Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område 1. version

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område 1. version"

Transkript

1 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område 1. version

2 Forord Hermed foreligger den 1. version (version 2009) af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for det præhospitale område. Materialet omfatter på nuværende tidspunkt en delmængde af det samlede præhospitale område, jf. side 6 DDKM udgør en del af den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Forpligtigelsen til at udvikle og etablere en fælles dansk kvalitetsmodel er af de besluttende parter placeret ved Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). DDKM skal med tiden være et samlet, integreret og fælles system til kvalitetsudvikling og vurdering af strategisk vigtige ydelser og aktiviteter i sundhedsvæsenet. Overordnet skal DDKM understøtte og fremme systematisk, kontinuerlig selvevaluering og kvalitetsforbedring i de omfattede organisationer. Herudover skal IKAS forestå en periodevis, ensartet og uvildig ekstern evaluering af kvalitetsforbedringer baseret på et fælles vurderingsgrundlag, nemlig akkrediteringsstandarder. De eksterne evalueringer skal tilrettelægges, så de kan danne grundlag for en samlet akkreditering af den enkelte organisation. Resultaterne af indikatormålinger og kvalitetsvurderinger offentliggøres. IKAS bestyrelse er bevidst om, at udvikling, etablering og implementering af en fælles dansk kvalitetsmodel repræsenterer en væsentlig udfordring. Der er dog tale om en beslutning, som over tid forventes at få store positive konsekvenser for såvel patienter som sundhedsprofessionelle i det danske sundhedsvæsen. Specielt lægges der vægt på, at der fokuseres på sammenhængende patientforløb på tværs af enheder og på tværs af sektorer. Der lægges ligeledes vægt på, at DDKM medvirker til at samordne aktiviteterne mellem offentlige og private sundhedsydelser, som omfattes af DDKM Bestyrelsen er ligeledes opmærksom på, at de bedste resultater opnås gennem et udviklingsarbejde, hvor de parter, som til dagligt skal arbejde med og leve op til kvalitet i sundhedsydelserne på et internationalt højt niveau, løbende skal involveres i udviklingsarbejdet. Dette har været tilfældet ved den her foreliggende 1. version af DDKM. Derfor skal der rettes en tak til de organisationer og enkeltpersoner, som har bidraget til udviklingen af det her omhandlede, højt kvalificerede materiale. Endeligt ønskes alle held og lykke med det forestående arbejde, som forhåbentlig vil understøtte en fælles systematisk udvikling af kvaliteten i det danske sundhedsvæsen, der både nationalt og internationalt vil gøre en forskel. Jesper Fisker Bestyrelsesformand Jesper Gad Christensen Direktør Forord Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010

3 Indholdsfortegnelse Side Indholdsfortegnelse...4 Indledning...8 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/7) Ledelsesgrundlag (2/7) Aftaler om samarbejde mellem regionale enheder og andre præhospitale enheder (3/7) Planlægning og drift (4/7) Økonomistyring (5/7) Datasikkerhed og -fortrolighed (6/7) Organisationens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter (7/7) Kvalitets- og risikostyring Kvalitetspolitik og kvalitetsorganisation (1/8) Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (2/8) Kvalitetsforbedring (3/8) Risikostyring (4/8) Patientidentifikation (5/8) Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser (6/8) Patientklager og patientforsikringssager (7/8) Vold og trusler mod personale (8/8) Dokumentation og datastyring Dokumentstyring (1/2) Patientjournalen (2/2) Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling Ansættelse af personale (1/4) Introduktion af nyt personale (2/4) Arbejdstilrettelæggelse (3/4) Uddannelse og kompetenceudvikling (4/4) Hygiejne Hygiejnepolitik og hygiejneorganisation (1/4) Procedurer og arbejdsgange ved genanvendelse af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar (2/4) Håndhygiejne (3/4) Håndtering af smittekilder og farlige stoffer (4/4) Beredskab Beredskabsplan (1/1) Apparatur og teknologi Anskaffelse og implementering af medicinsk udstyr (1/3) Håndtering af medicinsk udstyr (2/3) Vedligehold, reparation og udfasning af medicinsk udstyr (3/3) Transportmidler Anskaffelse, anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og udrustning (1/2) Sikkerhed under transport (2/2) Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 3 af 140

4 Interhospitale transporter Interhospitale transporter (1/1) Kommunikation mellem aktører Kommunikation mellem aktører (1/3) Telemedicin (2/3) Kommunikationsudstyr (3/3) Introduktion til generelle patientforløbsstandarder Patientinddragelse information og kommunikation Informeret samtykke til behandling (1/4) Inddragelse af patienten og pårørende (2/4) Etik og kultur i relation til patienten (3/4) Indbringelse af patient med afvigende adfærd (4/4) Melding Melding fra vagtcentralen til præhospitale enheder (1/2) Modtagelse af melding fra vagtcentralen (2/2) Initial vurdering, behandling, revurdering og obseration Initial vurdering, behandling, revurdering og observation (1/1) Koordinering og kontinuitet Koordinering af medicinsk behandlingsindsats (1/1) Medicinering Lægemiddelordination, delegering, dispensering og administrering (1/2) Lægemiddelhåndtering og opbevaring (2/2) Genoplivning Hjertestopbehandling (1/1) Afslutning på stedet Afslutning af behandlingsindsats (1/1) Overdragelse Overdragelse (1/1) Ved livets afslutning Omsorg for den terminalt syge patient (1/2) Omsorg for den afdøde patient (2/2) Introduktion til akkrediteringsstandarderne for specifikke kliniske tilstande Specifikke kliniske tilstande Patienter med alvorlige, behandlingskrævende tilstande (1/1) Bilag 1 Oversigt over datakilder på trin Bilag 2 Praktisk auditvejledning Bilag 3 - Oversigt over journalaudit Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 4 af 140

5 Bilag 4 Historik for Den Danske Kvalitetsmodel Bilag 5 Begrebsliste Indholdsfortegnelse Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 5 af 140

6 Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område Denne 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område omfatter en delmængde af det samlede præhospitale område. De nu udviklede akkrediteringsstandarder skal sikre kvaliteten i processen fra en melding vedrørende en præhospitalsindsats modtages i sundhedsvæsenet til patientens behandling er afsluttet, eller behandlingsansvaret er overdraget til anden aktør i sundhedsvæsenet. Akkrediteringsstandarderne beskriver kvalitetskrav, som er relevante at kende og anvende for alle, der deltager i opgaver på dette område. Akkrediteringen omfatter i første omgang ambulancefunktionen, men ikke øvrige opgaver indenfor præhospitalsområdet. Akkrediteringsstandarderne omhandler alle former for patienttransporter (bil, fly, helikopter, skib), hvor der sker en overvågning eller behandlingsindsats, uanset hvem der udfører behandlingen. Akkrediteringsstandarderne omhandler al ambulancekørsel, benævnt som kørsel A-C, der omfatter liggende transport, hvor patienter behandles og overvåges. Interhospitaltransport, hvor der kan forventes et overvågnings- eller behandlingsbehov, er også omfattet af standarderne. Akkrediteringsstandarderne omhandler endvidere alle behandlingsformer i indsatsområdet, der ydes af ambulancepersonale, læger og sygeplejersker. Desuden er der udviklet standarder for de tilfælde, hvor indsatsen afsluttes på stedet. Akkrediteringsstandarderne er udviklet i temagrupper med repræsentanter fra regioner og ambulanceentrepernørere. Temagrupperne har bidraget til det faglige indhold, mens IKAS har stået for udformning og redigering af akkrediteringsstandarder samt sekretariatsbistand. Generelt om Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Den Danske Kvalitetsmodel er et fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen. Parterne bag modellen er centrale aktører i det danske sundhedsvæsen; Sundhedsstyrelsen, Indenrigs- og sundhedsministeriet, Danske Regioner. Kommunernes Landsforening, Danmarks Apotekerforening og de private hospitaler er tillige repræsenteret i bestyrelsen. Formålet med DDKM er følgende: At fremme kvaliteten af patientforløb At fremme udviklingen af den kliniske, organisatoriske og patientoplevede kvalitet At synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet DDKM er endvidere udviklet med det formål at skabe læring og kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet gennem løbende vurdering af de enkelte organisationers resultater. Visionen er, at DDKM skal omfatte hele det danske sundhedsvæsen. Herved kan modellen opfylde ønsket om sammenhængende patientforløb af ensartet høj kvalitet på tværs af sektorer. På nuværende tidspunkt omfatter DDKM offentlige sygehuse, privathospitaler, der behandler patienter i henhold til aftaler om det udvidede frie sygehusvalg, en delmængde af det præhospitale område, samt det kommunale sundhedsvæsen og apoteker. DDKM er metodemæssigt et akkrediteringssystem, der omfatter et sæt af akkrediteringsstandarder og en akkrediteringsproces. For nærmere beskrivelse af akkrediteringsprocessen, se afsnittet Akkrediteringsprocessen. DDKM er ikke normativ, hvilket indebærer, at der er råderum for den enkelte organisation. Modellen fastsætter således ikke, hvordan man skaber kvalitetsudvikling, men den opstiller mål, der skal fremme den gode kvalitet. Det er den enkelte organisations ledelse, som har ansvaret for den daglige drift og hermed for organisationens kvalitetsniveau. Der vil derfor være en række områder, hvor organisationen må udarbejde lokale præciseringer af høj kvalitet; også implementeringen af DDKM fastlægges af den enkelte organisation. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 6 af 140

