SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
|
|
- Lars Ipsen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse og underskriver skemaet nederst. 1: MÅ HOSPITALET INFORMERE DINE PÅRØRENDE? I forbindelse med din behandling er der ofte brug for, at vi kan informere dine pårørende. Det kræver dit samtykke. Jeg giver samtykke til, at følgende personer må informeres om mine helbredsforhold og aktuelle behandling: Ægtefælle/samlever Forældre Børn Søskende Andre (navn) Ja til alle ovennævnte 2: HOSPITALETS UDSENDELSE AF UDSKRIVNINGSBREV OG OPLYSNINGER OM DIN AMBULANTE BEHANDLING TIL DIN PRAKTISERENDE LÆGE Når din behandling er afsluttet, sender hospitalet automatisk et udskrivningsbrev til din egen praktiserende Iæge, vikar for denne og/eller den praktiserende speciallæge, der har henvist dig. Hvis du er i længerevarende ambulant behandling, og din praktiserende læge skal følge op på denne, sender ambulatoriet automatisk oplysninger om din behandling til din Iæge. Du kan dog frabede dig, at hospitalet sender disse oplysninger. For patienter i sygesikringsgruppe 2: Lægens fulde navn: Jeg frabeder mig, at hospitalet sender udskrivningsbrev eller oplysninger om min ambulante behandling til min praktiserende læge eller speciallæge. 3: MÅ HOSPITALET UDVEKSLE DINE HELBREDSOPLYSNINGER MED SUNDHEDSPERSONER OG MYNDIGHEDER? Der er ofte brug for, at hospitalet indhenter oplysninger om tidligere behandling. Der kan også være brug for at informere f.eks. hjemmeplejen efter din behandling på hospitalet. Det kræver dit samtykke. Jeg giver samtykke til, at hospitalet må udveksle helbredsoplysninger med følgende: Egen læge (udover udskrivningsbrev) Sociale myndigheder Speciallæge (udover udskrivningsbrev) Andre hospitaler Hjemmeplejen D Andet (skole, dagpleje) Sundhedsplejen D Kommunens hjælpemiddelafdeling Evt. oplysninger du ikke ønsker videregivet fra hospitalet Ja til ovennævnte 4: UNDERSKRIFT Dato Din underskrift (evt. forældremyndighedsindehaver/værge) Hvis du ikke fysisk er i stand til at underskrive, kan en sundhedsperson underskrive på vegne af dig, og vedkommende hæfter for, at du er indforstået med skemaets indhold. Navn og titel på sundhedspersonen skal anføres.
2 KORT OM REGLERNE FOR AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER HVEM KAN HOSPITALET UDVEKSLE OPLYSNINGER MED? Udveksling af helbredsoplysninger er ofte afgørende for en vellykket behandling og et sammenhængende behandlingsforløb. Sundhedspersoner, der er involveret i dit aktuelle behandlingsforløb, må derfor godt udveksle oplysninger til brug i din behandling, uden dit samtykke. Hospitalet vil rutinemæssigt udveksle aktuelle helbreds- og behandlingsoplysninger om dig: Hvis du overflyttes til videre behandling på et andet hospital Når behandlingen afsluttes, og vi sender et udskrivningsbrev til din praktiserende læge eller henvisende speciallæge Hvis du er i længerevarende ambulant behandling, og din praktiserende læge skalfølge op på denne, sender ambulatoriet automatisk oplysninger om din behandling til din læge Hvis et privathospital eller en privatklinik varetager din behandling efter henvisning fra et af regionens hospitaler. Hvis du ikke ønsker denne udveksling af helbredsoplysninger, beder vi dig fortælle os det. HVORFOR BEDER VI OM DIT SAMTYKKE? Hospitalets ansatte har tavshedspligt, nar det gælder oplysninger om dit helbred og andre personlige oplysninger, som personalet bliver vidende om under din behandling. Som udgangspunkt må ingen oplysninger derfor udveksles uden dit samtykke, når de skal bruges til andre formål end til selve behandlingen. Det gælder f.eks. oplysninger til hjemmeplejen, til pårørende og til andre myndigheder. På dette skema beder vi om dit skriftlige samtykke til, at hospitalet kan videregive oplysninger til de pårørende, som du ønsker, vi skal informere. Er der f.eks. oplysninger, du ikke ønsker videregivet til dine pårørende, eller ønsker du, at dine pårørende kun skal vide, at du er indlagt, så bedes du anføre det på forsiden