Hvad har I brug for at vide?

Transkript

1 Klinisk retsmedicin Børn Hvad har I brug for at vide? Eksamensspørgsmål (2003) Definer børnemishandling, gør rede for indberetnings- og anmeldelsespligten, beskriv mishandlingens fremtrædelsesformer. Beskriv/begrund undersøgelsesforløbet af et barn udsat for mishandling 1

2 Eksamenspørgsmål (2006) Du modtager et 1-årigt barn på skadestuen, barnet har brud i overarmen. Du overvejer, om barnet har været udsat for børnemishandling Hvordan vil du be- eller afkræfte mistanken? Hvis mistanken består, hvilke foranstaltninger skal du træffe? Battered Child Syndrome Indført af Kempe i 1962 Redegørelse som viste at mange børn havde lidt korporlig overlast fra forældre eller anden opdragers side. 10% med dødelig udgang 15% med permanente hjerneskader Børnemishandling Definition En tilstand, hvor forældre eller de, som har omsorg for barnet, påfører dette fysiske eller psykiske skader eller forsømmer sig så alvorligt, at barnets fysiske og/eller psykiske udvikling er i alvorlig fare 2

3 Børnemishandling/Alvorlig omsorgssvigt Aktiv fysisk vold Barnet påføres skader ved at blive rystet, slået, brændt, kastet med eller lign. Der kan medføre blå mærker, bid mærker, knoglebrud, brandsår og hjerneblødninger Børnemishandling/Alvorlig omsorgssvigt Passiv fysisk vold/vanrøgt Barnet udsættes for alvorlige forsømmelser fra den voksnes side. Manglende tilfredsstillelse af barnets basale behov ved at barnet får utilstrækkelig ernæring, dårlig hygiejne, efterlades alene hjemme uden opsyn Børnemishandling/Alvorlig omsorgssvigt Aktiv psykisk vold Passiv psykisk vold Følelsesmæssig afvisning, verbal krænkelse, trussel om straf, indespærring m.v. Forældrenes manglende evne til at give tryghed og tilstrækkelig følelsesmæssig og stimulerende kontakt 3

4 Børnemishandling/Alvorlig omsorgssvigt Seksuelt misbrug Problemtyper Alm. Opdragelsesproblemer Uhensigtsmæssig familiestruktur alkoholisme, narkomani Skilsmisse/samværspro blemer Forældrenes længerevarende sygdom Dødsfald i familien Mishandlingens fremtrædelsesformer Skades-volderen søger ofte læge eller skadestue oplyser at barnet har tilbøjelighed til blå mærker og frakturer, uden foranledning eller i forbindelse med mindre faldtraumer Ofte børn under 3 år Multiple læsioner og frakturer af varierende alder 4

5 Mishandlingens fremtrædelsesformer Suggilationer, ekscorationer, kontusionssår på legemet Bidsår og cigaretlæsioner Bristning af frenulum labii sup. Shaken baby syndrome: Subdural blødning ved overrivning af brovenerne Undersøgelse ved fysisk mishandlede børn Objektiv undersøgelse, med omhyggelig beskrivelse af læsionernes udseende, alder, lokalisation og størrelse Klinisk foto, husk mål Alm. Rtg. Af hele skelettet, CT/MR scanning ved hovedtraumer Koagulationsparametre Oto/ophtalmoskopi Metaboliskelidelser (Glutarsyreaciduri) Yderligere foranstaltninger Telefonisk henvendelse til Socialforvaltningen, efterfulgt af skriftlig Børnene bør ikke udskrives hvis de er indlagt, ej heller på week-end Før en udskrivelse bør der ligge en skriftlig behandlingsplan Politianmeldelse 5

6 Ruskevold mod børn, Shaken baby syndrome Sædvanligvis yngre end et år, ofte yngre end 6 måneder sjældent efter 2. Leveår Små børn har relativt store hoveder og svag halsmuskulatur Mekanismer Mindre børn holdes om brystkassen: fingermærker, ribbensbrud, forhøjet CVP med blødninger i øjenbaggrunden Større børn holdes om skuldre/overarme: spiralbrud, knogleafrivninger eller blødninger under knoglehinden SBS, beskrevet af Caffey i 1974 Blødning under den hårde hjernehinde, væskeopstemning i hjernen, blødning i øjenbaggrunden, knoglebrud af ribben eller overarme I klassiske tilfælde uden tegn på direkte hovedtraume (kraniebrud, blodunderløbne mærker, kvæstningssår) Ofte direkte hovedtraume Shaken impact syndrome Okulo-cerebralt børnemishandlings-syndrom 6