7 Det er kendetegnende ved DDKM, at der ikke alene er fokus på kvaliteten i sundhedsydelserne, men også på de processer og strukturer, der understøtter patientbehandlingen. Derfor henvender modellen sig til alle organisationernes ledere og medarbejdere på tværs af fagprofessioner. DDKM kombinerer og anvender allerede eksisterende data, der indsamles i det danske sundhedsvæsen. Her tænkes eksempelvis på nationale kvalitetsdatabaser, Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD) og de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser. Vurdering af standardopfyldelse i DDKM bygger på indsamling og analyse af dokumentation, interview og observation. Det er målet, at DDKM på det præhospitale område anerkendes internationalt, ligesom DDKM for Sygehuse er anerkendt. Derfor vil akkrediteringsstandarderne blive vurderet af International Society for Quality in Healthcare (ISQua). Verden over sikrer ISQua kvaliteten af akkrediteringsprogrammer i sundhedssektorer via formelle krav både til akkrediteringsstandarder og -organisationer. På verdensplan har ISQua anerkendt 16 akkrediteringsorganisationer, 28 akkrediteringsprogrammer og 5 surveyortræningsprogrammer. Herudover skal ISQua godkende IKAS som akkrediteringsorganisation. Akkrediteringsstandarderne i DDKM vil løbende blive videreudviklet. Der vil således blive inddraget nye temaer i modellen, ligesom der vil blive stillet øgede krav til sundhedsvæsenets ydelser. Der udsendes reviderede versioner af akkrediteringsstandarderne ca. hvert 3. år - svarende til længden af en akkrediteringsperiode. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) blev etableret i 2005 af Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, Amtsrådsforeningen (nu Danske Regioner) og H:S med det formål at udvikle en fælles dansk kvalitetsmodel. IKAS og IKAS bestyrelse har således det overordnede ansvar for DDKM s strategi, udvikling og planlægning. IKAS skal forestå akkrediteringen af de omfattede organisationer og rådgive organisationerne i akkrediteringsperioden. IKAS refererer til en bestyrelse, hvori de stiftende parter samt Kommunernes Landsforening, privathospitalerne ved Dansk Erhverv og Danmarks Apotekerforening er repræsenteret. Love, bekendtgørelser og andre referencer Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning, men dækker ikke al til enhver tid gældende lovgivning. Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er naturligvis den samlede lovgivningen og retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Referencerne til aktuel lovgivning opdateres i hver version, det vil sige hvert 3. år. Dog vil IKAS ved indførelse af ny lovgivning, som påvirker indholdet i en eller flere akkrediteringsstandarder, foretage korrektioner i disse. Organisationerne vil blive informeret om korrektionerne. Nyeste lovgrundlag, betænkninger mv. kan findes på Centrale lovbestemmelser for sundhedsvæsenet på det præhospitale område er: Sundhedsloven (Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008,med eventuelle senere ændringer) Bekendtgørelse nr. 977 af 26. september 2006 om planlægning af sundhedsberedskabet og det præhospitale beredskab samt uddannelse af ambulancepersonel m.v. Retningslinjer for indsatsledelse, 3. oplag af januar 2009, jf. beredskabsstyrelsen. Center for samfundssikkerhed og beredskab Håndbog om Sundhedsberedskab - en vejledning i sundhedsberedskabsplanlægning 2. version 2007, jf. Sundhedsstyrelsen Lov nr. 82 af 17. marts 2009 med virkning fra 2010 og Lov nr af 15. april 2009 (udvidet patientsikkerhedsordning) om indberetning af utilsigtede hændelser, jf. Sundhedsloven. Styrket akutberedskab, Planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen, Sundhedsstyrelsen 2007 Kvalitetsudvikling DDKM bygger på den grundlæggende model for systematisk kvalitetsudvikling, som tager udgangspunkt i kvalitetscirklen. Nedenfor vises i figur 1 kvalitetscirklen, også kaldet PDSA-cirklen, der indeholder 4 trin: Planlægge ( Plan ), som i DDKM betyder, at der i organisationen skal foreligge retningsgivende, der beskriver, hvordan kvalitetsmålet i den givne akkrediteringsstandard nås (vurderes med indikatorerne på trin 1) Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 7 af 140

8 Udføre ( Do ), som betyder, at organisationen skal sikre implementeringen af de retningsgivende (vurderes med indikatorerne på trin 2) Undersøge ( Study ), som betyder, at organisationen skal overvåge kvaliteten af organisationens strukturer og processer samt de leverede ydelser (vurderes med indikatorerne på trin 3) Handle ( Act ), som betyder, at organisationen skal vurdere resultaterne af overvågningen samt prioritere og iværksætte tiltag, hvor der er kvalitetsbrist (vurderes med indikatorerne på trin 4) Planlægge (trin 1) Handle (trin 4) Udføre (trin 2) Undersøge (trin 3) Figur 1 Kvalitetscirklen Kvalitetsudvikling er en læringsproces, og kvalitetscirklen er en del af dagligdagens redskaber i kvalitetsudvikling i den enkelte organisation. DDKM skal understøtte, at kvaliteten i alle organisationens ydelser systematisk udvikles efter principperne i kvalitetscirklen. Opbygning af Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område Denne 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område indeholder 51 akkrediteringsstandarder, der er udviklet på baggrund af 20 temaer. Temaerne og de enkelte akkrediteringsstandarders emner er udvalgt af stifterne af modellen på baggrund af relevans, nytteværdi og potentiale for at sikre og udvikle kvaliteten i det danske sundhedsvæsen på det præhospitale område. Under udviklingen af akkrediteringsstandarderne har det vist sig hensigtsmæssigt at slå visse temaer sammen og tilføje andre. Den endelige fordeling af akkrediteringsstandarderne på kategorier og temaer fremgår af figur 2 nedenfor. Som figuren viser, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier: 1. Akkrediteringsstandarder, der vedrører organisatoriske aktiviteter (organisatoriske akkrediteringsstandarder) 2. Akkrediteringsstandarder, der vedrører generelle patientforløbsaktiviteter (generelle patientforløbsstandarder) Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 8 af 140

9 3. Akkrediteringsstandarder, der vedrører specifikke kliniske tilstande Figur 2 Oversigt over indholdet i Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område I parentes ud for hvert tema står antallet af akkrediteringsstandarder, der findes i hvert tema. For at sikre konsistens i materialet anvendes følgende termer: Akkrediteringsstandard anvendes i DDKM, da der findes andre former for standarder i det præhospitale område Organisation anvendes som fællesbetegnelse for ambulanceentrepernørere/sygehuse/hospitaler med en fælles topledelse med driftsansvar Enhed anvendes som fællesbetegnelse for stationer/baser/afdelinger Behandling betegner undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, i forhold til den enkelte patient. I visse tilfælde er de enkelte elementer nævnt særskilt Bagest i materialet findes en mere detaljeret begrebsliste (bilag 5). Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 9 af 140

10 Grundskabelon Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Grundskabelonen anvender de samme overskrifter og betegnelser i den samme rækkefølge. Figur 3 beskriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter: Standardbetegnelse Standard Standardens formål Målgruppe (ansvarlig) Anvendelsesområde Opfyldelse af standarden Trin 1: Retningsgivende Beskriver akkrediteringsstandardens tema og titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema Beskriver det samlede mål for akkrediteringsstandarden Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden Beskriver, hvem der har ansvaret for, at akkrediteringsstandarden efterleves. Initiativet til at implementere akkrediteringsstandarden påhviler ledelsen, der sammen med medarbejderne har ansvaret for, at akkrediteringsstandarden efterleves. For at sikre ledelsesfrihed må de enkelte organisationer selv definere, på hvilket ledelsesniveau ansvaret ligger, ligesom opgaver i forhold til efterlevelse af akkrediteringsstandarden kan uddelegeres. Hvis organisationen er organiseret på en måde, som bevirker, at målgruppen ikke er dem, der reelt har ansvaret for akkrediteringsstandarden, er det akkrediteringsstandardens indhold, der afgør, hvor ansvaret skal placeres. Beskriver, på hvilket organisatorisk niveau i organisationen akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt. Det giver dermed et billede af, hvortil akkrediteringsstandarden skal fordeles. Som ved målgruppe er DDKM ikke normativ i forhold til, hvor langt ud i organisationen der ønskes, at der skal fordeles akkrediteringsstandarder. Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1 stiller krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, politikker, planer eller retningslinjer alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. I akkrediteringsstandarderne stilles der som hovedregel ikke krav til, hvilket organisatorisk niveau der har ansvaret for udarbejdelsen af disse. Ansvaret placeres derfor af ledelsen. Ofte vil det være placeret på organisationsniveau eller enhedsniveau, men det kan også være placeret på regionalt niveau. På trin 1 er der ofte indsat en vejledning som en hjælp til at forstå indikatoren, fx i form af præciseringer, eksempler eller yderligere forklaringer. Retningsgivende s gyldighedsperiode Hvor lovgivningen fastsætter tidsfrister, er disse gældende. Såfremt lovgivne tidsfrister ikke er angivet, skal de retningsgivende, der indgår i DDKM, revideres ved behov, så de er opdaterede - dog mindst hvert 3. år. Når der enkelte steder i akkrediteringsstandarderne angives, at fx virksomhedsgrundlaget skal ajourføres mindst hvert 4. år, skyldes dette, at virksomhedsgrundlaget i nogle tilfælde revurderes i forbindelse med regionsrådsvalgene. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Trin 2 stiller krav om kendskab til og implementering af de retningsgivende. På trin 2 anvendes ofte betegnelsen: kender og anvender for at understrege, at ledere og medarbejdere både skal kende de retningsgivende og arbejde efter dem. Ud fra Blooms taksonomi (se begrebsliste) omfatter anvendelse, at man kender emnet, men der er valgt at fremhæve begge dele, ligesom begge dele skal være implementeret, for at trin 2 er helt opfyldt. Med mindre andet fremgår af indikatoren, vil der således ikke stilles krav om skriftlig dokumentation for opnåelse af indikatorer på trin 2. De vil i stedet blive vurderet ud fra observation og interview ved ekstern survey. Trin 3: Kvalitetsovervågning Den krævede kvalitetsovervågning på trin 3 understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Trin 3 omfatter bl.a. følgende datakilder: Nationale kvalitetsdatabaser (se begrebsliste) Patienttilfredshedsundersøgelser Logbøger Utilsigtede hændelser i Dansk Patient-Sikkerheds-Database Journalaudit Ved flere indikatorer er der indsat en vejledning, der uddyber indikatoren ved eksempler eller forklaringer. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 10 af 140

