Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område 1. version

Transkript

1 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område 1. version

2 Forord Hermed foreligger den 1. version (version 2009) af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for det præhospitale område. Materialet omfatter på nuværende tidspunkt en delmængde af det samlede præhospitale område, jf. side 6 DDKM udgør en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Forpligtigelsen til at udvikle og etablere en fælles dansk kvalitetsmodel er af de besluttende parter placeret ved Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). DDKM skal med tiden være et samlet, integreret og fælles system til kvalitetsudvikling og vurdering af strategisk vigtige ydelser og aktiviteter i sundhedsvæsenet. Overordnet skal DDKM understøtte og fremme systematisk, kontinuerlig selvevaluering og kvalitetsforbedring i de omfattede organisationer. Herudover skal IKAS forestå en periodevis, ensartet og uvildig ekstern evaluering af kvalitetsforbedringer baseret på et fælles vurderingsgrundlag, nemlig akkrediteringsstandarder. De eksterne evalueringer skal tilrettelægges, så de kan danne grundlag for en samlet akkreditering af den enkelte organisation. Resultaterne af indikatormålinger og kvalitetsvurderinger offentliggøres. IKAS bestyrelse er bevidst om, at udvikling, etablering og implementering af en fælles dansk kvalitetsmodel repræsenterer en væsentlig udfordring. Der er dog tale om en beslutning, som over tid forventes at få store positive konsekvenser for såvel patienter som sundhedsprofessionelle i det danske sundhedsvæsen. Specielt lægges der vægt på, at der fokuseres på sammenhængende patientforløb på tværs af enheder og på tværs af sektorer. Der lægges ligeledes vægt på, at DDKM medvirker til at samordne aktiviteterne mellem offentlige og private sundhedsydelser, som omfattes af DDKM Bestyrelsen er ligeledes opmærksom på, at de bedste resultater opnås gennem et udviklingsarbejde, hvor de parter, som til dagligt skal arbejde med og leve op til kvalitet i sundhedsydelserne på et internationalt højt niveau, løbende skal involveres i udviklingsarbejdet. Dette har været tilfældet ved den her foreliggende 1. version af DDKM. Derfor skal der rettes en tak til de organisationer og enkeltpersoner, som har bidraget til udviklingen af det her omhandlede, højt kvalificerede materiale. Endeligt ønskes alle held og lykke med det forestående arbejde, som forhåbentlig vil understøtte en fælles systematisk udvikling af kvaliteten i det danske sundhedsvæsen, der både nationalt og internationalt vil gøre en forskel. Jesper Fisker Bestyrelsesformand Jesper Gad Christensen Direktør Forord Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010

3 Indholdsfortegnelse Side Indholdsfortegnelse...4 Indledning...8 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/7) Ledelsesgrundlag (2/7) Aftaler om samarbejde mellem regionale enheder og andre præhospitale enheder (3/7) Planlægning og drift (4/7) Økonomistyring (5/7) Datasikkerhed og -fortrolighed (6/7) Organisationens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (7/7) Kvalitets- og risikostyring Kvalitetspolitik og kvalitetsorganisation (1/8) Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (2/8) Kvalitetsforbedring (3/8) Risikostyring (4/8) Patientidentifikation (5/8) Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (6/8) Patientklager og patientforsikringssager (7/8) Vold og trusler mod personale (8/8) Dokumentation og datastyring Dokumentstyring (1/2) Patientjournalen (2/2) Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Ansættelse af personale (1/4) Introduktion af nyt personale (2/4) Arbejdstilrettelæggelse (3/4) Uddannelse og kompetenceudvikling (4/4) Hygiejne Hygiejnepolitik og hygiejneorganisation (1/4) Procedurer og arbejdsgange ved genanvendelse af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (2/4) Håndhygiejne (3/4) Håndtering af smittekilder og farlige stoffer (4/4) Beredskab Beredskabsplan (1/1) Apparatur og teknologi Anskaffelse og implementering af medicinsk udstyr (1/3) Håndtering af medicinsk udstyr (2/3) Vedligehold, reparation og udfasning af medicinsk udstyr (3/3) Transportmidler Anskaffelse, anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og udrustning (1/2) Sikkerhed under transport (2/2) Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 3 af 140

4 Interhospitale transporter Interhospitale transporter (1/1) Kommunikation mellem aktører Kommunikation mellem aktører (1/3) Telemedicin (2/3) Kommunikationsudstyr (3/3) Introduktion til generelle patientforløbsstandarder Patientinddragelse information og kommunikation Informeret samtykke til behandling (1/4) Inddragelse af patienten og pårørende (2/4) Etik og kultur i relation til patienten (3/4) Indbringelse af patient med afvigende adfærd (4/4) Melding Melding fra vagtcentralen til præhospitale enheder (1/2) Modtagelse af melding fra vagtcentralen (2/2) Initial vurdering, behandling, revurdering og obseration Initial vurdering, behandling, revurdering og observation (1/1) Koordinering og kontinuitet Koordinering af medicinsk behandlingsindsats (1/1) Medicinering Lægemiddelordination, delegering, dispensering og administrering (1/2) Lægemiddelhåndtering og opbevaring (2/2) Genoplivning Hjertestopbehandling (1/1) Afslutning på stedet Afslutning af behandlingsindsats (1/1) Overdragelse Overdragelse (1/1) Ved livets afslutning Omsorg for den terminalt syge patient (1/2) Omsorg for den afdøde patient (2/2) Introduktion til akkrediteringsstandarderne for specifikke kliniske tilstande Specifikke kliniske tilstande Patienter med alvorlige, behandlingskrævende tilstande (1/1) Bilag 1 Oversigt over datakilder på trin Bilag 2 Praktisk auditvejledning Bilag 3 - Oversigt over journalaudit Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 4 af 140

5 Bilag 4 Historik for Den Danske Kvalitetsmodel Bilag 5 Begrebsliste Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 5 af 140

6 Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område Denne 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område omfatter en delmængde af det samlede præhospitale område. De nu udviklede akkrediteringsstandarder skal sikre kvaliteten i processen fra en melding vedrørende en præhospitalsindsats modtages i sundhedsvæsenet til patientens behandling er afsluttet, eller behandlingsansvaret er overdraget til anden aktør i sundhedsvæsenet. Akkrediteringsstandarderne beskriver kvalitetskrav, som er relevante at kende og anvende for alle, der deltager i opgaver på dette område. Akkrediteringen omfatter i første omgang ambulancefunktionen, men ikke øvrige opgaver indenfor præhospitalsområdet. Akkrediteringsstandarderne omhandler alle former for patienttransporter (bil, fly, helikopter, skib), hvor der sker en overvågning eller behandlingsindsats, uanset hvem der udfører behandlingen. Akkrediteringsstandarderne omhandler al ambulancekørsel, benævnt som kørsel A-C, der omfatter liggende transport, hvor patienter behandles og overvåges. Interhospitaltransport, hvor der kan forventes et overvågnings- eller behandlingsbehov, er også omfattet af standarderne. Akkrediteringsstandarderne omhandler endvidere alle behandlingsformer i indsatsområdet, der ydes af ambulancepersonale, læger og sygeplejersker. Desuden er der udviklet standarder for de tilfælde, hvor indsatsen afsluttes på stedet. Akkrediteringsstandarderne er udviklet i temagrupper med repræsentanter fra regioner og ambulanceentrepernørere. Temagrupperne har bidraget til det faglige indhold, mens IKAS har stået for udformning og redigering af akkrediteringsstandarder samt sekretariatsbistand. Generelt om Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Den Danske Kvalitetsmodel er et fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen. Parterne bag modellen er centrale aktører i det danske sundhedsvæsen; Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og sundhedsministeriet, Danske Regioner. Kommunernes Landsforening, Danmarks Apotekerforening og de private hospitaler er tillige repræsenteret i bestyrelsen. Formålet med DDKM er følgende: At fremme kvaliteten af patientforløb At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af de enkelte organisationers resultater. Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket om sammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet på tværs af sektorer. På nuværende tidspunkt omfatter DDKM offentlige sygehuse, privathospitaler, der behandler patienter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg, en delmængde af det præhospitale område, samt det kommunale sundhedsvæsen og apoteker. DDKM er metodemæssigt et akkrediteringssystem, der omfatter et sæt af akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. For nærmere beskrivelse af akkrediteringsprocessen, se afsnittet Akkrediteringsprocessen. DDKM er ikke normativ, hvilket indebærer, at der er råderum for den enkelte organisation. Modellen fastsætter således ikke, hvordan man skaber kvalitetsudvikling, men den opstiller mål, der skal fremme den gode kvalitet. Det er den enkelte organisations ledelse, som har ansvaret for den daglige drift og hermed for organisationens kvalitetsniveau. Der vil derfor være en række områder, hvor organisationen må udarbejde lokale præciseringer af høj kvalitet; også implementeringen af DDKM fastlægges af den enkelte organisation. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 6 af 140

7 Det er kendetegnende ved DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også på de processer og strukturer, der understøtter patientbehandlingen. Derfor henvender modellen sig til alle organisationernes ledere og medarbejdere på tværs af fagprofessioner. DDKM kombinerer og anvender allerede eksisterende data, der indsamles i det danske sundhedsvæsen. Her tænkes eksempelvis på nationale kvalitetsdatabaser, Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD) og de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser. Vurdering af standardopfyldelse i DDKM bygger på indsamling og analyse af dokumentation, interview og observation. Det er målet, at DDKM på det præhospitale område anerkendes internationalt, ligesom DDKM for Sygehuse er anerkendt. Derfor vil akkrediteringsstandarderne blive vurderet af International Society for Quality in Healthcare (ISQua). Verden over sikrer ISQua kvaliteten af akkrediteringsprogrammer i sundhedssektorer via formelle krav både til akkrediteringsstandarder og -organisationer. På verdensplan har ISQua anerkendt 16 akkrediteringsorganisationer, 28 akkrediteringsprogrammer og 5 surveyortræningsprogrammer. Herudover skal ISQua godkende IKAS som akkrediteringsorganisation. Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil løbende blive videreudviklet. Der vil således blive inddraget nye temaer i modellen, ligesom der vil blive stillet øgede krav til sundhedsvæsenets ydelser. Der udsendes reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne ca. hvert 3. år - svarende til længden af en akkrediteringsperiode. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen (nu Danske Regioner) og H:S med det formål at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. IKAS og IKAS bestyrelse har således det overordnede ansvar for DDKM s strategi, udvikling og planlægning. IKAS skal forestå akkrediteringen af de omfattede organisationer og rådgive organisationerne i akkrediteringsperioden. IKAS refererer til en bestyrelse, hvori de stiftende parter samt Kommunernes Landsforening, privathospitalerne ved Dansk Erhverv og Danmarks Apotekerforening er repræsenteret. Love, bekendtgørelser og andre referencer Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, men dækker ikke al til enhver tid gældende lovgivning. Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er naturligvis den samlede lovgivningen og retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Referencerne til aktuel lovgivning opdateres i hver version, det vil sige hvert 3. år. Dog vil IKAS ved indførelse af ny lovgivning, som påvirker indholdet i en eller flere akkrediteringsstandarder, foretage korrektioner i disse. Organisationerne vil blive informeret om korrektionerne. Nyeste lovgrundlag, betænkninger mv. kan findes på Centrale lovbestemmelser for sundhedsvæsenet på det præhospitale område er: Sundhedsloven (Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008,med eventuelle senere ændringer) Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. Retningslinjer for indsatsledelse, 3. oplag af januar 2009, jf. beredskabsstyrelsen. Center for samfundssikkerhed og beredskab Håndbog om Sundhedsberedskab - en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning 2. version 2007, jf. Sundhedsstyrelsen Lov nr. 82 af 17. marts 2009 med virkning fra 2010 og Lov nr af 15. april 2009 (udvidet patientsikkerhedsordning) om indberetning af utilsigtede hændelser, jf. Sundhedsloven. Styrket akutberedskab, Planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen, Sundhedsstyrelsen 2007 Kvalitetsudvikling DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder 4 trin: Planlægge ( Plan ), som i DDKM betyder, at der i organisationen skal foreligge retningsgivende, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin 1) Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 7 af 140

8 Udføre ( Do ), som betyder, at organisationen skal sikre implementeringen af de retningsgivende (vurderes med indikatorerne på trin 2) Undersøge ( Study ), som betyder, at organisationen skal overvåge kvaliteten af organisationens strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3) Handle ( Act ), som betyder, at organisationen skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4) Planlægge (trin 1) Handle (trin 4) Udføre (trin 2) Undersøge (trin 3) Figur 1 Kvalitetscirklen Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvikling i den enkelte organisation. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle organisationens ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen. Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område Denne 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område indeholder 51 akkrediteringsstandarder, der er udviklet på baggrund af 20 temaer. Temaerne og de enkelte akkrediteringsstandarders emner er udvalgt af stifterne af modellen på baggrund af relevans, nytteværdi og potentiale for at sikre og udvikle kvaliteten i det danske sundhedsvæsen på det præhospitale område. Under udviklingen af akkrediteringsstandarderne har det vist sig hensigtsmæssigt at slå visse temaer sammen og tilføje andre. Den endelige fordeling af akkrediteringsstandarderne på kategorier og temaer fremgår af figur 2 nedenfor. Som figuren viser, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier: 1. Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter (organisatoriske akkrediteringsstandarder) 2. Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle patientforløbsaktiviteter (generelle patientforløbsstandarder) Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 8 af 140

9 3. Akkrediteringsstandarder, der vedrører specifikke kliniske tilstande Figur 2 Oversigt over indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstandarder, der findes i hvert tema. For at sikre konsistens i materialet anvendes følgende termer: Akkrediteringsstandard anvendes i DDKM, da der findes andre former for standarder i det præhospitale område Organisation anvendes som fællesbetegnelse for ambulanceentrepernørere/sygehuse/hospitaler med en fælles topledelse med driftsansvar Enhed anvendes som fællesbetegnelse for stationer/baser/afdelinger Behandling betegner undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, i forhold til den enkelte patient. I visse tilfælde er de enkelte elementer nævnt særskilt Bagest i materialet findes en mere detaljeret begrebsliste (bilag 5). Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 9 af 140

10 Grundskabelon Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Grundskabelonen anvender de samme overskrifter og betegnelser i den samme rækkefølge. Figur 3 beskriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter: Standardbetegnelse Standard Standardens formål Målgruppe (ansvarlig) Anvendelsesområde Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningsgivende Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden Beskriver, hvem der har ansvaret for, at akkrediteringsstandarden efterleves. Initiativet til at implementere akkrediteringsstandarden påhviler ledelsen, der sammen med medarbejderne har ansvaret for, at akkrediteringsstandarden efterleves. For at sikre ledelsesfrihed må de enkelte organisationer selv definere, på hvilket ledelsesniveau ansvaret ligger, ligesom opgaver i forhold til efterlevelse af akkrediteringsstandarden kan uddelegeres. Hvis organisationen er organiseret på en måde, som bevirker, at målgruppen ikke er dem, der reelt har ansvaret for akkrediteringsstandarden, er det akkrediteringsstandardens indhold, der afgør, hvor ansvaret skal placeres. Beskriver, på hvilket organisatorisk niveau i organisationen akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt. Det giver dermed et billede af, hvortil akkrediteringsstandarden skal fordeles. Som ved målgruppe er DDKM ikke normativ i forhold til, hvor langt ud i organisationen der ønskes, at der skal fordeles akkrediteringsstandarder. Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. I akkrediteringsstandarderne stilles der som hovedregel ikke krav til, hvilket organisatorisk niveau der har ansvaret for udarbejdelsen af disse. Ansvaret placeres derfor af ledelsen. Ofte vil det være placeret på organisationsniveau eller enhedsniveau, men det kan også være placeret på regionalt niveau. På trin 1 er der ofte indsat en vejledning som en hjælp til at forstå indikatoren, fx i form af præciseringer, eksempler eller yderligere forklaringer. Retningsgivende s gyldighedsperiode Hvor lovgivningen fastsætter tidsfrister, er disse gældende. Såfremt lovgivne tidsfrister ikke er angivet, skal de retningsgivende, der indgår i DDKM, revideres ved behov, så de er opdaterede - dog mindst hvert 3. år. Når der enkelte steder i akkrediteringsstandarderne angives, at fx virksomhedsgrundlaget skal ajourføres mindst hvert 4. år, skyldes dette, at virksomhedsgrundlaget i nogle tilfælde revurderes i forbindelse med regionsrådsvalgene. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Trin 2 stiller krav om kendskab til og implementering af de retningsgivende. På trin 2 anvendes ofte betegnelsen: kender og anvender for at understrege, at ledere og medarbejdere både skal kende de retningsgivende og arbejde efter dem. Ud fra Blooms taksonomi (se begrebsliste) omfatter anvendelse, at man kender emnet, men der er valgt at fremhæve begge dele, ligesom begge dele skal være implementeret, for at trin 2 er helt opfyldt. Med mindre andet fremgår af indikatoren, vil der således ikke stilles krav om skriftlig dokumentation for opnåelse af indikatorer på trin 2. De vil i stedet blive vurderet ud fra observation og interview ved ekstern survey. Trin 3: Kvalitetsovervågning Den krævede kvalitetsovervågning på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Trin 3 omfatter bl.a. følgende datakilder: Nationale kvalitetsdatabaser (se begrebsliste) Patienttilfredshedsundersøgelser Logbøger Utilsigtede hændelser i Dansk Patient-Sikkerheds-Database Journalaudit Ved flere indikatorer er der indsat en vejledning, der uddyber indikatoren ved eksempler eller forklaringer. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 10 af 140

11 Datakilder, audit og journalaudit er nærmere beskrevet i introduktionen samt i bilag 1, 2 og 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 analyseres og vurderes, og at der på baggrund heraf træffes en ledelsesmæssig beslutning om, hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag; herunder om kvalitetsovervågningen skal intensiveres. Ledelsen på det relevante niveau bør herefter prioritere de tiltag, som skal udmøntes, og lægge en plan for tidsperspektivet, Angiver udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning, bekendtgørelser og vejledninger. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Figur 3 Grundskabelon for akkrediteringsstandarder i Den Danske Kvalitetsmodel Grundskabelonen indeholder på trin 1, 2, 3 og 4 et antal indikatorer, der skal vurderes. Alle trin hænger sammen gennem kvalitetscirklen, og det er væsentligt for at opnå kvalitetsudvikling, at man arbejder med hele cirklen, men i arbejdet med akkrediteringsstandarderne hænger trin 1 og trin 2 logisk sammen, ligesom trin 3 og trin 4 hører sammen. Derfor er indikatorerne udviklet parvist for disse trin. Enkelte akkrediteringsstandarder har ikke indikatorer på trin 3 og 4 i 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel, hvorfor organisationen i disse tilfælde i forbindelse med ekstern survey alene vil blive vurderet på trin 1 og 2. De personer, der er nævnt i feltet Målgruppe (ansvarlig) og på trin 2 kan ofte være forskellige. Målgruppen er de personer, der har ansvaret, mens trin 2 omfatter alle de personer, der forventes at have kendskab til de retningsgivende beskrevet på trin 1. Anvendelsesområdet er ofte bredere og kan indeholde andre end de personer, der er i målgruppen, jf. grundskabelonen. Organiseringen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel Som det fremgår af figur 2 ovenfor, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier de organisatoriske akkrediteringsstandarder, generelle patientforløbsstandarder og akkrediteringsstandarder for specifikke kliniske tilstande. I de organisatoriske akkrediteringsstandarder findes en række akkrediteringsstandarder, der beskriver rammerne for de øvrige akkrediteringsstandarder. Disse akkrediteringsstandarder, rammestandarderne, kan ses som bærende for organisationernes fremadrettede kvalitetsudvikling. Her beskrives bl.a. nogle grundlæggende krav til datakvalitet, retningsgivende og kvalitetsforbedringer, som ikke gentages i de øvrige akkrediteringsstandarder. Det drejer sig om følgende 4 akkrediteringsstandarder: 1. Kvalitetspolitik og kvalitetsorganisation 1.2.1, der beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte organisation samt hvem og hvordan organisationen arbejder med kvalitetsudvikling 2. Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed 1.2.2, der bl.a. beskriver krav til databasekvalitet og datavaliditet 3. Kvalitetsforbedring 1.2.3, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. Ledelsen sikrer udarbejdelse af handleplaner 4. Dokumentstyring 1.3.1, der bl.a. beskriver kravene til de politikker og retningslinjer, der skal udarbejdes som led i implementeringen af DDKM. I 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel stilles ikke krav om udarbejdelse af instrukser Det vil være hensigtsmæssigt, at de enkelte organisationer har sat sig grundigt ind i indholdet af disse akkrediteringsstandarder for at kunne forstå, prioritere og implementere DDKM. Audit som metode til kvalitetsovervågning For størstedelen af akkrediteringsstandarderne i DDKM er der et krav om kvalitetsovervågning på trin 3. Den valgte kvalitetsovervågning på trin 3 belyser indholdet eller dele af indholdet i den enkelte akkrediteringsstandard. I bilag 1 findes en fuldstændig oversigt over de datakilder, der ligger til grund for kvalitetsovervågningen på trin 3 i akkrediteringsstandarderne. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 11 af 140