af dette skema. Vi beder også om dit samtykke til at indhente relevante oplysninger om tidligere behandling og til at videregive oplysninger om din nuværende behandling til andre sundhedspersoner i for eksempel hjemmeplejen eller til sociale myndigheder. Er der oplysninger, du ikke ønsker videregivet, eller er der sundhedspersoner eller myndigheder, du ikke ønsker informeret, bedes du give sundhedspersonalet besked herom. HVOR OMFATTENDE ER DIT SAMTYKKE? Hospitalet må kun videregive oplysninger i det omfang, det er nødvendigt. Personalet skal derfor altid vurdere relevansen af oplysninger, der videregives. Du har altid ret til helt eller delvis at frabede dig, at der videregives oplysninger. Hvis du gør det, skal du oplyses om hvilke konsekvenser, det kan have for dit behandlingsforløb. Du kan altid helt eller delvis tilbagekalde dit samtykke, hvis ikke oplysningerne allerede er givet videre. Et samtykke til at udveksle oplysninger er oftest knyttet til dit aktuelle behandlingsforløb. Et samtykke til at udveksle oplysninger til brug for andet end behandling gælder i højst et år. Som hovedregel kan du give samtykke til at videregive oplysninger, fra du er fyldt 15 år. HAR DU SPØRGSMÅL? Har du spørgsmål til reglerne for at udveksle helbredsoplysninger m.v., er du altid velkommen til at spørge afdelingens personale, vores patientkontor eller patientvejleder.
3 Kontaktoplysninger til nærmeste pårørende eller venner under ophold på Montebello For at sikre at vi kan skabe kontakt til dine pårørende eller anden nær kontaktperson, vil vi gerne bede dig om følgende oplysninger: Dit navn: Dit cpr.nr: Dit telefon nr: Din 1. kontaktperson Navn Relation Adresse Postnummer og by Telefon (fastnet) Telefon (mobil) 2. kontaktperson Navn Relation Adresse Postnummer og by Telefon (fastnet) Telefon (mobil)
4 Oplysningsskema i forbindelse med indlæggelse på Montebello I forbindelse med din genoptræning bedes du udfylde og medbringe dette skema i din håndbagage. Oplysningerne vil indgå i journalen, og de vil blive behandlet fortroligt Skemaet skal afleveres i receptionen, når du ankommer til Montebello Navn: CPR.nr.: Mobiltelefonnr: Har du indenfor de sidste 5 år været indlagt/behandlet på hospital? Ja Nej Årstal Sygehus Hvilken sygdom og evt. behandling Lider du af allergi eller overfølsomhed/intolerance overfor medicin, madvarer eller andet? Ja Nej Allergifrembringende stof Symptomer ved allergi/intolerance
5 Tager du medicin? (Tabletter, spray, indsprøjtninger, dråber, naturmiddel, m.v.) Ja Nej Hvis JA medbring venligst medicinen i original emballage samt aktuel medicinliste eller udfyld nedenstående skema. Du skal skrive ind al medicin og naturpræparater som du tager dagligt eller ved behov. Skriv navn, styrke og antal tabletter på det tidspunkt du tager dem. Præparat navn styrke mg/µ g Kl Kl Kl Til natten Ved behov Tages mod
6 Har du tidligere fået påvist MRSA? (bakterier som ikke er følsomme for almindelige typer antibiotika) Er der personer med MRSA bakterier hvor du bor eller har været? Har du været indlagt i udlandet indenfor de seneste 6 måneder Er du bærer af multiresistente bakterier Har du nogen smitsomme sygdomme?... Bruger du hjælpemidler i hverdagen eks. skohorn, skråpude etc.? - hvis JA hvilke? Har du behov for hjælp under indlæggelsen eks. hårvask, støttestrømper etc.? - hvis JA hvad? Har du synsproblemer?... Har du eller har du haft sygdomme i hjernen? - hvis JA hvilken? Har du eller har du hukommelses eller koncentrationsbesvær - hvis JA, beskriv Har du sukkersyge?... - hvis JA tabletbehandlet? insulinbehandlet? kostreguleret? Har du haft kramper eller epileptiske anfald?... Har du eller har du haft lungesygdomme? - hvis JA hvilken? Har du eller har du haft sygdomme i hjertet? Blodprop i hjertet Rytmeforstyrrelser i hjertet Pacemaker Kunstig hjerteklap hvis JA hvilken type Brystsmerter Hævede ben Ja Nej Har du sår, fodvorter, fodsvamp eller eksem?.... Har du tendens til forstoppelse?..... Har du vandladningsproblemer eller nyresygdom?