11 Datakilder, audit og journalaudit er nærmere beskrevet i introduktionen samt i bilag 1, 2 og 3. Trin 4: Kvalitetsforbedring Referencer Trin 4 forudsætter, at data fra trin 3 analyseres og vurderes, og at der på baggrund heraf træffes en ledelsesmæssig beslutning om, hvorvidt kvalitetsniveauet er tilfredsstillende, eller om der på baggrund af analysen skal iværksættes kvalitetsforbedrende tiltag; herunder om kvalitetsovervågningen skal intensiveres. Ledelsen på det relevante niveau bør herefter prioritere de tiltag, som skal udmøntes, og lægge en plan for tidsperspektivet, Angiver udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af dansk lovgivning, bekendtgørelser og vejledninger. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Figur 3 Grundskabelon for akkrediteringsstandarder i Den Danske Kvalitetsmodel Grundskabelonen indeholder på trin 1, 2, 3 og 4 et antal indikatorer, der skal vurderes. Alle trin hænger sammen gennem kvalitetscirklen, og det er væsentligt for at opnå kvalitetsudvikling, at man arbejder med hele cirklen, men i arbejdet med akkrediteringsstandarderne hænger trin 1 og trin 2 logisk sammen, ligesom trin 3 og trin 4 hører sammen. Derfor er indikatorerne udviklet parvist for disse trin. Enkelte akkrediteringsstandarder har ikke indikatorer på trin 3 og 4 i 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel, hvorfor organisationen i disse tilfælde i forbindelse med ekstern survey alene vil blive vurderet på trin 1 og 2. De personer, der er nævnt i feltet Målgruppe (ansvarlig) og på trin 2 kan ofte være forskellige. Målgruppen er de personer, der har ansvaret, mens trin 2 omfatter alle de personer, der forventes at have kendskab til de retningsgivende beskrevet på trin 1. Anvendelsesområdet er ofte bredere og kan indeholde andre end de personer, der er i målgruppen, jf. grundskabelonen. Organiseringen af akkrediteringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel Som det fremgår af figur 2 ovenfor, er akkrediteringsstandarderne i DDKM organiseret i 3 kategorier de organisatoriske akkrediteringsstandarder, generelle patientforløbsstandarder og akkrediteringsstandarder for specifikke kliniske tilstande. I de organisatoriske akkrediteringsstandarder findes en række akkrediteringsstandarder, der beskriver rammerne for de øvrige akkrediteringsstandarder. Disse akkrediteringsstandarder, rammestandarderne, kan ses som bærende for organisationernes fremadrettede kvalitetsudvikling. Her beskrives bl.a. nogle grundlæggende krav til datakvalitet, retningsgivende og kvalitetsforbedringer, som ikke gentages i de øvrige akkrediteringsstandarder. Det drejer sig om følgende 4 akkrediteringsstandarder: 1. Kvalitetspolitik og kvalitetsorganisation 1.2.1, der beskriver rammen for arbejdet med kvalitetsudvikling i den enkelte organisation samt hvem og hvordan organisationen arbejder med kvalitetsudvikling 2. Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed 1.2.2, der bl.a. beskriver krav til databasekvalitet og datavaliditet 3. Kvalitetsforbedring 1.2.3, der beskriver, hvordan ledelsen på baggrund af kvalitetsovervågningen af alle akkrediteringsstandarder prioriterer, hvor der skal gøres en indsats. Ledelsen sikrer udarbejdelse af handleplaner 4. Dokumentstyring 1.3.1, der bl.a. beskriver kravene til de politikker og retningslinjer, der skal udarbejdes som led i implementeringen af DDKM. I 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel stilles ikke krav om udarbejdelse af instrukser Det vil være hensigtsmæssigt, at de enkelte organisationer har sat sig grundigt ind i indholdet af disse akkrediteringsstandarder for at kunne forstå, prioritere og implementere DDKM. Audit som metode til kvalitetsovervågning For størstedelen af akkrediteringsstandarderne i DDKM er der et krav om kvalitetsovervågning på trin 3. Den valgte kvalitetsovervågning på trin 3 belyser indholdet eller dele af indholdet i den enkelte akkrediteringsstandard. I bilag 1 findes en fuldstændig oversigt over de datakilder, der ligger til grund for kvalitetsovervågningen på trin 3 i akkrediteringsstandarderne. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 11 af 140

12 I langt de fleste indikatorer på trin 3 er audit den gennemgående metode til kvalitetsovervågning. Audit er en proces, hvor en gruppe fagpersoner analyserer resultatet af en dataindsamling fra forskellige datakilder, fx journaler eller patienttilfredshedsundersøgelser. På baggrund af analysen kommer gruppen med forslag til eventuelle forbedringstiltag. Analyse, vurdering og forslag danner grundlag for ledelsens prioritering af tiltag til kvalitetsforbedringer på trin 4. I bilag 2 findes en række råd om den praktiske gennemførelse af audit. I en række akkrediteringsstandarder stilles der krav om, at der er gennemført journalaudit. Indtil der er indført elektronisk journal på patienterne, vil journalaudit bestå af udtræk fra 3 populationer: A. Audit af 20 journaler, hvor patienten er afsluttet på stedet, enten efter fælles beslutning mellem præhospitale enhed og patienten eller efter patientens ønske. B. Audit af 20 patientjournaler omhandlende børn mellem 0 15 år, heraf mindst 10 journaler hvor børnene er under 2 år. C. Audit af 150 konsekutive udtrukne journaler i en given tidsperiode, dog hvor 50 af disse er journaler, som beskriver forløbet for patienter, som har gennemgået en medicinsk behandling før/under transporten. De udtrukne journaler skal efterfølgende opdeles i de symptomspecifikke tilstande, som beskrevet i bilag 2. Hvis udkald i det forløbne halve år er mindre end svarende til 150 journaler, som kan opfylde kravene, tages det mulige antal inden for perioden. Når den elektroniske journal er fremkommet vil udtrækket til journalaudit fremkomme på anden måde, som nærmere beskrives i bilag 2. Akkrediteringsprocessen Figur 4 nedenfor viser en skematisk oversigt over forløbet fra modtagelse af 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel på det præhospitale område til ekstern survey og akkreditering. Organisationerne modtager akkrediteringsstandarderne i DDKM i februar I afsnittet Gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarderne gives mere detaljerede forslag til strukturering af arbejdet efter modtagelsen. IKAS anbefaler, at organisationen gennemfører basisvurdering inden for en afgrænset tidsperiode, eksempelvis 3 måneder efter, at akkrediteringsstandarderne er modtaget. Formålet med basisvurderingen er at få et samlet overblik over organisationens status i forhold til opfyldelsesgraden af kravene i akkrediteringsstandardernes indikatorer. Herefter kan organisationen iværksætte generelle tiltag og prioritere handleplaner for den videre proces. IKAS anbefaler desuden organisationerne at gennemføre løbende selvevalueringer for at kunne følge udviklingen i opfyldelsesgraden af indikatorerne. Ved selvevaluering vurderes ligesom ved basisvurdering, om der leves op til indikatorerne, fx om der er gennemført de krævede audit, om der er handleplaner osv. IKAS anbefaler endvidere, at organisationerne afholder intern survey ca. 6 måneder før den eksterne survey. Intern survey er en proces, hvor personer fra andre enheder i organisationen eller en samarbejdende organisation gennemfører survey. Intern survey er en vurdering af standardopfyldelsen, men den interne survey kan have forskelligt fokus. Den interne survey kan ses som en generalprøve på den eksterne survey, eller den kan ses som en støtte til organisationens implementering og e behovet for eventuelle kvalitetsforbedringer. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 12 af 140