12 I langt de fleste indikatorer på trin 3 er audit den gennemgående metode til kvalitetsovervågning. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer resultatet af en dataindsamling fra forskellige datakilder, fx journaler eller patienttilfredshedsundersøgelser. På baggrund af analysen kommer gruppen med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. I bilag 2 findes en række råd om den praktiske gennemførelse af audit. I en række akkrediteringsstandarder stilles der krav om, at der er gennemført journalaudit. Indtil der er indført elektronisk journal på patienterne, vil journalaudit bestå af udtræk fra 3 populationer: A. Audit af 20 journaler, hvor patienten er afsluttet på stedet, enten efter fælles beslutning mellem præhospitale enhed og patienten eller efter patientens ønske. B. Audit af 20 patientjournaler omhandlende børn mellem 0 15 år, heraf mindst 10 journaler hvor børnene er under 2 år. C. Audit af 150 konsekutive udtrukne journaler i en given tidsperiode, dog hvor 50 af disse er journaler, som beskriver forløbet for patienter, som har gennemgået en medicinsk behandling før/under transporten. De udtrukne journaler skal efterfølgende opdeles i de symptomspecifikke tilstande, som beskrevet i bilag 2. Hvis udkald i det forløbne halve år er mindre end svarende til 150 journaler, som kan opfylde kravene, tages det mulige antal inden for perioden. Når den elektroniske journal er fremkommet vil udtrækket til journalaudit fremkomme på anden måde, som nærmere beskrives i bilag 2. Akkrediteringsprocessen Figur 4 nedenfor viser en skematisk oversigt over forløbet fra modtagelse af 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel på det præhospitale område til ekstern survey og akkreditering. Organisationerne modtager akkrediteringsstandarderne i DDKM i februar I afsnittet Gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarderne gives mere detaljerede forslag til strukturering af arbejdet efter modtagelsen. IKAS anbefaler, at organisationen gennemfører basisvurdering inden for en afgrænset tidsperiode, eksempelvis 3 måneder efter, at akkrediteringsstandarderne er modtaget. Formålet med basisvurderingen er at få et samlet overblik over organisationens status i forhold til opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandardernes indikatorer. Herefter kan organisationen iværksætte generelle tiltag og prioritere handleplaner for den videre proces. IKAS anbefaler desuden organisationerne at gennemføre løbende selvevalueringer for at kunne følge udviklingen i opfyldelsesgraden af indikatorerne. Ved selvevaluering vurderes ligesom ved basisvurdering, om der leves op til indikatorerne, fx om der er gennemført de krævede audit, om der er handleplaner osv. IKAS anbefaler endvidere, at organisationerne afholder intern survey ca. 6 måneder før den eksterne survey. Intern survey er en proces, hvor personer fra andre enheder i organisationen eller en samarbejdende organisation gennemfører survey. Intern survey er en vurdering af standardopfyldelsen, men den interne survey kan have forskelligt fokus. Den interne survey kan ses som en generalprøve på den eksterne survey, eller den kan ses som en støtte til organisationens implementering og e behovet for eventuelle kvalitetsforbedringer. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 12 af 140

13 Figur 4 Skematisk oversigt over forløbet fra modtagelse af DDKM og til akkreditering Akkreditering af præhospitale organisationer I DDKM baseres akkreditering på en vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarderne i forbindelse med ekstern survey. Vurderingen udføres af et eksternt surveyteam. Akkrediteringen er således baseret på en uvildig og kvalificeret vurdering af organisationens arbejde med at synliggøre og forbedre kvaliteten. Ekstern survey og akkreditering finder sted hvert 3. år. De overordnede principper og procedurer for ekstern survey og efterfølgende akkreditering beskrives i notatet Survey og akkreditering (se IKAS hjemmeside). Den eksterne survey vil variere i antal dage og antal surveyors alt afhængig af organisationens størrelse, kompleksitet og antal matrikler. Surveyorne er udvalgt blandt ledere og erfarne fagfolk med relevant sundhedsfaglig baggrund. Alle har gennemgået en særlig uddannelse i IKAS for at kunne varetage opgaven. Under den eksterne survey vil en ledende surveyor koordinere surveyteamets opgaver. Surveyteamet vil vurdere opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarderne med udgangspunkt i vurderingen af indikatorer, der er tilknyttet akkrediteringsstandarderne. Metoderne til vurdering vil være gennemgang af dokumentation, interview og observation. Vurderingen vil ske efter fastsatte principper, som beskrives i notaterne Survey og akkreditering samt Vejledning til vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder og tildeling af akkrediteringsstatus. Begge findes på IKAS hjemmeside, Det skal dog understreges, at surveyteamets uafhængige vurdering er kontekstafhængig. Opfyldelsen af indikatorer på hvert af de 4 trin vurderes ud fra følgende principper: Trin 1 retningsgivende Kravet er her, at de foreskrevne planer, politikker, retningslinjer eller andre retningsgivende forefindes, og at de opfylder de krav til indholdet, som er beskrevet i den relevante akkrediteringsstandards trin 1 og i akkrediteringsstandarden vedrørende dokumentstyring, jf. Dokumentation og datastyring, akkrediteringsstandard Trin 2 implementering og anvendelse af retningsgivende Vurdering af opfyldelsesgraden vil ske under selve den eksterne survey i form af observation, interview eller gennemgang af forelagte patientjournaler, data og andre. Det vil normalt være, der anvendes som et led i den daglige opgaveløsning, fx patientjournaler eller personalemapper, det kan være relevant at gennemgå. I enkelte akkrediteringsstandarder kan der på dette trin kræves speciel dokumentation; fx dokumentation for, at der foreligger et program for uddannelse af relevant personale i håndteringen af medicinsk udstyr i enheden. Vejledning til vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstan- Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 13 af 140

14 darder og tildeling af akkrediteringsstatus indeholder for nogle indikatorer eksempler på, hvad surveyorne kan undersøge i relation til hver enkelt indikator. Trin 3 kvalitetsovervågning Kravet er her, at der foreligger resultater fra kvalitetsovervågningen, og at disse har været gennemgået ved audit, hvis det kræves i indikatoren. Dokumentation for gennemført kvalitetsovervågning skal være tilgængelig for surveyorne i forbindelse med ekstern survey. Trin 4 kvalitetsforbedring Kravet er her, at organisationen kan e, at der på baggrund af kvalitetsovervågningen er vurderet og prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, akkrediteringsstandard 1.2.3, indikator 4. Under ekstern survey vil surveyteamet her lægge vægt på følgende elementer: at der er sket en samlet vurdering af relevante resultater af kvalitetsovervågningen at der er sket en prioritering, og at grundlaget for prioriteringen er synligt at der på de prioriterede områder er udarbejdet handleplaner, der lever op til kravene i akkrediteringsstandard vedrørende kvalitetsforbedring Opfyldelsesgraden af de enkelte akkrediteringsstandarder afhænger af opfyldelsen af indikatorerne og af eventuelle manglers betydning for opfyldelsen af standardens formål og indhold. En standard vil være helt opfyldt, hvis: Alle indikatorer er helt opfyldt ELLER Der er mangler i opfyldelsen, men disse mangler er af mindre betydning for organisationens evne til at opfylde det overordnede formål med standarden ELLER Der er mangler i opfyldelsen, men der er iværksat tiltag, som efter surveyteamets vurdering vil føre til fuld opfyldelse, uden at yderligere vurdering er påkrævet De detaljerede regler for vurdering af standardopfyldelsen ses i de tidligere omtalte notater, som findes på IKAS hjemmeside Efter endt survey udarbejder surveyteamet en surveyrapport inklusiv en anbefaling om akkrediteringsstatus. Surveyen afsluttes med et feedbackmøde, hvor surveyteamet orienterer organisationen om væsentlige fund og begrunder teamets anbefaling om akkrediteringsstatus. Med udgangspunkt i surveyrapporten udarbejder IKAS indstilling til akkrediteringsnævnet om organisationens akkrediteringsstatus. Beslutningen om tildeling af akkrediteringsstatus træffes af et selvstændigt akkrediteringsnævn. Organisationen tildeles status som "akkrediteret", når den har demonstreret evnen til at sikre kvaliteten på de områder, der omfattes af DDKM på det præhospitale område. Dette er tilfældet, hvis akkrediteringsstandarderne i alt væsentligt er opfyldte, og eventuelle mangler i opfyldelsen ud fra en helhedsvurdering må anses for mindre væsentlige. Dette vil være tilfældet, hvis manglerne ikke fører til krav om opfølgning. Organisationen tildeles status som "akkrediteret med bemærkninger", når ikke alle akkrediteringsstandarder er opfyldt, men når disse i alt væsentligt forventes opfyldt inden for en rimelig tidsfrist. En tilstrækkelig opfyldelse vurderes gennem et fokuseret genbesøg eller ved indsendelse af dokumentation. IKAS afgiver indstilling om opfølgning ud fra surveyteamets anbefalinger om opfølgning (se notat om survey og akkreditering ). Organisationen tildeles status som "ikke akkrediteret", når organisationen ikke inden for en rimelig tidsfrist i tilstrækkelig grad kan leve op til kravene i akkrediteringsstandarderne. Specielt skal organisationen kunne sikre brugernes sikkerhed og lovfæstede rettigheder. Ved sikkerhed forstås her både sikkerhed mod skadevoldende hændelser og sikkerhed mod skader som følge af mangelfuld indsats fra organisationens side. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 14 af 140

15 Surveyrapporten offentliggøres i sin helhed efter, at akkrediteringsnævnet har truffet endelig beslutning om akkrediteringsstatus. Gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarderne Overordnet er der følgende 7 tiltag, som umiddelbart kan initieres efter modtagelsen af akkrediteringsstandarderne i en organisation: 1. Tilpasning af organisation Akkrediteringsstandarderne bliver overdraget til organisationen via TAK-systemet, jf. nedenstående afsnit. TAK Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling er et nationalt it system, der er udviklet til at understøtte implementeringen af DDKM. Systemet er udviklet til alle sektorer. Det anbefales, at organisationerne som det første tilpasser organisationsstrukturen til og med enhedsniveau i TAK. Denne tilpasning afhænger bl.a. af, på hvilket niveau organisationen ønsker at lave selvevaluering og journalaudit. IKAS kan rådgive i processen, men det er organisationens akkrediteringskoordinator, som, evt. i samarbejde med en person fra de enkelte enheder, tilpasser organisationen. Der skal endvidere tages stilling til, hvor i organisationen brugeradministrationen skal ligge. 2. Styregruppe Det anbefales, at der udpeges en styregruppe, som kan støtte akkrediteringskoordinatoren. Styregruppen tager udgangspunkt i kvalitetsorganisationen, hvor topledelsen er repræsenteret. Her diskuteres de overordnede principper, fx hvem er ansvarlig for hvad, faste møder for styregruppen og på tværs i organisationen, samt på hvilket niveau det giver mening at udføre selvevaluering. Her drøftes ligeledes, hvordan organisationen forventer, at auditprocesserne (inklusive journalaudit) skal gennemføres. Forslag til hvordan audit gennemføres, hvem der deltager, mv., kan findes i bilag Forum for kontaktpersoner Det anbefales desuden, at der oprettes et forum, hvor kontaktpersoner fra hver enhed kan mødes med styregruppen eller repræsentanter derfra. Det formaliserede samarbejde fastlægges. Det bør drøftes, hvilken feedback organisationen/enhederne løbende skal have. Nogle data vil være af en sådan vigtighed, at det vedrører det samlede kvalitetsniveau i organisationen, eller det kan være væsentligt med et udbredt kendskab til resultaterne. Det bør prioriteres, hvilke resultater der skal vurderes i fx kvalitetsråd, og hvilke resultater der skal vurderes på enheds-, organisations- eller regionsniveau. 4. Retningsgivende Akkrediteringskoordinatoren anbefales at gennemlæse indledningen til DDKM grundigt og overveje (evt. i samarbejde med styregruppen og/eller en regional koordinatorgruppe), hvilke retningsgivende (trin 1), der skal udarbejdes på forskellige organisatoriske niveauer. Nogle udarbejdes på regionsniveau, andre udarbejdes af organisationen, mens nogle akkrediteringsstandarder er så eksplicitte, at de enkelte enheder må udarbejde selvstændige. Det væsentlige i denne proces er, at kvalitetsniveauet sikres, således at ydelsen leveres på et ensartet kvalitetsniveau i hele organisationen. 5. Fordeling af standarder Når TAK-systemet anvendes til at understøtte basisvurderingen/selvevalueringen, skal akkrediteringskoordinatoren fordele akkrediteringsstandarder og indikatorer til de enheder, hvor organisationen planlægger at gennemføre selvevalueringen. Derved vil det være klart for de ansvarlige på enhedsniveau, hvilke akkrediteringsstandarder og indikatorer de skal arbejde med. Ved fordelingen tages udgangspunkt i felterne Anvendelsesområde og Målgruppe (ansvarlig) i standarderne. Det er muligt særskilt at angive, hvem der har opgaven med at udarbejde retningsgivende (trin 1), således at ikke alle, der modtager trin 1-indikatorerne tror, at de skal udarbejde ne. Når TAK systemet anvendes til dokumentation af journalaudit, skal journalauditkrævende indikatorer være fordelt til det organisatoriske niveau, hvor der ønskes foretaget journalaudit. IKAS understreger, at standardfordelingen skal ses som en måde at understøtte implementeringen af DKKM. Ved ekstern survey i en enhed kan der blive foretaget vurdering af alle akkrediteringsstandarder, Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 15 af 140

16 der er relevante for enhedens ydelser, uanset hvordan akkrediteringsstandarderne har været fordelt i implementeringsfasen. 6. Information og undervisning Intern information generelt i organisationen og eventuel undervisning, fx i TAK-systemet, drøftes. Organisationen afklarer form og det overordnede indhold i den generelle information, og hvem der har behov for mere detaljeret information. Specielt drøftes, hvordan trin 2 forventes implementeret og effektueret i organisationen. Ledelserne på enhedsniveau har ansvaret for, at de retningsgivende kendes og anvendes i hverdagen (trin 2). Trin 2 kræver en målrettet indsats for implementering, herunder veldefinerede kommunikationsveje og eventuel justering af arbejdsgange samt kompetenceudvikling af medarbejdere. Det er således allerede under udarbejdelsen af ne vigtigt at inddrage medarbejderne i implementeringen. Det er vigtigt at understrege, at der kan være flere metoder, der sikrer implementering af trin 2. Da kvalitetsudviklingen gerne skal nå bredt ud i organisationen, er det vigtigt at involvere de relevante medarbejdere og ledere samt at placere ansvaret for implementeringen tydeligt. 7. Kvalitetsovervågning Det anbefales, at der udarbejdes en oversigt over organisationens samlede kvalitetsovervågning, jf. bilag 1 inklusiv tidslinje for, hvornår data indsamles, hvem der er ansvarlig, og hvem en eventuel auditgruppe skal bestå af, jf. bilag 2 og 3. Der vil formentlig være behov for at understøtte dataindsamlingen, undervise medarbejderne og udvikle redskaber til dataanalyse. Kvalitetsorganisationen og akkrediteringskoordinatoren bør sætte sig grundigt ind i indholdet af de 4 rammestandarder som beskrevet i et tidligere afsnit, da disse er bærende og overordnede for de øvrige akkrediteringsstandarder, samt formidle denne viden til resten af organisationen. Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling (TAK) Det er besluttet, at DDKM skal it-understøttes. Til brug herfor har IKAS i samarbejde med kommende brugere udviklet et web-baseret it-system, kaldet TAK-systemet. TAK står for Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling. Systemet vil løbende blive videreudviklet. TAK-systemet består af en række moduler, som understøtter organisationernes kvalitetsudvikling og akkrediteringsprocessen. IKAS anvender TAK- systemet ved overdragelse af akkrediteringsstandarderne til organisationerne. Det er derfor obligatorisk at anvende TAK- systemet til modtagelse af akkrediteringsstandarder. TAK-systemet indeholder modulet TAK-fordeling, der giver organisationerne mulighed for at fordele relevante akkrediteringsstandarder til enhedsniveauer under organisationsniveauet. Derved kan den enkelte organisation fordele opgaver i forbindelse med implementering og selvevaluering. Modulet TAK-selvevaluering understøtter selvevalueringsprocessen og gennemførelse af journalaudit. Modulet kan således medvirke til at skabe overblik over, i hvor høj grad organisationen/enheden lever op til den enkelte akkrediteringsstandard, og hvorledes indikatorerne er besvaret. TAK-selvevaluering giver desuden mulighed for at samle den aktuelle dokumentation for opfyldelse af akkrediteringsstandarder og indikatorer på det relevante organisatoriske niveau. TAK-selvevaluering understøtter arbejdet i kvalitetsudviklingsprocessen på følgende måde: Organisationens retningsgivende kan knyttes til den enkelte akkrediteringsstandard eller indikator, og giver dermed dokumentation for opfyldelse af indikatorer på trin 1 i kvalitetscirklen. Dokumentets indhold bliver således tilgængeligt via TAK (link til elektronisk dokument eller uploadet dokument). Organisationens eget behov for dokumentation af implementeringen på det relevante organisatoriske niveau kan knyttes til den enkelte akkrediteringsstandard og indikator, og giver dermed overblik over implementeringen på trin 2 i kvalitetsudviklingsprocessen. Arbejdet med kvalitetsovervågning understøttes ligeledes. Eksempelvis kan resultater af journalaudit indgå som datakilde ved kvalitetsovervågning (trin 3), idet TAK-selvevaluering indeholder funktionalitet Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 16 af 140

17 til optælling af resultater i journalaudit. Resultaterne af seneste journalaudit overføres direkte til selvevaluering, og kan anvendes som besvarelse af indikatorer, der indeholder krav om journalaudit. Overblik over resultaterne ses i TAK-systemet, og der er mulighed for at udskrive rapporter over bl.a. indikatoropfyldelse eller at trække data ud til videre bearbejdning. Resultater af kvalitetsovervågning vurderes på baggrund af rapporterne fra TAK-systemet. Organisationens vurdering af resultaterne kan være grundlag for at udarbejde og iværksætte handleplaner i tilfælde af kvalitetsbrist (trin 4). Handleplaner kan knyttes til akkrediteringsstandarder og indikatorer på det relevante organisatoriske niveau. Opfølgning på handleplaner kan samtidig registreres og følges i TAKselvevaluering. TAK survey modulet anvendes til surveyorernes registrering af fund på enhederne samt vurdering af akkrediteringsstandarder og indikatorer for organisationen som helhed. Det er derfor obligatorisk, at organisationernes interne struktur er registreret i TAK- systemet. Organisationerne vil i forberedelsen til ekstern survey blive orienteret om, hvorledes TAK-survey skal anvendes. På IKAS hjemmeside findes yderligere materiale om TAK-systemet. Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Hver organisation har udpeget en akkrediteringskoordinator, som uddannes til at deltage i organisationens implementering af akkrediteringsstandarderne, at guide organisationen og enhederne gennem akkrediteringsprocessen og at bistå IKAS i planlægning og gennemførelse af ekstern survey i forbindelse med akkrediteringen. Ved tvivlsspørgsmål i dagligdagen kontaktes akkrediteringskoordinatoren i organisationen. Hver organisation har en navngiven akkrediteringsrådgiver fra IKAS, som akkrediteringskoordinatoren kan kontakte ved behov. Organisationen har derfor én indgang til IKAS, nemlig via organisationernes egen akkrediteringskoordinator. På IKAS hjemmeside findes følgende skriftligt/elektronisk informationsmateriale: Håndbog for akkrediteringskoordinatorer med information og hjælp til de enkelte faser i arbejdet med DDKM Notat om Survey og akkreditering Vejledning til vurdering af akkrediteringsstandarder og tildeling af akkrediteringsstatus Ofte stillede spørgsmål (FAQ) Vejledning vedrørende rådgivning og support til DDKM og TAK-systemet TAK-manual for det præhospitale område På IKAS hjemmeside findes desuden FAQ Service, som er en funktion, hvor organisationen kan rette henvendelse til IKAS akkrediteringsrådgivere. Brug af FAQ Service kræver brugernavn og adgangskode, som tildeles af IKAS til akkrediteringskoordinatoren. Der kan via FAQ Service bl.a. rettes henvendelse om forståelsen af akkrediteringsstandarder, akkrediteringsprocessen og TAK. Spørgsmål stillet via FAQ Service, som er af generel eller principiel interesse, vil desuden blive gengivet på IKAS hjemmeside i anonymiseret form på den offentligt tilgængelige del af Ofte stillede spørgsmål (FAQ). IKAS, Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 17 af 140

18 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder De organisatoriske aktiviteter omfatter akkrediteringsstandarder for de tværgående, organisatoriske aktiviteter, der er nødvendige forudsætninger for gode patientforløb. Formålet med de organisatoriske temaer er at fastsætte de overordnede kvalitetskrav, der er styrende og gennemgående for organisationens kvalitetsudvikling. Endvidere er der udviklet akkrediteringsstandarder, der har til formål at sikre kvaliteten i overgange i det samlede patientforløb. Her kan nævnes akkrediteringsstandarderne Aftaler om samarbejde mellem præhospitale enheder og andre regionale enheder og Interhospitale transporter. Som nævnt i introduktionen til DDKM er specielt 4 akkrediteringsstandarder under temaerne Kvalitets- og risikostyring samt Dokumentstyring centrale for hele organisationen, idet de beskriver de overordnede, styrende rammer for DDKM. De organisatoriske akkrediteringsstandarder vil i de fleste tilfælde være rettet mod topledelsen og leder af enheder eller tilsvarende. De retningsgivende, der stilles krav om i disse akkrediteringsstandarder, vil således ofte gælde for hele organisationen. Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 18 af 140

19 Standardbetegnelse Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/7) Standard Organisationen arbejder efter et fælles virksomhedsgrundlag for ledelse, drift og udvikling. Standardens formål At der i organisationen er udarbejdet værdier og mål, der afspejles i organisationens arbejde overfor ledere, medarbejdere og interessenter Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger et tilgængeligt virksomhedsgrundlag, der synliggør mission, vision, værdier og overordnede strategier for organisationen. Virksomhedsgrundlaget udarbejdes i dialog mellem ledere, medarbejdere og interessenter, og evalueres løbende, minimum hvert 4 år. Vejledning Virksomhedsgrundlaget kan fx være tilgængeligt for organisationens ledere og medarbejdere og for offentligheden på organisationens hjemmeside. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og arbejder efter virksomhedsgrundlaget Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at ledere på alle niveauer regelmæssigt evalueres i forhold til at sikre indsatsen for implementeringen af virksomhedsgrundlaget. Vejledning Evalueringer af lederes indsats i at sikre anvendelse af virksomhedsgrundlaget kan es ud fra fx opfyldelse af kontrakter eller referater fra møder, hvor emnet har været på dagsordenen. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af evalueringer prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 19 af 140

20 Referencer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 20 af 140

21 Standardbetegnelse Ledelse Ledelsesgrundlag (2/7) Standard Organisationen arbejder efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke krav og forventninger, der stilles til organisationens ledere samt den enkelte leders beslutningskompetence og referenceforhold. Standardens formål At skabe klarhed over generelle ledelsesmæssige krav og forventninger til organisationens ledere Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger et ledelsesgrundlag. Ledelsesgrundlaget omfatter som minimum følgende: Definition af ledelsesopgaven og ansvar på alle niveauer Beskrivelse af beslutningskompetencer Beskrivelse af referenceforhold Beskrivelse af de holdninger og værdier, der er bærende for ledelse på alle niveauer i organisationen Vejledning Beskrivelsen af ledelsesopgaven kan fx understøttes af en organisationsplan (et organisationsdiagram) Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere på alle niveauer kender og arbejder efter ledelsesgrundlaget Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at ledelsen ved behov og minimum en gang om året foretager en evaluering af, om ledelsesgrundlaget er i overensstemmelse med de faktiske forhold og organisationens vision Vejledning Evalueringen kan es ud fra fx, referater fra relevante møder mellem de involverede enheder. Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 21 af 140

