Plejecenter Distrikt Kommunale tilsyn Embedslægetilsyn Distrikternes kommentar

Transkript

1 Sagsnr K Cpr. Nr. Dato Navn Sagsbehandler Inge Selch Oversigt over konklusioner vedr. kom. og emebdslæge tilsyn 2015 med distrikternes kommentarer Bilag 1 Oversigt over konklusioner på de kommunale tilsyn og embedslægetilsyn på plejecentrene i Næstved kommune 2015, med henblik på, at udarbejde et høringssvar fra ældrerådet. Tilsynet ligger i regi af Sundhedsstyrelsen, og tilsynsmyndigheden benævnes nu Styrelsen For Patientsikkerhed. Plejecenter Distrikt Kommunale tilsyn Embedslægetilsyn Distrikternes kommentar Birkebjergcenteret Syd Det kommunale tilsyn anbefaler Ved tilsynet den 23 september blev Teamlederne har udarbejdet en handleplan for at det sikres at kontordøre er der fundet alvorlige fejl og mangler. at arbejde systematisk med de emner som aflåst når personalet ikke er i Der skulle sendes handleplan inden 3 embedslægetilsynet påpegede. 92 plejeboliger dem. uger og der vil efterfølgende blive I forhold til, så er alle De fysiske rammer omkring foretaget et opfølgende tilsyn i januar medarbejdere efterhånden fortrolige med boligerne er forskellige, men der eller februar er ingen klager over rammerne Tidligere har der kun været ført tilsyn dokumentation i det nye system. fra beboere/pårørende. hvert andet år (2011,2013 og 2015) så Alle medarbejder har fået instrukser om der er sket et væsentligt tilbageskridt. medicinhåndtering. Ved tilsynet blev der fundet mangler omkring hygiejnen (lange ærmer og ringe på fingre), manglende kendskab Alle medarbejder er orienteret endnu en gang om uniformsetiketten. til instrukser, flere mangler omkring Der er låst til alle lokaler og ydre døre fra kl. medicinhåndteringen, mangler i og fejl og mangler i forhold til patientrettigheder. Nygårdsvej Syd Generelt en positiv rapport. Næste tilsyn ved Embedslægerne i Vekslende kvalitet ved tilsyn, idet der ind imellem er tilsyn hvert 2 år og ind På Nygårdsvej, har vi igennem længere tid, arbejdet struktureret med kvalitetssikring. Vi har igennem længere tid, valgt, at tage en Side 1 af 9

2 24 omsorgsboliger Bakkegården 24 plejeboliger Syd De fysiske rammer findes generelt tilfredsstillende, men der bør være opmærksomhed på indretningen af fællesarealerne. imellem hvert år. (2011,2013,2014) Ved tilsynet blev der fundet alvorlige fejl og mangler. Der skulle sendes handleplan inden 3 uger og der vil blive foretaget opfølgende tilsyn i Der har været vekslende kvalitet ved tilsynene, idet tilsynet et år blev sprunget over, men ellers har været årligt og nu er der flere mangler. Ved tilsynet blev der fundet mangler vedrørende instrukser, flere mangler vedrørende, mangler i medicinhåndteringen og mangler vedrørende patientrettigheder. Det opfølgende tilsyn blev foretaget den 24 november. Her var der sket klare forbedringer, men der var fortsat mangler i og få mangler vedrørende medicinhåndteringen. Næste tilsyn 2016 SSA ud af plejen hver dag, som udelukkende koncentrerer sig om medicinadministration, dokumentation, lægekontakt, SSA opgaver samt diverse opfølgninger, hvilket antages at være én af årsagerne til de flotte embedslægerapporter. Ved tilsynet var overskrivningen af alle data til nyt omsorgssystem i fuld gang. Dette var en meget ressourcekrævende opgave, hvilket indebar, at ikke alt var ført over, da tilsynet fandt sted. Alt er siden overført. På Bakkegården, har vi siden valgt, at tage en SSA ud af plejen hver dag, som udelukkende koncentrerer sig om medicinadministration, dokumentation, lægekontakt, SSA opgaver samt diverse opfølgninger, hvilket har medført store forbedringer og øget kvaliteten markant Plejecenter Distrikt Kommunale tilsyn Embedslægetilsyn Fugleparken 41 Plejeboliger placeret i Fugleparken og Margrethehaven De fysiske rammer bliver ved tilsynet fundet mere eller mindre velegnede, idet der forefindes utidssvarende forhold i Margrethehaven. Ved tilsynet blev der fundet fejl og mangler med risiko for patientsikkerheden. Ved tilsynet blev der fundet flere mangler i, enkelte mangler i medicinhåndteringen, og mangler vedrørende patientrettigheder. For at imødegå de anførte fejl og mangler med risiko for patientsikkerheden og for at øge fagligheden generelt i plejeboligerne, distriktets tværgående sygeplejerske lavet følgende tiltag Dokumentationsgennemgang med alle plejecentre(assistenter individuel og Hjælpere i gruppe) fra årsskiftet og frem til august 2