13 Figur 4 Skematisk oversigt over forløbet fra modtagelse af DDKM og til akkreditering Akkreditering af præhospitale organisationer I DDKM baseres akkreditering på en vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarderne i forbindelse med ekstern survey. Vurderingen udføres af et eksternt surveyteam. Akkrediteringen er således baseret på en uvildig og kvalificeret vurdering af organisationens arbejde med at synliggøre og forbedre kvaliteten. Ekstern survey og akkreditering finder sted hvert 3. år. De overordnede principper og procedurer for ekstern survey og efterfølgende akkreditering beskrives i notatet Survey og akkreditering (se IKAS hjemmeside). Den eksterne survey vil variere i antal dage og antal surveyors alt afhængig af organisationens størrelse, kompleksitet og antal matrikler. Surveyorne er udvalgt blandt ledere og erfarne fagfolk med relevant sundhedsfaglig baggrund. Alle har gennemgået en særlig uddannelse i IKAS for at kunne varetage opgaven. Under den eksterne survey vil en ledende surveyor koordinere surveyteamets opgaver. Surveyteamet vil vurdere opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarderne med udgangspunkt i vurderingen af indikatorer, der er tilknyttet akkrediteringsstandarderne. Metoderne til vurdering vil være gennemgang af dokumentation, interview og observation. Vurderingen vil ske efter fastsatte principper, som beskrives i notaterne Survey og akkreditering samt Vejledning til vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstandarder og tildeling af akkrediteringsstatus. Begge findes på IKAS hjemmeside, Det skal dog understreges, at surveyteamets uafhængige vurdering er kontekstafhængig. Opfyldelsen af indikatorer på hvert af de 4 trin vurderes ud fra følgende principper: Trin 1 retningsgivende Kravet er her, at de foreskrevne planer, politikker, retningslinjer eller andre retningsgivende forefindes, og at de opfylder de krav til indholdet, som er beskrevet i den relevante akkrediteringsstandards trin 1 og i akkrediteringsstandarden vedrørende dokumentstyring, jf. Dokumentation og datastyring, akkrediteringsstandard Trin 2 implementering og anvendelse af retningsgivende Vurdering af opfyldelsesgraden vil ske under selve den eksterne survey i form af observation, interview eller gennemgang af forelagte patientjournaler, data og andre. Det vil normalt være, der anvendes som et led i den daglige opgaveløsning, fx patientjournaler eller personalemapper, det kan være relevant at gennemgå. I enkelte akkrediteringsstandarder kan der på dette trin kræves speciel dokumentation; fx dokumentation for, at der foreligger et program for uddannelse af relevant personale i håndteringen af medicinsk udstyr i enheden. Vejledning til vurdering af opfyldelsesgraden af akkrediteringsstan- Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 13 af 140

14 darder og tildeling af akkrediteringsstatus indeholder for nogle indikatorer eksempler på, hvad surveyorne kan undersøge i relation til hver enkelt indikator. Trin 3 kvalitetsovervågning Kravet er her, at der foreligger resultater fra kvalitetsovervågningen, og at disse har været gennemgået ved audit, hvis det kræves i indikatoren. Dokumentation for gennemført kvalitetsovervågning skal være tilgængelig for surveyorne i forbindelse med ekstern survey. Trin 4 kvalitetsforbedring Kravet er her, at organisationen kan e, at der på baggrund af kvalitetsovervågningen er vurderet og prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, akkrediteringsstandard 1.2.3, indikator 4. Under ekstern survey vil surveyteamet her lægge vægt på følgende elementer: at der er sket en samlet vurdering af relevante resultater af kvalitetsovervågningen at der er sket en prioritering, og at grundlaget for prioriteringen er synligt at der på de prioriterede områder er udarbejdet handleplaner, der lever op til kravene i akkrediteringsstandard vedrørende kvalitetsforbedring Opfyldelsesgraden af de enkelte akkrediteringsstandarder afhænger af opfyldelsen af indikatorerne og af eventuelle manglers betydning for opfyldelsen af standardens formål og indhold. En standard vil være helt opfyldt, hvis: Alle indikatorer er helt opfyldt ELLER Der er mangler i opfyldelsen, men disse mangler er af mindre betydning for organisationens evne til at opfylde det overordnede formål med standarden ELLER Der er mangler i opfyldelsen, men der er iværksat tiltag, som efter surveyteamets vurdering vil føre til fuld opfyldelse, uden at yderligere vurdering er påkrævet De detaljerede regler for vurdering af standardopfyldelsen ses i de tidligere omtalte notater, som findes på IKAS hjemmeside Efter endt survey udarbejder surveyteamet en surveyrapport inklusiv en anbefaling om akkrediteringsstatus. Surveyen afsluttes med et feedbackmøde, hvor surveyteamet orienterer organisationen om væsentlige fund og begrunder teamets anbefaling om akkrediteringsstatus. Med udgangspunkt i surveyrapporten udarbejder IKAS indstilling til akkrediteringsnævnet om organisationens akkrediteringsstatus. Beslutningen om tildeling af akkrediteringsstatus træffes af et selvstændigt akkrediteringsnævn. Organisationen tildeles status som "akkrediteret", når den har demonstreret evnen til at sikre kvaliteten på de områder, der omfattes af DDKM på det præhospitale område. Dette er tilfældet, hvis akkrediteringsstandarderne i alt væsentligt er opfyldte, og eventuelle mangler i opfyldelsen ud fra en helhedsvurdering må anses for mindre væsentlige. Dette vil være tilfældet, hvis manglerne ikke fører til krav om opfølgning. Organisationen tildeles status som "akkrediteret med bemærkninger", når ikke alle akkrediteringsstandarder er opfyldt, men når disse i alt væsentligt forventes opfyldt inden for en rimelig tidsfrist. En tilstrækkelig opfyldelse vurderes gennem et fokuseret genbesøg eller ved indsendelse af dokumentation. IKAS afgiver indstilling om opfølgning ud fra surveyteamets anbefalinger om opfølgning (se notat om survey og akkreditering ). Organisationen tildeles status som "ikke akkrediteret", når organisationen ikke inden for en rimelig tidsfrist i tilstrækkelig grad kan leve op til kravene i akkrediteringsstandarderne. Specielt skal organisationen kunne sikre brugernes sikkerhed og lovfæstede rettigheder. Ved sikkerhed forstås her både sikkerhed mod skadevoldende hændelser og sikkerhed mod skader som følge af mangelfuld indsats fra organisationens side. Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 14 af 140

15 Surveyrapporten offentliggøres i sin helhed efter, at akkrediteringsnævnet har truffet endelig beslutning om akkrediteringsstatus. Gode råd ved modtagelsen af akkrediteringsstandarderne Overordnet er der følgende 7 tiltag, som umiddelbart kan initieres efter modtagelsen af akkrediteringsstandarderne i en organisation: 1. Tilpasning af organisation Akkrediteringsstandarderne bliver overdraget til organisationen via TAK-systemet, jf. nedenstående afsnit. TAK Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling er et nationalt it system, der er udviklet til at understøtte implementeringen af DDKM. Systemet er udviklet til alle sektorer. Det anbefales, at organisationerne som det første tilpasser organisationsstrukturen til og med enhedsniveau i TAK. Denne tilpasning afhænger bl.a. af, på hvilket niveau organisationen ønsker at lave selvevaluering og journalaudit. IKAS kan rådgive i processen, men det er organisationens akkrediteringskoordinator, som, evt. i samarbejde med en person fra de enkelte enheder, tilpasser organisationen. Der skal endvidere tages stilling til, hvor i organisationen brugeradministrationen skal ligge. 2. Styregruppe Det anbefales, at der udpeges en styregruppe, som kan støtte akkrediteringskoordinatoren. Styregruppen tager udgangspunkt i kvalitetsorganisationen, hvor topledelsen er repræsenteret. Her diskuteres de overordnede principper, fx hvem er ansvarlig for hvad, faste møder for styregruppen og på tværs i organisationen, samt på hvilket niveau det giver mening at udføre selvevaluering. Her drøftes ligeledes, hvordan organisationen forventer, at auditprocesserne (inklusive journalaudit) skal gennemføres. Forslag til hvordan audit gennemføres, hvem der deltager, mv., kan findes i bilag Forum for kontaktpersoner Det anbefales desuden, at der oprettes et forum, hvor kontaktpersoner fra hver enhed kan mødes med styregruppen eller repræsentanter derfra. Det formaliserede samarbejde fastlægges. Det bør drøftes, hvilken feedback organisationen/enhederne løbende skal have. Nogle data vil være af en sådan vigtighed, at det vedrører det samlede kvalitetsniveau i organisationen, eller det kan være væsentligt med et udbredt kendskab til resultaterne. Det bør prioriteres, hvilke resultater der skal vurderes i fx kvalitetsråd, og hvilke resultater der skal vurderes på enheds-, organisations- eller regionsniveau. 4. Retningsgivende Akkrediteringskoordinatoren anbefales at gennemlæse indledningen til DDKM grundigt og overveje (evt. i samarbejde med styregruppen og/eller en regional koordinatorgruppe), hvilke retningsgivende (trin 1), der skal udarbejdes på forskellige organisatoriske niveauer. Nogle udarbejdes på regionsniveau, andre udarbejdes af organisationen, mens nogle akkrediteringsstandarder er så eksplicitte, at de enkelte enheder må udarbejde selvstændige. Det væsentlige i denne proces er, at kvalitetsniveauet sikres, således at ydelsen leveres på et ensartet kvalitetsniveau i hele organisationen. 5. Fordeling af standarder Når TAK-systemet anvendes til at understøtte basisvurderingen/selvevalueringen, skal akkrediteringskoordinatoren fordele akkrediteringsstandarder og indikatorer til de enheder, hvor organisationen planlægger at gennemføre selvevalueringen. Derved vil det være klart for de ansvarlige på enhedsniveau, hvilke akkrediteringsstandarder og indikatorer de skal arbejde med. Ved fordelingen tages udgangspunkt i felterne Anvendelsesområde og Målgruppe (ansvarlig) i standarderne. Det er muligt særskilt at angive, hvem der har opgaven med at udarbejde retningsgivende (trin 1), således at ikke alle, der modtager trin 1-indikatorerne tror, at de skal udarbejde ne. Når TAK systemet anvendes til dokumentation af journalaudit, skal journalauditkrævende indikatorer være fordelt til det organisatoriske niveau, hvor der ønskes foretaget journalaudit. IKAS understreger, at standardfordelingen skal ses som en måde at understøtte implementeringen af DKKM. Ved ekstern survey i en enhed kan der blive foretaget vurdering af alle akkrediteringsstandarder, Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 15 af 140