22 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af løbende evalueringer iværksætter ledelsen eventuelle ændringer i organisationsplanen, samt funktions og ansvarsfordeling. Referencer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 22 af 140

23 Standardbetegnelse Ledelse Aftaler om samarbejde mellem regionale enheder og andre præhospitale enheder (3/7) Standard Der foreligger skriftlige samarbejdsaftaler for placering af ledelse og ansvar i situationer, hvor opgaveløsningen deles af regionale og andre præhospitale enheder. Standardens formål At sikre: optimal opgaveløsning på tværs af enheder at personalet kender kommandoveje og ansvarsområder, når regionale og andre præhospitale enheder samarbejder om fælles opgaveløsning Målgruppe (ansvarlig) Alle ledelser Anvendelsesområde Alle organisationer på det præhospitale område Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer, der beskriver samarbejdet mellem regionale og andre præhospitale enheder. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvarsfordeling Referenceforhold Arbejdstilrettelæggelse med udgangspunkt i medarbejdernes kompetencer Retningslinjerne opdateres ved behov og udarbejdes med involvering af de involverede regionale og andre relevante præhospitale enheder. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at ledelserne ved behov og minimum en gang om året evaluerer retningslinjerne for samarbejdet mellem regionale og andre præhospitale enheder. Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 23 af 140

24 Vejledning Evalueringen kan es ud fra fx, referater fra relevante fora mellem de involverede enheder. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer de involverede enheder iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Retningslinjer for indsatsledelse, 3. oplag af januar Beredskabsstyrelsen Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 24 af 140

25 Standardbetegnelse Ledelse Planlægning og drift (4/7) Standard Organisationen drives ud fra definerede mål og krav Standardens formål At sikre, at organisationens ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til aktivitets- og kvalitetsmål Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for den overordnede planlægning af organisationens og de enkelte enheders drift. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Målsætninger for organisationens drift og aktiviteter, udarbejdet med udgangspunkt i aktivitets- og kvalitetsmål samt organisationens virksomhedsgrundlag, jf. Ledelse, standard og Kvalitets- og risikostyring, standard Udviklings- og forskningsplan Økonomiske styringsredskaber, jf. Ledelse standard Et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle niveauer som minimum har aktuelle og valide oplysninger om aktivitet, sygefravær, vikarforbrug, overarbejde, uddannelse, forskning og udvikling, økonomi og kvalitet Hvilke feedbacksystemer, der kan bruges til udvikling og forbedring af driften Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for kvalitetskrav i kontrakter med eksterne leverandører og underleverandører. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Beskrivelse af relevante aktivitets- og kvalitetsmål Fastsatte krav, der opfylder kravspecifikationer Vejledning Eksterne leverandører omfatter kliniske, administrative og eksterne tjenesteydelser som fx rengøring, servicering, reservedele, utensilier og varer. Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 25 af 140

26 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledelser på alle niveauer planlægger driften og arbejder i overensstemmelse med retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at ledere på alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af aktivitets- og kvalitetsmål. Vejledning Evalueringen kan es ved, at der eksisterer formaliserede feedbacksystemer samt referater fra møder mellem en ledelse og nærmeste overordnede ledelse. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af de årlige resultater fastlægger ledelsen konkrete indsatsområder der udmøntes i handleplaner på organisations- og enhedsniveau. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 756 af 24. juni 2009 om regionernes budget- og regnskabsvæsen, revision m.v. Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 26 af 140

27 Standardbetegnelse Ledelse Økonomistyring (5/7) Standard Organisationen anvender systemer til håndtering af økonomien. Standardens formål At sikre, at organisationens ledere og budgetansvarlige har redskaber, der gør dem i stand til at styre budget og økonomi og undgå fejl og bedrageri Målgruppe (ansvarlig) Organisationens ledere og alle med budgetansvar Anvendelsesområde Organisationens administration/økonomiafdeling og ledere med budgetansvar Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for økonomistyring. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Tidspunkt og ansvar for det årlige overordnede budget og for de respektive enheders budget Hvilke økonomi-/forbrugs- og aktivitetsoversigter, der sendes ud til relevante budgetansvarlige Procedurer for kontering og attestering Interne regnskabsprocedurer som sikkerhedsforanstaltninger mod fejl, bedrageri og større udsving Procedure for opfølgning på ekstern revision Vurdering af ydelsernes omkostninger og effekt med henblik på optimering Opfølgning og dialog om driftsøkonomi inden for enheder Opfølgning med leverandører Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere med budgetansvar kender retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse dermed Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der udarbejdes regelmæssigt økonomi-, forbrugs- og aktivitetsoversigter, som udsendes til alle ledere med budgetansvar, og der foretages årlig revision. Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 27 af 140

28 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af de regelmæssige resultater og den årlige revision fastlægges konkrete indsatsområder. Referencer 1. Lov nr. 510 af 6. juni 2007 om ændring af lov om kommunernes styrelse, lov om regioner og om nedlæggelse af amtskommunerne, Hovedstadens Udviklingsråd og Hovedstadens Sygehusfællesskab og lov om statsautoriserede og registrerede revisorer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 28 af 140

29 Standardbetegnelse Ledelse Datasikkerhed og -fortrolighed (6/7) Standard Organisationen behandler, opbevarer og destruerer personhenførbare data sikkert. Standardens formål At sikre: beskyttelse mod misbrug og tab af personfølsomme oplysninger fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret adgang for relevant brug af data i overensstemmelse med gældende lovgivning på området Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for organisering af informationssikkerhedsarbejde. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Fortrolighed og tavshedspligt Indhentning og videregivelse af oplysninger Tilgængelighed af information Informationskvalitet, fx valide data, korrekte kodninger Sporbarhed af transaktioner Opbevaring af og adgang til personhenførbare data Destruktion af personhenførbare og data Forholdsregler ved systemnedbrud Vejledning Denne indikator henvender sig til hele organisationen. Med personhenførbare data menes fx patientjournaler og personalesager. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for data- og informationssystemer. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Backupprocedurer Forholdsreglerne ved forsøg på uretmæssig adgang Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 29 af 140

30 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foreligger dokumentation for gennemført backup af datasystemer. Indikator 5 Der foreligger dokumentation for, at logningslister overvåges ved regelmæssig kontrol. Indikator 6 Der foreligger dokumentation for, at nødprocedurer i forbindelse med systemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 7 På baggrund af kvalitetsovervågningen fastlægger ledelsen konkrete indsatsområder, der udmøntes i handleplaner på organisations og enhedsniveau. Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger 3. Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning, jf. Forvaltningsloven 4. Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning 5. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 6. Informationssikkerhed vejledning for sundhedsvæsenet. Version 1.00 af 25. februar Sundhedsstyrelsen Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 30 af 140

31 Standardbetegnelse Ledelse Organisationens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (7/7) Standard Organisationens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter understøtter organisationens opgaveløsning, drift og sikkerhed for personale, patient og leverandører. Standardens formål At sikre, at bygninger, forsyninger og faciliteter udover at opfylde myndighedernes krav, opfylder personalets, patients og leverandørers behov og krav til sikkerhed, tilgængelighed og funktionalitet. Målgruppe (ansvarlig) Ledere med ansvar for sikkerhed, forsyninger, vedligeholdelse og forbedringer Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for drift og vedligeholdelse, der omfatter organisationens bygninger, inventar og udendørsarealer. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Sikkerhedsforanstaltninger for personer, bygninger, udstyr og inventar Forebyggelse af brand Forholdsregler ved om- og nybygninger, herunder skiltning Rengøring, inspektion, vedligeholdelse og forbedring af bygninger, inventar og udendørsarealer, herunder adgangsforhold Vejledning Sikkerhedsforanstaltninger kan fx være tyverisikring, skiltning samt håndtering af risikoaffald, både klinisk og kemisk. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for forsyningssystemer, der medfører hensigtsmæssig daglig drift, sikrer forsyninger i tilfælde af nedbrud, og giver anvisninger vedrørende sikkerhed hvor relevant. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende områder: Vare- og medicinleverancer It- og kommunikationsudstyr, jf. Kommunikation mellem aktører, standard Informationssystemer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 31 af 140

32 El, ventilation, vand, varme, drivmiddelforsyning og medicinske gasser, jf. Apparatur og teknologi, standard Reduktion af energiforbruget, jf. Ledelse, standard Retningslinjerne opdateres ved behov og udarbejdes: ved involvering af ledere og medarbejdere, herunder også inddragelse af løbende skriftlig og mundtlig feedback fra personale og eksterne leverandører under hensyntagen til økonomiske og miljømæssige faktorer med inddragelse af sikkerhedsorganisationen og hygiejneorganisationen Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og relevante medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Ledelsen evaluerer retningslinjernes implementering. Vejledning Ledere med ansvar for sikkerhed, forsyninger, rengøring og vedligeholdelse fastsætter metoder til evaluering af planernes implementering. Kvalitetsovervågningen diskuteres med repræsentanter fra relevante enheder Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 268 af 18. marts 2005, jf. Lov om arbejdsmiljø 2. Håndbog om Sundhedsberedskab - en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31. juli Sundhedsstyrelsen 3. Vejledning nr. 4 om håndtering af klinisk risikoaffald. Miljøstyrelsen Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 10: Krav til rengøring. DS Dansk Standard. 1. udgave Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 32 af 140

33 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Kvalitetspolitik og kvalitetsorganisation (1/8) Standard Organisationen har en kvalitetspolitik og -organisation, der fastlægger rammerne for kvalitets- og risikostyring. Standardens formål At sikre og udvikle: kvaliteten som en integreret del af organisationens drift på alle niveauer sikkerhedskulturen i organisationen kvalitetsforbedringer af organisationens ydelser Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger en kvalitetspolitik for organisationen. Kvalitetspolitikken beskriver som minimum følgende: Overordnede mål og ansvar for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet, herunder en beskrivelse af hvordan ny evidensbaseret viden, forskningsresultater og anden udvikling inddrages Hvorledes kvalitetspolitikken understøtter virksomhedsgrundlaget Kvalitetsorganisationen Indsatsen for at fremme en kvalitets- og patientsikkerhedskultur Uddannelse og kompetenceudvikling inden for kvalitetsområdet Systemer og samarbejdsformer, der giver mulighed for at indhente, bearbejde og monitorere nødvendige kvalitetsdata Nationale og regionale kvalitetskrav, der skal overholdes af organisationen Vejledning Derudover henvises til følgende emner, der er beskrevet i andre standarder: Virksomhedsgrundlag, jf. Ledelse, standard I hvilke områder, kvalitet og patientsikkerheden skal monitoreres, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Implementering og opfølgning på forbedringsaktiviteter, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Krav til styring af, jf. Dokumentation og datastyring, standard Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 33 af 140

34 Indikator 2 Der er etableret en ledelsesforankret kvalitetsorganisation med et kommissorium, der beskriver målsætning for kvalitetsarbejdet, referenceforhold, og beslutningskompetencer Vejledning Kvalitetsorganisationen tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og monitoreringen af kvalitetspolitikken, og som regelmæssigt formidler information og resultater til personalet. Kvalitetsorganisationen kan omfatte: Et kvalitetsråd, der ledes af organisationens øverste ledelse Tværgående, rådgivende udvalg på områder fastlagt i kvalitetspolitikken Centrale kvalitetsråd nedsat af regionen med deltagelse af øverste ledelse fra organisationerne. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender kvalitetsorganisationen og efterlever kvalitetspolitikken. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der er dokumentation for etablering af en ledelsesforankret kvalitetsorganisation, som monitorerer kvaliteten. Indikator 5 Der er dokumentation for, at relevante kvalitetsdata diskuteres i relevante fora på regionalt niveau. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikosyring standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet med eventuelle senere ændringer 4. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet: fælles mål og handleplan Sundhedsstyrelsen 5. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen 6. Rapport om Sundhedsfaglige opgaver i alarmeringsfasen, Sundhedsstyrelsen. Version 1.0 af 17. september 2009 Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 34 af 140

35 7. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. Dansk selskab for kvalitet i sundhedsvæsenet 2003, jf. Sundhedsstyrelsen Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 35 af 140

36 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (2/8) Standard Kvalitet og patientsikkerhed es og monitoreres i overensstemmelse med nationalt, regionalt og lokalt fastlagte krav. Standardens formål At sikre et datagrundlag til prioritering og udvikling af kvalitet og patientsikkerhed Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere, medarbejdere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for dokumentation og monitorering af områderne, der er beskrevet i organisationens kvalitetspolitik. Monitoreringen omfatter som minimum følgende: Klinisk kvalitet Patientoplevet kvalitet Organisatorisk kvalitet Utilsigtede hændelser Klager Datakvalitetssikring (database- og datakomplethed) Vejledning I monitoreringen indgår fx databasekomplethed fra nationale, kliniske kvalitetsdatabaser, journalaudit. Herudover inddrages bruger- og personalefeedback. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Organisationen rapporterer mønstre og tendenser i de monitorerede områder til relevante ledelsesniveauer. Indikator 4 Ledelsen formidler relevant information til organisationens medarbejdere om mønstre og tendenser i de monitorerede områder. Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 36 af 140

37 Vejledning Dette kan fx es i form af referater fra personalemøder og nyhedsbreve. Indikator 5 Kvalitetsresultater offentliggøres på og på ordregivernes og ambulanceentrepernørernes hjemmesider. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 Kvalitetsforbedringstiltag er beskrevet i Kvalitets- og risikostyring standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lov nr. 288 af 15. april 2009 (udvidet patientsikkerhedsordning), jf. sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet med eventuelle senere ændringer 5. Lov nr. 572 af 19. december 1985 (Offentlighedsloven) om offentlighed i forvaltningen med senere ændringer 6. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen 7. Vejledning nr af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser 8. Bekendtgørelse nr. 575 af 21. juni 2001 om virksomhedernes sikkerheds- og sundhedsarbejde med eventuelle senere ændringer 9. Vejledning nr af juli 2009 om arbejdspladsvurdering. Atvejledning D.1.1 Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 37 af 140

38 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Kvalitetsforbedring (3/8) Standard Ledelsen prioriterer og implementerer forbedringer og ny viden på områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade. Standardens formål At sikre at intern og ekstern viden om forbedringsmuligheder omsættes til handling. Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for, hvordan der tages beslutninger og prioriteres, hvis den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmål, eller der er erkendt risiko for personskade. Retningslinjerne beskriver hvorledes ledelsen sikrer, at: organisationens særlige fokusområder for kvalitetsudvikling prioriteres prioriteringen af indsatser baseres på data fra interne og eksterne kilder til kvalitetsovervågning ansvaret for udarbejdelse af årsagsanalyser og handleplaner afklares årsagen til manglende målopfyldelse konstateres relevante parter deltager i arbejdet med at finde løsninger på manglende målopfyldelse og stimuleres til kontinuerlig udvikling Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 På identificerede og prioriterede fokusområder monitoreres mønstre og tendenser over tid, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af den samlede kvalitetsovervågning udarbejdes på organisations- og enhedsniveau handleplaner for kvalitetsforbedringer, der afspejler ledelsens prioritering af de identificerede kvalitetsbrist. Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 38 af 140

39 Handleplanerne beskriver som minimum følgende: Konkrete mål for indsatsen Hvilke tiltag, der skal gennemføres Tidsramme for gennemførelsen Hvem, der er ansvarlig for gennemførelsen Midler, der er til rådighed for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Hvem, der er ansvarlig for opfølgning Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 575 af 21. juni 2001om virksomhedernes sikkerheds- og sundhedsarbejde med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning nr af juli 2009 om arbejdspladsvurdering. Atvejledning D National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet: fælles mål og handleplan Sundhedsstyrelsen Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 39 af 140

40 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Risikostyring (4/8) Standard Organisationen identificerer, forebygger, reducerer, eliminerer og kontrollerer risici for patient og personale. Standardens formål At forebygge utilsigtede hændelser gennem en proaktiv indsats Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udpegning af processer med særlig risiko for patient og personale. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvem, der er ansvarlig for gennemførelse af risikovurdering i enheden Hvor hyppigt sådanne vurderinger skal gennemføres Hvordan resultaterne skal registreres Hvordan risici skal prioriteres og håndteres Vejledning Udvælgelsen af processer kan fx ske på baggrund af sikkerhedsorganisationsdata, rapporterede utilsigtede hændelser eller andre metoder til identifikation af risikofyldte processer. Organisationen kan identificere tiltag til at håndtere risici ved konkrete processer, fx ved at gennemføre proaktive risikoanalyser efter Failure Modes and Effects Analysis -metoden eller en anden egnet metode. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Det es, at risikoområderne er gennemgået i henhold til organisationens retningslinjer. Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 40 af 140

41 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for risikostyring og kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitetsog risikostyring, standard Referencer 1. Lov nr. 82 af 17. marts 2009 med virkning fra 2010 om indberetning af Utilsigtede hændelser, jf. sundhedsloven Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 41 af 140

42 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Patientidentifikation (5/8) Standard Organisationen har en politik for identifikation af patient. Standardens formål At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patient. Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for identifikation af patienter. Vejledning For at sikre korrekt identifikation kan særlige forholdsregler beskrives fx for: Børn Inhabile, herunder bevidstløse, psykotiske, påvirkede personer med sproglige vanskeligheder Flere personer involveret i ulykker Afdøde Forholdsregler, der træder i kraft, når patientens identitet ikke kan fastslås Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen 1998 Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 42 af 140

43 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (6/8) Standard Organisationen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser. Standardens formål At: eliminere eller begrænse risikoen for skader som følge af utilsigtede hændelser i forbindelse med patientens kontakt med organisationen tilbyde patienter, pårørende og personale relevant omsorg og eventuel behandling efter en utilsigtet hændelse Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere, medarbejdere og kvalitetsorganisationen Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvem, der lovmæssigt er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser Hvem, der er ansvarlig for sagsbehandling Kriterier og metoder, der anvendes til analyse og identifikation af hændelsesårsager, herunder hvilke hændelser der automatisk udløser en dybdegående analyse Principper for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring Hvordan, organisationen drager omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtede hændelse, herunder information om erstatnings- og klagemuligheder, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender retningslinjerne og rapporterer utilsigtede hændelser. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Organisationen monitorerer mønstre og tendenser i de rapporterede utilsigtede hændelser. Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 43 af 140

44 Indikator 4 Alvorlige utilsigtede hændelser analyseres dybdegående i egen organisation til læring, og rapporteres til det øverste ledelsesniveau til erfaringsopsamling og læring, jf. eventuelle kontraktlige forpligtigelser. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lov nr. 82 af 17. marts 2009 med virkning fra 2010, jf. sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 4. Lov nr. 288 af 15. april 2009 (udvidet patientsikkerhedsordning), jf. sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 5. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet, jf. sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 6. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen 7. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD) Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 44 af 140

45 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Patientklager og patientforsikringssager (7/8) Standard Organisationen behandler og følger op på patientklager og patientforsikringssager. Standardens formål At eliminere eller begrænse årsagerne til patientklager og patientforsikringssager i forbindelse med patientens kontakt med organisationen At sikre sagsbehandlingen af patientens og pårørendes klager At indsamle viden om patientklager og patientforsikringssager til læring i organisationen Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for sagsbehandling af mundtlige og skriftlige klager fra patient, pårørende og andre interessenter, samt for patientforsikringssager. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Håndtering af klagesager, herunder tidsfrister Analyse og identifikation af hændelsesårsager ved patientklager og patientforsikringssager Principperne for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring ved patientklager og patientforsikringssager Indikator 2 Der foreligger skriftligt informationsmateriale til patient, gerne på flere sprog, der beskriver patientens klage- og erstatningsmuligheder udarbejdet i henhold til gældende lovgivning. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Organisationen monitorerer mønstre og tendenser i patientklager og patientforsikringssager. Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 45 af 140

46 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr. 24 af 21. januar 2009 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet 3. Bekendtgørelse nr af 21. december 2006 om de regionale patientkontorers opgaver og funktioner 4. Bekendtgørelse nr af 12. december 2003 om dækningsområdet for lov om patientforsikring Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 46 af 140

47 Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring Vold og trusler mod personale (8/8) Standard Organisationen forebygger, registrerer, analyserer og følger op på episoder, hvor personale har været udsat for vold eller trusler. Standardens formål At sikre: at hændelser, hvor trusler og vold optræder, es og analyseres at der følges op på personale, der har været udsat for trusler og vold at der sker forebyggende tiltag, der begrænser risikoen for, at personalet udsættes for vold og trusler Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for behandling af vold og trusler mod personalet Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Definition af vold og trusler Hvornår politiets ankomst skal afventes før patientkontakt Hvilke metoder, der anvendes til registrering, analyse og identifikation af hændelsesårsag Hvordan anmeldelser es, fx via skadestuejournal, politirapport, arbejdsskadeanmeldelsesrapport m.m. Hvem, der er ansvarlig for behandling af anmeldelser Muligheder for hjælp til bearbejdning af episoder, hvor personale har været udsat for vold eller trusler Principper for gennemførelse af forebyggende tiltag og formidling af læring Information om erstatningsmuligheder Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er dokumentation for, at anmeldelser, hvor personale har været udsat for vold eller trusler, analyseres mindst en gang årligt. Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 47 af 140

48 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 268 af 18. marts 2005, jf. Lov om arbejdsmiljø med eventuelle senere ændringer Kvalitets- og risikostyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 48 af 140

49 Standardbetegnelse Dokumentation og datastyring Dokumentstyring (1/2) Standard Organisationen anvender et dokumentstyringssystem. Standardens formål At sikre, at: organisationens er tilgængelige, opdaterede og godkendt af relevante, ansvarlige personer gyldige entydigt kan identificeres, og at udgåede kan genfindes i arkiveringsperioden Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for krav til de enkelte og til dokumentstyringssystemet. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende krav til de enkelte og til dokumentstyringssystemet: Vedrørende ne: Formål Anvendelsesområde Målgruppe Gyldighedsperiode og tidsramme for revision Opdatering af politikker, retningslinjer og instrukser ved behov - dog mindst hvert 3. år Vedrørende dokumentstyringssystemet: Ansvar for sikring af dokumentstyringen Organisering, fremgangsmåder ved udarbejdelse og godkendelse af samt tilgængelighed Historik for og versionsstyring Identifikation af arkiveringsperiode gældende for de forskellige dokumenttyper i henhold til gældende regler Omplacering af ugyldige for at hindre utilsigtet brug Vejledning Retningslinjerne for dokumentstyring kan inddele ne i indbyrdes, hierarkiske niveauer: 1. Politikker og strategier, der på det strategiske niveau beskriver organisationens overordnede mål, og hvordan organisationen arbejder på at nå målene Dokumentation og datastyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 49 af 140

