Lepom & Kloss (1988) kunne påvise forekomst af Aspergillus versicolor i 5 af 27 halmpartier og i 5 ud af 42 høpartier, selv om ingen af partierne bar synlige tegn på skimmelvækst. Isolater fra disse prøver var alle i stand til at danne det carcinogene sterigmatocystin ved vækst på majskerne-substrat, i niveauer, der varierede en del fra isolat til isolat, mens produktionen på 20

23 et kunstigt substrat (Sarbourauds substrat) var lav. Wu et al. (1997) påviste høje niveauer af trichothecener (0-22 g g -3 ) fra Fusarium sporothricoides i havrehalm, der anvendt som strøelse til kvæg dels forårsagede dermatitis hos en kvægbesætning, dels indre blødninger og lungeenfysem, formodentlig som følge af køernes inhalering af halmstøvet og indtagelse af strøelsesmaterialet. To ud af 30 køer i besætningen døde, og også hos landmanden konstateredes dermatitis og respiratoriske problemer i forbindelse med snitning af strøelse. Trods ovenstående gennemgang skildrer et skræmmende potentiale for helbredseffekter af mykotoksiner må det understreges, at der ikke foreligger alarmerende rapporter om risikabel eksponering for disse stoffer ved håndtering af halm m.v. Malmberg (1991) skønnede, at den dagligt inhalerede dosis af mykotoksiner må være meget lille, selv ved en fuld dags arbejde i svært kontamineret luft. I konklusion kan det siges, at omfanget af helbredseffekter fra luftbårne mykotoksiner og mykotoksinniveauer i aerosoler under arbejde med biomasse er utilstrækkeligt undersøgt, men det er dokumenteret, at mykotoksiner forekommer i korn og i halm, at de kan aerosoliseres, at de er blevet påvist i aerosoler og at de især forekommer i den respirable del af aerosoler, herunder i svampesporer. Mange af de mykotoksindannende svampe er universelt udbredte, og alt i alt kunne der være en risiko for helbredseffekter som følge af eksponering for mykotoksiner ved håndtering af biomasse, men det må konkluderes, at der mangler viden om eventuelle helbredseffekter af langtidseksponering for de formodent ligt lave eksponeringsniveauer. Allergiske lidelser forårsaget af organisk støv Allergisk alveolitis Allergisk alveolitis (herefter: AA) består som navnet antyder i udvikling af allergi i det alveolære lungevæv, hvilket sker i forbindelse med inhalering af respirabelt, mikrobielt støv, ofte efter massiv eksponering over længere tid, men også af og til efter kortvarig eller lav eksponering. Lidelsen er herhjemme velkendt fra gammel tid i landbrugsmiljø under navnet tærskerlunge. Ekstrinsisk / eksogen allergisk alveolitis (EAA) og hypersensitivitetspneumoni (HP) er andre fællesbetegnelser, der forekommer i litteraturen. Selv o m den klassisk kendte form af AA, tærskerlunge eller farmers lung traditionelt er blevet tilskrevet eksponering for sporer af skimmelsvampen Aspergillus fumigatus og / eller af aktinomyceten Micropolyspora faeni, er listen over allergene mikroorganismer, der kan forårsage AA gradvist blevet lang gennem de sidste mange år. Et væsentligt udpluk af denne liste er angivet nedenfor, og det påpeges, at listen omfatter en række arter, der er almindeligt forekommende i halm, herunder især arter af Alternaria, Aspergillus, Mucor, Paecilomyces, Penicillium, Micropolyspora og Bacillus: Mikroorganismer involveret i AA - svampe Alternaria sp. (Müller-Wening et al., 1999), Aspergillus clavatus (Blyth et al., 1977), A. frequentans (Moral et al., 1994), A. fumigatus (Velcovsky & Graubner, 1981), A. umbrosus (Kaukonen et al., 1993), Botrytis sp. (Schwarz et al., 2000), Cephalosporium sp. (Patterson et al., 1981; Popp et al., 1988), C. acremonium (Velcovsky & Graubner, 1981), Cladosporium sp. 21

24 (Jacobs et al., 1986), Cryptostroma corticale (Shepherd et al., 1989), Epicoccum nigrum (Hogan et al., 1996), Monocillium sp. (Cormier et al., 1998), Mucor sp. (Müller-Wening et al., 1999), Neurospora sp. (Moreno-Ancillo et al., 1997), Paecilomyces sp. og Penicillium sp. (Dykewicz et al., 1988), Penicillium sp. (Schwarz et al., 2000), P. spp. (Solley & Hyatt, 1980), P. camembertii (Marchisio et al., 1999), P. casei (Torok et al., 1981), P. citreonigrum (Cormier et al., 1998), P. roqueforti (Campbell et al., 1983), Pullularia sp. (Popp et al., 1988; Metzger et al., 1976), P. pullulans (Torok et al., 1981; Velcovsky & Graubner, 1981), Trichoderma viride (Velcovsky & Graubner, 1981) - aktinomyceter Micropolyspora faeni (Moreno-Ancillo et al., 1997), Streptomyces albus (Kagen et al., 1981), Thermoactinomyces vulgaris (Terho et al., 1980) - bakterier i øvrigt Bacillus subtilis (Johnson et al., 1980), Alcaligenes faecalis, Arthrobacter globiformis, Brevibacterium linens, Erwinia herbicola, Staphylococcus epidermidis (Milanowski et al., 1998) AA kan generelt opstå ved eksponeringer for mikrobielle allergener over et tidsrum på få uger (f.eks. Johnson et al., 1980; Malmberg et al., 1993; Yocum et al., 1976) eller først vise sig efter flere års eksponering (f.eks. Baur & Dexheimer, 1984). AA kendetegnes ved symptomerne hoste, åndenød, led- og muskelsmerter, svimmelhed og feber, og som sygdomstegn kan konstateres leukocytose / eosinofili (forøget antal hvide blodlegemer), knitrende rallelyde fra lungerne, interstitielle og alveolære lungeinfiltrater og andre vævsændringer, der kan ses ved røntgenundersøgelse af lungerne, nedsat lungefunktion (vitalkapacitet (FVC) og FEV1 = Forced Expired Volume in 1 second) og lungeemfysem (nedbrydning af lungernes elastiske fibre og ødelæggelse af alveolesepta, således at alveoler erstattes af større luftsække), og der kan konstateres præcipiterende antistoffer overfor et eller flere mikrobielle allergener (f. eks. Kokkarinen et al., 1993; Mönkäre, 1984; Mönkäre & Haahtela, 1987; Stankus et al., 1982; Yocum et al., 1976). Udviklingsforløb af AA AA kan udvikles akut med førnævnte symptomer og tegn, der indtræder forsinket i forhold til eksponeringstidspunktet, mellem 4 og 12 timer efter en - ofte massiv - eksponering for allergener (f. eks. Stankus et al., 1982). Således angav Malmberg et al. (1993), at akut allergisk alveolitis udvikledes hos landmænd, der flere uger i træk næsten dagligt havde været eksponeret for > 10 9 svampesporer pr. dag, hvilket ved en lungeventilering på ca. 15 l min -1 (lettere fysisk arbejde) svarer til en eksponering på ca sporer m -3. Imidlertid er det individuelt, hvor følsom man er for allergi-udvikling, og der findes eksempler på udvikling af akut AA efter ganske kortvarig eksponering for termofile aktinomyceter (Kristiansen & Lahoz, 1991), eller for skønsmæssigt ret lave niveauer af Penicillium sp., Botrytis sp. og Cladosporium sp. (Schwarz et al., 2000) Imidlertid ses subakutt e sygdomsforløb mere almindeligt end akutte anfald (f. eks. Delacourt, 1999; Mainarowa, 1990 (fra abstract)), og også ved subakut udvikling kan der påvises allergen-antistoffer, ligesom et eller flere af de karakteristiske symptomer forekommer i variabelt omfang (åndenød, hoste, opspyt, tør knitrelyd fra lungerne, muskel- og ledsmerter) (Fogelmark 22