16 der er relevante for enhedens ydelser, uanset hvordan akkrediteringsstandarderne har været fordelt i implementeringsfasen. 6. Information og undervisning Intern information generelt i organisationen og eventuel undervisning, fx i TAK-systemet, drøftes. Organisationen afklarer form og det overordnede indhold i den generelle information, og hvem der har behov for mere detaljeret information. Specielt drøftes, hvordan trin 2 forventes implementeret og effektueret i organisationen. Ledelserne på enhedsniveau har ansvaret for, at de retningsgivende kendes og anvendes i hverdagen (trin 2). Trin 2 kræver en målrettet indsats for implementering, herunder veldefinerede kommunikationsveje og eventuel justering af arbejdsgange samt kompetenceudvikling af medarbejdere. Det er således allerede under udarbejdelsen af ne vigtigt at inddrage medarbejderne i implementeringen. Det er vigtigt at understrege, at der kan være flere metoder, der sikrer implementering af trin 2. Da kvalitetsudviklingen gerne skal nå bredt ud i organisationen, er det vigtigt at involvere de relevante medarbejdere og ledere samt at placere ansvaret for implementeringen tydeligt. 7. Kvalitetsovervågning Det anbefales, at der udarbejdes en oversigt over organisationens samlede kvalitetsovervågning, jf. bilag 1 inklusiv tidslinje for, hvornår data indsamles, hvem der er ansvarlig, og hvem en eventuel auditgruppe skal bestå af, jf. bilag 2 og 3. Der vil formentlig være behov for at understøtte dataindsamlingen, undervise medarbejderne og udvikle redskaber til dataanalyse. Kvalitetsorganisationen og akkrediteringskoordinatoren bør sætte sig grundigt ind i indholdet af de 4 rammestandarder som beskrevet i et tidligere afsnit, da disse er bærende og overordnede for de øvrige akkrediteringsstandarder, samt formidle denne viden til resten af organisationen. Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling (TAK) Det er besluttet, at DDKM skal it-understøttes. Til brug herfor har IKAS i samarbejde med kommende brugere udviklet et web-baseret it-system, kaldet TAK-systemet. TAK står for Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling. Systemet vil løbende blive videreudviklet. TAK-systemet består af en række moduler, som understøtter organisationernes kvalitetsudvikling og akkrediteringsprocessen. IKAS anvender TAK- systemet ved overdragelse af akkrediteringsstandarderne til organisationerne. Det er derfor obligatorisk at anvende TAK- systemet til modtagelse af akkrediteringsstandarder. TAK-systemet indeholder modulet TAK-fordeling, der giver organisationerne mulighed for at fordele relevante akkrediteringsstandarder til enhedsniveauer under organisationsniveauet. Derved kan den enkelte organisation fordele opgaver i forbindelse med implementering og selvevaluering. Modulet TAK-selvevaluering understøtter selvevalueringsprocessen og gennemførelse af journalaudit. Modulet kan således medvirke til at skabe overblik over, i hvor høj grad organisationen/enheden lever op til den enkelte akkrediteringsstandard, og hvorledes indikatorerne er besvaret. TAK-selvevaluering giver desuden mulighed for at samle den aktuelle dokumentation for opfyldelse af akkrediteringsstandarder og indikatorer på det relevante organisatoriske niveau. TAK-selvevaluering understøtter arbejdet i kvalitetsudviklingsprocessen på følgende måde: Organisationens retningsgivende kan knyttes til den enkelte akkrediteringsstandard eller indikator, og giver dermed dokumentation for opfyldelse af indikatorer på trin 1 i kvalitetscirklen. Dokumentets indhold bliver således tilgængeligt via TAK (link til elektronisk dokument eller uploadet dokument). Organisationens eget behov for dokumentation af implementeringen på det relevante organisatoriske niveau kan knyttes til den enkelte akkrediteringsstandard og indikator, og giver dermed overblik over implementeringen på trin 2 i kvalitetsudviklingsprocessen. Arbejdet med kvalitetsovervågning understøttes ligeledes. Eksempelvis kan resultater af journalaudit indgå som datakilde ved kvalitetsovervågning (trin 3), idet TAK-selvevaluering indeholder funktionalitet Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 16 af 140

17 til optælling af resultater i journalaudit. Resultaterne af seneste journalaudit overføres direkte til selvevaluering, og kan anvendes som besvarelse af indikatorer, der indeholder krav om journalaudit. Overblik over resultaterne ses i TAK-systemet, og der er mulighed for at udskrive rapporter over bl.a. indikatoropfyldelse eller at trække data ud til videre bearbejdning. Resultater af kvalitetsovervågning vurderes på baggrund af rapporterne fra TAK-systemet. Organisationens vurdering af resultaterne kan være grundlag for at udarbejde og iværksætte handleplaner i tilfælde af kvalitetsbrist (trin 4). Handleplaner kan knyttes til akkrediteringsstandarder og indikatorer på det relevante organisatoriske niveau. Opfølgning på handleplaner kan samtidig registreres og følges i TAKselvevaluering. TAK survey modulet anvendes til surveyorernes registrering af fund på enhederne samt vurdering af akkrediteringsstandarder og indikatorer for organisationen som helhed. Det er derfor obligatorisk, at organisationernes interne struktur er registreret i TAK- systemet. Organisationerne vil i forberedelsen til ekstern survey blive orienteret om, hvorledes TAK-survey skal anvendes. På IKAS hjemmeside findes yderligere materiale om TAK-systemet. Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Hver organisation har udpeget en akkrediteringskoordinator, som uddannes til at deltage i organisationens implementering af akkrediteringsstandarderne, at guide organisationen og enhederne gennem akkrediteringsprocessen og at bistå IKAS i planlægning og gennemførelse af ekstern survey i forbindelse med akkrediteringen. Ved tvivlsspørgsmål i dagligdagen kontaktes akkrediteringskoordinatoren i organisationen. Hver organisation har en navngiven akkrediteringsrådgiver fra IKAS, som akkrediteringskoordinatoren kan kontakte ved behov. Organisationen har derfor én indgang til IKAS, nemlig via organisationernes egen akkrediteringskoordinator. På IKAS hjemmeside findes følgende skriftligt/elektronisk informationsmateriale: Håndbog for akkrediteringskoordinatorer med information og hjælp til de enkelte faser i arbejdet med DDKM Notat om Survey og akkreditering Vejledning til vurdering af akkrediteringsstandarder og tildeling af akkrediteringsstatus Ofte stillede spørgsmål (FAQ) Vejledning vedrørende rådgivning og support til DDKM og TAK-systemet TAK-manual for det præhospitale område På IKAS hjemmeside findes desuden FAQ Service, som er en funktion, hvor organisationen kan rette henvendelse til IKAS akkrediteringsrådgivere. Brug af FAQ Service kræver brugernavn og adgangskode, som tildeles af IKAS til akkrediteringskoordinatoren. Der kan via FAQ Service bl.a. rettes henvendelse om forståelsen af akkrediteringsstandarder, akkrediteringsprocessen og TAK. Spørgsmål stillet via FAQ Service, som er af generel eller principiel interesse, vil desuden blive gengivet på IKAS hjemmeside i anonymiseret form på den offentligt tilgængelige del af Ofte stillede spørgsmål (FAQ). IKAS, Indledning Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område - Høringsversion juni 2010 Side 17 af 140

18 Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder De organisatoriske aktiviteter omfatter akkrediteringsstandarder for de tværgående, organisatoriske aktiviteter, der er nødvendige forudsætninger for gode patientforløb. Formålet med de organisatoriske temaer er at fastsætte de overordnede kvalitetskrav, der er styrende og gennemgående for organisationens kvalitetsudvikling. Endvidere er der udviklet akkrediteringsstandarder, der har til formål at sikre kvaliteten i overgange i det samlede patientforløb. Her kan nævnes akkrediteringsstandarderne Aftaler om samarbejde mellem præhospitale enheder og andre regionale enheder og Interhospitale transporter. Som nævnt i introduktionen til DDKM er specielt 4 akkrediteringsstandarder under temaerne Kvalitets- og risikostyring samt Dokumentstyring centrale for hele organisationen, idet de beskriver de overordnede, styrende rammer for DDKM. De organisatoriske akkrediteringsstandarder vil i de fleste tilfælde være rettet mod topledelsen og leder af enheder eller tilsvarende. De retningsgivende, der stilles krav om i disse akkrediteringsstandarder, vil således ofte gælde for hele organisationen. Introduktion til organisatoriske akkrediteringsstandarder Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 18 af 140