7 Din højde: m. Din vægt: kg Har du spist normalt den sidste uge? Har du problemer i forhold til at spise/tygge maden? Hvis ja, beskriv Hvor meget væske drikker du dagligt? (Vand, juice, mælk, sodavand): liter Ryger du dagligt - hvis JA hvor meget dagligt? Drikker du alkohol - hvis JA hvor meget ugentligt? Har du tidligere haft et overforbrug af alkohol?... Boligforhold, beskriv Er det problematisk? Har du netværk til at støtte dig i din hverdag?... Bor du alene?.. Har du god kontakt til pårørende?. Har du hjælp fra hjemmeplejen? Andet vi bør vide: Dato Underskrift
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Dit navn og cpr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden kan
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Patientens navn og cpr.nr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På
Læs mereHelbredsoplysninger. Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Helbredsmæssige oplysninger
Helbredsoplysninger Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Navn: Cpr-nr: Højde: Vægt: Helbredsmæssige oplysninger Overfølsomhed for medicin? Hvis ja, hvilke lægemidler:
Læs mereArbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060
Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart
Læs mereSpørgeskema om arbejde, helbred og levevaner
Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk
Læs mereSpørgeskema. Afsnit for Kvindesygdomme
Aarhus Universitetshospital Skejby Patientlabel Spørgeskema Afsnit for Kvindesygdomme I forbindelse med din undersøgelse og behandling vil vi bede dig udfylde dette spørgeskema så præcist som muligt og
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt
Læs mereOplysningsskema. Inden du bliver kaldt ind til undersøgelse, vil din læge og sygeplejerske læse dine svar. Vi ser frem til dit besøg.