25 et al., 1989, 1991; Larsson et al., 1988; Leblanc et al., 1986; Lucking, 1975; Mönkäre, 1984). Subakut AA kan udvikle sig gradvist, upåfaldende, med opdukken af symptomerne hoste, åndenød, led- og muskelsmerter, træthed, ano reksi, vægttab, og kan etablere sig kronisk med lungefibroser og alvorligt reduceret lungefunktion til følge (Kirsten et al., 1985; Mönkäre, 1984; Stankus et al., 1982). Fortsat eksponering for allergener efter opstået AA bidrager til fortsat fremadskriden af sygdommen (Cormier et al., 1993; Leblanc et al., 1986), og kronisk AA kan udvikle sig med irreversibel, progressiv lungefibrose (Pralong & Leuenberger, 1998), der angives at kunne blive permanent invaliderende (Rask-Andersen, 1989). Mönkäre & Haahtela (1987) fandt fortsat symptomer og tegn på lungefibrose 5 år efter akut eller subakut AA var konstateret. O dette studie af lungefunktion og -tilstand hos 86 patienter med akut eller subakut tærskerlunge over et 5-årigt forløb fandtes det, at bedring i lungefunktion var ubetydelig i tiden ud over de første 6 måneder, og efter 5 år angav 65 % stadigt at have symptomer, ligesom der var måleligt reduceret lungefunktion hos 40 %. Hos 32 % sås der tegn på svag lungefibrose i røntgenundersøgelse ved forløbets afslutning, og 8 % havde nye anfald undervejs (2/3 genoptog deres landbrugsbeskæftigelse og dermed deres eksponeringsrisiko). Rask-Andersen (1989) angav fra en undersøgelse af 38 tilfælde af akut AA hos landmænd, at sygdommen her fortrinsvis var udløst af skimlet halm (37 %), hø (29 %), korn (20 %) henholdsvis skimlet træflis (17 %). I den nævnte undersøgelse var de ramte personer uarbejdsdygtige i gennemsnitligt 6 måneder, varierende fra 1½ måned til flere år. Braun et al. (1979) fandt en middelvarighed af AA-relaterede symptomer på 14,8 år (variationsbredde 2,25 til 40 år) i et follow-up-studie af 141 AA-patienter, og det blev fundet, at mens fortsat beskæftigelse i landbrug ikke havde signifikant betydning for sygdommens fremadskriden, måtte det antages at gentagne anfald (og som forudsætning fornyet eksponering) var en vigtig, negativ faktor i den sammenhæng. Hyppigheden af AA i landbrugsmiljø-sammenhæng vurderedes af Marx et al. (1990) til 4,1 af 1000 i en amerikansk undersøgelse i mejeribruget, Terho et al. (1983) angav for finske landbrugere i 1980 en årlig hyppighed på 50 tilfælde, der førte til hospitalsindlæggelse pr landbrugere på landsbasis, og Malmberg et al. (1988) angav en frekvens på 2-3 registrerede tilfælde årligt pr svenske landmænd. Allergisk astma og rhinitis Allergisk astma kan defineres som en ikke-infektiøs, inflammatorisk, allergent betinget luftvejssygdom ledsaget af reversibel obstruktion af bronkierne (jvnf. Arbejdsskadestyrelsens vejledning om behandling af anerkendelsesspørgsmålet ved anmeldelser af astma og kronisk bronkitis, 2000), og karakteriseres ved anfald med hvæsende respiration på grund af øget slimdannelse og kontraktion af bronkierne. Astma kan over en årrække følges af bronkitis, emfysem og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL, eller fra engelsk COPD, chronic o bstructive pulmonary disease). Allergisk rhinitis (høfeber) består i hypersensitivitet, hævelse og irritation af næseslimhinderne og dermed løbende næse. De to lidelser forårsages alt overvejende af mikrobielt støv og af støv fra mider. 23

26 Mikroorganismer som årsag til allergisk astma og rhinitis I generelle (ikke-erhvervsspecifikke) undersøgelser af astma og rhinitis er mikroorganismer inden for de slægter af skimmelsvampe og bakterier, der i øvrigt er alment forekommende i halm og lignende plantematerialer, blevet relateret til udvikling af allergisk astma, og der er en del slægtsog artssammenfald mellem mikroorganismer, der forårsager astma, rhinitis og AA. De mikroorganismer, der er rapporteret som involverede i udvikling af allergisk astma, er universelt udbredt og hyppigt forekommende i halm og anden biomasse, og der er næppe grund til at betvivle, at et astma- og rhinitisallergent potentiale er forbundet med eksponering for de universelt udbredte skimmelsvampe, der også kan være til stede i høje niveauer i biomasse anvendt til biobrændsel. Black et al. (2000) fandt således en højere forekomst af svampeallergi (målt ved priktests) hos personer, der havde haft livstruende astmaanfald end hos personer, der ikke havde været udsat for sådanne anfald. Ezeamuzie et al. (2000) ko nstaterede en højere frekvens af positive priktestreaktioner overfor skimmelsvampene Penicillium, Cladosporium, Aspergillus, Candida, Alternaria og Helminthosporium spp. hos personer med allergisk astma og / eller rhinitis end hos en rask kontrolgruppe. Corsico et al. (1998) fandt at 306 ud af 2942 patienter med luftvejssymptomer havde positiv priktestreaktion for Alternaria-allergen, og af disse havde 269 også positiv reaktion over for en række andre svampe. 79,7 % henholdsvis 53,3 % af de 306 havde allergisk rhinitis eller astma. Tilsvarende resultater er fundet i undersøgelser af Halonen et al. (1998) og Guneser et al. (1994) i hvilke Alternaria alternata (syn. tenuis), Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger, Mucor sp., Penicillium notatum og Trichophyton rubrum kunne relateres til udvikling af astma og rhinitis. I en sammenligning mellem 76 landmænd ved disses arbejde med høst og tærskning af korn på den ene side, og 63 ikke-eksponerede, raske byboer på den anden, fandt Skórska et al. (1998) en høj hyppighed af selvrapporterede åndedrætssymptomerhos landmænd kontra ingen hos kontroller. Endvidere fandtes en signifikant højere forekomst af positiv immunreaktion overfor en række mikrobielle allergener hos landmænd end hos kontroller, samt et signifikant fald i spirometrisk målte lungefunktioner hos landmændene, efter endt arbejde. Det konkluderedes derfor, at eksponeringen for mikroorganismer ved håndtering af korn rummer en risiko for udvikling af astma og AA, samt for anfald af ODTS (se senere). Kotimaa et al. (1987) fandt eksponeringsniveauer for sporer af skimmelsvampe og aktinomyceter på mellem 10 4 og 10 7 cfu (colony forming units) ved håndtering af hø og korn, og anså niveauet for at være højt nok til at udgøre en risiko for udvikling af tærskerlunge og astma, men der foretoges ingen helbredsanalyser. Swan & Crook (1998) fandt tilsvarende, at kornhåndtering på gårde og i lagerbygninger gav anledning til mere end 10 6 c.f.u. m -3 svampesporer og bakterier ved de fleste processer, og ikke under 10 4 c.f.u. m -3. De fundne niveauer er sammenlignelige med de, der er fundet i nærværende feltmåling under halmhusbyggeri. Mider som årsag til allergisk astma og rhinitis Den i dette studie undersøgte litteratur angående mideallergi i arbejdsmiljø er alt overvejende fokuseret på håndtering af korn alene eller af korn, hø og halm i staldmiljøer, og astmaudvikling 24