3 Der har tidligere været tilsyn hvert andet år (2011,2013,2015) så der er sket et tilbageskridt. Implementering af Medicin Proceduren(den fællesfaglige), inkl. Intern medicingennemgange x 4 årligt + TL, SSA + sypl x 1 månedligt FAG-Dage med hver Assistent(medicingennemgang+dokument ation hos konkret borger 1 hel dag) Lægehenvendelser-guide Indflytningsdokumentation-(Tjekliste) Nyhedsbreve Apoteksprojekt (Birkebo), inkl. KOLopgørelse Etablering af KOL nøglepersoner Hvilket har understøttet implementering af ny Avaleo og FMK Det vides ikke, hvonår og hvordan der afvikles risikobaseret tilsyn Jasminvej 24 omsorgsboliger Generelt positiv rapport. gang, men der mangler klare beskrivelser angående plejen i nattevagten. Ved tilsynet blev der fundet alvorlige fejl og mangler. Der skulle sendes handleplan inden 3 uger og der vil blive foretaget opfølgende tilsyn i Der manglede struktur i instrukser, en del mangler i, en del mangler i medicinhåndteringen og mangler vedrørende patientrettigheder. Det opfølgende tilsyn blev foretaget den 20 august. Her var der sket klare forbedringer og der var kun enkelte mangler vedrørende medicinhåndteringen. Der har tidligere været tilsyn hvert andet år (2012,2014) men fra 2015 igen årligt tilsyn. For at imødegå de anførte fejl og mangler med risiko for patientsikkerheden og for at øge fagligheden generelt i plejeboligerne, distriktets tværgående sygeplejerske lavet følgende tiltag Dokumentationsgennemgang med alle plejecentre(assistenter individuel og Hjælpere i gruppe) fra årsskiftet og frem til august Implementering af Medicin Proceduren(den fællesfaglige), inkl. Intern medicingennemgange x 4 årligt + TL, SSA + sypl x 1 månedligt FAG-Dage med hver Assistent(medicingennemgang+dokument ation hos konkret borger 1 hel dag) Lægehenvendelser-guide Indflytningsdokumentation-(Tjekliste) Nyhedsbreve Apoteksprojekt ),inkl. KOL-opgørelse 3

