Relation Af Carsten René Jørgensen. Behandlings- relationen i centrum

Transkript

1 Relation Af Carsten René Jørgensen Behandlings- relationen i centrum 10 Nr

2 Der er behov for at udforske effekten af længerevarende psykoterapi (se bl.a. Fonagy et al. 2002b) og ikke mindst for mere viden om, hvornår langtidsbehandling er det optimale tilbud. De senere års tilbøjeligheder til jubeloptimisme omkring korttidsbehandling er ved at blive afløst af en mere nøgtern erkendelse af, at der også er behov for længerevarende behandlingsforløb. Det naturligvis et helt andet spørgsmål, om der også er de nødvendige ressourcer til sådanne behandlingstilbud. Denne erkendelse stod klart placeret på den 33. internationale konference for empirisk psykoterapiforskning, afholdt af Society for Psychotherapy Research i begyndelsen af juli 2002 i Santa Barbara ved Californiens stillehavskyst. Tager man denne konference som udtryk for, hvor psykoterapiforskningen bevæger sig hen netop nu, kan man yderligere pege på nedenstående tendenser: Der er fornyet interesse for den anerkendte amerikanske psykoterapiforsker Kenneth Howards (1986) såkaldte Dose-effect -model, som søger at kortlægge sammenhænge imellem behandlingslængde og behandlingsudbytte for forskellige former for forstyrrelser. Her har man bl.a. fundet, at patienters udbytte af psykoterapi typisk er betydeligt større i de tidlige sessioner, medens effekten pr. tidsenhed aftager i de senere sessioner. I den udstrækning man formår at videreudvikle og konkretisere disse modeller, kan de blive afsæt for løbende evaluering af det enkelte behandlingsforløb; hvis en patients behandlingsudbytte systematisk ligger under det forventede niveau, Det er vigtigere for behandlingsudbyttet, hvad der udspiller sig imellem klient og terapeut, end hvilken af de anerkendte behandlingsmetoder terapeuten bekender sig til. Burde det ikke præge psykologers uddannelse og videreuddannelse? er det tegn på, at den valgte behandlingsstrategi ikke er optimal og må revideres. Personlighedsforstyrrelser skal antageligt ses i sammenhæng med problemer i affektregulering og i metakognitive færdigheder, som har rødder i de tidlige tilknytningsrelationer. Især Peter Fonagy (2002a) har været banebrydende med empirisk understøttelse af dette relativt nye perspektiv på personlighedsforstyrrelsernes ætiologi og de behandlingstekniske konsekvenser. Forståelse og behandling af psykopatologi må i højere grad, end det hidtil har været tilfældet, inddrage biologiske, genetiske og neuropsykologiske faktorer. Dette falder godt i tråd med den mere generelle erkendelse af vort behov for at opprioritere neuropsykologien. I tilknytning til ovenstående må man forvente, at den affektive dysregulering hos personlighedsforstyrrede patienter ikke blot har individualhistoriske, men også neuropsykologiske årsager. Problematiseringen af de senere års militant fremførte krav om evidensbasering af specifikke behandlingsmetoder er dels blevet mere nuanceret, dels er den ved at have opbygget et betydeligt både teoretisk og empirisk fundament. Empirisk understøttede behandlingsrelationer Det måske mest bemærkelsesværdige ved årets SPR-konference var de foreløbige konklusioner fra en arbejdsgruppe, der for nylig er etableret af den amerikanske psykologforening (APA) under overskriften: Empirically Supported Therapy Relationships. Gruppen ledes af John Norcross, der er en af de førende fortalere for den integrative psykoterapi en udogmatisk skoledannelse, som søger at inddrage de bedste elementer fra de etablerede behandlingstraditioner (Norcross 1992) Gruppen tæller desuden den måske væsentligste nulevende effektforsker Michael Lambert, en de førende kræfter inden for den interpersonelle psykoterapi Lorna Benjamin og erfarne psykoterapeuter som Clara Hill, Marvin Goldfried og David Orlinsky. Der er tale om gruppe begavede mennesker, som tilsammen repræsenterer en meget stor indsigt i det psykoterapeutiske felt. Nr