27 i forhold til mideeksponering specifikt ved håndtering af halm eller hø synes dårligt beskrevet. Terho et al. (1982) undersøgte mideforekomst i korn- og hølagre, samt i kostalde på 11 finske gårde, og fandt at mideforekomsten var større i hølagre og kostalde end i kornlagre, og erfaringerne omkring astma- / rhinitisudvikling ved kornarbejde kan formodes i nogen grad også at kunne dække arbejde med halm og hø. Cuthbert et al. (1979) har beskrevet udvikling af midebetinget allergisk rhinitis og astma ( barn allergy ) hos landmænd eksponerede for støv fra hø. I betragtning af dette, samt det forhold, at i både korn, hø og halm angribes af mider (Nielsen & Jensen, 1988), er der formodentlig god grund til at medregne mideeksponering som en risikofaktor også ved håndtering af halm. Lagermider som melmide (Acarus siro) og kornmide (Lepidoglyphus destructor) trives som nævnt ikke kun i korn, men også i halm og hø, og disse mider lever af især af svampe (Nielsen & Jensen, 1988), og også husstøvmider som Dermatophagoides pteronyssinus og Glycyphagus domesticus er svampeædende (Kort et al., 1997). Normal udvikling af Dermatophagoides pteronyssinus angives at være afhængig af, at svampe indgår i fødeindtaget (Hay et al., 1993). Midepatogene svampe som Aspergillus restrictus og Wallemia sebi trives til gengæld på mider somacarus siro, Glycyphagus destructor og Tyrophagus longior, der i tur lever af svampe, der ikke er midepatogene, så som Aspergillus glaucus og Penicillium spp. (Armitage & George, 1986). Mider må derfor især være talrige, hvor også skimmelsvampene er talrige, og begunstiges af de samme betingelser, der befordrer svampevækst, hvilket især vil sige høj luft- og substratfugtighed. Mideallergener er generelt enzymer som trypsin, chymotrypsin, cystinprotease og amylase (f. eks. Martinez et al., 1999; Sanchez-Monge, 1996), og van Hage-Hamsten et al. (1995) påviste at Lepidoglyphus destructor-allergener er lokaliserede til midens munddele, fordøjelsessystem, overflade (eksoskeletalt) og faeces, hvilket vil sige, at mens miden størrelsesmæssigt ikke selv hører hjemme i den inhalable støvfraktion, kan dens allergener spredes både med midefækalier og med midefragmenter. Forskellige midearter er hyppigt nævnt som årsag til astma og rhinitis i landbrugsmiljøet, og mider kan være en medvirkende faktor i astmaudvikling ved arbejde med korn. Alvarez et al. (1999) beskrev midebetinget astmaudvikling hos en kornarbejder overfor kornmiden Lepidoglyphus destructor. Korsgaard et al. (1985) fandt en høj hyppighed af allergi (45 %, priktest) over for en eller flere af lagermiderne Acarus siro, Lepidoglyphus destructor og Tyrophagus putrescentiae og husstøvmiderne Dermatophagoides pteronyssinus og Dermatophagoides farinae hos 133 personer med astmasymptomer, og vurderede at allergisk astma over for denne og andre lagermider muligvis kunne være ret hyppig i Danmark. Davies et al. (1976) beskrev udvikling af allergisk astma betinget af Lepidoglyphus destructor i forbindelse med eksponering for kornst øv. I en undersøgelse af 139 kornlagerarbejdere fandt Revsbech & Andersen (1987) at 6,4 % havde lagermidebetingede luftvejsallergier, 15,9 % var sensibiliserede over for lagermider, og i øvrigt havde 44 % lungesymptomer ifølge spirometriske data, mens 48 % havde næse- og øjenslimhindeproblemer. 25

28 Astma-allergener af planteoprindelse - halm, korn, og hø Mens kornstøv rummer astma-allergene elementer i form af blandt andet -amylase-inhiberende proteiner (f. eks. Weiss et al., 1997; Mena et al., 1992; Gomez et al., 1990; Barber et al., 1989) og sættes i forbindelse med astmaudvikling (bl.a. Kline et al., 2000; Torén et al., 1999; Park et al., 1998; Senthilselvan et al., 1993), er der i litteraturgennemgangen ikke fundet eksempler på, at selve plantebestanddelen af støv fra halm og hø er astma-allergent. Heller ikke i en fortegnelse over astma-allergener i arbejdsmiljøet, publiceret af van Kampen et al. (2000), baseret på en omfattende litteraturgennemgang, nævnes halm- eller hø-bestanddele som astma-allergene, og spørgsmålet synes ikke undersøgt, og kan derfor ikke afklares her. Omend halm til byggeformål kan rumme en fraktion kernemateriale, må det dog formodes at indhold af kornstøv ikke frigives i et omfang, der tåler sammenligning med den øvrige støvfrigørelse. Kronisk obstruktiv lungesygdom og bronkitis Kronisk bronkitis giver varige symptomer i form af hoste og ekspektoration (opspytning fra luftvejene), medfører varigt nedsat lungefunktion, kan medføre emfysem, og kan eventuelt udvikles i forbindelse med astma. KOL er en fællesbetegnelse for uspecifikke, diffuse lungesygdomme med hoste, ekspektoration og åndenød. Kronisk bronkitis, astma og emfysem kan udvikle sig til KOL. Terho (1990) fandt i et finsk studie, at kronisk bronkitis var hyppigt forekommende hos landmænd, og især var relateret til håndtering af korn, og også Massin et al. (1995) fandt sammenhæng mellem udvikling af kronisk bronkitis og hypersensitivt respons, som menes at prædisponere for KOL, og eksponering for korn- og melstøv. Kline et al. (2000) fandt, at reduktion af respiratoriske funktioner var større hos personer med bronkial overfølsomhed for kornstøv end hos personer uden, og fandt det sandsynligt at kontinuerlig, arbejdsmæssig eksponering for kornstøv kunne resultere i KOL-udvikling hos de luftvejsoverfølsomme. dopico et al. (1984) fandt at risikoen for udvikling af kronisk bronkitis, hvæsende vejrtrækning og KOL var henholdsvis 4,4, 4,8 og 2,6 gange større hos kornarbejdere end hos en rask, ikke-eksponeret kontrolpopulation. Sammenhængen mellem mikrobielt støv og udvikling af kronisk bronkitis og astma undersøgtes af Marx et al. (1990) i et kohortestudie, og fandt at symptomer på disse lidelser var relaterede til sensibilisering for de mikroorganismer, der klassisk betragtes som årsager til AA. Dalphin (1996) relaterede udvikling af KOL hos korn-foderproducerende landmænd til eksponering for termofile aktinomyceter, og fandt dels, at KOL forekom hyppigere hos landmænd med tidligere akut eller subakut AA, dels at der forekom AA-karakteristiske lungereaktioner hos KOL-ramte landmænd, der ikke på forhånd havde AA-symptomer eller kendt AA-baggrund, når der foretoges pro vokationstest med skimlet hø. Frekvensen af KOL hos de undersøgte landmænd var dobbelt så høj (10 %) som i en kontrolpopulation. 26