50 2. Retningslinjer, der beskriver formål, omfang, organisation og ansvar samt fremgangsmåder for løsning af opgaver 3. Instrukser, der på baggrund af en retningslinje beskriver specifikke anvisninger til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver Der kan eventuelt anvendes skabeloner og/eller registreringsark. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Minimum hvert 3. år foretages en gennemgang af den samlede dokumentoversigt for at sikre opdatering. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af den samlede dokumentoversigt prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedring, jf. Kvalitets og risikostyring standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning 2. Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 til bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning 3. Informationssikkerhed vejledning for sundhedsvæsenet. Version 1.00 af 25. februar Sundhedsstyrelsen Dokumentation og datastyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 50 af 140

51 Standardbetegnelse Dokumentation og datastyring Patientjournalen (2/2) Standard Alle patienter har en patientjournal, der er ajourført og lettilgængelig, og som indeholder alle relevante data om patienten. Standardens formål At sikre, at patientjournalen: indeholder de elementer, der fremgår af lovgivning, vejledninger mv. om sundhedsfaglige ledere og medarbejderes pligter i forhold til registrering af patientdata understøtter den kliniske beslutningsproces fremmer kontinuiteten i patientforløbet indeholder standardiserede oplysninger Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere af enheder, der er involveret i patientbehandling Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i patientbehandling Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for patientjournalen Retningslinjerne omfatter som minimum følgende: Hvem, der er bemyndiget til at notere i patientjournalen Hvornår, der oprettes og udfyldes en patientjournal Krav til tidsrammer for ajourføring Krav til fælles indhold, som overholder gældende lovgivning, vejledninger mv. Krav til journalføring af samtykke og information, jf. Patientinddragelse information og kommunikation, standard Anvendelse af forkortelser og symboler Principper for journalføring, herunder rettelser Videregivning af oplysninger, jf. Afslutning af behandlingsindsatsen standard Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for indholdet i patientjournalen Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Patientens identitet Den primære vurdering og løbende revurdering, jf. Initial vurdering, behandling, revurdering og observation, standard Den kliniske beslutningsproces, jf. Specifikke kliniske tilstande, standard krav til indhold og revurdering Dokumentation og datastyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 51 af 140

52 Lægemiddelordinationer Allergi Anamnese Information til patient/pårørende, jf. Patientinddragelse information og kommunikation, standard Patientens informerede samtykke, jf. Patientinddragelse information og kommunikation, standard Kommunikation med øvrige disponerede præhospitale enheder, samt øvrige involverede aktører Tidsregistrering og signering for noter inklusive dokumentation af telefonisk rådgivning Dokumentation såfremt patienten afviser behandling eller ikke ønsker transport, jf. Afslutning på stedet, standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er patientjournalføringen i overensstemmelse med indikator 2?. Vejledning Indikator 4 indgår i den halvårlige journalaudit. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 2. Lovbekendtgørelse nr af 17. december 2008 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 3. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) 4. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) Dokumentation og datastyring, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 52 af 140

53 Standardbetegnelse Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Ansættelse af personale (1/4) Standard Organisationen har en ansættelsespolitik. Standardens formål At sikre, at organisationen ansætter personale med relevante kvalifikationer og kompetencer i forhold til opgaverne ansættelser foregår ud fra en fastlagt ansættelsesprocedure Målgruppe (ansvarlig) Ledere med ansættelseskompetence Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger en politik for ansættelse af personale. Politikken beskriver som minimum følgende: Ansættelsesprocedure Stillings-/funktionsbeskrivelse med angivelse af ansvarsområde, opgaver, kompetence- og uddannelseskrav Hvordan formelle kvalifikationskrav (relevante autorisations- og uddannelsesbeviser) kontrolleres Vejledning Ansættelsesproceduren kan omfatte følgende: Regler for annoncering Skriftlig bekræftelse på ansøgningen Udvælgelsesprocedurer Skriftlig meddelelse til den udvalgte ansøger og afslag til de øvrige ansøgere Det tilstræbes, at den udvalgte ansøger modtager et ansættelsesbrev med oplysninger om ansættelsens vilkår og betingelser inden tiltrædelsen Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere med ansættelseskompetence og medarbejdere, der deltager i ansættelsesprocessen, arbejder systematisk efter politikken. Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 53 af 140

54 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Hver enhed gennemfører årligt en stikprøve på de sidste 5 ansattes stillings-, funktionsbeskrivelser og formelle kvalifikationskrav for at vurdere, om disse er fyldstgørende. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen og tilbagemeldinger vedrørende politikken prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 2. Bekendtgørelse nr. 22 af 9. januar 2007 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lovbekendtgørelse nr. 81 af 3. februar 2009 om retsforholdet mellem arbejdsgivere og funktionærer, jf. Funktionærloven Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 54 af 140

55 Standardbetegnelse Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Introduktion af nyt personale (2/4) Standard Nyt personale følger et introduktionsprogram i den første fase af ansættelsen. Standardens formål At sikre, at nyt personale opnår kendskab til organisationens opbygning, opgaver og krav Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Organisationen har et opdateret introduktionsprogram for nyt personale, hvor både organisationen generelt og den enhed, personalet er tilknyttet, introduceres. Ledelsen fastsætter, hvad introduktionsprogrammet indeholder. Vejledning Introduktionsprogrammet kan indeholde følgende: På organisationsniveau: Organisationens opbygning, herunder samarbejdsudvalg og arbejdsmiljø Virksomhedsgrundlag Ledelsesgrundlag Organisationens overordnede politikker Kvalitets- og risikostyring Relevant lovgivning Brandslukning Genoplivning Hygiejne Beredskabsplan På enhedsniveau: Individuelt introduktionsprogram til enheden tilpasset den nyansattes specifikke behov Introduktions- og opfølgningssamtale Ansvarsområder Arbejdstilrettelæggelse Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 55 af 140

56 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Nyt personale deltager i et af ledelsen fastlagt introduktionsprogram. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Ledelsen er, at nyt personale har deltaget i introduktionen på organisations- og enhedsniveau. Vejledning Dokumentation kan fx være deltagelseslister. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 2. Lovbekendtgørelse nr af 7. december 2007, jf. forvaltningsloven med eventuelle senere ændringer 3. Lovbekendtgørelse nr. 81 af 3. februar 2009 om retsforholdet mellem arbejdsgivere og funktionærer 4. Lov nr. 559 af 17. juni 2004 om arbejdets udførelse med eventuelle senere ændringer Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 56 af 140

57 Standardbetegnelse Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Arbejdstilrettelæggelse (3/4) Standard Ledelsen tilrettelægger arbejdet med udgangspunkt i kontraktlige forpligtelser og i samspil med medarbejderne og i henhold til lovmæssige grundlag. Standardens formål At sikre, at arbejdstilrettelæggelsen tager hensyn til faglig kvalitet, uddannelse og patientens behov den bedst mulige anvendelse af personaleressourcer og -kompetencer Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der er i samtlige enheder planer for arbejdstilrettelæggelse. Planerne beskriver som minimum følgende: Personale, der antals- og kompetencemæssigt deltager i opgaveløsningen Mulige løsninger i situationer, hvor ressourcer og kompetencer ikke er til stede Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender planerne for arbejdstilrettelæggelse Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 57 af 140

58 2. Bekendtgørelse nr. 22 af 9. januar 2007 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Bekendtgørelse nr. 559 af 17. juni 2004 om arbejdets udførelse med eventuelle senere ændringer Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 58 af 140

59 Standardbetegnelse Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Uddannelse og kompetenceudvikling (4/4) Standard Uddannelse og kompetenceudvikling har udgangspunkt i organisationens overordnede behov for personaleudvikling og uddannelse. Standardens formål At sikre: at personalet til enhver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af organisationens opgaver udpegning af fokusområder for udvikling og uddannelse Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kompetenceudvikling på organisations-, enheds- og individniveau. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Organiseringen af arbejdet med uddannelse, vedligeholdelses- og efteruddannelse samt kompetenceudvikling Generelle udviklings- og udannelsesområder med opstillede mål Fokuserede udviklings- og uddannelsesområder med opstillede mål Tidsrammer og indhold af medarbejderudviklingssamtaler (MUS), samt opfølgning af disse En samlet vurdering af personalets kompetencer i relation til organisationens nuværende og kommende opgaver Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Indikator 3 Der foreligger dokumentation for afholdelse af medarbejderudviklingssamtaler på organisations- og enhedsniveau. Vejledning Dokumentationen kan fx være en liste over afholdte medarbejderudviklingssamtaler eller en stikprøve mindst en gang årligt. Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 59 af 140

60 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 60 af 140

61 Standardbetegnelse Hygiejne Hygiejnepolitik og hygiejneorganisation (1/4) Standard Organisationen har en hygiejnepolitik og -organisation, der fastlægger rammerne for infektionshygiejnen. Standardens formål At forebygge, at patient, pårørende, personale og leverandører pådrager sig infektioner Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger en hygiejnepolitik for organisationen. Politikken beskriver som minimum følgende: Overordnede mål og ansvar for infektionshygiejne Hygiejneorganisationens kommissorium Prioriterede områder, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Nationale og regionale krav organisationen skal overholde Indikator 2 Der er etableret en ledelsesforankret hygiejneorganisation med et kommissorium Vejledning Hygiejneorganisationen tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen, monitoreringen og formidlingen af hygiejnepolitikken, og kan omfatte: et hygiejneudvalg, der ledes af organisationens øverste ledelse tværgående, rådgivende udvalg på områder fastlagt i hygiejnepolitikken Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender hygiejneorganisationen og efterlever hygiejnepolitikken. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der er dokumentation for etablering af en ledelsesforankret hygiejneorganisation, som monitorerer hygiejnen. Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 61 af 140

62 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af den samlede hygiejneovervågning udarbejdes på organisations- og enhedsniveau handleplaner for forbedringer, der afspejler ledelsens prioritering af de identificerede kvalitetsbrist, jf. Kvalitets og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lovbekendtgørelse nr. 814 af 27. august 2009 om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme (Epidemiloven) 4. Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Version 1.0. Sundhedsstyrelsen Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedsstyrelsen Retningslinjer for indsatsledelse, 3. oplag af januar Beredskabsstyrelsen 7. Beredskab for pandemisk influenza. Sundhedsstyrelsen Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Krav til ledelsessystemet. Dansk Standard. DS udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 9: Krav til indkøb og vedligehold af teknisk og medicinsk-teknisk udstyr. Dansk Standard. DS udgave Håndbog om Sundhedsberedskab - en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31. juli Sundhedsstyrelsen Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 62 af 140

63 Standardbetegnelse Hygiejne Procedurer og arbejdsgange ved genanvendelse af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (2/4) Standard Organisationen forebygger nosokomielle infektioner i forbindelse med genanvendelse af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar. Standardens formål At forebygge, at patient, pårørende og personale pådrager sig infektioner Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere, herunder hygiejneorganisationen, samt ansvarlige inden for vask og rengøring Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for de procedurer og arbejdsgange, som ledelsen har identificeret som værende forbundet med infektionsrisiko. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Håndtering og vask af tekstiler herunder tæpper og uniformer Rengøring og klargøring af køretøjer, udrustning og medicinsk udstyr, samt relevant desinfektion af disse Håndtering, rengøring og klargøring af medicinsk udstyr til flergangsbrug Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation af kontrol med rengøring og korrekt desinfektion af køretøjer, udrustning og medicinsk udstyr. Vejledning Dette kan fx es i logbøger. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 63 af 140

64 Referencer 1. Lov nr af 17. december 2002 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr. 814 af 27. august 2009 om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme (Epidemiloven) 3. Beredskab for pandemisk influenza. Sundhedsstyrelsen Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Version 1.0 Sundhedsstyrelsen Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedsstyrelsen Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 7. udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 13: Krav til genbehandling af steriliserbart medicinsk udstyr. Dansk Standard. DS Råd og anvisninger om forholdsregler ved isolation og pleje af patient med smitsomme sygdomme. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 3. udgave Råd og anvisninger om infektionsprofylakse i relation til ventilationsog respirationsudstyr i sundhedssektoren. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 1. udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 8: Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug. Dansk Standard. DS udgave Håndbog om Sundhedsberedskab - en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31. juli Sundhedsstyrelsen Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 64 af 140

65 Standardbetegnelse Hygiejne Håndhygiejne (3/4) Standard Håndhygiejne udføres korrekt. Standardens formål At reducere risikoen for, at patient, pårørende, personale og leverandører pådrager sig infektioner Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere samt hygiejneorganisationen Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndhygiejne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Håndhygiejne, herunder hånddesinfektion, håndvask og brug af medicinske engangshandsker Tilgængeligheden af faciliteter til håndhygiejne Korrekt påklædning i henhold til krav om hygiejne, herunder brug af håndsmykker og armbåndsure I hvilke situationer, der skal udføres håndhygiejne, og hvordan der uddannes i dette Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Dokumentation af uddannelses- og vedligeholdelsesundervisning i håndhygiejne minimum en gang årligt, gerne afsluttet med effektkontrol. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 65 af 140

66 Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 814 af 27. august 2009 om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme (Epidemiloven) 2. World alliance for patient safety. WHO guidelines on hand hygiene in health care (advanced draft): A summary Clean hands are safer hands. World Health Organization Håndhygiejne, jf Håndhygiejnen og hygiejne i sundhedssektoren, Statens Serum Institut 5. Beredskab for pandemisk influenza. Version 1,0 af 27. april Sundhedsstyrelsen 6. Styring af infektionshygiejne Del 2: Krav til håndhygiejne. Dansk Standard. DS Version Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 66 af 140

67 Standardbetegnelse Hygiejne Håndtering af smittekilder og farlige stoffer (4/4) Standard Organisationen forebygger smitte og reducerer eksponering for farlige stoffer via korrekt håndtering af smittekilder/farlige stoffer og anvendelse af værnemidler. Standardens formål At reducere risikoen for, at patient, pårørende, personale og leverandører eksponeres for smitte og farlige stoffer Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere samt hygiejneorganisationen Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for håndtering af smittekilder, brug af værnemidler samt håndtering af affald og farlige stoffer. Retningslinjer beskriver som minimum følgende: Identifikation af smittekilder og smitteveje samt forebyggelse af infektioner Forebyggelse af blodoverført smitte Krav til uddannelse og kompetenceudvikling inden for hygiejne og omgang med farlige stoffer Anvendelse af personlige værnemidler Forholdsregler ved patients og personales eksponering for farlige stoffer Affaldshåndtering, herunder klinisk risikoaffald, bortskaffelse af kemikalier samt skarpe og spidse genstande Vejledning Smittekilder omfatter som minimum smitteveje gennem kontakt, luft (nys og host) og via blod. Værnemidler kan fx være handsker, masker, beskyttelsesdragt/briller. I tilfælde af uheld med farlige stoffer, fx kemikalier, biologiske eller radioaktive stoffer gælder særlige retningslinjer beskrevet i Beredskabsstyrelsens Retningslinjer for indsatsledelse. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 67 af 140

68 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Rapporteringer om utilsigtede hændelser i relation til stikskader vurderes mindst en gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 4 Rapporteringer om utilsigtede hændelser, hvor farlige stoffer er involveret, vurderes mindst en gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1 Lovbekendtgørelse nr. 814 af 27. august 2009 om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme (Epidemiloven) 2 Retningslinjer for indsatsledelse, 3. oplag af januar Beredskabsstyrelsen 3 Håndbog om Sundhedsberedskab - en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31. juli Sundhedsstyrelsen 4 Beredskab for pandemisk influenza. Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen 6 Statens Serum Institut Hygiejne, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 68 af 140

69 Standardbetegnelse Beredskab Beredskabsplan (1/1) Standard Organisationens beredskabsplan beskriver opgaver i forbindelse med større og komplekse indsatser Standardens formål At sikre: tilvejebringelse af ekstra materielle og personalemæssige ressourcer i forbindelse med større og komplekse indsatser aktivering af den nødvendige beslutningskompetence i organisationen og eksternt Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere, der er omfattet af organisationens beredskab Anvendelsesområde Hele organisationen og relevante samarbejdspartnere Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger en lettilgængelig beredskabsplan, der beskriver lederes og medarbejderes ansvar, pligter og opgaver ved større og komplekse beredskabsindsatser Beredskabsplanen: Tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens vejledninger Ajourføres ved ændringer, der påvirker beredskabet - dog mindst hvert 4. år. Den samlede regionale beredskabsplan er koordineret med de øvrige kommunale, regionale og nationale beredskabsplaner Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Alle ledere og medarbejdere kender egne opgaver og ansvar i tilfælde af aktivering af beredskabsplanen. Indikator 3 Der foreligger en plan for personaleuddannelse, der omfatter gennemførelse af beredskabsøvelser i samarbejde med øvrige relevante aktører. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der udarbejdes skriftlige evalueringer efter beredskabsøvelser og faktiske beredskabsindsatser, som vurderer og beskriver, om beredskabsplanen blev iværksat som planlagt, og om planen fungerede. Beredskab, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 69 af 140

70 Vejledning Beredskabsindsats er når beredskabsplanen er taget i anvendelse. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af evalueringerne prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lovbekendtgørelse nr. 268 af 18. marts 2005, jf. Lov om arbejdsmiljø 4. Håndbog om Sundhedsberedskab - en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31. juli Sundhedsstyrelsen Beredskab, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 70 af 140

71 Standardbetegnelse Apparatur og teknologi Anskaffelse og implementering af medicinsk udstyr (1/3) Standard Enhver anskaffelse, afprøvning og implementering af medicinsk udstyr sker i overensstemmelse med gældende regler. Standardens formål At sikre, at medicinsk udstyr er sikkert og funktionsdygtigt det indkøbte medicinske udstyr er egnet til brug på det præhospitale område, uanset ejerforhold Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i anskaffelse og implementeringen af medicinsk udstyr Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i anskaffelse og implementeringen af medicinsk udstyr Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anskaffelse, afprøvning og implementering af medicinsk udstyr, der tager højde for de administrative, kliniske og medicotekniske forhold. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvarsfordeling ved anskaffelse og implementering af det medicinske udstyr, herunder dokumentation af udførte funktioner i fx testprotokoller, tjeklister eller lignende Regler for anskaffelse og implementering af medicinsk udstyr, der stilles til rådighed af eksterne parter, fx nationale eller regionale myndigheder. Hvorledes implementeringen er tilrettelagt, herunder dokumentation for, at evt. installationer er udført efter retningslinjer om medicinsk udstyr At anskaffelse af nyt medicinsk udstyr sker på baggrund af en konkret, systematisk og velet vurdering af forudsætninger og konsekvenser af at anvende det medicinske udstyr, fx via en MTV rapport At organisationen udarbejder en brugerkravspecifikation til det medicinske udstyr, der skal anskaffes Risikovurdering af det medicinske udstyr i forhold til patientsikkerhed, arbejdsmiljø og hygiejne, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Systematisk inddragelse af forhold vedrørende implementering i hele anskaffelsesforløbet, herunder at det sikres, at systemerne er kompatible Apparatur og teknologi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 71 af 140

72 Krav til leverandør om dansk brugsanvisning, herunder relevante bruger- og betjeningsvejledninger, samt relevant brugerundervisning og evt. certificering Modtagekontrol, mærkning og registrering af medicinsk udstyr, der sikrer sporbarhed i tilfælde af systematiske fejl Forholdsregler i forhold til forebyggende vedligehold Forholdsregler ved nedbrud af det medicinske udstyr (backupudstyr), hvor det vurderes relevant, jf. Ledelse, standard Vejledning Retningslinjerne gælder for medicinsk udstyr, der er defineret i bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr eller opdateringer deraf. Ved implementering af medicinsk udstyr forstås her en proces, som omfatter modtagekontrol, registrering, installation samt vurdering af forebyggende vedligehold, træning og uddannelse af brugere mv., der kan være nødvendig for at sikre effektiv brug af apparaturet. Ansvaret af fordelingen af ovenstående punkter afhænger af, hvem der har ansvar for den eksterne leverance, og dette præciseres ved aftalens indgåelse. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der er involveret i anskaffelse og implementeringen af medicinsk udstyr, kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at organisationen foretager risikovurdering af nyanskaffet medicinsk udstyr i forhold til patientsikkerhed, arbejdsmiljø og hygiejne. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lov nr af 17. december 2002 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr 5. Metodehåndbog for Medicinsk teknologivurdering 2. udgave af 7. december Sundhedsstyrelsen 6. Vejledning nr af 2. juli 1999 om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen 7. Ambulancestandarderne DS/CEN 1789 og 1865, jf. European Union standard Apparatur og teknologi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 72 af 140

73 Standardbetegnelse Apparatur og teknologi Håndtering af medicinsk udstyr (2/3) Standard Personalet uddannes i korrekt håndtering af medicinsk udstyr. Standardens formål At sikre: effektiv og sikker håndtering af medicinsk udstyr mod brugerfejl og utilsigtede hændelser, der relaterer sig til forkert håndtering af medicinsk udstyr Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der håndterer medicinsk udstyr Anvendelsesområde Alle enheder, der håndterer medicinsk udstyr Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for systematisk uddannelse i håndtering af medicinsk udstyr. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Krav til personalets uddannelsesniveau og kompetencer Uddannelse af relevant personale i håndtering af det medicinske udstyr, samt vedligehold, rengøring og inspektion, jf. Apparatur og teknologi, standard Uddannelsesprogrammer for nyansatte i håndtering af medicinsk udstyr, samt regelmæssig vedligeholdelsesuddannelse for relevant personale Krav om lettilgængelige bruger- og betjeningsvejledninger Vejledning Ved håndtering forstås her anvendelse og drift af medicinsk udstyr, herunder driftsforberedelser, rengøring og flytning. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Hver enhed har et program, der sikrer nødvendig uddannelse og vedligeholdelse i håndteringen af medicinsk udstyr i enheden. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at den enkelte leder eller medarbejder har gennemført relevant uddannelse i håndtering af det medicinske udstyr, som vedkommende forventes at kunne betjene under en behandlingsindsats. Apparatur og teknologi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 73 af 140

74 Vejledning Dette kan es fx i form af interne uddannelsesjournaler, kursusbeviser, personalemapper eller logbøger. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lov nr af 17. december 2002 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer 4. Lov nr af 1. januar 2007 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 5. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr 6. Metodehåndbog for Medicinsk teknologivurdering 2. udgave af 7. december Sundhedsstyrelsen 7. Vejledning nr af 2. juli 1999 om indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen Apparatur og teknologi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 74 af 140