3 Som det så ofte er tilfældet, er dele af den empiriske psykoterapiforskning et godt stykke bagefter, hvad mange opfatter som almindelig klinisk konsensus Det er efterhånden almindeligt kendt, at de almindeligt anerkendte psykoterapeutiske behandlingsmetoder med ganske få undtagelser opnår nogenlunde samme positive resultater i behandlingen af en lang række psykiske forstyrrelser. Samtidig har en række metaanalyser af effektundersøgelser påpeget, at faktorer knyttet til den terapeutiske relation har væsentligt større betydning for observerede forskelle i behandlingseffekt end den terapeutiske teknik (Lambert 1992). Groft sagt er det langt vigtigere for behandlingsudbyttet, hvad der udspiller sig imellem patient og terapeut, end hvilken af de anerkendte behandlingsmetoder terapeuten bekender sig til. Det må derfor betragtes som en helt naturlig og uundgåelig udvikling, at den amerikanske psykologforenings højt profilerede arbejdsgruppe for kortlægning af empirisk understøttede behandlingsmetoder (med fokus på specifikke behandlingsteknikker) nu suppleres af en tilsvarende gruppe, der indsamler den tilgængelige viden om empirisk understøttede behandlingsrelationer: Hvad ved vi øjeblikket om, hvilket faktorer i behandlingsrelationen der bidrager positivt til patientens behandlingsudbytte? Som det så ofte er tilfældet, er dele af den empiriske psykoterapiforskning et godt stykke bagefter, hvad mange opfatter som almindelig klinisk konsensus. Samtidig må man imidlertid sige, at dele af det, man tidligere i det mindste i visse kredse betragtede som almindelig klinisk konsensus, har vist sig at være myter og uholdbare subjektive konstruktioner. Tænk blot på dele af den klassiske psykoanalytiske patologiforståelse og behandlingsteori. Derfor må vi til enhver tid forpligte os på at afprøve og underbygge vore teorier empirisk og lytte til, hvad den empiriske forskning kan fortælle om vore behandlingsteorier. I sine foreløbige konklusioner der udfoldes og underbygges i en bogudgivelse senere på året (Norcross 2002) konkluderer Task Force on Empirically Supported Relationships, at den terapeutiske relation til enhver tid og uafhængigt af behandlingsmetode i øvrigt yder et substantielt bidrag til patientens udbytte af psykoterapi. Derfor bør officielle behandlingsretningslinjer, uddannelsen af psykologer og videreuddannelsen af psykoterapeuter eksplicit fokusere på terapeutadfærd, terapeutisk holdning og terapeutkvaliteter, som vi ved understøtter en frugtbar behandlingsrelation. Kort sagt må man på ethvert niveau i træningen af psykoterapeuter inddrage håndteringen af behandlingsrelationen som et helt centralt element medens tilegnelsen af specifikke behandlingsteknikker får en mere sekundær placering (i den udstrækning man på denne måde kan adskille relation og specifik intervention). Herunder bør man i autorisationen af psykoterapeutiske træningsprogrammer inddrage en vurdering af, hvorvidt de kvalificerer deres kandidater til en empirisk understøttet håndtering af behandlingsrelationen. Nyt indhold i autorisationen? I forlængelse heraf kan man spørge, om autorisationen af psykoterapeuter burde inddrage en vurdering af den enkelt behandlers evne til at håndtere en behandlingsrelation. Den aktuelle autorisation af danske psykologer fokuserer alene på mere ydre og kvantitative elementer som træning i specifikke interventionsmetoder og supervisionsmængde (der samtidig sikrer de ældre supervisorer en stabil indtægt), imens mere personlige kvaliteter som evnen til at håndtere en behandlingsrelation overses. Det ville naturligvis både være kompliceret og helt ude af trit med tidsånden, hvis Psykolognævnet eller Dansk Psykolog Forening udpegede eksperter og smagsdommere med det opdrag at godkende terapeuter som tilstrækkeligt gode til at håndtere en behandlingsrelation. Ifølge arbejdsgruppens konklusioner må centrale elementer i den terapeutiske relation endvidere altid tilpasses den enkelte patients behov og karakteristika (her bliver det interes- 12 Nr