29 Toksisk lidelse - ODTS - Organic Dust Toxic Syndrome synonymer: Pulmonær mykotoksikose, toksisk lungebetændelse, febril reaktion, inhalationfever, silo unloader s disease, grain fever syndrome. I modsætning til de oven for beskrevne allergiske lidelser er ODTS en toksisk reaktion på især det mikrobielle indhold i organisk støv. Emanuel et al. (1975) beskrev mykotoksisk lungereaktion hos 10 personer, der havde inhaleret massive mængder af svampe, og kunne påvise store mængder sporer af i hvertfald 5 svampearter i luftvejsbiopsier. Immunologisk undersøgelse viste imidlertid ingen sensibilisering over for svampe, hvilket udelukkede AA som diagnose, og understøttede formodningen om, at der var tale om en rent toksisk effekt af det inhalerede støv. Også dopicoet al. (1982) beskrev influenza-lignende reaktioner ( grainfever syndrome ) hos personer eksponeret for inhalering af kornstøv. Symptomerne bestod i ansigtshede, brændende fornemmelse i hals og luftrør, feber og feberfornemmelser, hoste, hovedpine, kuldegysninger, muskelsmerter, opspyt, trykken for brystet, utilpashed, og åndenød, og der var ingen sammenhæng til immunologisk testresultat (priktest), hvorfor effekterne tolkedes som toksiske. Reaktionerne omfattede blandt andet også lungereaktioner som reduktion i FEV1 og FVC samt leukocytose. Blandt andre dopico (1986) har siden beskrevet de diagnostiske træk ved førnævnte toksikose under betegnelsen Organic Dust Toxic Syndrome - ODTS, og May et al. (1986) beskrev ODTS som den almindeligst forekommende respiratoriske sygdom i landbrugssammenhæng i New York state. I en beskrivelse af en række tilfælde af ODTS, omfattende de før nævnte symptomer og tegn, angav May et al. (1986) yderligere, at ODTS karakteristisk kom til udtryk med en forsinkelse på ca. 5 timer efter eksponering for organisk støv og skimmelsvamp, samt at der i modsætning til forholdene ved AA ikke forekom ureglemæssige lyde fra lungerne, ligesom lungerøntgen ikke viste infiltrater og lignende forandringer, og serologiske tests var negative. Et kendt eksempel på ODTS-anfald efter eksponering for halmstøv er givet af Brinton et al. (1987), der beskrev hvordan 55 ud af 67 personer udviklede ODTS efter 1,3 til 13 timers ophold i et festlokale, hvor stærkt støvende halm var bredt ud på gulvet. Ingen af 23 udtagne serumprøver rummede antistoffer mod AA-allergener eller mod halmekstrakt, og røntgenundersøgelser viste ingen AA-relaterede tegn. Symptomer svandt på mellem ca. fire timer og en uge. Malmberget al. (1985) rapporterede fra en spørgeskemaundersøgelse af 512 landmænd, at 19 % havde været ude for febril-reaktioner (ODTS), heraf halvdelen inden for de seneste 2,5 år, og fra en senere spørgeskemaundersøgelse omfattende 6702 landmænd skønnedes ODTS at ramme 1 ud af 100 landmænd på årsbasis (Malmberg et al., 1988). Richerson (1990) mente, at ODTS ætiologi delvis kunne bero på effekten af inhaleret endotoksin, og Shahan et al. (1994) fandt i dyreforsøg, at endoto ksin kunne have en adjuvant effekt på en konstateret inflammatorisk effekt af inhalerede sporer af Aspergillus candidus, Aspergillus terreus, Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Eurotima amstelodami, Penicillium spinulosum og Cladosporium cladosporioides, hvilket mentes at kunne spille en rolle i udvikling af ODTS. Kuchuk et al. (2000) undersøgte 240 arbejdere på to foderstofvirksomheder, hvor der forekom høj belastning med organisk støv (48,2 mg m -3 henholdsvis 16,8 mg m -3 ) og med endotoksin (240,0 ng m -3 (3720 EU m -3 ) henholdsvis 1,8 ng m -3 (27,9 EU m -3 )). Arbejdstiden for de eksponerede på førstnævnte virksomhed var mere end dobbelt så lang som på nummer to. Der 27

30 registreredes forekomst af ODTS hos 39,7 % henholdsvis 14,9 % af arbejderne på de to virksomheder, og hos 47,9 % af de ODTS-ramte fandtes samtidig kronisk bronkitis. Imidlertid reflekterer undersøgelsen nok et dosis-respons-forhold, men en forekomst og et bidrag til de fundne respons fra andre toksiner og inflammatoriske agenser, her under glukaner, er tænkelig. I sammenfatning må det siges, at den eller snarere de komponenter i organisk støv fra biomasse, der er giver anledning til ODTS endnu ikke er klart identificerede, men at mikroorganismer generelt, og f. eks. deres vægkomponenter - endotoksiner og glukaner er involverede, jævnfør også deres inflammatoriske potens, omtalt ovenstående. Den mulige betydning af deciderede mykotoksiner indeholdt i respirable sporer synes ikke studeret i ODTSsammenhæng. 28