19 Standardbetegnelse Ledelse Virksomhedsgrundlag (1/7) Standard Organisationen arbejder efter et fælles virksomhedsgrundlag for ledelse, drift og udvikling. Standardens formål At der i organisationen er udarbejdet værdier og mål, der afspejles i organisationens arbejde overfor ledere, medarbejdere og interessenter Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere Anvendelsesområde Hele organisationen Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende Indikator 1 Der foreligger et tilgængeligt virksomhedsgrundlag, der synliggør mission, vision, værdier og overordnede strategier for organisationen. Virksomhedsgrundlaget udarbejdes i dialog mellem ledere, medarbejdere og interessenter, og evalueres løbende, minimum hvert 4 år. Vejledning Virksomhedsgrundlaget kan fx være tilgængeligt for organisationens ledere og medarbejdere og for offentligheden på organisationens hjemmeside. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende Indikator 2 Ledere og medarbejdere kender og arbejder efter virksomhedsgrundlaget Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der foreligger dokumentation for, at ledere på alle niveauer regelmæssigt evalueres i forhold til at sikre indsatsen for implementeringen af virksomhedsgrundlaget. Vejledning Evalueringer af lederes indsats i at sikre anvendelse af virksomhedsgrundlaget kan es ud fra fx opfyldelse af kontrakter eller referater fra møder, hvor emnet har været på dagsordenen. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 På baggrund af evalueringer prioriterer ledelsen iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf. Kvalitets- og risikostyring, standard Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 19 af 140

20 Referencer Ledelse, standard Den Danske Kvalitetsmodel for Det præhospitale område Høringsversion - juni 2010 Side 20 af 140

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel August 2009 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for sygehuse 1. version Forord Hermed foreligger den 1. version (version 2009) af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for sygehuse. DDKM udgør

Læs mere

Høringsrapport. Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område 2. version. Marts 2014. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

Høringsrapport. Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område 2. version. Marts 2014. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Høringsrapport Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område 2. version Marts 2014 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Indholdsfortegnelse 1. Generelt om høringsmaterialet og

Læs mere

Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder

Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder mv. Bestyrelsen besluttede i sit møde den 26. juni 2007, pkt. 94/07, at nedsætte en revisionsgruppe til

Læs mere

Surveyrapport. Standard/Indikator

Surveyrapport. Standard/Indikator Surveyrapport Sektor: Det præhospitale område Præhospital- og beredskabsenheden, Region Org.: Nordjylland Type: Ekstern survey Startdato: 10.09.2012 Slutdato: 13.09.2012 Akkrediteringsstatus: Akkreditering

Læs mere

Surveyrapport. Standard/Indikator

Surveyrapport. Standard/Indikator Surveyrapport Sektor: Det præhospitale område Akkrediteringsstatus: Org.: FALCK, Region Nordjylland Begrundelse: Type: Ekstern survey Startdato: 10.09.2012 Slutdato: 13.09.2012 Standard/Indikator Trin

Læs mere

Surveyrapport. Standard/Indikator

Surveyrapport. Standard/Indikator Surveyrapport Sektor: Det præhospitale område Akkrediteringsstatus: Org.: FALCK, Region Sjælland Begrundelse: Type: Ekstern survey Startdato: 05.11.2012 Slutdato: 09.11.2012 Standard/Indikator Trin Vurdering

Læs mere

Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område

Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område 2. version, 1. udgave Juni 2014 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Forord Dette er 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM,

Læs mere

Den Præhospitale Virksomhed - Akutberedskabet

Den Præhospitale Virksomhed - Akutberedskabet Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 28-10-2015 Den Præhospitale Virksomhed - Akutberedskabet Standardsæt for Præhospital Standardversion: 2 Standardudgave: 1 Gyldig fra: 05-06-2015 Gyldig

Læs mere

2. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale område, standardpakke for sygepleje

2. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale område, standardpakke for sygepleje 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale område, standardpakke for sygepleje 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale område standardpakke for sygepleje... side 1 af 121

Læs mere

Følgende standard er delvist opfyldt: Patientjournalen

Følgende standard er delvist opfyldt: Patientjournalen Surveyrapport Sektor: Det præhospitale område Præhospitalt Center, Org.: Region Sjælland Type: Ekstern survey Startdato: 05.11.2012 Slutdato: 09.11.2012 Akkrediteringsstatus: Akkreditering pågår Begrundelse:

Læs mere

9. juli 2015 Den Præhospitale Virksomhed - Akutberedskabet Ledelse (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

9. juli 2015 Den Præhospitale Virksomhed - Akutberedskabet Ledelse (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Den Præhospitale Virksomhed - Akutberedskabet Standardsæt for Præhospital Standardversion 2 Standardudgave 1 Gyldig fra 05-06-2015 Gyldig til 30-07-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse

Læs mere

Surveyrapport. Standard/Indikator

Surveyrapport. Standard/Indikator Surveyrapport Sektor: Det præhospitale område Den Præhospitale Virksomhed, Org.: Region Syddanmark Type: Ekstern survey Startdato: 08.10.2012 12.10.2012 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret med bemærkninger

Læs mere

Aarhus Universitetshospital

Aarhus Universitetshospital Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 24-07-2014 Aarhus Universitetshospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 28-02-2014 Gyldig til: 24-04-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Sygehus Sønderjylland

Sygehus Sønderjylland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 10-10-2013 Sygehus Sønderjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 17-05-2013 Gyldig til: 11-07-2016 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område 1. version, 2. udgave Maj 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Side 1 af 140 Den Danske Kvalitetsmodel for det præhospitale område

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel Malmø 24.4.14 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 1 Chefkonsulent Henrik Kousholt IKAS Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet udvikler,

Læs mere

24. september 2015. Copyright IKAS 1. Den Danske Kvalitetsmodel. Formål med kurset. Dagens program

24. september 2015. Copyright IKAS 1. Den Danske Kvalitetsmodel. Formål med kurset. Dagens program Den Danske Kvalitetsmodel 1 Formål med kurset At introducere jer til DDKM og akkrediteringsprocessen 2 Dagens program Velkomst Præsentation af deltagere Introduktion til IKAS og DDKM Akkrediteringsstandarderne

Læs mere

Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse

Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse Bilag 2. Oversigt over ændringer i forhold til 2.version af DDKM for sygehuse Denne tabel skal ikke forstås som en log, der beskriver alle ændringer, men skal vise, hvor man kan genfinde indhold fra DDKM

Læs mere

Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer

Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 02-12-2013 Center For Rygkirurgi A/S & Bekkevold Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 07-11-2013 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Øjenlægernes Hus. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Øjenlægernes Hus. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Øjenlægernes Hus Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 25-02-2015 Gyldig til 21-04-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS.

NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS. 1 2 NSH Konference Patientsikkerhed og kvalitet Oslo, 20. april 2009 Den Danske Kvalitetsmodel Direktør Karsten Hundborg IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel en unik model en unik mulighed 3 Den Danske Kvalitetsmodel,

Læs mere

1. juli 2015 Allergiklinikken i Roskilde. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

1. juli 2015 Allergiklinikken i Roskilde. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Allergiklinikken i Roskilde Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 02-06-2015 Gyldig til 27-07-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Ambulanceleverandør Falck Danmark, Region Hovedstaden

Ambulanceleverandør Falck Danmark, Region Hovedstaden Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 07-08-2015 Ambulanceleverandør Falck Danmark, Region Hovedstaden Standardsæt for Præhospital Standardversion: 2 Standardudgave: 1 Gyldig fra: 05-06-2015

Læs mere

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler

Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 01-07-2015 Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 16-01-2015 Gyldig til: 12-03-2018

Læs mere

Bilag 2 Oversigt over indikatorer med kvalitetsovervågning

Bilag 2 Oversigt over indikatorer med kvalitetsovervågning Bilag 2 Oversigt over indikatorer med Type af : For de indikatorer hvor typen er audit, kan enhederne fortsat vælge at benytte patientforløbsaudit som metode. I så fald skal patientforløbsaudi t- ten omfatte

Læs mere

7. januar 2016 Øjenlægernes Center København ApS

7. januar 2016 Øjenlægernes Center København ApS Øjenlægernes Center København ApS Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 1 Gyldig fra 30-11-2015 Gyldig til 24-01-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de

Læs mere

Privathospitalet Mølholm. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Privathospitalet Mølholm. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Privathospitalet Mølholm Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 05-09-2013 Gyldig til: 30-10-2016 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 99,46% 100,00%

Læs mere

Lederkonferansen Oslo, den 1. februar 2008. Den Danske Kvalitetsmodel Akkreditering af det danske sundhedsvæsen

Lederkonferansen Oslo, den 1. februar 2008. Den Danske Kvalitetsmodel Akkreditering af det danske sundhedsvæsen Lederkonferansen Oslo, den 1. februar 2008 Den Danske Kvalitetsmodel Akkreditering af det danske sundhedsvæsen Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel? Ét samlet dansk program for systematisk kvalitetsudvikling

Læs mere

9. juli 2015 Københavns Brandvæsens Ambulancetjeneste Ledelse (1/5) Vurdering af indikatorer

9. juli 2015 Københavns Brandvæsens Ambulancetjeneste Ledelse (1/5) Vurdering af indikatorer Københavns Brandvæsens Ambulancetjeneste Standardsæt for Præhospital Standardversion 2 Standardudgave 1 Gyldig fra 05-06-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 30-07-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Øjenlægernes Hus. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 25-02-2015 Gyldig til: 21-04-2018

Øjenlægernes Hus. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 25-02-2015 Gyldig til: 21-04-2018 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 14-10-2015 Øjenlægernes Hus Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 25-02-2015 Gyldig til: 21-04-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

1. april Copyright IKAS 1. Den Danske Kvalitetsmodel. Hvem er vi? Kort præsentation af deltagere. Simon Schytte-Hansen. Lone Staun Poulsen

1. april Copyright IKAS 1. Den Danske Kvalitetsmodel. Hvem er vi? Kort præsentation af deltagere. Simon Schytte-Hansen. Lone Staun Poulsen Den Danske Kvalitetsmodel 1 Hvem er vi? Simon Schytte-Hansen Lone Staun Poulsen 2 Kort præsentation af deltagere Navn Apotek Hvad er din funktion og erfaring på apoteket i forhold til kvalitetsarbejdet?