75 Standardbetegnelse Apparatur og teknologi Vedligehold, reparation og udfasning af medicinsk udstyr (3/3) Standard Medicinsk udstyr kontrolleres, rengøres, vedligeholdes, repareres og udfases i overensstemmelse med fastlagte planer. Standardens formål At sikre, at medicinsk udstyr til enhver tid er driftsikkert, funktionsdygtigt og rengjort Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der håndterer medicinsk udstyr Anvendelsesområde Alle enheder, der håndterer medicinsk udstyr Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger planer med angivelse af terminer for, hvilke typer medicinsk udstyr der skal have udført kontrol og forebyggende vedligehold i henhold til relevante krav og anbefalinger. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for kontrol, rengøring, vedligehold, reparation og udfasning af medicinsk udstyr. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Entydigt hvor ansvaret for kontrol, rengøring, vedligehold, reparation og udfasning ligger Procedure for kontrol og rengøring af det medicinske udstyr, samt forebyggende vedligehold, herunder krav til dokumentation, jf. Hygiejne, standard Vedligeholdelse af medicinsk udstyr gennemført af eksterne leverandører, herunder krav til dokumentation Procedure ved fejlmelding af medicinsk udstyr, herunder ansvarsfordeling og dokumentation Entydig mærkning af fejlramt medicinsk udstyr, så dette ikke tages i brug, førend det er blevet repareret Principper for reparation af medicinsk udstyr, herunder uddannelse af relevant klinisk og teknisk personale Procedure for reetablering af repareret medicinsk udstyr, herunder vurdering af behov for korrigerende handlinger, fx geninstallering, yderligere kontrol eller yderligere forebyggende vedligehold Rapportering af utilsigtede hændelser i forhold til det medicinske udstyr, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Monitorering af alt medicinsk udstyr Udfasningsprincipper for medicinsk udstyr og krav om langsigtede udfasningsplaner af medicinsk udstyr, hvor det er relevant Apparatur og teknologi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 75 af 140

76 Vejledning Vedligehold, reparation og udfasning af medicinsk udstyr, der, jf. kontraktlige forhold, stilles til rådighed af eksterne parter, fx nationale eller regionale myndigheder, bør ske i samarbejde mellem de involverede parter. Monitorering kan tilrettelægges via et planlagt monitoreringsprogram, således at apparatur, der ikke opfylder myndigheds- og kvalitetskrav, udfases. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Indikator 4 Der foreligger en ajourført registrering af alt medicinsk udstyr, samt dokumentation af: forebyggende vedligehold inden for fastsatte tidsrammer udførte reparationer ændringer og opdateringer af medicinsk udstyr det medicinske udstyrs forventede levetid Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lov nr af 17. december 2002 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr Apparatur og teknologi, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 76 af 140

77 Standardbetegnelse Transportmidler Anskaffelse, anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og udrustning (1/2) Standard Organisationens transportmidler og udrustning understøtter opgaveløsningen Standardens formål At sikre, at: patienten kan ydes korrekt behandlingsindsats og transport transportmidlerne og udrustningen tager hensyn til patientens og personalets behov for sikkerhed, tilgængelighed og funktionalitet. transportmidlerne og udrustningen er funktionsdygtige og hygiejniske Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for anskaffelse af organisationens transportmidler og udrustning. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvarsfordeling ved anskaffelse og udskiftning af transportmidler og udrustning, herunder beslutningsproces i forbindelse med indkøb Proces for specifikation af transportmidler og udrustning Risikovurdering af transportmidler og udrustning i forhold til patientsikkerhed, arbejdsmiljø og hygiejne, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Modtagekontrol, mærkning og registrering af transportmidler og udrustning, der sikrer sporbarhed i tilfælde af systematiske fejl Udfasning Vejledning Retningslinjerne bør udarbejdes i samarbejde mellem de involverede parter. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for anvendelse og vedligeholdelse af organisationens transportmidler og udrustning. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Udarbejdelse af relevante bruger- og betjeningsvejledninger af transportmidler og udrustning Relevant brugerundervisning i anvendelse af nye transportmidler og udrustning Transportmidler, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 77 af 140

78 Procedure for regelmæssig kontrol og rengøring af transportmidler og udrustning, samt forebyggende vedligehold i henhold til krav og anbefalinger, jf. Hygiejne, standard Vedligeholdelse af transportmidler og udrustning gennemført af eksterne leverandører Fejlmelding af transportmidler og udrustning, herunder ansvarsfordeling og dokumentation Forholdsregler ved svigt af primære transportmiddel og udrustning Vejleding Transportmidler omfatter ambulancer, lægebiler, fly, helikoptere og både. Udrustning i transportmidler omfatter båre- og bæremateriel, værktøj til basal frigørelse af patient, brandslukningsudstyr til mindre brande. Apparatur til medicinsk brug er omfattet af Apparatur og teknologi, standard Udstyr til kommunikation er omfattet af Kommunikation mellem aktører, standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foreligger dokumentation for regelmæssig kontrol og rengøring af transportmidler og udrustning, samt forebyggende vedligehold. Vejledning Dette kan fx es i logbøger, tjekskemaer eller lignende. Indikator 5 Rapporteringer om utilsigtede hændelser i relation til transportmidler og udrustning vurderes mindst en gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 2. Lov nr. 473 af 9. juni 2004 om godkendelse og syn af køretøjer med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 762 af 8. juli 2004 om godkendelse og syn af køretøjer med eventuelle senere ændringer 4. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 10: Krav til rengøring. DS Dansk Standard. 1. udgave Transportmidler, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 78 af 140

79 5. Ambulancestandarderne DS/CEN 1789 og 1865, jf. European Union standard Transportmidler, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 79 af 140

80 Standardbetegnelse Transportmidler Sikkerhed under transport (2/2) Standard Organisationens transportmidler er hensigtsmæssigt indrettet, så transporter kan afvikles sikkert for patienten, pårørende og personalet Standardens formål At sikre, at: Transportmidlernes indretning tager hensyn til patientens, pårørendes og personalets behov for sikker transport Risikoen for personskader og utilsigtede hændelser under transporten er minimal Udrustning og medicinsk udstyr er hensigtsmæssigt placeret og forsvarligt fastgjort Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere med ansvar for patienttransport Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indretning af transportmidler. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Risikovurdering af transportmidler og udrustning i forhold til patientsikkerhed, arbejdsmiljø og hygiejne, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Sikker montering og eftermontering af udstyr, samt fastspænding af udrustning og medicinsk udstyr, der ikke forefindes stationært i transportmidlet Korrekt fastspænding af patienten, pårørende og personalet under transporten Forebyggelse af brand, herunder brandbekæmpelsesudstyr og markering af flugtveje Forefindelse af lettilgængelige lukkemekanismer til fx gasser under tryk Forholdsregler ved nedbrud af transportmiddel, udrustning eller medicinsk udstyr, jf. Ledelse, standard Vejledning Retningslinjerne bør udarbejdes i samarbejde mellem de involverede parter. Transportmidler, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 80 af 140

81 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Rapporteringer om personskader og utilsigtede hændelser i relation til transport vurderes mindst en gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 2. Lov nr. 473 af 9. juni 2004 om godkendelse og syn af køretøjer med senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 762 af 8. juli 2004 om godkendelse og syn af køretøjer med senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr. 154 af 25. februar 2009 om udrykningskørsel 5. Bekendtgørelse nr. 304 af 2 april 2009 om kørekort 6. Vejledning: Intensiv terapi definitioner, dokumentation og visitationsprincipper Sundhedsstyrelsen Transportmidler, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 81 af 140

82 Standardbetegnelse Interhospitale transporter Interhospitale transporter (1/1) Standard Behandlingskrævende interhospitale transporter af patient mellem organisationer og/eller modtageenheder er koordineret og tilgodeser patientens behov. Standardens formål At sikre: Klar ansvarsfordeling mellem organisationer/modtageenheder og præhospital enhed At patienten modtager korrekt behandlingsindsats under den interhospitale transport Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der deltager i interhospitale transporter Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for behandlingskrævende interhospital transport. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvordan det sikres, at patienten der overflyttes interhospitalt er lægelig vurderet, og at der er taget stilling til relevant udstyr og personale kompetencer i overensstemmelse med kliniske retningslinjer Krav til information og dokumentation, der skal være til stede før og under transporten samt ved overdragelse, jf. standard Ansvar for behandling, observation af patienten og dokumentation under transporten, jf. Initial vurdering, behandling, revurdering og observation, standard Ansvarsplacering op til transporten og ved overdragelsen, jf. Overdragelse, standard Ansvar for og håndtering af medtaget udstyr fra organisationen, jf. Apparatur og teknologi, standard Planlægning af transport i samarbejde med relevante samarbejdspartnere Sikkerhed under transporten for patienten og personalet, herunder fastspænding af eksternt udstyr, jf. Transportmidler, standard Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for modtagelse og videregivelse af bestillinger hvor relevant: Modtagelse af bestilling af transporter, herunder fx tidspunkt, krav til transportmidlet, forventet transporttid, gensidige kontaktpersoner Interhospitale transporter, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 82 af 140

83 Vejledning Retningslinjerne for interhospital transport af behandlingskrævende patient bør udarbejdes i samarbejde mellem de involverede parter. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Rapporteringer om utilsigtede hændelser i forbindelse med interhospitale transporter vurderes mindst en gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Indikator 5 Der foreligger dokumentation for, at de involverede parter årligt evaluerer behandlingskrævende interhospitale transporter. Vejledning Dette kan es i form af referater fra relevante fora med repræsentanter fra de involverede parter. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 2. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 3. Lov nr af 1. januar 2007 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr 5. Lov nr af 17. december 2002 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer Interhospitale transporter, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 83 af 140

84 Standardbetegnelse Kommunikation mellem aktører Kommunikation mellem aktører (1/3) Standard Kommunikation mellem vagtcentral og disponerede enheder samt øvrige involverede præhospitale aktører gennemføres rettidigt og professionelt. Standardens formål At sikre, at indsatsen koordineres optimalt at kommunikation og kommunikationsveje er korrekte og entydige at personalet har adgang til relevant information, som er nødvendigt for at løse opgaverne korrekt Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kommunikation mellem aktører. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvordan kommunikation mellem ambulancen og de øvrige aktørere og enheder i det præhospitale område foregår Hvilke informationer, der gives, videregives og modtages, jf. Melding, standard Anvendte standardiserede koder, terminologier og forkortelser Hvordan de der kommunikerer identificerer sig (navn, stilling/ profession) Disponeringskommunikation, herunder: Orientering om øvrige disponerede enheder Løbende opdatering af information Hvornår, der søges sundhedsfaglig rådgivning, og hvem der kontaktes (fx AMK, akutlægeenhed og sygehusvæsen) Kommunikation med øvrige aktører, koordinerende læge (KOOL), indsatsleder politi, indsatsleder beredskab, kommunen og almen praksis Hvordan kommunikationen es Vejledning Retningslinjerne for kommunikation mellem ambulancen og de øvrige aktører bør udarbejdes i samarbejde mellem de involverede aktører. Kommunikation mellem aktører, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 84 af 140

85 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Rapporteringer om utilsigtede hændelser, der er opstået i forbindelse med kommunikation mellem aktører, vurderes mindst en gang årligt jf. kvalitets- og risikostyring standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 2. Håndbog om Sundhedsberedskab - en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31. juli Sundhedsstyrelsen 3. Retningslinjer for indsatsledelse. 3. oplag Beredskabsstyrelsen Kommunikation mellem aktører, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 85 af 140

86 Standardbetegnelse Kommunikation mellem aktører Telemedicin (2/3) Standard Organisationen anvender telemedicin og faciliteter, der understøtter dennes opgaveløsning. Standardens formål At sikre, at telemedicin kan medvirke til en hurtig, sikker og relevant behandlingsindsats. Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere der er involveret i telemedicinsk diagnosticering og rådgivning Anvendelsesområde Hele organisationen og kliniske enheder med patientforløb der involverer telemedicin Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for telemedicin, herunder for overførsel af data via elektronisk patientjournal. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Identifikation af til hvilke aktionsdiagnoser, behandlinger og situationer telemedicin anvendes Procedure, herunder koordinering ved flere tilskadekomne Tilgængelighed af opkald til sygehusene Hvem, der er involveret og hvilke kompetencer, der skal være til rådighed ved anvendelse af telemedicin Klar ansvarsfordeling mellem de involverede aktører Nødplaner for alternative kommunikationsmidler, jf. Ledelse, standard Sikkerhed for personfølsomme data, jf. Ledelse, standard Vedligeholdelse og test af telemedicinsk udstyr, jf. Kommunikation mellem aktører, standard Vejledning Retningslinjerne opdateres regelmæssigt og udarbejdes ved involvering af relevante ledere og medarbejdere i organisationen og fra relevante kliniske enheder. Krav til kompetencer kan være udvalgte personalegrupper og/eller specifik erfaring/viden inden for telemedicin opnået fx via kurser eller uddannelse Kommunikation mellem aktører, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 86 af 140

87 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er anvendelsen af telemedicin i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1?. Vejledning Indikator 3 indgår i den halvårlige journalaudit. For specifikation se bilag 3. Indikator 4 Der foreligger dokumentation for en regelmæssig evaluering af telemedicin-kommunikation mellem aktørerne. Vejledning Dette kan es i form af referater fra relevante fora, hvor relevante cases med telemedicinsk diagnosticering og rådgivning er blevet gennemgået. Indikator 5 Der foreligger dokumentation i logbøger for regelmæssig test af kommunikationsmidler i relation til telemedicin. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 2. Håndbog om Sundhedsberedskab - en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31. juli Sundhedsstyrelsen 3. Vejledning nr af 9. november 2005 om ansvarsforholdene mv. ved lægers brug af telemedicin Kommunikation mellem aktører, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 87 af 140

88 Standardbetegnelse Kommunikation mellem aktører Kommunikationsudstyr (3/3) Standard Organisationen anvender kommunikationsudstyr, der muliggør let og sikker kommunikation mellem aktørerne. Standardens formål At sikre: rettidig kommunikation mellem aktører at aktører har adgang til den information, de behøver for at løse opgaverne at kommunikationsudstyret er funktionsdygtigt Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for kommunikationsudstyr. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Ansvarsfordeling ved anskaffelse og implementering af kommunikationsudstyr, herunder dokumentation for testprotokoller, tjeklister eller lignende Relevante bruger- og betjeningsvejledninger samt relevant uddannelse Hvilket udstyr og indstillinger, der er nødvendige for at kunne kommunikere med øvrige aktører (andre præhospitale aktører), koordinerende læge (KOOL), indsatsleder politi, indsatsleder beredskab, under forskellige relevante omstændigheder Alternative kommunikationsveje ved nedbrud af primære kommunikationsudstyr Brug af elektronisk patientjournal Datasikkerhed, jf. Ledelse, standard Vedligehold af kommunikationsudstyr i henhold til lovmæssige og kontraktlige aftaler Forholdsregler mod tyveri og misbrug af kommunikationsmidler Vejledning Retningslinjerne udarbejdes ved involvering af ledere og medarbejdere og eksterne leverandører via løbende skriftlig og mundtlig feedback og med inddragelse af sikkerhedsorganisationen. Kommunikation mellem aktører, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 88 af 140

89 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation i logbog for løbende kontrol af kommunikationsudstyr. Indikator 4 Rapporteringer om utilsigtede hændelser i relation til fejl/nedbrud af kommunikationsudstyr vurderes mindst en gang årligt, jf Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Retningslinjer for indsatsledelse, 3. oplag af januar Beredskabsstyrelsen 2. Håndbog om Sundhedsberedskab - en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31 juli Sundhedsstyrelsen Kommunikation mellem aktører, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 89 af 140

90 Introduktion til generelle patientforløbsstandarder De generelle patientforløbsstandarder omhandler aktiviteter og processer, der har betydning for de fleste patientforløb. Disse indeholder temaer fra melding til behandling og efterfølgende overdragelse. Viden både fra patienters og pårørendes oplevelser samt utilsigtede hændelser viser, at det hyppigt er ved overgange mellem enheder, at information tabes, og et patientforløb ikke bliver som planlagt. Den Danske Kvalitetsmodel giver et grundlag for et fælles sprog og en fælles opfattelse af, hvad god kvalitet er. Formålet med de generelle patientforløbsstandarder er, at patientforløbet gennemføres koordineret og på et højt fagligt niveau med en entydig ansvarsplacering. Dette kræver et godt samarbejde mellem regioner, organisationer og enheder samt et velfungerende og veluddannet tværfagligt personale på de enkelte organisationer. Akkrediteringsstandarderne beskriver ikke normative kvalitetskrav. I stedet lægges der op til, at organisationerne på tværs af faggrupper, enheder og organisationer samarbejder og beslutter, hvad der i den lokale sammenhæng giver god kvalitet. Introduktion til generelle patientforløbsstandarder Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 90 af 140

91 Standardbetegnelse Patientinddragelse information og kommunikation Informeret samtykke til behandling (1/4) Standard Patientens informerede samtykke indhentes forud for behandling, medmindre andet følger af love eller bestemmelser. Standardens formål At sikre, at personalet giver fyldestgørende information om konkrete behandlingstilbud, så patienten kan træffe beslutning om behandlingsvalg Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er ansvarlige for behandling af patienter Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for afgivelse af informeret samtykke i overensstemmelse med gældende lovgivning. Vejledning Retningslinjerne beskriver bl.a., hvordan den præhospitale enhed skal søge informeret samtykke samt e det. Et informeret samtykke kan være: mundtligt eller skriftligt stiltiende samtykke Ønsker patienten ikke at afgive informeret samtykke eller samtykke ikke er muligt, es dette i patientjournalen. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for indhentning af informeret samtykke til den udførte behandling?. Vejledning Indikator 3 indgår i den halvårlige journalaudit. For specifikation se bilag 3. Patientinddragelse information og kommunikation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 91 af 140

92 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lov nr. 503 af 12. juni 2009 om ændring af forvaltningsloven og lov om behandling af personoplysninger 4. Lov nr af 1. januar 2007 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 5. Lov nr. 402 af 28. maj 2003 om et videnskabsetisk komitésystem og behandling af biomedicinske forskningsprojekter (Komiteloven) med eventuelle senere ændringer 6. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 7. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 8. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende Sundhedsstyrelsen Patientinddragelse information og kommunikation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 92 af 140

93 Standardbetegnelse Patientinddragelse information og kommunikation Inddragelse af patienten og pårørende (2/4) Standard Organisationen inddrager patienten og eventuelle pårørende i behandlingen i det omfang, patienten ønsker dette. Standardens formål At sikre, at personalet gennem hele patientforløbet er opmærksom på patientens ønsker om medinddragelse pårørende inddrages i beslutninger, såfremt patienten ønsker det Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for patientens inddragelse i beslutninger vedrørende behandlingen. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvordan, det sikres, at patientens ønsker om inddragelse afklares, herunder at der udvises respekt for patientens tanker, følelser, værdier og holdninger i kommunikationen med patienten og eventuelle pårørende Forholdsregler, der tilgodeser særlige patientgrupper fx bevidstløse, psykiatriske, demente, børn og unge, patienter, der ikke kan kommunikere entydigt. Vejledning Kommunikative udfordringer kan fx afhjælpes via billedparlør eller skriftlige hjælpemidler til kommunikation med hørehæmmede. Desuden kan pjecer inden for særlige sprogområder i optageområdet overvejes. Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for information til pårørende og pårørendes inddragelse i behandlingen svarende til patientens ønsker og med respekt for tavshedspligten. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Patientinddragelse information og kommunikation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 93 af 140

94 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der er gennemført audit på baggrund af en undersøgelse af patienternes tilfredshed med den information, de fik under den præhospitale behandling. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lov nr af 1. januar 2007 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 5. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen Patientinddragelse information og kommunikation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 94 af 140

95 Standardbetegnelse Patientinddragelse information og kommunikation Etik og kultur i relation til patienten (3/4) Standard Organisationen respekterer og understøtter patientens og eventuelle pårørendes, etiske og kulturelle værdier. Standardens formål At sikre, at organisationens ydelser tager højde for patientens og eventuelle pårørendes etiske og kulturelle behov patienten og eventuelle pårørende oplever at blive behandlet med værdighed og respekt Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standard Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for, hvorledes organisationen understøtter patientens og eventuelle pårørendes kulturelle og etiske værdier. Retningslinjerne beskriver, hvordan medarbejderne altid skal søge at tage hensyn til personens privatliv, den indskærpede tavshedspligt, og møde patienten og dennes pårørende med respekt. Vejledning Retningslinjerne kan fx omfatte håndtering af patientens blufærdighed, patientgrupper med behov for særlig opmærksomhed, fx religiøse og kulturelle behov. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Organisationen monitorerer mønstre og tendenser i patientklager omhandlende kultur og etik. Indikator 4 Der er gennemført audit på baggrund af en undersøgelse af om patienterne oplevede at blive behandlet med værdighed og respekt under den præhospitale behandling. Patientinddragelse information og kommunikation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 95 af 140

96 Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer Patientinddragelse information og kommunikation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 96 af 140

97 Standardbetegnelse Patientinddragelse information og kommunikation Indbringelse af patient med afvigende adfærd (4/4) Standard Vurdering og behandling af patient med afvigende adfærd og/eller psykiatrisk lidelse foregår korrekt Standardens formål At sikre, at patienten visiteres og behandles korrekt Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for visitation, indbringelse og behandling af patient med afvigende adfærd. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Vurdering af patienten for at udelukke somatiske årsager, fx forgiftning eller hypoglycæmi, jf. Initial vurdering, behandling, revurdering og observation, standard Hvornår og hvilke samarbejdspartnere, der kan og skal kontaktes Uddannelse af personale, der medvirker til visitation, indbringelse og behandling af patient med afvigende adfærd Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for visitation, indbringelse og behandling af en psykisk syg patient. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Vurdering af patienten for at udelukke somatiske årsager, fx forgiftning eller hypoglycæmi, jf. Initial vurdering, behandling, revurdering og observation, standard Visitationskriterier for en psykisk syg patient Procedurer ved tvangsindlæggelser Hvornår og hvilke samarbejdspartnere, der kan og skal kontaktes Uddannelse af personale, der medvirker til visitation, indbringelse og behandling af psykisk syg patient Vejledningen Visitationskriterier bør udarbejdes i samarbejde mellem relevante parter. Patientinddragelse information og kommunikation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 97 af 140