Oplysningsskema Det er vigtigt, at du udfylder dette skema inden det ambulante besøg i Gynækologisk Ambulatorium. Skemaet giver dig mulighed for at beskrive de symptomer og gener, du har i forbinse med
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart
Læs mereDine rettigheder som patient i Retspsykiatrien
Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt
Læs mereTILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025
TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Rettigheder og muligheder I Region Sjælland lægger vi vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt sprog. Hvis du har spørgsmål,
Læs mereDine rettigheder som patient
Patientrettigheder Dine rettigheder som patient Denne vejledning orienterer om dine rettigheder som patient på Steno Diabetes Center. Du kan søge information om love og vejledninger, som sikrer dig disse
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs merePatientoplysningsskema
Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes
Læs mereDine rettigheder som patient i Retspsykiatrien
Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et
Læs mereDine rettigheder som patient i Retspsykiatrien
Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et
Læs merePatientinformation. Velkommen til Medicinsk. Gastroenterologisk Ambulatorium
Medicinsk Afdeling Amager Hospital Amager Hospital Medicinsk Gastroenterologisk Ambulatorium Patientinformation Velkommen til Medicinsk Gastroenterologisk Ambulatorium og Skopienheden Velkommen Velkommen
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Rettigheder og muligheder I Region Sjælland lægger vi vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt sprog. Hvis du har spørgsmål,
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Brendstrupgårdsvej 100, Skejby Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil
Læs merePATIENTRETTIGHEDER Vejledning for patienter og pårørende
PATIENTRETTIGHEDER Vejledning for patienter og pårørende Det kan være svært at overskue de mange regler i det danske sundhedssystem. Hvilke rettigheder har jeg når jeg er henvist til et offentligt sygehus
Læs mereTILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025
TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever
Læs mereSpørgeskema. Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ
Spørgeskema Patienttilfredshed ved indsættelse af ny hofte eller nyt knæ Juni 2005 Udsendt af Health Care Consulting på vegne af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereVelkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling. Patientinformation
Velkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling Patientinformation Arbejdsmedicinsk Afdeling Esbjerg Velkommen til Arbejdsmedicinsk Afdeling. I denne folder svarer vi på de spørgsmål, vores patienter ofte
Læs mere1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede
Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs mereTemadag i Fagligt Selskab For Hygiejnesygeplejersker
Hvad må der oplyses om ved indlæggelse og udskrivelse, og hvad er patientens/borgerens rettigheder? -De sundhedsjuridiske aspekter af arbejdet med patienter med resistente bakterier Temadag i Fagligt Selskab
Læs mereNeurologi - sygdomme i nervesystemet
Neurologi - sygdomme i nervesystemet Introduktion til neurologi Neurologi omfatter sygdomme i hjerne og rygmarv (centralnervesystemet), samt i nerver og muskler på arme og ben (det perifere nervesystem).
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Palle Juul-Jensens Boulevard, Skejby Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget,
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE
Læs mereAnsøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)
Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre
Læs merePatientrettigheder. Frederikssund Hospital Esbønderup Sygehus. vejledning for patienter og pårørende. Patientrettigheder November 2008
Patientrettigheder November 2008 Frederikssund Hospital Esbønderup Sygehus Patientrettigheder vejledning for patienter og pårørende Gælder til 30. juni 2009 Frederikssund Hospital / Esbønderup Sygehus
Læs merePsykiatri. VELKOMMEN til ADHD klinikken information til forældre
Psykiatri VELKOMMEN til ADHD klinikken information til forældre 2Billederne i pjecen viser patienter og medarbejdere i situationer fra hverdagen i Region Hovedstadens Psykiatri. Navn: Behandlingsansvarlig
Læs mereANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE
ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Tage-Hansens Gade 2 Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil vide mere
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Palle Juul-Jensens Boulevard, Skejby Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget,
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereSkemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets
Læs mereHelsingør Hospital. Patientrettigheder Februar 2010. Patientrettigheder. vejledning for patienter og pårørende. Helsingør Hospital
Patientrettigheder Februar 2010 Patientrettigheder vejledning for patienter og pårørende Du kan vælge behandlingssted Du kan med få undtagelser selv vælge, hvilket hospital du vil henvises til i og uden
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR
Læs mereVi har tavshedspligt også med hensyn til de oplysninger, du angiver i spørgeskemaet.
Opgang Telefon Fax Mail Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Bispebjerg Hospital Arbejds- og Miljømedicinsk Afd. Bispebjerg Bakke 23 2400 København NV 20 F 3863 6172 3863 9834 arbejdsmedicin.bispebjerghospital@regionh.dk
Læs mereBilag 2: Partnerskabsaftale kontrakt
Bilag 2: Partnerskabsaftale kontrakt Åben skole kompetencebanken Læringsaktiviteten Fag Klassetrin Kompetenceområde for faget Færdigheds- og vidensmål for faget Varighed Forventningsafstemning (lærer/pædagog/formidlers
Læs merePå de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste".
Oplysningsskema På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste". Venlig hilsen Gastroenterologisk Ambulatorium Medicinsk
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mereMen bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan få et indblik i dine skavanker.