Læs mere

Vejlefjord Rehabiliteringscenter A/S

Vejlefjord Rehabiliteringscenter A/S Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 24-07-2014 Vejlefjord Rehabiliteringscenter A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 06-03-2014 Gyldig til: 30-04-2017

Læs mere

DDKM Den Danske Kvalitetsmodel

DDKM Den Danske Kvalitetsmodel Lektion 5 DDKM Den Danske Kvalitetsmodel Indhold: Formål Omfang og temaer Opbygning af standarder Sammenhæng til PDSA og processer Basisvurdering/selvevaluering Interne survey 1 Kvalitetsudvikling 193.

Læs mere

Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Psykiatrisk Klinik for Børn & Unge Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 03-09-2015 Gyldig til 28-10-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de

Læs mere

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning OPA Ortopædisk Privathospital Aarhus A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 20-11-2013 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 97,60% 91,84% 88,24%

Læs mere

Psykiatrien i Region Syddanmark. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Psykiatrien i Region Syddanmark. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Psykiatrien i Region Syddanmark Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 03-10-2014 Gyldig til 27-11-2017 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016 1 Kvalitet Dagens Mål At få viden om kvalitetsbegrebet nationalt og lokalt for derigennem forstå egen rolle i kvalitetsarbejdet med medicinhåndtering. At kende og anvende relevante metoder og redskaber

Læs mere

9. juli 2015 Ambulanceleverandør Falck Danmark, Region Hovedstaden Ledelse (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

9. juli 2015 Ambulanceleverandør Falck Danmark, Region Hovedstaden Ledelse (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Ambulanceleverandør Falck Danmark, Region Hovedstaden Standardsæt for Præhospital Standardversion 2 Standardudgave 1 Gyldig fra 05-06-2015 Gyldig til 30-07-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering

Læs mere

Speciallægehuset, Gynækologisk Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Speciallægehuset, Gynækologisk Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Speciallægehuset, Gynækologisk Klinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 05-11-2015 Gyldig til 30-12-2018 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af

Læs mere

MR Scanning Aalborg (MR Scanning Aarhus og MR Scanning Parken)

MR Scanning Aalborg (MR Scanning Aarhus og MR Scanning Parken) Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 16-09-2015 MR Scanning Aalborg (MR Scanning Aarhus og MR Scanning Parken) Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 29-04-2015

Læs mere

Undervisning i brugen af TAK systemet 27-05-2010

Undervisning i brugen af TAK systemet 27-05-2010 Undervisning i brugen af TAK systemet 1 Undervisningsplan Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel Introduktion til TAK systemet Gennemgang af øvelser Fordeling af standarder og indikatorer Gennemførelse

Læs mere

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks -personale.

Begrebslisten er rettet mod de, der skal arbejde med standardsættet, det vil sige fortrinsvis apoteks -personale. Side 1 af 5 Bilag 4 Begrebsliste Begrebslisten, der er tilknyttet hele sættet af akkrediteringsstandarder, er udarbejdet for at sikre en fælles forståelse af de anvendte begreber og ord og svarer til anvendelsen

Læs mere

begrebet akkreditering

begrebet akkreditering En definition påp begrebet akkreditering Procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, hvorvidt en aktivitet, tet, ydelse eller organisation lever op til et sæt s t af fælles f standarder. Ved akkreditering

Læs mere

Aagaard Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Aagaard Klinik. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Aagaard Klinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 13-04-2016 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 08-06-2019 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder

Læs mere

Februar 2010. Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen. Pilottestversion

Februar 2010. Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen. Pilottestversion Februar 2010 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen Pilottestversion Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Forord... 5 Indledning... 6 Introduktion til

Læs mere

7. januar 2016 Københavns Øjen & Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen

7. januar 2016 Københavns Øjen & Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen Københavns Øjen & Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 02-12-2015 Gyldig til 26-01-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering

Læs mere

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker

Læs mere

Surveyrapport. Standard/Indikator

Surveyrapport. Standard/Indikator Surveyrapport Sektor: Kommune Odense Kommune, Org.: Center for Sundhed, Tandplejen Type: Ekstern survey Startdato: 02.10.2012 Slutdato: 04.10.2012 Akkrediteringsstatus: Akkreditering pågår Begrundelse:

Læs mere

Skal I akkrediteres? Januar 2015

Skal I akkrediteres? Januar 2015 Skal I akkrediteres? Januar 2015 Skal I akkrediteres? I Rudersdal Kommune er RusmiddelRådgivning pilotprojekt for akkreditering som kvalitetsmodel. Pjecen er en kort introduktion til akkreditering som

Læs mere

PTU's RehabiliteringsCenter. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

PTU's RehabiliteringsCenter. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning PTU's RehabiliteringsCenter Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 08-10-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 02-12-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Januar 2013 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen Tandpleje 1. version, 2. udgave Indholdsfortegnelse Side Indholdsfortegnelse... 2 Forord... 4 Indledning...

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse Høringsversion. December 2011

Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse Høringsversion. December 2011 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for sygehuse Høringsversion December 2011 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Indholdsfortegnelse Læsevejledning... 6 Gyldighed...

Læs mere

B-014 Styringsværktøj kvalitetsovervågning Trin 3

B-014 Styringsværktøj kvalitetsovervågning Trin 3 B-014 Styringsværktøj Trin 3 OBS: Arket indeholder kun de standarder hvor der er krav om kvalitetovervågning på trin 3 1.1.3 - Planlægning, drift og økonomi (3/5) Der foreligger dokumentation for, at ledelser

Læs mere

Der er vedlagt et skema med de krav, de private sygehuse og klinikker stilles over for.

Der er vedlagt et skema med de krav, de private sygehuse og klinikker stilles over for. N O T A T Bilag 1 til henvendelse fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet om Danske Regioners initiativer vedrørende kvalitetskrav i aftalerne med private sygehuse og klinikker Kvalitets- og dokumentationskrav

Læs mere

Introduktion og formål

Introduktion og formål Introduktion og formål Kursus i internt survey 27. oktober 2010 www.regionmidtjylland.dk Velkommen 8.00 8.15 Morgenmad Introduktion og formål Anerkendende tilgang - om at skabe den gode stemning Øvelser

Læs mere

Fyraftenskursus for Privathospitaler og klinikker Den 1. marts 2016 DGI-byen. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM

Fyraftenskursus for Privathospitaler og klinikker Den 1. marts 2016 DGI-byen. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Fyraftenskursus for Privathospitaler og klinikker Den 1. marts 2016 DGI-byen Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Ved Mette Meldgaard Beckermann og Vibe Siegfried 1 Program Præsentation Kvalitetsudvikling

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Klinik For Øjenlågskirurgi, Vejle. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Klinik For Øjenlågskirurgi, Vejle. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Klinik For Øjenlågskirurgi, Vejle Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 04-12-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 28-01-2019 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik

Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 28-10-2015 Apnøklinikkerne/Allerød øre-, næse- og halsklinik Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 24-02-2015 Gyldig

Læs mere

MR Scanner Viborg. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

MR Scanner Viborg. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning MR Scanner Viborg Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 27-05-2015 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 21-07-2018 Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder

Læs mere

Liste over ikke relevante standarder og indikatorer

Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Hjælperedskab til Akkrediteringsstandarder for Privathospitaler og klinikker, 2016. Sæt kryds i kolonnen for at markere, at den/de pågældende indikatorer

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Januar 2011 Den Danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen Genoptræning 1. version Indholdsfortegnelse Side Indholdsfortegnelse... 2 Forord... 4 Indledning... 5 Introduktion

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse

Surveyrapport til offentliggørelse Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 31-08-2011 jp-nævn Jesper Poulsen Der er 10 ikke opfyldte akkrediteringsstandarder. Akkreditering pågår Der er krav om opfølgning på væsentlige områder, herunder

Læs mere

Psykiatri og Social Region Midtjylland

Psykiatri og Social Region Midtjylland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 01-10-2014 Psykiatri og Social Region Midtjylland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 11-04-2014 Gyldig til: 05-06-2017

Læs mere

Akkrediteringsstandarder for Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psykisk helse 1. version, 1. udgave Juni 2015

Akkrediteringsstandarder for Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psykisk helse 1. version, 1. udgave Juni 2015 Akkrediteringsstandarder for Sørlandet sykehus HF, Klinikk for psy 1. version, 1. udgave Juni 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Forord Forord til 2. udgave af standardsæt for

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel. Årsmøde inspektorordning 13. maj 2014 Chefkonsulent Henrik Kousholt, IKAS

Den Danske Kvalitetsmodel. Årsmøde inspektorordning 13. maj 2014 Chefkonsulent Henrik Kousholt, IKAS Den Danske Kvalitetsmodel Årsmøde inspektorordning 13. maj 2014 Chefkonsulent Henrik Kousholt, IKAS 1 Hvad er DDKM? En kvalitetsmodel, som dækker hele det danske sundhedsvæsen med det formål at sikre og

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel 1 Hvem er vi? Zainab Al-Zergani Kvalitetskonsulent, København Rådgiver på apoteksområdet T: 20679451 E: zaz@ikas.dk Lone Staun Poulsen Seniorkonsulent, Aarhus Projektleder og

Læs mere

Akkreditering almen praksis

Akkreditering almen praksis Akkreditering almen praksis PILOTTEST I 26 PRAKSIS I DANMARK FORÅR 2012 1 Supplerende til uddannelsesdagen maj 2014 Lene Unnerup Hvad er kvalitet? Hvordan ved I, om I har udført jeres arbejde godt, dvs.