98 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at organisationen har evalueret samarbejdet med andre aktører i forholdet til indbringelse af patient med afvigende adfærd og/eller psykiatrisk lidelse. Vejledning Dette kan es i form af referater fra relevante fora med repræsentanter fra de involverede parter. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Lov nr af 1. januar 2007 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 3. Vurdering og visitation af selvmordstruede Rådgivning til sundhedspersonale. Version 2.0 af maj Sundhedsstyrelsen Patientinddragelse information og kommunikation, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 98 af 140

99 Standardbetegnelse Melding Melding fra vagtcentralen til præhospitale enheder (1/2) Standard Indholdet af melding fra vagtcentralen til de præhospitale aktører er entydig og fyldestgørende. Standardens formål At sikre at: meldingen fra vagtcentralen indeholder fyldestgørende information til optimering af den præhospitale behandlingsindsats meldingen understøtter en koordineret behandlingsindsats Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere med ansvar for vagtcentralen Anvendelsesområde Alle vagtcentraler Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for indholdet af meldingen fra vagtcentralen til de præhospitale enheder. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Krav til den primære melding, der indeholder: Alarmtidspunkt Hastegrad Præcise oplysninger om optageadresse, samt særlige forhold ved ankomst Årsag til anmeldelse, herunder aktuelle symptomer Antal patienter Relevante sikkerhedsforanstaltninger Indringers telefonnummer Hvorledes information om afsendelse af flere enheder til samme hændelse håndteres til de fremsendte enheder Ved større hændelser hvor fx AMK aktiveres, informeres alle enheder via vagtcentralen Supplerende oplysninger, der kan omfatte hvor relevant: Tidligere sygdomme, herunder eventuel medicin, hvor denne information i henhold til loven må videregives Sociale forhold, herunder patientkategorier med tolkebehov, formulerings- eller andre handicaps Information om iværksat behandling/rådgivning på optageadresse, Eventuel information om visitation af patienten Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for videreformidling af meldingen via meldesystemet mellem vagtcentralen og de præhospitale enheder. Melding, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 99 af 140

100 Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Kommunikation med øvrige disponerede præhospitale enheder, samt øvrige aktører, fx AMK, KOOL, politi og redningsberedskab Anvendelse af standardiserede koder, terminologier og forkortelser i meldingen Tilbagemelding mellem vagtcentralen og de præhospitale enheder, herunder tilkald/afmelding af nødvendige ressourcer, fx akutlæge Kommunikationsudstyr og sekundære kommunikationsveje ved nedbrud af primært kommunikationsudstyr Dokumentation af kommunikation, herunder mundtlig kommunikation mellem vagtcentralen og de præhospitale enheder Hvorledes information om afsendelse af flere enheder til samme hændelse håndteres til de fremsendte enheder Vejledning Retningslinjerne for melding bør udarbejdes i et samarbejde mellem de involverede parter. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der er gennemført audit af meldingen, hvor følgende spørgsmål indgik: Er meldingen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1?. Vejledning Indikatoren indgår i den halvårlige audit. For specifikation se bilag 3. Denne indikator træder i kraft, når den elektroniske journal er implementeret. Indikator 5 Der foreligger dokumentation for, at vagtcentralen årligt evaluerer samarbejdet med de præhospitale aktører. Vejledning Dette kan es i form af referater fra relevante fora med repræsentanter fra de involverede parter. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Lov nr af 1. januar 2007 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. Melding, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 100 af 140

101 4. Håndbog om Sundhedsberedskab - en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31 juli Sundhedsstyrelsen 5. Retningslinjer for indsatsledelse, 3. oplag af januar Beredskabsstyrelsen Melding, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 101 af 140

102 Standardbetegnelse Melding Modtagelse af melding fra vagtcentralen (2/2) Standard Meldingen modtages og eventuelt uddybes løbende, så behandlingsindsatsen kan koordineres og optimeres Standardens formål At sikre, at: meldingen, som eventuelt løbende uddybes, giver mulighed for en fyldestgørende behandling meldingen understøtter en koordineret behandlingsindsats Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere som modtager meldinger Anvendelsesområde Modtagere af meldinger fra vagtcentraler Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for modtagelsen af meldingen, jf. Melding, standard via meldesystem mellem vagtcentralen og de præhospitale enheder. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Tilbagemelding mellem vagtcentralen og de præhospitale enheder, herunder tilkald/afmelding af nødvendige ressourcer fx akutlæge Dokumentation af relevant mundtlig kommunikation mellem vagtcentralen og de præhospitale enheder Kommunikation med øvrige disponerede præhospitale enheder, samt øvrige aktører, fx AMK, KOOL, politi og redningsberedskab, jf. Kommunikation mellem aktører, standard Forståelse og anvendelse af standardiserede koder, terminologier og forkortelser i meldingen Kommunikationsudstyr og sekundære kommunikationsveje ved nedbrud af primært kommunikationsudstyr Vejledning Retningslinjerne bør udarbejdes i et samarbejde mellem de involverede parter. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere, der modtager meldinger fra vagtcentraler, kender og anvender retningslinjerne. Melding, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 102 af 140

103 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Indeholder meldingen relevant og brugbar information?. Vejledning Indikatoren indgår i den halvårlige journalaudit. For specifikation se bilag 3. Denne indikator træder i kraft, når den elektroniske journal er implementeret. Indikator 4 Der foreligger dokumentation for at organisationen årligt deltager i evalueringen af samarbejdet med andre aktører i forhold til meldingen. Resultatet af journalaudit (indikator 3) inddrages i evalueringen. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Lov nr af 1. januar 2007 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 3. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 4. Håndbog om sundhedsberedskab en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31. juli Sundhedsstyrelsen 5. Retningslinjer for indsatsledelse, 3. oplag af januar Beredskabsstyrelsen Melding, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 103 af 140

104 Standardbetegnelse Initial vurdering, behandling, revurdering og obseration Initial vurdering, behandling, revurdering og observation (1/1) Standard Der gennemføres initial vurdering og behandling, samt løbende observation og revurderinger, så passende behandling af patienten hurtigt kan iværksættes. Standardens formål At sikre: en initial vurdering og behandling af patienten, så hurtigt som patientens tilstand kræver det at patienten modtager den relevante behandlingsindsats en korrekt visitation af patienten Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for initial vurdering og behandling, samt løbende observation og revurderinger af patienten. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Initial vurdering efter ABCDE-principperne Brug af relevante behandlingsalgoritme ud fra en aktionsdiagnose Hyppighed og omfang af observation/monitorering af patienten, herunder beskrivelse af relevante standardmålinger i henhold til overordnede kliniske retningslinjer Krav til løbende revurdering af patienten, herunder vurdering af effekten af behandlingen og evt. iværksættelse af ny behandling Smertevurdering og vurdering af effekten af evt. smertebehandling Mulighed for lægelig rådgivning og tilkald af assistance Forholdsregler ved forværring af patientens tilstand Forholdsregler ved større ulykker (flere patienter og/eller svære traumer), herunder situationsvurdering, triage, behandling og visitation Krav til dokumentation for initial vurdering og behandling, samt løbende observation og revurdering Hvilke observationer, der skal videregives til fx lægebil eller modtageenhed, jf. Overdragelse, standard Inddragelse af patient og/eller pårørende såfremt muligt, jf. Patientinddragelse information og kommunikation, standard inddragelse Procedure for visitation og indbringelse af patienten, jf. Overdragelse, standard Initial vurdering, behandling, revurdering og obseration, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 104 af 140

105 Vejledning Ved initial vurdering, behandling, samt løbende observation og revurdering anvendes ABCDE-principperne, jf. Specifikke kliniske tilstande, standard Procedurerne for visitationsmeddelelser af patienter bør udarbejdes i samarbejde mellem de involverede parter. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at der er foretaget en initial vurdering af vitale værdier?. Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at der er igangsat en relevant behandlingsindsats på baggrund af den initiale vurdering?. Indikator 5 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at der er foretaget løbende observation af patienten?. Vejledning til indikator 3, 4 og 5 Indikatorerne indgår i den halvårlige journalaudit. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 6 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Bekendtgørelse nr af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp 4. Vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp 5. Lov nr af 1. januar 2007 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 6. Håndbog om sundhedsberedskab en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31. juli Sundhedsstyrelsen Initial vurdering, behandling, revurdering og obseration, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 105 af 140

106 7. Retningslinjer for indsatsledelse, 3. oplag af januar Beredskabsstyrelsen Initial vurdering, behandling, revurdering og obseration, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 106 af 140

107 Standardbetegnelse Koordinering og kontinuitet Koordinering af medicinsk behandlingsindsats (1/1) Standard Behandlingsindsatsen koordineres mellem de involverede aktører. Standardens formål At sikre: at patienten modtager et korrekt, koordineret og effektivt behandlingsforløb korrekt visitation klar ansvarsfordeling mellem de involverede aktører Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for koordinering af den medicinske behandlingsindsats. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Koordinering på optageadressen, herunder: Klar ansvarsfordeling mellem de præhospitale enheder for beslutninger, handlinger og informationer i forhold til patientens behandling Koordinering af gensidig assistance mellem andre involverede aktører fx ved rendezvous Samarbejde med øvrige aktører, fx sygehuse, almen praksis, embedslæger, kommuner og politi Forholdsregler, der tilgodeser særlige patientgrupper eller patientgrupper med specielle behandlingsbehov Vejledning Særlige patientgrupper kan fx være børn, unge og socialt udsatte. Specielle behandlingsbehov kan være behov for at medbringe patientens medicinske udstyr eller ledsagende pårørende. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Koordinering og kontinuitet, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 107 af 140

108 Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at de involverede parter årligt evaluerer koordineringen af den medicinske behandlingsindsats. Vejledning Dette kan es i form af referater fra relevante fora med repræsentanter fra de involverede parter. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lov nr af 1. januar 2007 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 4. Håndbog om sundhedsberedskab en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning. Version 2.0 af 31. juli Sundhedsstyrelsen Koordinering og kontinuitet, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 108 af 140

109 Standardbetegnelse Medicinering Lægemiddelordination, delegering, dispensering og administrering (1/2) Standard Enhver ordination, delegering, dispensering og administration af lægemidler til patient er entydig og korrekt. Standardens formål At sikre, at lægemiddelordination og delegering så vidt muligt er i overensstemmelse med evidensbaseret viden og klinisk praksis At sikre overensstemmelse mellem lægemiddelordination, dispensering og administration At sikre, at kun personale med relevant uddannelse har tilladelse til at ordinere, dispensere og administrere lægemidler At forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddelordination, dispensering og administration Målgruppe (ansvarlig) Ordinationsansvarlige samt ledere og medarbejdere, der dispenserer og administrerer lægemidler Anvendelsesområde Alle enheder, hvor lægemidler anvendes til behandling af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for lægemiddelordination, delegering, dispensering og administration. Retningslinjerne for lægemiddelordination, delegering, dispensering og administration omfatter som minimum krav til dokumentation af: Informeret samtykke hvis muligt Patientinformation hvis muligt Allergi hvis muligt Indikation for administrationen Lægemidlets navn (generisk navn og/eller handelsnavn) Lægemiddelform og styrke Dosering (mængde, hyppighed, tidspunkt for og administrationsmåde) Administration, jf. Dokumentation og datastyring, standard Kontrol af overensstemmelse mellem identitet på lægemiddelbeholder, injektionssprøjte eller infusionspose Ordinerende person, herunder ved telefon- eller ekstern ordination Virkning, bivirkninger Delegerede præparater Tvangsmedicinering, under hensyntagen til lov om tvang, jf. Patientinddragelse, information og kommunikation, standard Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 109 af 140

110 samt stillingtagen til: rammeordinationer Kontraindikationer Instrukser for sikker dispensering og administration, herunder sikker mærkning Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for personalets uddannelsesniveau for varetagelse af medicinering herunder krav til videre - og efteruddannelse. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 3 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne for lægemiddelordination, delegering, dispensering og administration. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at der er foretaget en relevant klinisk vurdering af patienten før eventuel medicin er administreret?. Indikator 5 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at der er spurgt om allergi forud for administration?. Indikator 6 Der er gennemført journalaudit hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for dosis og administrationstidspunkt ved eventuel anvendelse af medicin?. Indikator 7 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at der er foretaget en relevant klinisk vurdering af patienten efter, at medicinen er administreret?. Vejledning Indikatorerne 4, 5, 6 og 7 indgår i den halvårlige journalaudit. For specifikation se bilag 3. Indikator 8 Rapporteringer om utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination, dispensering og administration af lægemidler vurderes mindst en gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 9 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 110 af 140

111 Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lov nr af 12. december 2005 om lægemidler med eventuelle senere ændringer 4. Lovbekendtgørelse nr af 17. december 2008 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 5. Lov nr af 1. januar 2007 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 6. Bekendtgørelse nr. 451 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet med eventuelle senere ændringer 7. Lov nr. 288 af 15. april 2009 om ændring af sundhedsloven (Udvidet patientsikkerhedsordning) 8. Vejledning nr. 30 af 21. maj 2007 om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet. Sundhedsstyrelsen 9. Vejledning af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler: (Til læger, plejepersonale på sygehus, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering). Sundhedsstyrelsen 10. Vejledning nr af 1. maj 1998 om identifikation af patient og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen 11. Dansk Patient Sikkerheds-database (DPSD). Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 111 af 140

112 Standardbetegnelse Medicinering Lægemiddelhåndtering og opbevaring (2/2) Standard Organisationen opbevarer og håndterer lægemidler korrekt og forsvarligt. Standardens formål At sikre at patienten får korrekte, virksomme lægemidler at lægemidler opbevares korrekt og sikkert at opbevaring og håndtering af lægemidler forhindrer fejl og utilsigtede hændelser mod tyveri og utilsigtet brug af lægemidler Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i lægemiddelhåndtering Anvendelsesområde Alle enheder, hvor der opbevares og håndteres lægemidler Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer på organisations- og enhedsniveau vedrørende opbevaring og håndtering af lægemidler, der lagerføres som standardsortiment. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvordan lægemidler opbevares, herunder i forhold til hygiejne og ved rette temperatur Hvem, der er ansvarlig for bestilling, modtagelse, returnering og tilbagekaldelse af lægemidler Hvordan, hvor ofte og hvem, der foretager samt er afstemning af lægemiddelbeholdning. Hvordan lægemidler opbevares så forveksling minimeres, herunder at lægemidlets etiketter er tydelige og korrekte Forholdsregler, som minimerer risiko for tyveri eller utilsigtet brug af lægemidler Indikator 2 Der foreligger retningslinjer for akuttasker og for håndtering af lægemidler, der bruges i de akutte situationer Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvilke lægemidler de enkelte enheder har behov for til akutte situationer, fx ved en indholdsliste Hvordan lægemidler i akuttasker håndteres, herunder: at akuttaskerne opbevares i overensstemmelse med gældende lovgivning og sikkert men tilgængeligt for relevant personale hvem, der må bruge akuttasken Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 112 af 140

113 hvem, der er ansvarlig for kontrol, opfyldning og rengøring af akuttaske at lægemidlerne i akuttaskerne ikke har overskredet udløbsdatoen og kontrolleres løbende at reservetasker gennemgås og genopfyldes ved brud af plombering Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at enhederne løbende udfører kontrol med lægemidlernes holdbarhed, opbevaring og udløbsdato. Indikator 4. Der foreligger dokumentation for, at enheder der anvender akuttasker løbende har kontrolleret akuttasken for placering og indhold. Vejledning Indikator 3 og 4 kan es i form af fx logbøger. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Lov nr af 12. december 2005 om lægemidler med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning af 30. juni 2006 om ordination og håndtering af lægemidler: (Til læger, plejepersonale på sygehus, i plejeboliger og i hjemmeplejen samt andet personale, der medvirker ved medicinhåndtering). Sundhedsstyrelsen Medicinering, standard Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 113 af 140

114 Standardbetegnelse Genoplivning Hjertestopbehandling (1/1) Standard Hjertestopbehandling (hjerte-lungeredning) foregår i henhold til gældende retningslinjer baseret på European Resuscitation Council s (ERC) anbefalinger Standardens formål At sikre ensartet og hurtig behandlingsindsats ved hjertestop, for at øge patientens mulighed for overlevelse uden varige mén Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for hjertestopbehandling (hjertelungeredning) for henholdsvis voksne og børn. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Krav til indhold i basal og avanceret genoplivning Specificering af, hvilke lægemidler og udstyr der skal forefindes til iværksættelse af basal og avanceret genoplivning Krav til dokumentation, herunder rapportering af behandlingsindsatsen og resultatet heraf Et undervisningsprogram, der definerer personalets uddannelsesniveau for varetagelse af genoplivning samt krav om deltagelse i undervisning ved nyansættelser og årlig efteruddannelse samt brug af egnet simulator Kontraindikationer for iværksættelse af og ophør af iværksat genoplivning, jf. Ved livets afslutning, standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Organisationen rapporterer data om behandlingsindsatsen til relevant klinisk landsdækkende database og udarbejder som minimum en årlig evalueringsrapport på baggrund af de indrapporterede data. Rapporten vurderes ved audit. Genoplivning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 114 af 140

115 Indikator 4 Rapporteringer af utilsigtede hændelser, der er opstået i forbindelse med hjertestopbehandling, vurderes mindst en gang årligt, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. European Resuscitation Council (tilgængelig på 4. Dansk råd for genoplivning Genoplivning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 115 af 140

116 Standardbetegnelse Afslutning på stedet Afslutning af behandlingsindsats (1/1) Standard En beslutning om at afslutte behandlingsindsatsen på optageadressen, sker på baggrund af en samlet vurdering af patienten ud fra gældende kliniske retningslinjer Standardens formål At sikre, at patienten behandles optimalt ud fra en samlet vurdering beslutningen om at afslutte patienten på stedet træffes på et relevant klinisk grundlag patienten, som afsluttes på stedet er informeret om baggrund og om eventuelle komplikationer og symptomer, som vedkommende skal reagere på patienten inddrages i beslutningsprocessen behandlingsindsatsen es fyldestgørende akutlæge/amk/vagtlæge kontaktes hvor relevant Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for afslutning af behandlingsindsatsen på stedet. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Kliniske forhold, herunder: hvornår behandlingsindsatsen kan afsluttes på stedet, jf. bekendtgørelsens regler om dette anvendelse af kliniske retningslinjer ved afslutning af behandling på stedet krav til målinger og vurderinger, som skal ligge til grund for beslutningen om at afslutte behandlingsindsatsen på stedet, jf. Initial vurdering, behandling, observation og revurdering, standard hvordan patient informeres om risici, komplikationer og symptomer, som vedkommende skal reagere på dokumentation af hvilken information patienten har modtaget Administrative forhold, herunder: hvem, der skal kontaktes i tvivlstilfælde krav til dokumentationen for behandlingsindsatsen, der er afsluttet på stedet. information til pårørende, såfremt muligt, i det omfang patienten ønsker dette Afslutning på stedet, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 116 af 140

117 forholdsregler vedrørende særlige patientgrupper fx børn og unge patienter, der er psykisk afvigende eller udviklingshæmmede, patienter med sprogproblemer, jf. Patientinddragelse information og kommunikation, standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at afslutningen af behandlingsindsatsen på stedet er sket i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1?. Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at patienten har afslået behandlingen eller ønsker at afbryde behandlingen?. Vejledning til indikator 3, og 4 Indikatorerne indgår i den halvårlige journalaudit. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lov nr af 1. januar 2007 om anvendelse af tvang i psykiatrien med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 5. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 6. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen Afslutning på stedet, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 117 af 140

118 Standardbetegnelse Overdragelse Overdragelse (1/1) Standard Når patienten overdrages til en modtageenhed, videregives information om behandlingsindsatsen til relevant personale på modtageenheden. Standardens formål At sikre: at overgangen fra præhospital til primær/sekundær sundhedstjeneste er koordineret. at behandlingsansvarlige på modtageenheden rettidigt får relevante oplysninger en klar ansvarsplacering ved overdragelse Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere, der er involveret i behandling af patienter Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i behandling af patienter Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for udveksling af informationer ved overdragelse af patienten til modtagerenheden. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Hvem der er ansvarlig for videregivelse af oplysninger Systematisk videregivelse af oplysninger om: Patientdata, herunder sociale forhold fx kontakttelefonnummer til pårørende hvor relevant Hændelsesforløbet herunder anamnese Beskrivelse af symptomer og fund Hvilken behandling der er givet Hvilken information der er givet til patienten og/eller pårørende Andre relevante forhold Hvordan oplysninger videregives til de behandlingsansvarlige på modtageenheden Hvordan overdragelsen es Hvordan, der gives feedback på overdragelsen til organisationens personale Vejledning Retningslinjerne for overdragelse af patient til modtagerenheden bør udarbejdes i samarbejde mellem de involverede parter. Overdragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 118 af 140

119 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at overdragelsen til modtageenheden er i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1?. Vejledning Indikatoren indgår i den halvårlige journalaudit på det præhospitale område. For specifikation se bilag 3. Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at de involverede parter årligt evaluerer proceduren for overdragelse fra præhospital enheder til modtagerenheder. Vejledning Dette kan es i form af referater fra relevante fora med deltagelse af repræsentanter fra fx ambulanceentreprenører, præhospitale enheder og modtageenheder. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 4. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen Overdragelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 119 af 140

120 Standardbetegnelse Ved livets afslutning Omsorg for den terminalt syge patient (1/2) Standard Organisationen tilbyder en værdig og respektfuld behandlingsindsats til den terminalt syge patient, samt udviser omsorg for dennes pårørende. Standardens formål At sikre, at: den terminalt syge patient modtager en værdigt, respektfuld, støttende og lindrende behandling pårørende til patienten ydes en værdig og respektfuld omsorg, samt modtager relevant information, når patienten ønsker dette Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Dokumenter Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for behandlingsindsatsen til den terminalt syge patient. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: System til identifikation af den terminalt syge patient Kliniske retningslinjer for korrekt behandlingsindsats til den terminalt syge patient Beslutningsgrundlag og ansvar for indstilling af behandlingsindsatsen af den terminalt syge patient, samt dokumentation heraf Procedure for kontakt til af relevante aktører fx læge, sygehus, hjemmeplejen Samarbejde med primærsektor Understøtning af den terminalt syge patients ønsker, herunder: lindring og smertebehandling, jf. Initial vurdering, behandling, revurdering og observation, standard livstestamente, genoplivning, jf. Genoplivning, standard Vejledningen Terminalt syge patienter omfatter patienter, der af en læge er erklæret terminalt syge, og hvor intenderet kurativ behandling af grundsygdommen er indstillet. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Ved livets afslutning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 120 af 140