4 sant at se, om arbejdsgruppen kan komme med mere konkrete bud på dette), ligesom psykoterapeuter rutinemæssigt bør vurdere patientens reaktioner på den terapeutiske relation og den fortløbende behandling. Endelig anbefales det, at psykoterapiforskningen i højere grad beskæftiger sig med de konkrete forbindelser imellem effektive elementer af den terapeutiske relation og patientens udbytte af behandlingen, hvor der tages højde for de komplekse forbindelser imellem patientkarakteristika, terapeutadfærd og specifikke effekter. Langt fra alle patienter har brug for den samme type relation, ligesom aktuelle forhold i behandlingsrelationen og forandringer i patientens aktuelle tilstand kan nødvendiggøre, at terapeuten forandrer sin måde at interagere med patienten. Efter at have gennemgået den eksisterende empiri på området fortrinsvis proces og proces-effektforskningen har man i tråd med metoderne hos arbejdsgruppen for evidensbaserede behandlingsmetoder opstillet lister over demonstreret effektfulde og sandsynligvis effektfulde elementer i den terapeutiske relation. Blandt de empirisk underbyggede elementer nævnes den terapeutiske alliance, empati, samarbejde og etableret enighed om behandlingsmål. De sandsynligvis effektfulde elementer inkluderer bl.a. terapeutens kongruens eller ægthed, terapeutens tilstedeværelse som subjekt ( selvafsløring ), kvalificeret håndtering af modoverføringer, kompetente fortolkninger af aktuelle elementer i behandlingsrelationen og ikke mindst reparation af opståede alliancebrud. Intensiv relationsbehandling Arbejdsgruppens fokus på behandlingsrelationen som afgørende for behandlingsudbytte understøttes af et netop afsluttet pilotstudie, der blev fremlagt af Jeremy Safran & Christopher Muran (2002) fra New School for Social Research i New York. Meget kort fortalt har de set på, hvordan deres såkaldte Brief Relational Therapy (BRF, Safran & Muran 2000) klarer sig i sammenligning med traditionel psykodynamisk og kognitiv behandling af svært relationsforstyrrede patienter. 60 patienter tilbydes korttidsterapi (op til 25 sessioner); 30 tilbydes psykodynamisk og 30 tilbydes kognitiv adfærdsterapi. Der opstilles en række kriterier for høj risiko for drop-out og ringe behandlingsudbytte, som anvendes til at vurdere udviklingen i hver behandling tidligt i forløbet. På basis heraf udskilles 18 behandlingsforløb, som opfylder de opstillede kriterier for, at patienten bør skifte behandling (høj risiko for drop- Nr