Elektronisk journal Undervisningsbilag 3 til temaet: Loven, dine rettigheder og din e-journal Din helbreds-journal ligger på nettet Men bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs merePatienters retsstilling
Patienters retsstilling Baggrund Sundhedsloven Afsnit III Patienters retsstilling Vejledninger Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Vejledning om sundhedspersoners
Læs mereUlykkesforsikring skadeanmeldelse
Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når
Læs mereInformation om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé
Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Side 1 af 2 Hvad er kræft? Kroppens celler kan udvikle sig til kræftceller, hvis der opstår skade i dem. Så vokser de uhæmmet og ødelægger det normale væv,
Læs mereSPØRGESKEMA ADIPOSITAS
Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereAlle tilmeldinger skal sendes efter underskrift til akkreditering@fadl.dk Du er altid velkommen til at kontakte os ved spørgsmål.
Velkommen til FADLs Vagtbureau København I denne folder vil du finde oplysninger vedrørende tilmelding til FADLs vagtbureau København. Læs folderen igennem før du skriver under på din tilmelding til vagtbureauet.
Læs mereTelemedicinsk service til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom
Telemedicinsk service til patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom Et klinisk randomiseret, kontrolleret studie til vurdering af den kliniske effekt og de økonomiske konsekvenser af telemedicinsk service
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Nørrebrogade 44 Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil vide mere om,
Læs mereVelkommen til Friklinikken
Patientinformation Velkommen til Friklinikken - i Region Syddanmark www.friklinikkenregionsyddanmark.dk 1 Oversigtskort 2 Velkommen til Friklinikken I denne pjece finder du generelle oplysninger om Friklinikken,
Læs mereMine rettigheder som patient
Patientinformation Mine rettigheder som patient Kvalitet Døgnet Rundt Mine rettigheder som patient 1. Ret til information Som patient har du krav på at få alt at vide om din sygdom og behandling. Du skal
Læs merePatientinformation. Information til ambulante patienter og pårørende
Medicinsk Afdeling Amager Hospital Amager Hospital Medicinsk Afdeling Geriatrisk Ambulatorium Patientinformation Information til ambulante patienter og pårørende Information til ambulante patienter og
Læs mereAnsøgning om rehabiliteringsophold - vejledning
Ansøgning om rehabiliteringsophold - vejledning Via dette skema kan du som borger ansøge om et rehabiliteringsophold eller forløb ved kommunens rehabiliteringscenter (jf. bestemmelserne i Serviceloven
Læs mereOplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr
Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st - 2 2720 Vanløse Tlf.: 321072 05 / 28146877 Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens
Læs mereAnsøgning om refusion (sygehus)
Efter de danske regler som implementerer patientmobilitetsdirektivet når du har haft udgifter til sygehusbehandling i et EU/EØS-land 1/5 Læs vejledningen, inden du udfylder ansøgningen. Hvis flere i din
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien de særlige pladser
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien de særlige pladser Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og
Læs merePatientrettigheder. Frederikssund Hospital. en kort orientering til patienter og pårørende. Patientrettigheder Januar 2011. Frederikssund Hospital
Patientrettigheder Januar 2011 Patientrettigheder en kort orientering til patienter og pårørende Frederikssund er et nærhospital i Region Hovedstaden. I denne pjece kan du læse om dine rettigheder som
Læs merePsykiatri. VELKOMMEN til OP teamet Opsøgende psykiatrisk team
Psykiatri VELKOMMEN til OP teamet Opsøgende psykiatrisk team 2 Navn: Kontaktlæge: Kontaktperson(er): Telefon: VELKOMMEN OP team står for Opsøgende Psykiatrisk team. Det er et intensivt ambulant behandlingstilbud
Læs mereMine rettigheder som patient
Til patienter og pårørende Vælg farve Information om dine rettgiheder som patient på Sygehus Sønderjylland. 1. Ret til information Som patient har du krav på at få alt at vide om din sygdom og behandling.