121 Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel. Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 3. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende. Sundhedsstyrelsen Ved livets afslutning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 121 af 140

122 Standardbetegnelse Ved livets afslutning Omsorg for den afdøde (2/2) Standard Organisationen udviser korrekt og værdig omgang med den afdøde og dennes pårørende. Standardens formål At sikre, at: lovgivningen for konstatering af dødsfald overholdes den afdøde er korrekt identificeret afdødes pårørende informeres og ydes omsorg på en værdig og respektfuld måde Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger retningslinjer for omgang med den afdøde Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Konstatering af dødsfald, herunder: procedure for kontakt eller tilkald af relevante aktører fx læge, politi Hvordan der sikres en værdig håndtering af afdøde herunder afskærmning mod offentligheden, jf. Patientinddragelse information og kommunikation, standard Krav til dokumentation af dødsfaldet i patientjournalen Hvornår og hvem der er ansvarlig for indberetning af dødsfaldet til politiet Hvornår den afdøde kan transporteres Hvordan den afdøde håndteres, herunder entydig identifikation af den afdøde Information til afdødes pårørende/øvrige, herunder hvortil afdøde transporteres Procedure for overdragelse af den afdøde til relevant modtageenhed Vejledning Ved entydig identifikation forstås overensstemmelse mellem ligblanketnummer på ambulancejournal og den afdøde. Retningslinjerne for overdragelse af afdøde bør udarbejdes i samarbejde mellem de involverede parter. Informationen kan evt. indeholde skriftligt materiale til pårørende Ved livets afslutning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 122 af 140

123 Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Organisationen monitorerer mønstre og tendenser i pårørendeklager vedrørende afdøde og/eller behandlingen af dennes pårørende. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer 1. Sundhedsloven af 7. februar 2008 med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. 3. Lov nr. 529 af 12. juni 2009 vedrørende hjemtransport af afdøde patienter, jf. sundhedsloven 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. 5. Vejledning nr af 4. juli 2002 om sundhedspersoners tavshedspligt dialog og samarbejde med patienters pårørende Sundhedsstyrelsen Ved livets afslutning, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 123 af 140

124 Introduktion til akkrediteringsstandarderne for specifikke kliniske tilstande Specifikke kliniske tilstande omfatter symptombilleder, som på baggrund af hyppighed, alvorlighed og kompleksitet i patientforløbet kræver særlig opmærksomhed. For mange af de inkluderede symptombilleder foreligger nationale kliniske retningslinjer, der beskriver den bedste evidensbaserede praksis - ofte tværfagligt. Det forudsættes generelt, at det er nyeste gældende retningslinje, som snarest implementeres. Formålet med disse kliniske retningslinjer og akkrediteringsstandarder er at sikre høj faglig kvalitet i patientbehandlingen. Introduktion til akkrediteringsstandarderne for specifikke kliniske tilstande Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 124 af 140

125 Standardbetegnelse Specifikke kliniske tilstande Patienter med alvorlige, behandlingskrævende tilstande (1/1) Standard Den præhospitale indsats har evidensbaserede, kliniske retningslinjer med udgangspunkt i prioriteret ABCDE algoritme for alvorlige, behandlingskrævende tilstande. Standardens formål At sikre rette prioritering, udredning, behandling, visitation og overdragelse af patientens tilstande/symptomer, baseret på bedste evidensbaserede praksis Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere involveret i patientbehandlingen Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger kliniske retningslinjer for den præhospitale indsats, omfattende udredning, behandling, visitering og overdragelse, af patient med alvorlige behandlingskrævende tilstande. Retningslinjerne er så vidt muligt evidensbaserede og bygger på ABCDE-principperne. Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: Kliniske retningslinjer for patienter med alvorlige og/eller livstruende tilstande (se vejledningen), herunder eventuelle særlige risikopatienter og særlige risikosituationer Initial vurdering efter ABCDE-principperne, jf. Initial vurdering, behandling, revurdering og observation, standard krav til hyppighed og omfang af observationer og målinger inden for alle symptombilleder Principperne for inddeling af patienter i kategorier ud fra alvorlighedsgrad af symptomer Visitationskriterier og overdragelse, jf. Overdragelse, standard Vejledning De alvorlige, behandlingskrævende specifikke kliniske tilstande omhandler som minimum følgende symptombilleder med udviklede kliniske retningslinjer: Bevidsthedspåvirkning Vejrtrækningspåvirkning Kredsløbspåvirkning Neurologisk problemer/kramper Traumer (kun fysiske) Specifikke kliniske tilstande, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 125 af 140

126 Forgiftninger Smerter Vedrørende hjertestopbehandling henvises til Genoplivning, standard Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der er gennemført journalaudit hvor følgende spørgsmål indgik: Er der målt vitale værdier ved start og slut af en kontakt?. Vejledning Indikatoren indgår i den halvårlige journalaudit. For specifikation se bilag 3. Ved vitale værdier forstås blodtryk (BT), puls (P), respirationsfrekvens (RF), iltsaturation (SAT) og bevidsthedsniveau. Bevidsthedsniveauet vurderes ud fra Glasgow Coma Scale Score (GCS). Indikator 4 Der er gennemført journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgik: Er der dokumentation for, at patienterne inden for hver af de 7 specifikke kliniske tilstande er behandlet i henhold til de kliniske retningslinjer beskrevet i indikator 1?. Vejledning Indikatoren indgår i den halvårlige journalaudit. For specifikation se bilag 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Referencer Specifikke kliniske tilstande, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 126 af 140

127 Bilag 1 Oversigt over datakilder på trin 3 Datakilde Frekvens Nummer på akkrediteringsstandard (i parentes er anført indikatornummer) Patientjournaler 2 gange årligt (4) (3) (3) (4) (3) (3,4,5) (4,5,6,7) (3,4) (3) (3,4) Patienttilfredshedsundersøgelser Efter aftale mellem parterne (4) (4) Utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patient-Sikkerheds- Database (DPSD) 1 gang årligt (3,4) (3,4) (5) (3) (4) (3) (4) (8) (4) Andre nationale databaser (fx hjertestopdatabasen) 1 gang årligt (3) Lister over introuddannelses-deltagere Kontinuerlig (3) Funktionsbeskrivelser 1 gang årligt (3) (3) (3) Liste over Medarbejder- Udviklings-Samtaler (MUS) 1 gang årligt (3) Dokumentation, logbøger, rapporter, aktivitetsoversigter Kontinuerlig (3) (3) (4) (3) (4) (3) (3) (4) (3) (3) (4) (4) (5) (4) (3) (4) Evaluering, gennemgang og referater fra møder Kontinuerlig (3) (4) (4,5) (3,4) (3) (3) (4) (4) (5) (4) (3) (4) Patient-/pårørendeklager Kontinuerlig (4) (3) (3) Patienttilfredshedsundersøgelser Disse undersøgelser vil omfatte regelmæssige spørgeskemaundersøgelser for patienter, der har haft kontakt med det akutte ambulanceberedskab inden for det præhospitale område, således at en ønskelig kvalitetsforbedring vil kunne iværksættes på baggrund af disse. Utilsigtede hændelser Alle organisationer har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser. Der bør derfor være etableret en lokal organisering, som opfanger disse, og som gør det muligt enten på organisationsniveau eller enhedsniveau at forholde sig til de hændelser, der er sket. I Den Danske Kvalitetsmodel lægges der ikke op til en kvantitativ opgørelse af utilsigtede hændelser, men derimod til en vurdering af de enkelte hændelser med henblik på læring og initiativer til kvalitetsforbedringer. Bilag 1 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 127 af 140

128 Bilag 2 Praktisk auditvejledning Indledning I alle akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel er der et krav om kvalitetsovervågning på trin 3, og i langt de fleste indikatorer på dette trin, er audit den gennemgående metode til dette. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer og vurderer data, der belyser kvaliteten i patientforløbet, samt kommer med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag, for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. I det følgende er en beskrivelse af auditprocessen og nogle forslag til, hvordan man praktisk kan gribe det an. Formål Formålet med auditprocessen er at vurdere, om der leves op til kravet i indikatoren, og at beskrive eventuelle tiltag til forbedring af kvaliteten. Auditprocessen Overordnet omhandler auditprocessen følgende obligatoriske elementer: 1. Fastlæggelse af vurderingsgrundlag i forhold til en given problemstilling. Vurderingsgrundlaget består af akkrediteringsstandarder (kvalitetsmål) og indikatorer 2. Indsamling og strukturering af data (for oversigt over datakilder, se bilag 1) 3. Vurdering af data i forhold til kravet i indikatoren, herunder årsagsanalyse ved manglende målopfyldelse og identifikation af forbedringstiltag 4. Kvalitetsforbedring og evaluering af effekten heraf. Dette ses ved efterfølgende møder eller et ekstraordinært møde Frekvens Audit gennemføres med forskelligt interval, som det fremgår af akkrediteringsstandardernes trin 3 og bilag 1. Ledelsen beslutter, om der skal gennemføres audit hyppigere - eksempelvis til overvågning af effekten af tiltag til kvalitetsforbedringer. Niveauer Audit gennemføres på organisations og eller enhedsniveau afhængig af, hvor der er størst læring. Auditgruppen Organisationen fastlægger, hvem der skal indgå i den enkelte auditgruppe. Gruppen bør ud over en relevant ledelsesrepræsentant, omfatte repræsentanter fra de faggrupper og dele af organisationen, der omfattes af akkrediteringsstandardens anvendelsesområde (de dataindberettende enheder). Gruppen kan eksempelvis bestå af repræsentanter fra ledelsen, læger, reddere og andre relevante faggrupper. På enhedsniveau og organisationsniveau bør auditgruppen maksimalt omfatte henholdsvis 6-8 og 8-10 personer. Datakilder Visse data kan hentes fra eksisterende elektroniske datakilder, eksempelvis elektroniske patientjournaler, logbøger, analyser af utilsigtede hændelser, etc. På sigt forventes også andre kilder fx patienttilfredshedsundersøgelser at indgå, ligesom det er målet, at størstedelen af dataene til audit, hentes elektronisk. De data, der ikke kan hentes elektronisk, kan findes via gennemgang af tilfældigt udvalgte patientjournaler, personalesager, logbøger eller andre. Auditmødet Ledelsesrepræsentanten eller en anden af ledelsen udpeget auditleder, fungerer som mødeleder. Gruppen analyserer og fortolker data samt vurderer resultaterne, herunder udviklingen af resultaterne over tid. Auditlederen udarbejder efterfølgende en kort rapport indeholdende auditprocessen (fx beskrivelse af datakilder samt evt. inklusion og eksklusion af fx patientjournaler), resultater, vurdering samt eventuelt forslag til kvalitetsforbedringer. Bilag 2 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 128 af 140

129 Kvalitetsforbedringer Rapporten videregives til det relevante ledelsesniveau, der prioriterer konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer eventuelt med inddragelse af auditlederen. Specielt ved audit af patientjournaler - journalaudit Organisationen bør inden gennemførelse af journalaudit, udarbejde en fælles vejledning for hele journalauditprocessen og tolkningen af de enkelte spørgsmål. I det følgende er forslag til, hvordan man kan gribe journalauditprocessen an. Auditlederen indkalder auditgruppen og sørger for indsamling og udsendelse af auditmaterialet. I den forbindelse skal der tages stilling til, om materialet er frit tilgængeligt for auditgruppen eller skal anonymiseres, jf. sundhedslovens 41 om videregivelse af helbredsoplysninger mv. i forbindelse med behandling af patienter. Stikprøverne I standardsættet for det præhospitale område er der krav om journalaudit på trin 3 i 10 standarder, heraf 2 standarder i de organisatoriske temaer, 7 i de generelle temaer og 1 i den symptomspecifikke kliniske standard. Der er krav om journalaudit minimum hvert halve år på 3 forskellige udtræk af patientgrupper. A. Audit på 20 patientjournaler, hvor patienten er afsluttet på stedet, enten efter fælles beslutning mellem præhospital enhed og patienten eller efter patientens ønske B. Audit på 20 patientjournaler omhandlende børn mellem 0 15 år, heraf skal mindst 10 journaler være på børn under 2 år C. Audit af tilfældigt udtræk af journaler Journaludtræk (og audit) på patientgrupperne A og B skal udføres både før og efter indførelse af den elektroniske journal. Gruppen beskrevet under C vil blive fundet på 2 forskellige måder afhængigt af, om der er elektronisk journal eller ej. Indtil der foreligger en elektronisk udgave af journalen for de præhospitale patienter, udføres udtrækket af journaler til journalaudit (totalt 150 styk) tilfældigt, som beskrevet i Indledningen, side 11. Når der foreligger en elektronisk journal, udføres journalauditudtrækket som beskrevet herunder. Via den elektroniske journal kan de mere alvorligt syge patienter opkoncentreres i udtrækket til gruppe C, idet patientpopulationen stratificeres i undergrupper af forskellig alvorlighedsgrad, og der udtrækkes et vist antal patienter fra hver undergruppe. Denne stratificering kan ske på forskellig måde, men der anbefales enten udtræk ved hjælp af anvendt Alvorlighedsgradering eller anvendt Glasgow Coma Scale Score (GCS) (se herunder for begge). Alvorlighedsgraderingen hvor alle journaler er graderet i én af 8 grupper, som beskrevet i det markerede område i slutningen af bilaget. Alle patienter, som har fået en Alvorlighedsgrad på 5, 6 eller 7, inddrages i udtrækket uafhængig af antal (men kun for det sidste halve år). Desuden udtrækkes 10 tilfældige journaler fra grupperne 0 og 1 og 2, samt 50 tilfældige journaler fra hver af Alvorlighedsgraderingerne 3 og 4. Totalt udtrækkes 130 journaler + det antal, der er fra Alvorlighedsgraderne 5, 6 og 7. Glasgow Coma Scale Score (GCS) forudsætter ideelt set, at alle patienters bevidsthedsniveau er scoret, men dette er næppe realistisk at forvente. Der udtrækkes 40 journaler hvor GCS er mellem 3-8, 40 journaler fra gruppen GCS-score på 9-13, 40 journaler fra gruppen med GCS på 14 og 15, samt endelig 30 styk af gruppen, som ikke er blevet vurderet efter GCS. Hos mindst halvdelen af de journaler, der udtrækkes til journalaudit, hvor patienterne har et GCS over 13, skal der også være udført EKG-12, så gruppen kan forventes at indeholde hjertepatienter. Ud fra det udtræk af overvejende alvorligt syge patienter, som enten er fremkommet ved hjælp af opkoncentrering via Alvorlighedsgraderingen eller Glasgow Coma Scale Score eller evt. anden relevant opkoncentreringsmetode, fordeles patienterne i grupperne herunder (afhængig af deres specifikke kliniske tilstand), og hver gruppe gennemgås mhp. journalauditspørgsmålene. Dette kan fx være, om de kliniske Bilag 2 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 129 af 140

130 retningslinjer er opfyldt for hver tilstand, om telemedicin er udført i overensstemmelse med retningslinjerne beskrevet i indikator 1 i standarden, eller om medicineringsstandarderne er opfyldte. Specifikke kliniske tilstande: Bevidsthedspåvirkning Vejrtrækningspåvirkning Kredsløbspåvirkning Neurologiske problemer/kramper Traumer (kun fysiske) Forgiftninger Smerter Ved udtræk af de journaler, som auditeres på de valgte specifikke kliniske situationer hvert halve år, øges mulighederne for i løbet af relativ kort tid at følge op på områder, hvor organisationens målsætning ikke er opfyldt. Såfremt det ikke er muligt at samle minimum 150 journaler ud fra de nævnte kriterier, skal audit foretages på det antal journaler, der er generet siden sidste audit. Selvom der er tale om en forholdsvis omfattende audit, er der tale om en relativ lille stikprøve af en meget sammensat population. Nationale og internationale erfaringer viser, at man med en stikprøve af denne størrelse kan identificere de fleste væsentlige kvalitetsproblemer i en population. Den begrænsede stikprøve gør dog, at resultatet af denne journalaudit vil være behæftet med en betydelig statistisk usikkerhed, og det vil være vanskeligt at anvende data til at sammenligne enheder og andre organisationer. Et tilfredsstillende udfald af audit kan ikke anvendes til at udelukke forekomsten af problemer, der optræder med lav frekvens i den samlede population. For enkelte indikatorers vedkommende afgrænses/modificeres inklusionskriterierne i henhold til bemærkningerne nævnt i bilag 3. Det skal es, hvordan stikprøven er udvalgt. Forberedelse af materiale Som forberedelse til auditmødet gennemgår en af auditlederen udpeget person, stikprøven af patientjournaler. Vedkommende opgør på en tjekliste (fx i TAK-journalaudit) målopfyldelsen for de indikatorer, hvor kravet er, at en bestemt oplysning, som ikke forudsætter en fortolkning af patientjournalens tekst, skal være til stede i journalen. Det skal fremgå af tjeklisten, hvilke oplysninger patientjournalen skal indeholde. Auditmaterialet Auditmaterialet, der udsendes til auditgruppen, består herefter af: 1. Kopi af relevante patientjournaler. Journalerne nummereres fortløbende 1-20 eller 1- ca Kopi af den udfyldte tjekliste i TAK-jounalaudit over målopfyldelsen for indikatorerne nævnt i afsnittet Forberedelse af materiale ovenfor 3. Eventuelle tjeklister, som auditlederen har udarbejdet til hjælp for auditgruppen med oplysninger, som patientjournalen skal indeholde for at opfylde kravene i en indikator. 4. Tjekliste (findes i TAK-journalaudit) over de indikatorer, der skal vurderes individuelt af de enkelte medlemmer af gruppen før auditmødet, herunder de enkelte medlemmers vurdering af følgende spørgsmål: Leves der op til den enkelte akkrediteringsstandard og indikator(er)? Er der behov for supplerende analyser eller andre tiltag? Skal der iværksættes indsatser til kvalitetsforbedring eller læring? Bilag 2 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 130 af 140

131 Alvorlighedsgrad Severity of Injury/Illness index Grad 0: Ingen sygdom eller skade Grad 1: Let skade eller sygdom der ikke kræver medicinsk behandling Grad 2: Mindre skade eller sygdom som kræver medicinsk behandling, men ikke nødvendigvis indlæggelse Grad 3: Skade eller sygdom som kræver hopitalsbehandling, men ikke er livstruende Grad 4: Skade eller sygdom som er potentielt livstruende Grad 5: Livstruende skade eller sygdom, hvor umiddelbar behandling er nødvendig Grad 6: Alvorlige skader eller sygdom med manifest svigt af vitale funktioner Grad 7: Død på skadestedet, eller indenfor det tidsrum som tjenesten har ansvar for, også efter genoplivningsforsøg Bilag 2 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 131 af 140

132 Bilag 3 - Oversigt over journalaudit Alle indikatorer indgår i den halvårlige audit Tema Standard Indikatornummer og spørgsmål der skal besvares Bemærkninger til udtræk: Udtræk udført på : a: Afsluttet på stedet b: Børn c: Patienter fra det store opkoncentrerede udtræk Dokumentation og datastyring Patientjournalen Nr. 4 Er patientjournalføringen i overensstemmelse med indikator 2? a + b + c Kommunikation mellem aktører Telemedicin Nr. 3 Er anvendelsen af telemedicin i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1? c Patientinddragelse information og kommunikation Informeret samtykke til behandling Nr. 3 Er der dokumentation for, indhentning af informeret samtykke til den udførte behandling? a + b + c Melding Melding fra vagtcentralen Nr. 4 Er meldingen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1? a + b + c Træder først i kraft når den elektroniske patientjournal er implementeret Bilag 3 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 132 af 140

133 Melding Modtagelse af melding Nr. 3 Indeholder meldingen relevant og brugbar information? a + b + c Træder først i kraft når den elektroniske patientjournal er implementeret Initial vurdering, behandling, revurdering og observation Initial vurdering, behandling, revurdering og observation Nr. 3 Er der dokumentation for, at der er foretaget en initial vurdering af vitale værdier? Nr. 4 Er der dokumentation for, at der er igangsat en relevant behandlingsindsats på baggrund af den initiale vurdering? a + b + c Nr. 5 Er der dokumentation for, at der er foretaget løbende observation af patienten? Medicinering Lægemiddelordination, dispensering og administration Nr. 4 Er der dokumentation for, at der er foretaget en relevant klinisk vurdering af patienten før eventuel medicin er administreret? a + b + c Nr. 5 Er der dokumentation for, at der er spurgt om allergi forud for administration? Nr. 6 Er der dokumentation for dosis og administrationstidspunkt ved eventuel anvendelse af medicin? Nr. 7 Er der dokumentation for, at der er foretaget en relevant klinisk vurdering af patienten efter, at medicinen er administreret? Bilag 3 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 133 af 140

134 Afslutning på stedet standard Afslutning af behandlingsindsats Nr. 3 Er der dokumentation for, at afslutningen af behandlingsindsatsen på stedet er sket i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1? a Nr. 4 Er der dokumentation for, at patienten har afslået behandlingen eller ønsker at afbryde behandlingen? Overdragelse Overdragelse Nr. 3 Er der dokumentation for, at overdragelsen til modtageenheden er i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1? a + b+ c Specifikke kliniske tilstande Patienter med alvorlige, behandlingskrævende tilstande Nr. 3 Er der målt vitale værdier ved start og slut af en kontakt? Nr. 4 Er der dokumentation for, at patienten inden for hver af de 7 specifikke kliniske tilstande er behandlet i henhold til de kliniske retningslinjer beskrevet i indikator 1? a + b + c Bilag 3 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 134 af 140