4 Etablering af KOL nøglepersoner Hvilket har understøttet implementering af ny Avaleo og FMK Det vides ikke, hvonår og hvordan der afvikles risikobaseret tilsyn Kildegårdsvej 23 omsorgsboliger Generelt positiv rapport. gang, men der mangler klare beskrivelser angående plejen i nattevagten. Ved tilsynet blev der fundet enkelte mangler vedrørende, medicinhåndteringen og patientrettigheder. Der skulle fremsendes handlingsplan inden 3 uger. Der afholdes kun tilsyn hvert andet år (203,2015,2017) Næste tilsyn 2017 For at imødegå de anførte fejl og mangler med risiko for patientsikkerheden og for at øge fagligheden generelt i plejeboligerne, distriktets tværgående sygeplejerske lavet følgende tiltag Dokumentationsgennemgang med alle plejecentre(assistenter individuel og Hjælpere i gruppe) fra årsskiftet og frem til august Implementering af Medicin Proceduren(den fællesfaglige), inkl. Intern medicingennemgange x 4 årligt + TL, SSA + sypl x 1 månedligt FAG-Dage med hver Assistent(medicingennemgang+dokument ation hos konkret borger 1 hel dag) Lægehenvendelser-guide Indflytningsdokumentation-(Tjekliste) Nyhedsbreve Apoteksprojekt ),inkl. KOL-opgørelse Etablering af KOL nøglepersoner Hvilket har understøttet implementering af ny Avaleo og FMK Det vides ikke, hvonår og hvordan der afvikles risikobaseret tilsyn 4

5 Søvang 33 plejeboliger Generelt positiv rapport. Ved tilsynet blev der fundet fejl og mangler der gav risiko for patientsikkerheden. Instruks for medicinhåndteringen blev fundet mangelfuld. Der var flere fejl og mangler i og vedrørende patientsikkerheden. Manglerne på Søvang har været så stabile at Embedslægerne har ført tilsyn hvert år. For at imødegå de anførte fejl og mangler med risiko for patientsikkerheden og for at øge fagligheden generelt i plejeboligerne, distriktets tværgående sygeplejerske lavet følgende tiltag Dokumentationsgennemgang med alle plejecentre(assistenter individuel og Hjælpere i gruppe) fra årsskiftet og frem til august Implementering af Medicin Proceduren(den fællesfaglige), inkl. Intern medicingennemgange x 4 årligt + TL, SSA + sypl x 1 månedligt FAG-Dage med hver Assistent(medicingennemgang+dokument ation hos konkret borger 1 hel dag) Lægehenvendelser-guide Indflytningsdokumentation-(Tjekliste) Nyhedsbreve Apoteksprojekt ),inkl. KOL-opgørelse Etablering af KOL nøglepersoner Hvilket har understøttet implementering af ny Avaleo og FMK Det vides ikke, hvonår og hvordan der afvikles risikobaseret tilsyn Plejecenter Område Kommunale tilsyn Embedslægetilsyn 5

6 Marskgården 24 midlertidige pladser Tilsynet finder at der fortsat opholder sig demente borgere på midlertidige pladser. Fællesarealer findes nedslidte og det findes problematisk at 2 beboere skal dele bad og toilet. Munkebocenteret Øst Generelt positiv rapport. Fællesarealerne og boligerne på 2 sal findes snævre, men beboerne er tilfredse med forholdene. Marskgården udgår fremadrettet, Idet Embedslægerne ikke fører tilsyn med midlertidige pladser, og Marskgården huser alene gæste/aflastningspladser. Ved tilsynet blev der fundet enkelte mangler vedrørende, medicinhåndteringen og patientrettigheder. Der skulle fremsendes handlingsplan inden 3 uger. Der afholdes kun tilsyn hvert 2 år (2011,2013,2015) Næste tilsyn 2017 Siden tilsynet i 2015 sikre det elektroniske system, der dokumenteres i forhold til patientrettigheder.(samtykke) Medicinhåndteringen: fejlene førte til rettelser i medicinretningslinjerne. Der er efterfølgende gennemført stilprøvekontrol efterår 2015 og forår 2016, hvor der ikke findes uregelmæssigheder. 36 plejeboliger Helgesvej 24 plejeboliger Øst Generelt positiv rapport, hvor tilsynet finder væsentlige forbedringer i omgangstonen Ved tilsynet blev der fundet fejl og mangler der gav risiko for patientsikkerheden. Der var flere fejl og mangler i og flere mangler vedrørende medicinhåndteringen. Tidligere kun tilsyn hvert 2 år ( ,2015) så der er sket en tilbagegang. Tilsynet blev gennemført i din periode vi overgik fra gammelt til nyt system. Den krævede dokumentation lå i fysisk form i boligerne, og ikke elektronisk form. Et forhold som embedslægen ved en fejl, ikke blev informeret om. Dokumentationen foreligger nu i elektronisk form. 6