7 Strækskader af karrene Hjernen og hjernekassen har forskellig inerti: træk på brovenerne fra hjernens overflade medfører subdural blødning Strækskader af midthjernen, den hvide substans og medulla spinalis Hjernestammen er fast forankret af tentorium cerebelli: når barnet rystes fungerer midthjernen som akse; hjernestamme anfald Axoner tåler ikke trækvirkninger, især ikke de dårligt myeliniserede axoner hos børn Skader på halshvirvelrygsøjlen med skader på den spinomedullære overgang og blødning i epiduralrummet Blødninger i øjenbaggrunden Kan ses uden subdural blødning eller hjerne ødem Oftalmoskopi ved akut neurologisk sygdom 7

8 Symptomer Barnet bliver hurtigt omtåget, lægges derfor ned. Derved stiger trykket i hjernekassen, hvilket kan udløse kramper, åndedrætsforstyrrelser og undertiden opkastninger Differential diagnoser: meningitis, encephalitis, epilepsi, forgiftninger eller metaboliske lidelser Prognose og hyppighed 10-30% dødelighed 30-65% blivende skader Ofte gentagne episoder. Once a shaker, always a shaker 3-14% af mishandlede børn har SBS Risikofaktorer/forebyggelse Umodne, psykisk svækkede eller misbrugere Uønskede børn Børn med kolik eller anden sygdom Babysittere eller deres partnere (beskrevet) Almen information Information ved fødslen Tidlig diagnose og intervention (information af læger og andet social- og sundhedspersonale 8

9 Munchhausen by Proxysyndrom Medow-1977 Forældre påføre barnet sygdom/handicap Forældre fantaserer om sygdomme, som barnet har Sætter sig grundigt ind i symptomerne Overdrevet optagethed og bekymring Medical child abuse Carole Jenny 2008 Medicinsk eller lægelig børnemishandling Den lægelige undersøgelse og behandling bliver et instrument i overgrebet på barnet Karakteristika og antal Ses sjælden hos børn over 16 år, hyppigst under 5 år. Incidens: 0.4-2/ nye tilfælde om året i USA Ligelig fordeling mellem drenge og piger Dødsraten 10-33% 9

10 Karakteristika Hyppigt også en reel sygdom Kompliceret samspil af faktorer Oftest mødrene (90%) Hele familien er involveret Agressivitet hvis en reel diagnose beeller afkræftes beskylder lægen for sjusk og fejl- opsøger andre eksperter Moderens fremtoning Psykopatologi Opmærksomhedssøgende gennem barnet Specielle tilfælde udøver faderen vold mod børnene- med moderens vidende Kriminelhandling eller en psykisk syg (Mothers Against Munchausen Syndrome by Proxy Allegations) Advarselstegn Uforklarlig sygdom gennem længere tid- betegnes som unik Usammenhængende symptombeskrivelse Symptomer kun når moderen er tilstede Allergi over for meget Andre familiemedlemmer syge Uoverensstemmelse mellem barnets symptomer og moderens følelsesmæssige reaktion 10

11 Faktorer af betydning for vurderingen (iflg Shaw et al 2008) Sygehistorie: Et eller flere symptomer der ikke respondere på behandling Laboratoriefund: ikke i overensstemmelse med syge historien Symptomer: Ophører, når mor og barn skilles Sygdomsinteresse hos moderen: Overraskende vidende, interesseret i lægelige detaljer,nyder hospitalsomgivelserne, arbejder hyppigt selv indenfor sundhedsvæsenet Forhold til barnet: Overbeskyttende, tilfreds med at barnet er indlagt Faktorer af betydning for vurderingen (iflg Shaw et al 2008) Mors relation til behandlerteam: Stor ro ved orientering om sygdom, komplikationer ect.- involverer ofte flere behandler miliøer- doctorshoppe Sygehistorie hos familien: Fortæller om symptomer hos barnet hun også selv har haft- urealistiske begivenheder, andre syge i familien. 11