Læs merePartnerskabsguide. Favrskov Kommune
Partnerskabsguide Favrskov Kommune 2 3 Forord I Favrskov Kommune ønsker vi, at vores elever får motiverende og lærerig undervisning. Ved at etablere partnerskaber mellem folkeskolerne og forenings-, erhvervs-
Læs mereHvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.
Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591
Læs mereVelkommen til Ungdomspsykiatrisk døgnafsnit
Børne- og Ungdomspsykiatri, Esbjerg Velkommen til Ungdomspsykiatrisk døgnafsnit Patient- og pårørendeinformation Når du indlægges Når du skal indlægges i Ungdomspsykiatrisk døgnafsnit U1 Velkommen til
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
P.P. Ørumsgade 11 Her er praktiske oplysninger, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil vide mere om,
Læs mereJuridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter
Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk Revideret senest den 14. juni 2013 Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter 1. Indledning Formålet med Sygeplejerskeuddannelsen
Læs mereBørnepsykiatrisk Afsnit U2
Velkommen til Børnepsykiatrisk Afsnit U2 Patientinformation www.psykiatrienisyddanmark.dk Børne- og Ungdomspsykiatri Kolding Velkommen til Afsnit U2 Vi vil gerne byde dig og din familie velkommen til Børnepsykiatrisk
Læs mereInformation om operation for grå stær.
Dr. med Ken Ninn-Pedersen, Speciallægeklinikken CENTRALEN, Roskildevej 296, 2610 Rødovre. (Hjemmeside: www.ninn-pedersen.dk) Information om operation for grå stær. (informationsvejledningen er udviklet
Læs mereSKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side
SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:
Læs mereJuridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter
Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter 1. Indledning Formålet med Sygeplejerskeuddannelsen er at kvalificere den studerende
Læs mereTilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark
Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt
Læs mereAnsøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland
Ansøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland Politimesteren i Grønland Journalnr. 55PM-00114- BEMÆRK! Ansøgningen skal udfyldes af ansøgeren selv og afleveres personligt til den lokale
Læs mereMine rettigheder som patient
Patientinformation Mine rettigheder som patient Kvalitet Døgnet Rundt Mine rettigheder som patient 1. Ret til information Som patient har du krav på at få alt at vide om din sygdom og behandling. Du skal
Læs mereUngdomspsykiatrisk Afsnit U1
Velkommen til Ungdomspsykiatrisk Afsnit U1 Patientinformation www.psykiatrienisyddanmark.dk Børne- og Ungdomspsykiatri Kolding Velkommen til Ungdomspsykiatrisk Afsnit U1 Vi vil gerne byde dig og din familie
Læs mereVEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV.
VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. Denne vejledning omhandler epikriser (udskrivningsbreve) ved udskrivelse af patienter fra sygehuse samt ved ambulant behandling, herunder vigtigheden
Læs mereLUP 2012 - Indlagte. Privathospitalerne. Køn Antal Mand Kvinde
LUP 2012 - Indlagte Privathospitalerne Køn Mand Kvinde % % Landsresultatet 40137 49,1 50,9 Privathospitalerne 1150 41,7 58,3 Aleris-Hamlet Hospitaler 316 61,4 38,6 Steno Diabetes Center 33 45,5 54,5 Center
Læs mereVelkommen. Ringsted Sygehus
Velkommen Ringsted Sygehus Indhold 3 Velkommen til Ringsted Sygehus 4 Til og fra sygehuset 5 Praktiske informationer 7 Når du skal behandles ambulant 8 Oversigtskort over Ringsted Sygehus 10 Når du skal
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 1-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereMine rettigheder som patient
Til patienter og pårørende Mine rettigheder som patient Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Mine rettigheder som patient 1. Ret til information Som patient har du krav på at få alt at vide om din sygdom og
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereANMELDELSE AF ULYKKE
ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post
Læs mereHelbredserklæring til børn
Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål
Læs mere