7 Kildemarkscenteret 96 plejeboliger Øst Generelt positiv rapport. Næste tilsyn ved Embedslægerne i 2016 De fleste år har kvaliteten væres således er der stort set kun er tilsyn hvert 2 år (2011,2013,2014) Plejecenter Distrikt Kommunale tilsyn Embedslægetilsyn Symfonien 96 plejeboliger Nord Tilsynet anbefaler at personalekontorer aflåses når personalet ikke er til stede. Der har været et ekstraordinært kommunalt tilsyn p.g.a. klager fra pårørende og en del avisskriverier. Det ordinære tilsyn finder ikke indikation for omsorgssvigt Næste tilsyn ved Embedslægerne i 2016 Kvaliteten ved tilsynene har været så gode at der kun holdes tilsyn hvert 2 år (2012,2014) Personalekontorer er nu aflåst, når der ikke er personale til stede. Der arbejdes struktureret med dokumentation i omsorgssystemet for alle medarbejdere. Der er udarbejdet en handleplan, for at sikre, at alle medarbejder opnår forståelse og indsigt i dokumentationssystemet, samt anvender systemet korrekt og fører alle data overskueligt. Efter pårørendeklager i efteråret har teamet arbejdet med det aktuelle husråd ift fælles indsats for det videre samarbejde. Processen var faciliteret af eksterne konsulenter. Dette har været en positiv proces for alle parter, og samarbejdet, samt forståelsen for hinanden, er bedret væsentligt. Embedslægetilsyn i 2016: Der blev fundet mindre fejl og mangler, som kan indebære ringe risiko for patientsikkerheden. 7

8 Røjleparken 40 plejeboliger (8 boliger u. afv.) Nord Generelt positiv rapport gang, men der mangler klare beskrivelser angående plejen i nattevagten. Næste tilsyn ved Embedslægerne 2016 Kvaliteten ved tilsynene har været så gode at der kun holdes tilsyn hvert 2 år (2012,2014) Der er opdateret introduktionsprogram, arbejdsgangsbeskrivelser for ansatte i vagterne samt vikarmapper, således at arbejdsopgaver fremgår tydelig. Der arbejdes struktureret med dokumentation i omsorgssystemet for alle medarbejdere. Der er udarbejdet en handleplan, for at sikre, at alle medarbejder opnår forståelse og indsigt i dokumentationssystemet, samt anvender systemet korrekt og fører alle data overskueligt. Embedslægetilsyn i 2016: der blev fundet mindre fejl og mangler, som kan indebære ringe risiko for patientsikkerheden. Birkevang 44 plejeboliger Nord Tilsynet vurderer at der kunne være behov for fælles opholdssted for beboere i de almene plejeboliger Tilsynet fandt fejl og mangler der indebærer risiko for patientsikkerheden. Der var en del mangler i, medicinhåndteringen i vedrørende patientrettigheder. Der har kun været et år hvor tilsynet blev sprunget over. Ellers har tilsynet været hvert år. Der er etableret fælles opholdsmuligheder/hyggekroge placeret forskellige relevante steder på centeret. Der er samtidig etableret fælles spisestue for de beboere der måtte ønske at benytte dette. Tilnærmet leve-bo miljø indgår i tankerne for etablering og indretning af spisestuen. Der arbejdes struktureret med dokumentation i omsorgssystemet for alle medarbejdere. Der er udarbejdet en handleplan, for at sikre, at alle medarbejder opnår forståelse og indsigt i dokumentationssystemet, samt anvender systemet korrekt og fører alle data overskueligt. Der har endnu ikke været embedslægetilsyn i 2016 på Birkevang. Der er udarbejdet handleplaner efter tilsyn på de andre centre i 8

9 distriktet. Disse handleplaner arbejdes der også ud fra på Birkevang. 9