31 Litteratur: Vurdering af organisk og mikrobielt støv som helbredsrisici ved halmhusbyggeri - litteratur Allermann, L. & Poulsen, O. M. (2000) Inflammatory potential of dust from waste handling facilities measured as IL-8 secretion from lung epithelial cells in vitro. Annals of Occupational Hygiene. 44: Alvarez, M. J., Castillo, R., Rey, A., Ortega, N., Blanco, C. & Carrillo, T. (1999) Occupational asthma in a grain worker due to Lepidoglyphus destructor, assessed by bronchial provocation test and induced sputum. Allergy. 54: Alwis, K. U., Mandryk, J. & Hocking, A. D. (1999). Exposure to biohazards in wood dust: bacteria, fungi, endotoxins, and (1 3)- -D-Glucans. Applied Occupational and Environmental Hygiene. 14: Armitage, D. M. & George, C. L. (1986) The effect of three species of mites upon fungal growth on wheat. Experimental & Applied Acarology. 2: Aru, A., Munk-Nielsen, L. & Federspiel, B. H. (1997) The soil fungus Chaetomium in the human paranasal sinuses. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 254: Barber, D., Sanchez-Monge, R., Gomez, L., Carpizo, J., Armentia, A., Lopez-Otin, C., Juan, F. & Salcedo, G. (1989) A barley flour inhibitor of insect alpha-amylase is a major allergen associated with baker's asthma disease. FEBS Letters. 248: Baur, X. & Dexheimer, E. (1984) Hypersensitivity pneumonitis concomitant with acute airway obstruction after exposure to hay dust. Respiration 46: Black, P. N., Udy, A. A., Brodie, S. M. (2000) Sensitivity to fungal allergens is a risk factor for life-threatening asthma. Allergy 55: Blyth, W., Grant, I. W., Blackadder, E. S. & Greenberg, M. (1977) Fungal antigens as a source of sensitization and respiratory disease in Scottish maltworkers. Clinical Allergy. 7: Braun, S. R., dopico, G. A., Tsiatis, A., Horvath, E., Dickie, H. A. & Rankin, J. (1979) Farmer's lung disease: long-term clinical and physiologic outcome. American Review of Respiratory Diseases. 119: Breton, P., Bani Sadr, F., Germaud, P., Leautez, S., Morin, O. & Raffi, F. (1998) Une mycose pulmonaire rare: l infection à Penicillium marneffei. Revue de pneumologie clinique. 54: Campbell, J. A., Kryda, M. J., Treuhaft, M. W., Marx, J. J. Jr. & Roberts, R. C. (1983) Cheese worker's hypersensitivity pneumonitis. American Review of Respiratory Diseases. 127: Conrad, D. J., Warnock, M., Blanc, P., Cowan, M. & Golden, J. A. (1992) Microgranulomatous aspergillosis after shoveling wood chips: report of a fatal outcome in a patient with chronic granulomatous disease. American Journal of Industrial Medicine. 22: Cormier, Y., Israel-Assayag, E., Bedard, G. & Duchaine, C. (1998) Hypersensitivity pneumonitis in peat moss processing plant workers. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 158: Cormier, Y., Laviolette, M., Cantin, A., Tremblay, G. M. & Begin, R. (1993) Fibrogenic activities in broncho alveolar lavage fluid of farmer's lung. Fibrogenic activities in bronchoalveolar lavage fluid of farmer's lung. Chest. 104:

32 Corsico, R., Cinti, B., Feliziani, V., Gallesio, M. T., Liccardi, G., Loreti, A., Lugo, G., Marcucci, F., Marcer, G., Meriggi, A., Minelli, M., Gherson, G., Nardi, G., Negrini, A. C., Piu, G., Passaleva, A., Pozzan, M., D'Ambrosio, F. P., Venuti. A., Zanon P. & Zerboni, R. (1998) Prevalence of sensitization to Alternaria in allergic patients in Italy. Annals of Allergy, Asthma and Immunology. 80:71-76 Cuthbert, O. D., Brostoff, J., Wraith, D. G. & Brighton, W. D. (1979) 'Barn allergy': asthma and rhinitis due to storage mites. Clinical Allergy. 9: Dahlqvist, M., Palmberg, L., Malmberg, P., Sundblad, B. M., Ulfvarson, U. & Zhiping, W. (1996) Acute effects o f exposure to air contaminants in a sawmill on healthy volunteers. Occupational and Environmental Medicine. 53: Delacourt, C. (1999) Extrinsic allergic alveolitis. Archives de Pediatrie. 6 Suppl 1: 83S -86S Domsch, K. H., Gams, W. & Anderson, T.-H. (1980) Compendium of soil fungi. Vols Academic Press. London, UK Douwes, J. & Heederik, D.(1997a). Epidemiologic investigations of endotoxins. The International Journal of Occupational and Environmental Health. Suppl. 3: Douwes, J. & Heederik, D. (1997b) Health-based recommended occupational exposure limit for endotoxins (Draft document), Dutch expert committee Gezondheidsraad, Rijswijk (the Netherlands). Dutkiewicz, J., Tucker, J.,Burrell, R., Olenchock, S. A., Schwegler-Berry, D., Keller III, G. E., Ochalska, F. K. & Skórska, C. (1992) Ultrastructure of the endotoxin produced by gram-negative bacteria associated with organic dusts. Systematic and Applied Microbiology. 15: Dykewicz, M. S., Laufer, P., Patterson, R., Roberts, M. & Sommers, H.M. (1988) Woodman s disease: Hypersensitivity pneumonitis from cutting live trees. Journal of Allergy and Clinical Immunology 81: Edwards, J. H. (1981) Organic dust diseases and endotoxins. Revue de Epidemiologie et de Santé Publique. 29: Emanuel, D. A., Wenzel, F. J. & Lawton, B. R. (1975) Pulmonary mycotoxicosis. Chest. 67: Ezeamuzie, C. I., Al-Ali, S., Khan, M., Hijazi, Z., Dowaisan, A., Thomson, M. S. & Georgi, J. (2000) IgE-mediated sensitization to mould allergens among patients with allergic respiratory diseases in a desert environment. International Archives of Allergy and Immunology. 121: Fischer, G., Müller, T., Ostrowski, R., Schwalbe, R. & Dott, W. (1999) Mycotoxins of Aspergillus fumigatus in pure culture and in nativ bioaerosols from compost facilities. Chemosphere. 38: Fogelmark, B., Goto, H., Yuasa, K., Marchat, B. & Rylander, R. (1992) Acute pulmonary toxicity of inhaled beta-1,3-glucan and endotoxin. Agents Actions. 35: Fogelmark, B., Lacey, J. & Rylander, R. (1991) Experimental allergic alveolitis after exposure to different microorganisms. International Journal of Experimental Pathology. 72: 395 Fogelmark, B., Rylander, R. & Lacey, J. (1989) Experimental allergic alveolitis after inhalation of mouldy hay. Jounal of Clinical & Laboratory Immunology 30: Fogelmark, B. & Rylander, R. (1993) Lung inflammatory cells after exposure to mouldy hay. Agents Actions: 39,