135 Bilag 4 Historik for Den Danske Kvalitetsmodel Følgende parter etablerede Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS): Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, tidligere Amtsrådsforeningen og H:S, nu Danske Regioner. Etableringen er sket på basis af samarbejdsaftalen af 17. november 2004 om etablering af en fælles model for kvalitetsvurdering - nu kaldet Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Bestyrelsen i IKAS består af repræsentanter fra disse parter samt Kommunernes Landsforening, Apotekerforeningen og Dansk Erhverv (som repræsenterer privathospitalerne). IKAS er forpligtet til at udføre følgende opgaver: Etablere og videreudvikle en fælles dansk model for kvalitetsvurdering af sundhedsvæsenets ydelser på grundlag af de af bestyrelsen fastlagte principper for modellen Tilvejebringe et fælles evalueringsgrundlag bestående af fælles danske akkrediteringsstandarder med tilhørende indikatorer Inddrage både danske og internationale kvalitetsvurderingseksperter og fagspecialister i udviklingen af Den Danske Kvalitetsmodel og i tilvejebringelsen af kvalitetsvurderingsgrundlaget Gennemføre akkreditering af sundhedsvæsenets organisationer på baggrund af de udviklede akkrediteringsstandarder I øvrigt henvises til IKAS hjemmeside på Udviklingen af akkrediteringsstandarder til det præhospitale område I regi af IKAS blev der i 2009 efter en bestyrelsesbeslutning etableret en styregruppe og 2 temagrupper, der udarbejdede de enkelte akkrediteringsstandarder med speciel fokus på fagligheden. Temagruppernes medlemmer var fagpersoner med relevant viden om det pågældende tema samt ledelsesrepræsentanter. Ved sammensætningen af temagrupperne blev det tilstræbt, at alle regioner og faggrupper var repræsenteret. IKAS varetog ledelsen af processen og sekretariatsrollen Høring og pilottest Det samlede sæt af akkrediteringsstandarder fra temagrupperne var i høring i foråret 2010 og pilottestes i efteråret Overdragelse Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område i den foreliggende 1. version blev overdraget til implementering i februar Bilag 4 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 135 af 140

136 Bilag 5 Begrebsliste Begrebsliste det præhospitale område Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord. Vigtigheden af, at organisationerne/enhederne selv får defineret, hvad de lokalt forstår ved akkrediteringsstandardernes ordlyd, skal dog understreges. Begrebslisten er baseret på følgende kilder i prioriteret rækkefølge: Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonale m.v. Bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr Retningslinjer for indsatsledelse, Beredskabsstyrelsen, 2009 PHTLS (prehospital trauma life support) manual Håndbog for sundhedsberedskab, Sundhedsstyrelsen, 2007 Begrebslisten for DDKM - sygehuse Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet Sundhedsvæsenets Kvalitetsbegreber og -definitioner (DSKS) ISQua s International Accreditation Standards for Healthcare, august 2004 HQS de internationale standarder De sønderjyske sygehuse, efteråret 2005 Standarder for hospitaler H:S/Joint Commission, H:S Direktionen, april 2003 Dansk Selskab for Patientsikkerhed Udvalgte begreber fra Fællesindhold 2006 (basisregistrering af sygehuspatienter) Blooms taksonomi (indlæringsmål) Hvor relevante definitioner ikke findes eller ikke svarer til anvendelsen i DDKM, har IKAS sammenfattet definitionen under hensyntagen til relevante kilder. Baggrund for definitionen kan fås ved henvendelse til IKAS Term ABCDE-princippet Akkreditering Akkrediteringskoordinator Akkrediteringsrådgiver Akkrediteringsstandard Akkrediteringssystem Aktionsdiagnose Aktør Akuttaske Alarmcentral AMK (Akut Medicinsk Koordinationscenter) Akutmedicinsk koordinerende læge (AMK-læge) Definition Procedure, der bruges ved initial vurdering og revurdering af patienten. A (airway) B (breathing) C (circulation) D (disability) E (exposure and environmental control) Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, ydelse eller organisation lever op til et sæt af fælles standarder. Ved akkreditering gives en formel anerkendelse af, at personer eller organisationer er kompetente til at udføre sine opgaver. En person, der er udpeget af organisationsledelsen. Personen er bindeleddet mellem organisationen og akkrediteringsrådgiveren i IKAS og uddannes til at deltage i organisationens implementering af akkrediteringsstandarderne og guide organisationen gennem akkrediteringsprocessen samt bistå IKAS i planlægningen og gennemførelsen af ekstern survey. En navngiven person ansat i IKAS, der rådgiver akkrediteringskoordinatoren/organisationen under hele akkrediteringsprocessen, herunder planlægning af ekstern survey. En standard, der beskriver krav, som lægges til grund for akkreditering. System for kvalitetsudvikling, der bygger på akkreditering. En vurdering af klinik, symptomer, observationer og målte værdier, hvorpå den efterfølgende behandling baseres. Relevante kategorier af personale på det præhospitale område. En samling af udstyr og lægemidler til anvendelse ved akutte hændelser, fx hjertestop eller anafylaksi. Den lokalitet, hvor alarmopkald modtages. På grundlag af modtagne oplysninger vurderer og iværksætter alarmcentralen alarmering af de relevante beredskaber. Den funktion, der i en region koordinerer den samlede medicinske indsats ved større hændelser. AMK er i disse tilfælde indgangen, herunder kommunikationsmæssigt, til hele regionens sundhedsvæsen. Den speciallæge, der i den konkrete situation leder AMK. Bilag 5 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 136 af 140

137 Analyse Anamnese Ansættelsesprocedure Audit Auditrapport Basisvurdering Behandling Behandling, præhospital Behandlingsansvarlig Beredskabsplan Data, personhenførbare Delegering Dialogmøde Disponering Disponering, teknisk Disponeringsvejledning Dokumentere Dokumentstyring Dokumentstyringssystem Drivmiddel Eksponering Enhed Evidens Evidensbaseret Faciliteter Forhold, operative Glasgow Coma Scale score Handleplan Hændelse, større Hændelse, utilsigtet En tilbundsgående undersøgelse af noget for at finde ud af dets bestanddele og sammensætning. Den del af en sygehistorie, som skyldes oplysninger fra patienten selv eller hans omgivelser om tidligere eller nuværende lidelser, bl.a. også patientens subjektive symptomer. Fremgangsmåde og forløb i forbindelse med ansættelse. Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets/enhedens ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af akkrediteringsstandarder og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold. Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange samt resultatet af det afholdte auditmøde. Den (kortfattede) dokumentation, der skal foreligge efter en audit. Rapporten indeholder: proces, resultater, vurdering og forslag til forbedringstiltag Den første systematiske selvevaluering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne. Det anbefales, at basisvurdering foretages inden for 3 måneder efter modtagelse af akkrediteringsstandarderne. Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Behandling i den præhospitale fase, hvad enten den udføres af lægfolk, ambulancemandskab eller andet sundhedspersonale Ledere og/eller medarbejdere, der er ansvarlige for patientbehandlingen En plan, der beskriver de omstillinger sundhedsberedskabet skal udføre i behandling og pleje ved større hændelser og kriser. Sundhedsberedskabet består af sygehusberedskabet, herunder det præhospitale beredskab samt lægemiddelberedskabet og beredskaber i den primære sundhedstjeneste. Data, der kan identificere/henføres direkte til en patient; eksempler er CPR-numre og data, hvor diagnoser er koblet til CPR-numre. At give noget videre - som oftest en form for opgave eller ansvar Møde for gensidig orientering og evaluering mellem parter Alarmcentralens (og i visse tilfælde vagtcentralens) beslutning om, hvilke responstyper (fx ambulancer, paramedicinerambulancer, akutbiler, akutlægebiler) og hvor mange der skal til for at løse en konkret opgave. Vagtcentralens tildeling af opgaven til et eller flere konkrete køretøjer af den ønskede type Vejledning i hvilken type hjælp, som bør sendes frem i de enkelte tilfælde Fremlæggelse af /notater, der underbygger en indikator eller en ydelse Styring eller administration af System, der understøtter dokumentstyringen; kan med fordel være it-baseret Et stof, som ved forbrænding el. lign. overfører energi til drift af fx motorer Påvirkning af personer, der udsættes for farligt stof, forurening eller smitte En fællesbetegnelse for dele af en organisation, herunder stationer, ambulancer, lægebiler mv. Bedste foreliggende videnskabelig viden/bevis Medicinsk beslutningsgrundlag baseret på bedste foreliggende, empiriske evidens eller - i mangel af empirisk evidens ekspertkonsensus Bygninger, udenomsarealer, inklusive p-pladser, alt nagelfast indvendigt, elektriske installationer, skilte og lign. Retningslinjer, der beskriver de præhospitale enheders måde at agere på under indsatsen/-r Glasgow Coma Scale score er den anvendte metode til vurdering af bevidsthedsniveau. Dækker generelt tiltag, som initieres på baggrund af en evaluering. Handleplaner beskriver som regel følgende (jf. Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.3): Konkrete mål for indsatsen Konkrete tiltag Tidsramme for gennemførelsen Hvem, der er ansvarlig for gennemførelsen Midler, der er til rådighed for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Hvem, der er ansvarlig for opfølgning Større hændelser forekommer, når de umiddelbart tilgængelige ressourcer ikke er tilstrækkelige til med det daglige ambitionsniveau at imødekomme de krav, der er opstået som følge af en konkret ulykkessituation. Større hændelser omfatter alle typer af større hændelser, herunder terrorhandlinger, krigshandlinger, nedbrud i kritisk infrastruktur og naturkatastrofer m.v. En begivenhed, der er følge af behandling eller ophold på en organisation, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevol- Bilag 5 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 137 af 140

138 Indikator Indsatsledelse Infektionshygiejne Informeret samtykke Instruks Interessent Journalaudit Kender og anvender Kendskab til Kerneårsagsanalyse Kliniske retningslinjer Kommissorium Kompetenceudvikling Kontinuitet Koordination, medicinsk Koordinerende læge (KOOL) Koordinering Kontrollere Kvalitet Kvalitet, faglig Kvalitet, klinisk Kvalitet, organisatorisk Kvalitet, patientoplevet Kvalitetsbrist Kvalitetsmål Kvalitetsorganisation Kvalitetsråd Ledelse Leder Logbog Lægebil Lægemiddeladministration Lægemiddeldispensering dende, men forinden blev afværget eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf ( næsten hændelse ). Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En evaluerbar variabel, der anvendes til at overvåge og evaluere kvalitet Den koordinerende ledelse (indsatsleder politi), den tekniske og taktiske ledelse (indsatsleder redningsberedskab) og den sundhedsfaglige ledelse (Den koordinerende læge =KOOL) Viden, der kan modvirke infektion og spredning heraf Se Samtykke, informeret Konkret anvisning til, hvorledes personale skal udføre specifikke opgaver Enhver med interesse for organisationen. Omfatter således ledere, medarbejdere, patienter samt pårørende og andre besøgende Se Audit Har viden om og arbejder i overensstemmelse med; anvendes ofte på trin 2 i DDKM Være vidende om; i Blooms taksonomi er kende til en forudsætning for at kunne anvende det omtalte. DDKM anvender som regel begge begreber på trin 2 for at understrege begge aspekter En kerneårsagsanalyse er en teambaseret og grundig analyse af en alvorlig utilsigtet hændelse. Det er en proces, hvor man systematisk indsamler og analyserer informationer om en alvorlig eller hyppigt forekommende utilsigtet hændelse for at finde frem til de grundlæggende årsager til hændelsen. Se Retningslinjer, kliniske Formulering af en organisations/gruppes/udvalgs arbejdsopgaver Alle former for udvikling og læring, herunder intern og ekstern kursusaktivitet, efter- og videreuddannelse samt andre kompetenceudviklingsaktiviteter for alle ledere og medarbejdere. At patienten oplever et patientforløb, der forløber uden fagligt ubegrundet ventetid Den samlede funktion, der omfatter tilrettelæggelse og ledelse af den afhjælpende medicinske indsats ved store ulykker og katastrofer. Begrebet omfatter således såvel den koordinerende læges opgave i indsatsområdet som AMK s opgaver i baglandet. Den læge i indsatsområdet, der har det sundhedsfaglige ansvar og ledelsen af den præhospitale indsats i indsatsområdet, og som prioriterer og efter aftale med AMK visiterer de tilskadekomne/syge samt kommunikerer med AMK. KOOL er en del af indsatsledelsen. Midlet til kontinuitet; proces med at få forskellige aktiviteter til at passe sammen Undersøge nogen eller noget for at se, om alt er i orden. Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde behov eller forventninger. WHO s 5 punkter i relation til kvalitet: 1. Høj professionel standard 2. Høj patienttilfredshed 3. Helhed i patientforløbet 4. Minimal patientrisiko 5. Effektiv ressourceudnyttelse Kvaliteten af de ydelser, som fagpersoner udfører i forbindelse med det kliniske arbejde Kvaliteten af de kliniske ydelser, der ydes i hele patientforløbet Tilrettelæggelse af patientforløb, så det fremstår koordineret samt rationel ressourceudnyttelse Den kvalitet, en given patient oplever i kontakten med sundhedsvæsenet At en given aktivitet ikke lever op til de ønskede eller fastsatte kvalitetsmål Mål for den ønskede kvalitet Gruppe i organisationen, der tilrettelægger systemer og arbejdsgange, der understøtter implementeringen og monitoreringen af kvalitetspolitikken. Kvalitetsorganisationen kan omfatte et kvalitetsråd og tværgående, rådgivende udvalg Kvalitetsråd består af repræsentanter fra relevante områder af organisationen. Kvalitetsrådet, der arbejder ud fra et kommissorium, har til opgave at overvåge og sikre kvaliteten i organisationen. Omfatter ledere i en organisation/enhed En person ansat i en organisation/enhed til at lede medarbejdere; se også under personale Omfatter systematisk registrering af relevante data enten skriftligt eller elektronisk Udrykningskøretøj bemandet med en lægeassistent og en speciallæge med erfaring i præhospital indsats i forbindelse med ulykker. Enheden medbringer medicin, andet behandlingsudstyr og kommunikationsudstyr til den præhospitale indsats. Personalets omdeling og hjælp til patientens indtagelse af medicin, herunder den fornødne observation af patienten De processer, hvorved personalet optæller eller tilbereder ordineret lægemiddel til indgift; dvs. afmåler, ophælder eller optrækker i anden beholder samt eventuelt tilsætter middel til opløsning Bilag 5 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 138 af 140

139 Lægemiddeldosering Lægemiddelordination Medarbejder eller blanding Fastlæggelse af doseringsplan, lægemiddelvolumen og dosis Del af medicinering, hvor det planlægges, hvilket lægemiddel en patient skal tilføres En person ansat i en organisation/enhed, og som arbejder sammen med andre; se også personale Regelmæssigt gennemført samtale mellem medarbejder og dennes umiddelbare leder om evaluering og drøftelse af medarbejderudviklingsplanen Sundhedsaktivitet, der består i at tilføre patienten et lægemiddelstof Se Koordination, medicinsk Medarbejderudviklings-samtale (MUS) Medicinering Medicinsk koordination Medicinsk udstyr Meldesystem Monitorering Medicinsk teknologivurdering (MTV) Målopfyldelse Observationsfund, kritisk Operative forhold Operative retningslinjer Optageadresse/optagested Organisation Organisationsplan Patientjournal Patienttilfredshedsundersøgelse Personale Plan Politik Procedure Program Præhospital behandling Pårørende Pårørende, nærmeste Rammeordination Rendez-vous-system Retningslinje Retningslinje, klinisk Retningslinjer, operative Risiko Risikostyring Se Udstyr, medicinsk Det system, der sikrer, at en melding bliver overdraget fra vagtcentralen til de præhospitale enheder Overvågning af bestemt proces eller områder En medicinsk teknologivurdering er en alsidig, systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi. Efterlevelse af krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer Observationsfund, der tyder på forværring af patientens tilstand eller afviger fra det forventede forløb Se Forhold, operative Se Retningslinjer, operative Det sted, rekvirenten af en ambulance har angivet, at patienten opholder sig Et antal mennesker, der samarbejder om at nå et eller flere fælles mål i en virksomhed eller offentlig institution. Plan, der beskriver, hvilke funktioner/stillingskategorier der indgår i en bestemt organisation Omfatter alle data, der vedrører patientbehandlingen, herunder optegnelser fra ikkesundhedsfaglige personer Omfatter undersøgelser af den patientoplevede tilfredshed med organisationens udbudte ydelser Det samlede antal personer, der er ansat i en organisation/enhed. Personale = ledere og medarbejdere Beskrivelse af konkrete tiltag for at opnå et givet mål, fx som udmøntning af en politik eller retningslinje Beskrivelse af, hvilke intentioner organisationen har i forhold til et specifikt emne/område; afspejler organisationens standpunkter og værdier En fremgangsmåde for, hvordan noget skal gøres Et samlebegreb for et sæt af aktiviteter, der fører frem mod de samme mål; kan understøtte en politik Se Behandling, præhospital Person, der har et tilknytningsforhold til en patient i forbindelse med en patientkontakt; se også nærmeste pårørende Person, som en patient giver tilladelse til at kunne blive inddraget i forbindelse med en patientkontakt. De pårørende kan være slægtninge, men det kan også være en god ven Lægen overdrager til andre faggrupper at iværksætte behandling med udvalgte lægemidler til grupper af patienter med velbeskrevne sygdomme eller symptomer. Rammeordinationer er beskrevet utvetydigt i en instruks, som er opdateret og godkendt. Instruksen skal indeholde oplysninger om, hvad der kan ordineres, hvem der kan ordinere, og hvilke patienter/grupper der må ordineres til En situation, hvor en akutlægebil eller helikopter møder en ambulance på et skadested eller sygehus for at kunne yde lægelig præhospital indsats tidligere og eventuelt foretage hurtigere transport Systematisk udarbejdet anvisning, der skal anvendes af ledere og medarbejdere, når de skal træffe beslutning om den rette fremgangsmåde Systematisk udarbejdet evidensbaseret anbefaling og ofte klassificeret i henhold til deres metodologiske styrke, der anvendes i klinisk praksis, når der skal træffes beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer Nedskrevne retningslinjer, der angiver, hvorledes præhospitale enheder skal agere under opgaveløsning. De operative retningslinjer beskriver fx forhold på skadesteder, brug af radiokommunikation, eskortekørselsvejledninger, vejledning ved uheld under kørsel En mulighed for, at noget uheldigt eller uønskeligt vil ske. Risikostyring er en del af kvalitetssikringen, der har til formål at identificere, analysere, vurdere og Bilag 5 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 139 af 140

140 Risikovurdering Samtykke, informeret Selvevaluering Skabelon Skadested Sporbarhed i transaktioner Større hændelse Sundhedsberedskabet Survey Surveyor Systematisk TAK-fordeling TAK-systemet Triage Trussel Tærskelværdi Udarbejdet, systematisk Uddannelse Udredning Udrustning Udstyr, medicinsk Utilsigtet hændelse Vagtcentral Virksomhedsgrundlag Visitation styre risici Vurderinger, der tjener til at afdække mulige typer af risici i det omgivende samfund Samtykke, der er givet ved en konkret kontakt på grundlag af fyldestgørende information fra en sundhedsprofessionel Organisationens vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne samt vurdering af, om handleplanerne følges Ensartet ramme for et givent dokument, der beskriver både form og indhold Det område eller den lokalitet, hvor der er indtruffet en skade, og hvor der er behov for indsættelse af primært redningsberedskab. Skadestedet, der afgrænses af den indre afspærring, er indsatsleder-/redningsberedskabs ansvarsområde. Egenskab ved data, der gør det muligt at konstatere, hvilken behandling data har været underkastet Se Hændelse, større Sundhedsvæsenets evne til at kunne udvide og omstille sin behandlings- og plejekapacitet m.v. udover det daglige beredskab såvel ved større ulykker og hændelser, herunder krig. Sundhedsberedskabet omfatter sygehusberedskabet, lægemiddelberedskabet og beredskabet i den primære sundhedstjeneste. Systematisk vurdering af opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandarderne, der foretages af eksterne surveyors fra andre organisationer Fagperson, der efter gennemgået specialuddannelse, vurderer organisationens opfyldelse af akkrediteringsstandarderne Planmæssigt eller metodisk En benævnelse i TAK-systemet, der understøtter fordelingen af akkrediteringsstandarder til organisations- og enhedsniveau TAK-systemet (forkortelse for Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling) er et it-værktøj udviklet af IKAS til understøttelse af fordelingen og selvevalueringen, herunder journalaudit. Organisationerne kan anvende TAK-systemet ved implementeringen af akkrediteringsstandarderne som en hjælp til at skabe overblik over, om enhederne lever op til kravene i akkrediteringsstandarderne. Desuden kan TAK-systemet anvendes til forberedelse af survey ved: relevant dokumentation for opfyldelse (retningsgivende og links) dokumentation af resultater af journalaudit bemærkninger til organisationens opfyldelse af en akkrediteringsstandard eller indikator For detaljer se IKAS hjemmeside: En løbende medicinsk prioritering af tilskadekomne efter en lønsomhedsvurdering. Defineres som ethvert forhold eller enhver enhed med potentiale til at forårsage en uønsket hændelse. Begrebet trussel er alene et udtryk for en potentiel kilde til en uønsket hændelse og udtrykker i modsætning til risiko ikke sandsynligheden for, hvorvidt den uønskede hændelse indtræffer. Det tilstræbte niveau for et givet resultat af kvalitetsovervågning Udarbejdet efter en på forhånd fastlagt fremgangsmåde Den uddannelsesforpligtelse, organisationen har i forbindelse med personer under formel uddannelse altså cirkulære bestemte uddannelser i forbindelse med praktik, turnus osv. Omfatter forløbet, fra patienten henvender sig med symptomer, til en diagnose er stillet. Diagnosticering er en del af en udredning. Udrustning i en ambulance skal være således, at der kan ydes syge, tilskadekomne og fødende en skånsom optagning, overvågning og behandling og skånsom transport til sygehus eller andet behandlingssted. Ambulancer skal være udrustet med værktøj, der muliggør basal frigørelse af patienten, samt brandslukningsudstyr til bekæmpelse af mindre brande. Ambulancer skal via radio, mobiltelefon eller lignende kunne kommunikere med alarmcentralen, ambulanceberedskabets vagtcentral og relevante sygehusafdelinger m.v. Udstyr hørende under definitionen af Medicinsk udstyr i bekendtgørelse nr af 15. december 2008 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer. Se Hændelse, utilsigtet Den lokalitet/funktion hos myndigheder og andre beredskabsaktører, der bl.a. fra alarmcentralen modtager og videregiver alarmer m.v. inden for eget ansvarsområde. Se AMK-vagtcentral Retningsgivende dokument, der danner det planlægningsmæssige grundlag for organisationens aktiviteter, herunder synliggørelse af mission, vision, værdier og overordnede strategier Den læge, der på sygehuset leder modtagelsen af ulykkesofre, kort undersøger de ankomne patienter og træffer beslutning om, hvordan og hvor den pågældende skal behandles. Samtidig vil visitator kunne foretage en prioritering af patienterne. Assisteres af en sekretær eller en person fra plejepersonalet ved udfyldelsen af katastrofejournalen. Funktionen som visitator må ikke forveksles eller blandes sammen med funktionerne som ledende læge og/eller AMK-læge. Bilag 5 Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 140 af 140