Læs mere

Øjenkirurgisk Center Fakse

Øjenkirurgisk Center Fakse Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 13-04-2016 Øjenkirurgisk Center Fakse Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 26-11-2015 Gyldig til: 20-01-2019 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Sygehus Thy-Mors. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til:

Sygehus Thy-Mors. Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 23-04-2014 Sygehus Thy-Mors Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 28-11-2013 Gyldig til: 22-01-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel Kiropraktorer Introduktionskursus i DDKM 08.05.2018 Sundhedsvæsenet 1 Formål med introduktionskurset At I går herfra med en idé om, hvad arbejdet med DDKM går ud på At I går herfra

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel Kiropraktorer Introduktionskursus i DDKM 24.05.2018 Sundhedsvæsenet 1 Formål med introduktionskurset At I går herfra med en idé om, hvad arbejdet med DDKM går ud på At I går herfra

Læs mere

Ortopædkirurgisk klinik, Sydhimmerland

Ortopædkirurgisk klinik, Sydhimmerland Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 17-02-2016 Ortopædkirurgisk klinik, Sydhimmerland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 27-10-2015 Gyldig til: 21-12-2018

Læs mere

Sygehus Vendsyssel Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Sygehus Vendsyssel Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Sygehus Vendsyssel Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 01-11-2013 Gyldig til: 26-12-2016 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 100,00% 100,00% 91,49%

Læs mere

Akkrediteringsstandarder for sygehuse

Akkrediteringsstandarder for sygehuse Akkrediteringsstandarder for sygehuse 2.version August 2012 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Forord Hermed foreligger 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for sygehuse,

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel Kiropraktorer Introduktionskursus i DDKM 11.09.2018 Sundhedsvæsenet 1 Formål med introduktionskurset At I går herfra med en idé om, hvad arbejdet med DDKM går ud på At I går herfra

Læs mere

Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Privathospitalet Møn og Kirurgisk Center Møn Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 29-01-2014 Akkrediteringsstatus Akkreditering pågår Gyldig til 25-03-2017 Opfyldelse

Læs mere

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet

Surveyrapport til offentliggørelse - flettet Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status 21-12-2012 jp-nævn Jesper Poulsen Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt. Akkrediteret SGH.1.01.01 Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering

Læs mere

København Steno Apotek

København Steno Apotek Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 09-01-2015 København Steno Apotek Standardsæt for Apotek Standardversion: 2 Standardudgave: 1 Gyldig fra: 26-08-2014 Gyldig til: 20-10-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Sekundær brug af EPJ-data Databehov v. akkreditering efter DDKM. Hanne Østerby, afdelingsleder

Sekundær brug af EPJ-data Databehov v. akkreditering efter DDKM. Hanne Østerby, afdelingsleder Sekundær brug af EPJ-data Databehov v. akkreditering efter DDKM Hanne Østerby, afdelingsleder Agenda Formål: Vise at data til DDKM er mere end EPJ-data Agenda: 1. Status på udvikling af standarder 2. Data

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Kursusforløb for ressourcepersoner Modul 1 www.socialkvalitetsmodel.dk Kursusforløb for ressourcepersoner Modul 1 Program for dagen 10.00-10.10 Velkomst og introduktion

Læs mere

Diakonissestiftelsens kvalitetsmodel at gøre det rigtige på den rigtige måde

Diakonissestiftelsens kvalitetsmodel at gøre det rigtige på den rigtige måde Diakonissestiftelsens kvalitetsmodel at gøre det rigtige på den rigtige måde Hvorfor Kvalitetsmodellen På Diakonissestiftelsen ønsker vi kvalitet i alle sammenhænge døgnet rundt. Derfor benytter vi arbejdsmetoder,

Læs mere

Apoteket Ørnen Odense

Apoteket Ørnen Odense Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 16-12-2015 Apoteket Ørnen Odense Standardsæt for Apotek Standardversion: 2 Standardudgave: 1 Gyldig fra: 26-08-2015 Gyldig til: 20-10-2018 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale område Standardpakke for sundhedspleje 2. version, 1. udgave August 2015

Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale område Standardpakke for sundhedspleje 2. version, 1. udgave August 2015 Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale område Standardpakke for sundhedspleje 2. version, 1. udgave August 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Indholdsfortegnelse Læsevejledning...

Læs mere

07-01-2016. Til Sundheds- og Omsorgsudvalget. Sagsnr. 2015-0289116 Dokumentnr. 2015-0289116-1

07-01-2016. Til Sundheds- og Omsorgsudvalget. Sagsnr. 2015-0289116 Dokumentnr. 2015-0289116-1 KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng NOTAT Til Sundheds- og Omsorgsudvalget Sundheds og Omsorgsforvaltningens kommentarer til medlemsforslag om Akkreditering

Læs mere

DSKS årsmøde 9. januar 2009 Den Danske Kvalitetsmodel v. Anne Mette Villadsen, områdeleder,ikas

DSKS årsmøde 9. januar 2009 Den Danske Kvalitetsmodel v. Anne Mette Villadsen, områdeleder,ikas 1 2 DSKS årsmøde 9. januar 2009 Den Danske Kvalitetsmodel v. Anne Mette Villadsen, områdeleder,ikas 3 Formål med workshoppen Introducere til DDKM i kommunerne Kvalitetsudvikling At skabe et grundlag for,

Læs mere

Tanker om og status på Den Danske KvalitetsModel

Tanker om og status på Den Danske KvalitetsModel Tanker om og status på Den Danske KvalitetsModel fra Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Af Carsten Engel, Birgitte Randrup Krog, Hanne Østerby, Marianne Eberhardt, Lone Flarup og

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel og kommunale sundhedsydelser

Den Danske Kvalitetsmodel og kommunale sundhedsydelser www.kk.dk Den Danske Kvalitetsmodel og kommunale sundhedsydelser Disposition Behov for kvalitetsmonitorering DDKM status og indhold DDKM og akkrediteringsstandarder for kommunale sundhedsydelser DDKM og

Læs mere

Gildhøj Privathospital

Gildhøj Privathospital Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 11-06-2014 Gildhøj Privathospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 06-02-2014 Gyldig til: 02-04-2017 Akkrediteringsstatus:

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Standardprogram - Trin for trin

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Standardprogram - Trin for trin Standardprogram - Trin for trin Standardprogrammet: Denne folder henvender sig til regionale og kommunale, sociale tilbud, der påbegynder arbejdet med standarder i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område.

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel Kiropraktorer Introduktionskursus i DDKM 06.02.2018 Sundhedsvæsenet 1 Formål med introduktionskurset At I går herfra med en idé om, hvad arbejdet med DDKM går ud på At I går herfra

Læs mere

Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015

Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015 Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for kommuner Vejledning til surveyors og Akkrediteringsnævnet November 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Kommuner: Vurderingsprincipper kortfattet

Læs mere

Introduktion til Standardprogrammet for sociale tilbud

Introduktion til Standardprogrammet for sociale tilbud 1 Introduktion til Standardprogrammet for sociale tilbud I dette hæfte forefindes standarder til brug for arbejdet på de sociale tilbud. Standardprogrammet er en del af, som også tæller De Sociale Indikatorprogrammer

Læs mere

Kvalitetsmodel og sygeplejen

Kvalitetsmodel og sygeplejen Kvalitetsudvikling og Den Danske Kvalitetsmodel og sygeplejen Er det foreneligt med udvikling af vores fag? Eller i modsætning? Hvad siger sygeplejerskerne? Standardisering forhindrer os i at udøve et

Læs mere

Aarhus Universitetshospital. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Aarhus Universitetshospital. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Aarhus Universitetshospital Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 28-02-2014 Gyldig til 24-04-2017 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel

Den Danske Kvalitetsmodel Den Danske Kvalitetsmodel 1 Hvem er vi? Zainab Al-Zergani Kvalitetskonsulent, København Rådgiver på apoteksområdet T: 20679451 E: zaz@ikas.dk Lone Staun Poulsen Seniorkonsulent, Aarhus Projektleder og

Læs mere

Det private hospital og 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM. IKAS, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

Det private hospital og 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM. IKAS, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Det private hospital og 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM IKAS, Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Hvad er Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM? DDKM er et kvalitetsudviklingssystem.

Læs mere

2. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale område, standardpakke for træning

2. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale område, standardpakke for træning 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel for det kommunale område, standardpakke for træning 2. version af Den Danske Kvalitetsmodel for de kommunale område - standardpakke for træning... Side 1 af 97 Læsevejledning...

Læs mere

Hospitalet Valdemar A/S. Andel af indikatorer som er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt

Hospitalet Valdemar A/S. Andel af indikatorer som er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 15-01-2014 Hospitalet Valdemar A/S Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 12-12-2013 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til

Læs mere

Ringe Apotek. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning

Ringe Apotek. Procentvis opfyldelse. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Offentlig surveyrapport - Udskrevet d. 29-05-2013 Ringe Apotek Standardsæt for Apotek Standardversion 2 Standardudgave 1 Gyldig fra: 16-04-2013 Akkrediteringsstatus: Betinget akkreditering Procentvis opfyldelse

Læs mere