33 Fogelmark, B., Sjöstrand, M. & Rylander, R. (1994) Pulmonary inflammation induced by repeated inhalations of beta(1,3)-d-glucan and endotoxin. International Journal of Experimental Pathology. 75: Gaspar, C., Mariano, A., Cuesta, J., Rodriguez, G., Díaz, J., Picazo, J. & Fereres, J. (1999) Brote de micosis pulmonar invasiva en pacientes hematológicos neutropénicos en relación con obras de remodelación. [Outbreak of invasive pulmonary mycosis in neutropenic hematologic patients in relation to remodelling construction work]. Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica. 17: Gomez, L., Martin, E., Hernandez, D., Sanchez-Monge, R., Barber, D., del Pozo, V., de Andres, B., Armentia, A., Lahoz, C. & Salcedo, G. (1990) Members of the alpha-amylase inhibitors family from wheat endosperm are major allergens associated with baker's asthma. FEBS Letters. 261: Grob, P. M., David, E., Warren, T. C., De Leon, R. P., Farina, P. R. & Homon, C. A. (1990) Characterization of a receptor for human monocyte-derived neutrophil chemotactic factor/interleukin-8. The Journal of biological chemistry. 265: van Hage-Hamsten, M., Olsson, S., Emilson, A., Harfast, B., Svensson, A. & Scheynius, A. (1995) Localization of major allergens in the dust mite Lepidoglyphus destructor with confocal laser scanning microscopy. Clinical and Experimental Allergy. 25: Haglind, P. & Rylander, R.(1984). Exposure to co tton dust in an experimental cardroom. British Journal of Industrial Medicine. 41: Halonen, M., Stern, D. A., Wright, A. L., Taussig, L. M. & Martinez, F. D. (1997) Alternaria as a major allergen for asthma in children raised in a desert environment. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 155: Hansen, L. A., Poulsen, O. M. & Nexø, B. A. (1997) Inflammatory potential of organic dust components and chemicals measured by IL-8 secretion from human epithelial cell line A549 in vitro. Annals of Agricutural and Environmental Medicine. 4: Hansen, L. A., Poulsen, O. M. & Würtz, H. (1999) Endotoxin potency in the A549 lung epithelial cell bioassay and the limulus amebocyte lysate assay. Journal of immunological methods. 226: Hay, D. B., Hart, B. J. & Douglas, A. E. (1993) Effects of the fungus Aspergillus penicillioides on the house dust mite Dermatophagoides pteronyssinus: an experimental re-evaluation. Medical and veterinary entomology. 7: Heederik, D. & Douwes, J. (1997) Towards an occupational exposure limit for endotoxins? Annals of Agricultural and Environmental Medicine. 4: Hendry, K. M. & Cole, E. C. (1993) A Review of Mycotoxins in Indoor Air. Journal of Toxicology and Environmental Health. 38: Hogan, M. B., Patterson, R., Pore, R. S., Corder, W. T. & Wilson, N. W. (1996) Basement shower hypersensitivity pneumonitis secondary to Epicoccum nigrum. Chest. 110: Jacobs, R. L., Thorner, R. E., Holcomb, J. R., Schwietz, L. A. & Jacobs, F. O. (1986) Hypersensitivity pneumonitis caused by Cladosporium in an enclosed hot-tub area. Annals of Internal Medicine. 105: Jesenská, Z. and Bernát, D. (1994) Effect of mycotoxins on in vitro movement of tracheal cilia from one-day-old chicks. Folia Microbiologica: 39:

34 Johnson, C. L., Bernstein, I. L., Gallagher, J. S., Bonventre, P. F., Brooks, S. M. (1980) Familial hypersensitivity pneumonitis induced by Bacillus subtilis. American Review of Respiratory Diseases. 122: Kagen, S. L., Fink, J. N., Schlueter, D. P., Kurup, V. P. & Fruchtman, R. B. (1981) Streptomyces albus: a new cause of hypersensitivity pneumonitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 68: van Kampen, V., Merget, R. & Baur, X. (2000) Occupational airway sensitizers: an overview on the respective literature. American Journal of Industrial Medicine. 38: Kaukonen, K., Savolainen, J., Viander, M., Kotimaa, M. & Terho, E. O. (1993) IgG and IgA subclass antibodies against Aspergillus umbrosus in farmer's lung disease. Clinical and Experimental Allergy. 23: Kirsten, D., Liebetrau, G. & Meister, W. (1985) Holzstaub als inhalative Noxe. [Wood dust as inhalative noxious agent]. Zeitschrift für Erkrankungen der Atmungsorgane. 165: Kline, J. N., Cowden, J. D,, Hunninghake, G. W., Schutte, B. C., Watt, J. L., Wohlford-Lenane, C. L., Powers, L. S., Jones, M. P. & Schwartz, D. A. (1999) Variable airway responsiveness to inhaled lipopolysaccharide. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 160: Kline, J. N., Jagielo, P. J., Watt, J. L. & Schwartz, D. A. (2000) Bronchial hyperreactivity is associated with enhanced grain dust-induced airflow obstruction. Journal of Applied Physiology. 89: Kokkarinen, J. I., Tukiainen, H. O. & Terho, E. O. (1993) Recovery of pulmonary function in farmer's lung. A five-year follow-up study. American Review of Respiratory Diseases. 147: Korsgaard, J., Dahl, R., Iversen, M. & Hallas, T. (1985) Storage mites as a cause of bronchial asthma in Denmark. Allergology and Immunopathology. 13: Kort, H. S., Schober, G., Koren, L. G. & Scharringa, J. (1997) Mould-devouring mites differ in guanine excretion from dust-eating Acari, a possible error source in mite allergen exposure studies. Clinical and Expperimental Allergy. 27: Kotimaa, M. H., Terho, E. O. & Husman, K. (1987). Airborne moulds and actinomycetes in work environment of farmers. European Journal of Respiratory Diseases. 152: Kraus-Filarska, M., Malolepszy, J., Medrala, W. & Dobek, R. (1998) Bacterial lipopolysaccharide-induced sulfidoleukotriene release from peripheral blood leukocytes in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology. 8: Kristiansen, J. D. & Lahoz, A. X. (1991) Riding-school lung? Allergic alveolitis in an 11-year-old girl. Acta Paediatrica Scandinavica 80: Kuchuk, A. A., Basanets, A. & Louhelainen, K. (2000) Bronchopulmonary pathology in workers exposed to organic fodder dust. Annals of Agricutural and Environmental Medicine. 7: Kurata, H. (1990) Mycotoxins and mycotoxicosis: Overview. In: Microbial Toxins in Foods and Feeds. (Eds.: Pohland, A. E., Dowell, V. R. & Richard, J. L.) Plenum Press, New York:

35 Land, C.J., Hult, K., Fuchs, R., Hagelberg, S. & Lundström, H. (1987). Tremorgenic mycotoxins from Aspergillus fumigatus as a possible occupational health problem in sawmills. Applied and Environmental Microbiology. 53: Land, C. J., Lundström, H. & Werner, S. (1993) Production of tremorgenic mycotoxins by isolates of Aspergillus fumigatus from sawmills in Sweden. Mycopathologia. 124: Larsson, K., Malmberg, P., Eklund, A., Belin, L. & Blaschke, E. (1988) Exposure to microorganisms, airway inflammatory changes and immune reactions in asymptomatic dairy farmers. Bronchoalveolar lavage evidence of macrophage activation and permeability changes in the airways. International Archives of Allergy and Applied Immunology 87: Leblanc, P., Belanger, J., Laviolette, M. & Cormier, Y. (1986) Relationship among antigen contact, alveolitis, and clinical status in farmer's lung disease. Archives of Internal Medicine 146: Lucking, T. (1975) Allergische Alveolitis infolge Inhalation von Vogelproteinen. [Allergic alveolitis due to inhalation of avian proteins]. Klinische Pädiatrie. 187: Mainarowa, J., Bejckowa, H. & Kohout, J. (1990) Zawodowe choroby alergiczne ukladu oddechowego u rolnikow. [Occupational allergic respiratory disorders in farmers]. Pneumonolgia Polska. 58: Malmberg, P. (1991) Microorganisms. In: Criteria Documents from the Nordic Expert Group. Arbete och Hälse. (Eds.: B. Beijle & P. Lundberg) pp Malmberg, P., Rask-Andersen, A., Höglund, S., Kolmodin-Hedman, B. & Read Guernsey, J. (1988) Incidence of organic dust toxic syndrome and allergic alveolitis in Swedish farmers. International Archives of Allergy and Applied Immunology. 87: Malmberg, P., Rask-Andersen, A., Palmgren, U., Höglund, S., Kolmodin-Hedman, B. & Stålenheim, G. (1985) Exposure to microo rganisms, febrile and airway-o bstructive symptoms, immune status and lung function of Swedish farmers. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health. 11: Malmberg, P., Rask-Andersen, A., Rosenhall, L. (1993) Exposure to microorganisms associated with allergic alveolitis and febrile reactions to mold dust in farmers. Chest 103: Marchisio, V. F., Sulotto, F., Botta, G. C., Chiesa, A., Airaudi, D. & Anastasi, A. (1999) Aerobiological analysis in a salami factory: a possible case of extrinsic allergic alveolitis by Penicillium camembertii. Medical Mycology. 37: Martinez, J., Eraso, E., Palacios, R. & Guisantes, J. A. (1999) Enzymatic analyses of house dust mite extracts from Dermatophagoides pteronyssinus and Dermatophagoides farinae (Acari: Pyroglyphidae) during different phases of culture growth. Journal of medical entomology. 36: Marx, J. J., Guernsey, J., Emanuel, D. A., Merchant, J. A., Morgan, D. P. & Kryda, M. (1990) Cohort studies of immunologic lung disease among Wisconsin dairy farmers. American. Journal of Industrial Medicine. 18: Massin, N., Bohadana, A. B., Wild, P., Kolopp-Sarda, M. N. & Toamain, J. P. (1995) Airway responsiveness to methacholine, respiratory symptoms, and dust expo sure levels in grain and flour mill workers in eastern France. American Journal of Industrial Medicine. 27:

36 Mena, M., Sanchez-Monge, R., Gomez, L., Salcedo, G. & Carbonero, P. (1992) A major barley allergen associated with baker's asthma disease is a glycosylated monomeric inhibitor of insect alpha-amylase: cdna cloning and chromosomal location of the gene. Plant Molecular Biology. 20: Metzger, W. J., Patterson, R., Fink, J., Semerdjian, R. & Roberts, M. (1976) Sauna-takers disease. Hypersensitivity pneumonitis due to contaminated water in a home sauna. JAMA: 236: Milanowski, J., Dutkiewicz, J., Potoczna, H., Kus, L. & Urbanowicz, B. (1998) Allergic alveolitis among agricultural workers in eastern Poland: a study of twenty cases. Annals of Agricultural and Environmental Medicine. 5: Moral, A. J., Arias, J., Garcia, M. A., Abengozar, R., Perez-Carral, C. & Senent, C. J. (1994) Alveolitis alergica extrinseca por Penicillium frequentans. Revision y presentacion de un caso. [Extrinsic allergic alveolitis caused by Penicillium frequentans. Review and presentation of a case]. Archivos de Bronconeumologia. 30: Moreno-Ancillo, A., Vicente, J., Gomez, L., Martin Barroso, J. A., Barranco, P., Cabanas, R. & Lopez-Serrano, M. C. (1997) Hypersensitivity pneumonitis related to a covered and heated swimming pool environment. International Archives of Allergy and Immunology. 114: Mostaza, J. M., Dominguez, A., Garcia Rodejas, M. E., Barbado, F. J., Pena, J. M., Anton, E. & Vazquez, J. J. (1991) SIDA: correlación clínico-necrópsica. Análisis de 45 pacientes. [AIDS: clinical and necropsy correlation. Analysis of 45 patients]. Revista clinica espanola. 188: Mulbacher, A., Eichner, R. D. & Waring, P. (1990) The immunosuppressive action of gliotoxin and related epipolythiodioxopipderazines. In: Microbial Toxins in Foods and Feeds. (Eds.: Pohland, A. E., Dowell, V. R. & Richard, J. L.) Plenum Press, New York: Mönkäre, S. (1984) Clinical aspects of farmer's lung: airway reactivity, treatment and prognosis. European Journal of Respirational Diseases. Suppl 1984; 137: 1-68 Mönkäre, S. & Haahtela, T. (1987) Farmer's lung--a 5-year follow-up of eighty-six patients. Clinical Allergy. 17: Müller-Wening, D., Renck, T. & Neuhauss, M. (1999) Holzschnitzelalveolitis. Schwerer Schub nach inhalativer Provokation. Pneumologie 53: Neldon-Ortiz, D. L. & Qureshhi, M. A. (1991). Direct and microsomal activated aflatoxin B1 exposure and its effects on turkey and peritoneal macrophage function in vitro. Toxicology and Applied Pharmacology. 109: Nielsen, G. C. & Jensen, J. P. (1988) Markens sygdomme og skadedyr. Det Kgl. Danske Landhusholdningsselskab, Jordbrugsforlaget, Odense. 200 pp Palmgren, M. S. & Lee, L. S. (1986) Separation of mycotoxin-containing sources in grain dust and determination of their mycotoxin potential. Environmental Health Perspectives. 66: Park, H. S., Nahm, D. H., Suh, C. H., Kwon, O. Y., Kim, K. S., Lee, S. W. & Chung, H. K. (1998) Occupational asthma and IgE sensitization to grain dust. Journal of Korean Medical Science. 13:

37 Patterson, R., Fink, J. N., Miles, W. B., Basich, J. E., Schleuter, D. B., Tinkelman, D. G. & Roberts, M. (1981) Hypersensitivity lung disease presumptively due to Cephalosporium in homes contaminated by sewage flooding or by humidifier water. Journal og Allergy and Clinical Immunology. 68: dopico, G. A. (1986) Health effects of organic dusts in the farm environment. Report on diseases. American Journal of Industrial Medicine. 10: dopico, G. A., Flaherty, D., Bhansali, P. & Chavaje, N. (1982) Grain fever syndrome induced by inhalation of airborne grain dust. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 69: dopico, G. A., Reddan, W., Tsiatis, A., Peters, M. E. & Rankin, J. (1984) Epidemiologic study of clinical and physiologic parameters in grain handlers of northern United States. American Review of Respiratory Diseases. 130: Pier, A.C. (1991) The influence of mycotoxins on the immune system.in: Mycotoxins and Animal Foods. (Eds.: Smith, J. E. & Henderson, R. S.) Boca Raton, FL: CRC Press.: Popp, W., Braun, O., Zwick, H., Rauscher, H., Ritschka, L. & Flicker, M. (1988) Detection of antigen-specific antibodies on lung tissue in a patient with hypersensitivity pneumonitis. Virchows Archiv. A, Pathological Anatomy and Histopathology. 413: Pralong, G. & Leuenberger, P. (1998) Les alveolites allergiques extrinseques: revue pour le praticien. [Extrinsic allergic alveolitis: a review for the practitioner]. Schweizerische Medizinische Wochenschrift. Journal Suisse de Medecine. 128: Rao, C. Y., Brain, J. D. & Burge, H. A. (2000) Reduction of pulmonary toxicity of Stachybotrys chartarum spores by methanol extraction of mycotoxins. Applied Environmental Microbiology. 66: Rask-Andersen, A. (1989) Allergic alveolitis in Swedish farmers. Upsala Journal of Medical Sciences. 94: Revsbech, P. & Andersen, G. (1987) Storage mite allergy among grain elevator workers. Allergy. 42: Richard, J.L. (1991) Mycotoxins as immunomodulators in animal systems. In Mycotoxins, Cancer, and Health. (Eds. Bray G.A. & Ryan D.H.) Pennington Center Nutrition Series, Louisiana State University Press: Richerson, H. B. (1990) Unifying concepts underlying the effects of organic dust exposures. American Journal of Industrial Medicine. 17: Rylander, R. (1997). Evaluation of the risks of endotoxin exposures. The International Journal of Occupational Health and Safety. Suppl. 3: Rylander, R. & Fogelmark, B. (1994) Inflammatory responses by inhalation of endotoxin and (1 3)- -D-glucan. American Journal of Industrial Medicine. 25: Rylander, R. (1999) Indoor air-related effects and airborne (1 3)- -D-glucan. Environmental Health Perspectives. Suppl : Sanchez-Monge, R., Garcia-Casado, G., Barber, D. & Salcedo, G. (1996) Interaction of allergens from house-dust mite and from cereal flours: Dermatophagoides pteronyssinus alpha-amylase (Der p 4) and wheat and rye alpha-amylase inhibitors. Allergy. 51: Schulze, H., Aptroot, A., Grote-Metke, A. & Balleisen, L. (1997) Aspergillus fumigatus und Chaetomium homophilatum bei einem Leukämiepatienten. Pathogene Bedeutung von Chaetomium-Arten. Mycoses Suppl :