5 Af de fem, som påbeg yndte relationsbehandlingen, fuldførte de tre med markant bedre effekt end de øvrige med problemer i relationen out og ringe terapeutisk effekt). Efter at være blevet informeret om dette ønsker 10 af de 18 patienter at skifte behandling. I et randomiseret design (tildelingen af behandling er tilfældig) tilbydes de fem den modsatte behandling af, hvad de oprindelig blev tilbudt (patienter i psykodynamisk behandling tilbydes kognitiv adfærdsterapi og vice versa). De øvrige fem tilbydes den særligt udviklede BRF-behandling med intensivt fokus på optimal håndtering af behandlingsrelationen og alliancebrud. Metoden bygger bl.a. på, at patient og terapeut i fællesskab udforsker begge parters bidrag til de opståede problemer i behandlingsrelationen, enhver interventions relationelle betydning anses for afgørende, og der er intensiv opmærksomhed på enhver bevægelse i behandlingsrelationen og metakommunikation om disse. I alle de forløb, hvor der blev påpeget problemer i behandlingsrelationen, og hvor der ikke blev skiftet til den særlige relationsbehandling, droppede patienten ud inden behandlingens afslutning. Af de fem, som påbegyndte relationsbehandlingen, fuldførte de tre med markant bedre effekt end de øvrige med problemer i relationen, mens en af de fem i relationsbehandlingen flyttede til en anden verdensdel (og derfor afsluttede behandlingen før tiden) og blot én droppede ud. Selv om der kun er tale om et pilotstudie og man kan pege på en række metodiske problemer fx at selve dette, at patient og terapeut får at vide, at uafhængige bedømmere mener, der er problemer i deres indbyrdes relation, kan påvirke behandlingens forløb tyder de foreløbige resultater på, at en behandling med intensivt fokus på samspillet imellem patient og terapeut her-og-nu kan gøre en positiv forskel, både når det gælder drop-out og behandlingseffekt. Forbindelse til klinisk praksis Ligesom man kan kritisere den evidensbaserede bevægelses forsøg på at betragte den terapeutiske teknik løsrevet fra terapeutens person, den terapeutiske relation, den enkelte patients ikke-diagnosticerede karakteristika og den udbredte komorbiditet i klinisk praksis (mange patienter opfylder diagnostiske kriterier for mere end en forstyrrelse), når man forsøger at opstille lister over virksomme behandlingsmetoder, kan man pege på procesforskningens tendens til at dekontekstualisere den terapeutiske relation en tendens til at løsrive elementer i den terapeutiske relation fra behandlingsteknik, patientens specifikke problemer osv. Det er derfor væsentligt, at man som læser og bruger af de fremlagte anbefalinger omkring den empirisk understøttede behandlingsrelation forholder sig til generaliserbarheden af de udkrystalliserede elementer i den virksomme behandlingsrelation. Man må altid spørge sig selv, om det konkrete undersøgelsesresultat og den konkrete anbefaling kan generaliseres til den konkrete patient og det konkrete behandlingsforløb, man sidder i. Dette vil samtidig være helt i tråd med den ånd, som præger arbejdsgruppens anbefalinger, hvor der netop lægges vægt på, at enhver behandlingsteori til enhver tid må tilpasses den enkelte patient og det enkelte behandlingsforløb. Endvidere må man være opmærksom på, at dele af de elementer i behandlingsrelationen, man har udpeget som væsentlige for etableringen af en frugtbar behandlingsrelation, ikke er kan udvikles ved simpel indlæring. Empati, responsivitet og interpersonelle færdigheder er forbundet med indre processer hos den enkelte terapeut og ikke blot spørgsmål om, at man bevidst kan vælge at være empatisk eller responsiv. Der er et stykke fra at få demonstreret og kunne se en problemstilling i en given kontekst til også efterfølgende at kunne genkende en beslægtet problemstilling i en anden kontekst og anvende en tilpasset variation over den indlærte intervention eller behandlingsstrategi. Det er bl.a. et spørgsmål om den enkelte terapeuts mere personlige kvaliteter og dømmekraft (jf. Jørgensen 2001). Carsten René Jørgensen er cand.psych., ph.d., lektor i klinisk psykologi ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet, deltidsansat ved Klinik for personlighedsforstyrrelser, Psykiatrisk Hospital, Risskov 14 Nr

6 Litteratur: Bradley, S.J. (2000). Affect Regulation and the Development of Psychopathology. New York: Guilford. Fonagy, P. Gergely, G. Jurist, E.L. Target, M. (2002a). Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New York: Other Books. Fonagy, P. (ed.). (2002b). An Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis. London: International Psychoanalytical Association. Hovard, K.I. Kopta, S.M. Krause, M.S. Orlinsky, D.E. (1986). The Dose-Effect Relationship in Psychotherapy. American Psychologist, vol. 41, s Jørgensen, C.R. (2001). Skal effektforskningen fortsat primært fokusere på tekniske faktorer? Håndtering af terapeutfaktorer i effektforskningen 2. Matrix, Nordisk Tidsskrift for Psykoterapi, vol.18, s Lambert, M. (1992). Psychotherapy Outcome Research: Implications for integrative and eclectic therapists. In: Norcross 1992, s Norcross, J. (ed.). (1992). Handbook of Psychotherapy Integration. New York: Basic Books. Norcross, J. (ed.). (2002). Psychotherapy Relationships that Work. Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. Oxford: Oxford University Press (in press forventes oktober 2002). Safran, J.D. Muran, J.C. (2000). Negotiating the Therapeutic Alliance. A Relational Treatment Guide. New York: Guilford. Safran, J.D. Muran, J.C. (2002). A Comparative Treatment Study of Potential Treatment Failures. Paper præsenteret ved 33. SPR-konference, Santa Barbara. Nr