38 Schwarz, H., Wettengel, R. & Kramer, B. (2000) Extrinsic allergic alveolitis in domestic environments (Domestic allergic alveolitis) caused by mouldy tapestry.european Journal of Medical Research. 5: 125 Senthilselvan, A., Chen, Y. & Dosman, J. A. (1993) Predictors of asthma and wheezing in adults. Grain farming, sex, and smoking. American Review of Respiratory Diseases. 148: Shahan, T. A., Sorenson, W. G. & Lewis, D. M. (1994) Superoxide anion production in response to bacterial lipopolysaccharide and fungal spores implicated in organic dust t oxic syndrome. Environmental Research. 67: Sharma, R.P. (1991) Immunotoxic effects of mycotoxins. In: Mycotoxins and Phytoalexins. (Eds.: R.P. Sharma and D.K. Salunkhe) Boca Raton, FL: CRC Press: Shepherd, G. M., Michelis, M. A., Macris, N. T. & Smith, J. P. (1989) Hypersensitivity pneumonitis in an orchid grower associated with sensitivity to the fungus Cryptostroma corticale. Annals of Allergy. 62: Skórska, C., Mackiewicz, B., Dutkiewicz, J., Krysinska-Traczyk, E., Milanowski, J., Feltovich, H., Lange, J. & Thorne, P. S. (1998) Effects of exposure to grain dust in polish farmers:workrelated symptoms and immunologic response to microbial antigens associated with dust. Annals of Agricultural and Environmental Medicine. 5: Slight, J., Nicholson, W. J., Mitchell, C. G., Pouilly, N., Beswick, P. H., Seaton, A. & Donaldson, K. (1996) Inhibition of the alveolar macrophage oxidative burst by a diffusible component from the surface of the spores of the fungus Aspergillus fumigatus. Thorax. 51: Smith, J. E., Anderson, J. G., Lewis, C. W. & Murad, Y. M. (1992) Cytotoxic fungal spores in the indoor atmosphere of the damp domestic environment. FEMS Microbiological Letters. 79: Smith, T. A. & Lumley, K. P. (1996) Work-related asthma in a population exposed to grain, flour and other ingredient dusts. Occupational Medicine (Oxford, England). 46: Solley, G. O. & Hyatt, R. E. (1980) Hypersensitivity pneumonitis induced by Penicillium species. Journal og Allergy and Clinical Immunology. 65: Sorenson, W. G., Frazer, D. G., Jarvis, B. B., Simpson, J. & Robinson, V. A. (1987). Trichothecene mycotoxins in aerosolized conidia of Stachybotrys atra. Applied and Environmental Microbiology. 53: Stankus, R. P., Morgan, J. E., Salvaggio, J. E. (1982) Immunology of hypersensitivity pneumonitis. Critical Reviews in Toxicology. 11: Swan, J. R. M. & Cro ok, B. (1998) Airborne microorganisms associated with grain handling. Annals of Agricultural and Environmental Medicine. 5: 7-15 Taylor, M. J., Sharma, R. P. & Luster., M.I. (1990) Selective effects of T-2 toxin and ochratoxin A on immune functions. In: Microbial Toxins in Foods and Feeds, Cellular and Molecular Modes of Action. (Eds.: Pohland, A. E., Dowell, V.R. Jr., & Richard, J. L.) New York: Plenum Press Terho, E. O. (1990) Work-related respiratory disorders among Finnish farmers. American Journal of Industrial Medicine. 18: Terho, E. O., Heinonen, O. P. & Lammi, S. (1983) Incidence of farmer s lung leading to hospitalization nd its relation to meteorological observations in Finland. Acta Medica Scandinavica. 213:

39 Terho, E.O., Husman, K., Kotimaa, M. & Sjöblom, T. (1980) Extrinsic allergic alveolitis in a sawmill worker A case report. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health. 6: Terho, E. O., Leskinen, L., Husman, K. & Karenlampi, L. (1982) Occurrence of storage mites in Finnish farming environments. Allergy. 37: Thelin, A., Tegler, Ö. & Rylander, R. (1984) Lung reactions during poultry handling related to dust and bacterial endotoxin levels.european Journal of Respiratory Diseases. 65: Thurston, J. R., Richard, J. L. & Peden, W. M. (1986) Immunomodulation in mycotoxicoses other than aflatoxicoses. In: Diagnosis of Mycotoxicoses. (Eds. Richard, J. L. & Thurston, J. R.) Dordrecht: Martinus Nijhoff: Torén, K., Balder, B., Brisman, J., Lindholm, N., Löwhagen, O., Palmqvist, M. & Tunsäter, A. (1995) The risk of asthma in relation to occupational exposures: a case-control study from a Swedish city. European Respiratory Journal. 13: Torok, M., de Weck, A. L. & Scherrer, M. (1981) Allergische Alveolitis infolge Verschimmelung der Schlafzimmerwand. [Allergic alveolitis as a result of mold on the bedroom wall]. Schweizerische Medizinische Wochenschrift. Journal Suisse de Medecine. 111: Velcovsky, H. G. & Graubner, M. (1981) Allergische Alveolitis durch Inhalation von Schimmelpilzsporen aus Blumenerde. [Allergic alveolitis following inhalation of mould spores from pot plant earth]. Deutsche Medicinisce Wochenschrift. 23: Wang, Z., Larsson, K., Palmberg, L., Malmberg, P., Larsson, P. & Larsson, L. (1997) Inhalation of swine dust induces cytokine release in the upper and lower airways. European Respiratory Journal. 10: Weiss, W., Huber, G., Engel, K. H., Pethran, A., Dunn, M. J., Gooley, A. A. & Gorg, A. (1997) Identification and characterization of wheat grain albumin/globulin allergens. Electrophoresis. 18: Wegmann, T. (1979) Les champignons en pathologie pulmonaire. Dermatologica (Suppl. 1) 159: Williams, D. L. (1997) Overview of (1 3)- -D-glucan immunobiology. Mediators of Inflammation. 6: Wintermeyer, S. F., Kuschner, W. G., Wong, H., D'Alessandro, A. & Blanc, P. D. (1997) Pulmonary responses after wood chip mulch exposure.occupational and Environmental Medicine. 39: Yocum, M. W., Saltzman, A. R., Douglas, M. S. & Donaldson, J. C.(1976). Extrinsic allergic alveolitis after Aspergillus fumigatus inhalation. The American Journal of Medicine. 61: