Titanium-net versus Prolenenet. En randomiseret undersøgelse med fokus på kroniske postoperative smerter og ubehag.

Transkript

1 PROTOKOL Titanium-net versus Prolenenet. En randomiseret undersøgelse med fokus på kroniske postoperative smerter og ubehag. Formål med undersøgelsen: At belyse hvorvidt der er forskel på komfort og gener efter indsættelse af 2 forskellige net-typer ved operation for lyskebrok. Baggrund: Lichtenstein s netoperation anbefales internationalt og nationalt via Dansk Hernie DataBase ( DHDB ) som første-valg ved operation for primært lyskebrok. ( 1.2.) Herved er recidivfrekvensen blevet bragt betydeligt ned. Udover recidivproblematikken har man i de senere år erfaret at antallet af patienter med invaliderende kroniske smerter efter herniekirurgi nærmest overstiger antallet af patienter, der kommer til re-operation for recidivhernie. ( ) Fremtidens forskningsmæssige indsats indenfor herniekirugien bør derfor i højere grad fokusere på årsagerne til det store antal smertepatienter i den hernie-opererede population. Fravælgelse af net er ikke umiddelbart en løsning, da dette vil forøge recidiverne og iflg. litteraturen give samme risiko for at udvikle kroniske postoperativ smerter.( 5 ) Flere såkaldte letvægtsnet med ønskede egenskaber om bl.a at være mindre vævsirriterende er kommet på markedet hermed antager producenterne at den mindre vævsirritation også giver patienterne færre gener. Kun een randomiseret undersøgelse har i et korttidsstudium - vist at patienterne kan føle en forskel mellem 2 forskellige net. ( 6 ) Stor forskel i pris og manglende forskel i patientens livskvalitet talte dog imod at anvende det nyere net ( Vypro II ). Det er endvidere uafklaret om dette net giver et ligeså godt resultat, hvad angår recidiv-risikoen. Der er således god grund til at undersøge om nye vævsvenlige net er i stand til at reducere patienternes ubehag og smerter under samtidig monitorering af recidivhyppigheden. I DHDB er man enedes om at afprøve TiMESH ( 7 ) et ultratyndt letvægtsnet vævet af fibre coatede med Titanium, som er kendt for sin udtalte vævsvenlighed.

2 Hypotese: TiMESH Reducerer antallet af patienter med kroniske smerter efter elektiv herniekirugi fra 10% til 5 %. TiMESH reducerer antallet af patienter med andre gener ( ubehag fremmedlegemefornemmelse aktivitetsindskrænkning ). Inklusion: Samtlige patienter der ved ambulant forundersøgelse visiteres til Lichtensteins operation for primært inguinal hernie. Alder > 18 år. Informeret samtykke. Mulighed og lyst til at føre og indsende dagbog/spørgeskema samt vilje til at møde til ambulant efterundersøgelse / postoperativ kontrol. Eksklusion: Femoralhernie Indikation for Laparoskopisk operation ( Bilateralitet / recidiv ) Dårlig kommunikation ( sprogproblemer/ demens / psykisk lidelse ) Forventet levetid < 1 år. Igangværende analgetika-behandling for andre kroniske smerter. Patienter med migræne, kronisk rygbesvær, arthrose. ( Hvis en af disse lidelser har krævet medicinering eller lægebesøg inden for den sidste måned ). Deltagerantal: 1000 patienter blok-randomiseres i 2 grupper a patienter forventes at gennemføre studiet idet 2 x 435 evaluerbare patienter påkræves for at kunne bevise hypotesen om nedsættelse af smerter, med en type 1-fejl s risiko på 5% og en type 2-fejl s risiko på 20%. Undersøgelsen er et Multicenter-projekt med forventet deltagelse fra Århus Sygehus, kir.afd.l, Nørrebrogade ved overlæge Jørgen Bendix Frederikshavn/Skagen Sygehus, kir.afd. ved overlæge Lasse Strand Bispebjerg Hospital, Kir gas afd.k, 1Res.læge Eva Spang Hanssen Horsens Sygehus, organkir.afd. ved overlæge Henrik Thomsen. Roskilde Amtssygehus Sygehus Køge, ved afd.læge Flemming Pii Hjørne Hvidovre Hospital, Gastroenheden ved overlæge Lars Naver. Helsingør Sygehus, organkir.afd. ved overlæge Torsten Asmussen.

3 Forfattere: Jørgen Bendix er 1.forfatter, Professor Henrik Kehlet og Morten Bay-Nielsen fra DHDB der fungerer som sekretariat for projektet er medforfattere. Herudover vil de involverede afdelinger, med mere end 50 evaluerbare patienter tilbydes et medforfatterskab til afdelingens kontaktperson. Ambulant forundersøgelse. Patienterne informeres 1.gang om projektet af den læge som stiller operationsindikationen ved ambulant forundersøgelse der laves en grundig smerteanamnese og objektiv undersøgelse. Patienten får herefter samtykkeerklæringen med hjem til gennemlæsning/ betænkningstid, oplyses om mulighed for bisidder ved næste kontakt ( operationsdagen ) og skal først tage stilling til sit samtykke præoperativt til operatøren, i overværelse af evt. bisidder. På operationdagen: Efter at have haft betænkningstid til at tage stilling hjemme, bliver patienten ( evt ledsaget af bisidder) i tilfælde af samtykke præoperativt på operationsdagen randomiseret til det ene eller andet net.patienten blindes med hensyn til hvilket net der anvendes. Operatøren kan ikke blindes. Operationen: Der anvendes standardiseret Lichtensteins operation. Operationen foregår i generel eller lokal anæstesi - sidsnævnte med eller uden anæstesipersonale-overvåget let i/vsedering/i/v-analgesi. Ved laterale hernier er det valgfrit at resecere eller efterlade broksækken. Et 6-10 X cm stort net / MESH ( TiMesh eller Prolenenet alt efter udfald af randomiseringen ) fixeres med en fortløbende sutur ( af samme materiale som nettet ) fra tuberculum pubicum og lateralt langs bagkanten af ligamentum inguinale til ca 2 cm lateralt for annulus profundus. Lateralt overlappes slidsen ved en sutur af den øvre del af nettet ned til ligamentet. Nettet fikseres med 2 til 3 knuder opadtil. Nervus ilioinguinalis og nervus iliohypogastricus identificeres og man sikrer sig at disse nerver ikke gribes af suturerne til øvre fiksation af nettet ( iliohypogastricus ) eller af externus-fasciesuturen ( ilioinguinalis ). Hos alle patienter installeres minimum 40 ml. 0,25 % bupivacain m/ adrenalin subfascielt til postoperativ smertelindring. Rutineskema til DHDB udfyldes vedr. de operative data. Postoperativ smertebehandling:

4 500 mg Brufen x 3 i 5 dage 1000 mg Paracetamol x 4 i 5 dage Patienterne udskrives med en dagbog der udfyldes i hjemmet de første 7 dage efter operationen, hvorefter den indsendes. ( Århus-patienterne vil blive tilbudt en UL-scanning postoperativt mhp billeddiagnostisk kvantitering af evt vævsreaktion/ serom ) Radiologen blindet angående det indlagte net. Patienterne indkaldes til et interview efter 6 måneder ( ikke hos operatøren ) Undersøgeren blindes vedr. det indsatte net. Der afkrydses på vedlagte spørgeskema. ( Århus-patienterne vil igen blive tilbudt en UL-scanning ) Databehandling: Ambulant undersøgelse, operation og efterkontroller journalføres på vanlig vis og endvidere udfyldes og indsendes rutine-skemaer til DHDB Personidentificerbare data bliver gemt i patienternes journaler og i DHDB hvor de anonymiseres. Etiske aspekter. Begge net er i brug i praksis. Begge net tolereres godt af kroppen. Risiko for afstødning / fisteldannelse er meget lille ( < 1 promille ) og risikoen for sårinfektion er ikke større end ved operation uden indsættelse af net.( ca 1-2 % ). En betingelse for at indføre brugen af et nyt og dyrere net vil være, at der er en målbar forskel i forhold til det billigere net til fordel for patienten. Vores undersøgelse stiler mod at afdække en sådan mulig forskel. Økonomisk støtte. Simonsen og Weel som forhandler TiMESH i Danmark bidrager med dækning af udgifterne ved projektet. Et Timesh net er ca 200 kroner dyrere end et Prolenenet. SW har indvilget i at betale forskelsprisen på 500 net ( halvdelen af patienterne ) ved at levere TiMESH-nettene til Prolenenetpriser.( rabat : kroner ) Desuden vil firmaet betale til DHDB til sekretariatsudgifter og til afdelingerne som inkluderer og efterkontrollerer patienterne betales 100 kroner per inkluderet patient. ( i alt kroner ). SW finansierer således projektet med kroner.

5 Referenceliste: 1. Bay-Nielsen M, Kehlet H, Strand L, Malmstrøm J, Andersen FH, Wara P, Juul P, Callesen C. Prospective nation-wide quality assessment of herniorrhaphies in Denmark. Lancet 2001; 358: EU Hernia Trialist Collaboration. Mesh compared to non-mesh methods of open groin hernia repair : systematic review of randomised controlled trials. Br J Surg 2000; 87: Callesen T, Bech K, Andersen J, Nielsen R, Roikjær O, Kehlet H. Pain after primary inguinal herniorrhaphy: influence of surgical technique. J Am Coll Surg 1999; 188: Callesen T, Bech K, Kehlet K. Prospective study of chronic pain after groin hernia repair. Br J Surg 1999; 86: Bay-Nielsen M, Perkins F, Kehlet H. Pain and functional impairment 1 year after inguinal herniorrhaphy: the nation-wide questionnaire study. Ann Surg 2001;233: Post S, Weiss B, Willer M, Neufang T, Lorenz D. Randomized clinical trial of leightweight composite mesh for Lichtenstein inguinal hernia repair. Br J Surg 2004: 91: Scheidbach H,Tamme C, Tannapfel A, Lippert H, Köckerling F. In vivo studies comparing the biocompability and their handling properties during endoscopic total extraperitoneal ( TEP ) patchplasty: an experimental study in pigs. Surgical Endosc 2003,( /s ) Published on-line 29.dec.2003

6 Patientinformation om videnskabelig undersøgelse af sårsmerter efter lyskebrok-kirurgi, ved brug af 2 forskellige kunsstof-net. ( TiMESH eller ProleneMESH ved operation for lyskebrok ) Anmodning om deltagelse i videnskabeligt projekt. I forbindelse med Deres operation for lyskebrok, skal der indopereres et tyndt net i lyskekanalens bagvæg. Indsættelse af et Prolene-net er - udfra danske og internationale erfaringer - den bedste måde at hindre gendannelse af lyskebrokket. Risici ved brokperation er sårbetændelse, blødning, gendannelse af brok og sårgener. Sårbetændelse og/eller behandlingskrævende blødning ses i 1-2% af tilfældene. Gendannet brok forekommer i ca 6% efter anvendelse af net-metoden. Sårgener ses hos op til 10% af brokopererede, med ikke helt ubetydelige smerter fra såret. Disse smerter har vist sig at være uafhængige af om man anvender net eller ej. Nyere net er blevet fremstillet med egenskaber der har vist sig at give mindre reaktion i sårområdet -, men om det samtidig giver færre gener eller sårsmerter er der ingen viden om på nuværende tidspunkt. Deres indsats i forbindelse med projektet vil være at skulle udfylde en dagbog ( 2 minutter dagligt i 7 dage ) og give møde til en efterkontrol om 6 måneder. Den mulige nytte ( for Dig eller for fremtidige patienter ) ved vort forsøg er håbet om at nedsætte antallet af patienter med gener eller smerter fra såret efter brokoperation. Vi vil - sammen med andre afdelinger i Danmark - undersøge om et nyere net, vævet af tråde, der er belagt med Titanium nedsætter forekomsten af sårproblemer. En sådan undersøgelse foretages som en lodtrækningsundersøgelse, hvor vi før operationen trækker lod om hvilket net vi skal bruge : TiMesh ( Titanium-nettet ) eller Prolene-net. De kan tænke over om de vil deltage og er velkommen til at medbringe bisidder på operationsdagen forud for stillingtagen til deltagelse i projektet. Desuden har De modtaget Forskningsministeriets folder: Før du beslutter Dig, som kan hjælpe med at afdække evt spørgsmål De måtte have. Beslutter De at deltage vil lodtrækning finde sted ved operatøren umiddelbart før Deres operation. Efter operationen skal De udfylde en dagbog / spørgeskema derhjemme og i øvrigt møde til en ambulant efterkontrol efter 6 måneder. Hvis De vælger ikke at deltage anvender vi rutinemæssigt Prolene-nettet. Alle oplysninger som fremkommer under deltagelse i projektet er omfattet af personalets tavshedspligt. Data vil dels blive gemt i Deres sygehusjournal, samt i anonymiseret form i Databaseregister ( Dansk Hernie DataBase ). Der er mulighed for aktindsigt i forsøgsprotokollen. Ved uhensigtsmæssige forløb har De som alle andre patienter -mulighed for at klage til Patientklagenævnet og/eller mulighed for at søge erstatning efter patientforsikringsloven

7 Det er fuldstændig frivilligt om De ønsker at deltage i undersøgelsen, og hvis De vælger at deltage, kan De på et hvilket som helst tidspunkt uden nogen form for begrundelse trække Dem ud igen, uden at dette vil påvirke den nuværende eller eventuel anden fremtidig behandling. Firmaet Simonsen og Weel afholder en del af udgifterne til projektet : 200 kroners rabat per net ( = merprisen for det nye net ), 100 kroner til afdelingerne per indgået patient samt kroner til sekretariats-udgifter i forbindelse med projektet. For 1000 patienter er SW s udgift kroner. Forskerne modtager ikke personligt penge og har ingen tilknytning til firmaet i øvrigt. Undersøgelsen er godkendt af etisk komite ( J.nr: ) Jeg bekræfter hermed, at jeg efter at have modtaget ovenstående information, såvel mundtligt som skriftligt, indvilger i at deltage i det beskrevne forsøg. Jeg er informeret om at det er frivilligt at deltage, og at jeg når som helst kan trække mit tilsagn om deltagelse tilbage, uden at det vil påvirke den nuværende eller fremtidige behandling af mig. Læge: ( underskrift ) ( dato ) Patient: Label: ( underskrift ) ( dato ) med venlig hilsen Overlæge Jørgen Bendix afdeling L, Århus Sygehus Nørrebrogade 8000 Århus C - tlf : kode 2737.( eller sekretær ).

8 Ikke videnskabelig redegørelse for projektet. Ved operation for lyskebrok hos voksne anbefales p.t. indsættelse af et kunststofnet i bugvæggen. Herved nedsættes risikoen for gendannelse af brokket betydeligt. Det bedst undersøgte og mest brugte net er lavet af polypropylene herhjemme overvejende forhandlet som: Prolene-net. Der pågår en diskussion om nyere, - og tyndere, - og oftest mere kostbare net kan nedsætte den arvævsdannelse omkring nettene som altid vil finde sted. En sådan arvævsnedsættelse formodes at kunne nedsætte de sårgener som desværre ofte er en følge efter operation for lyskebrok.( 10 % har svære gener et år efter operationen I Tyskland har man udviklet et net, hvor de tråde der er anvendt til fremstilling af nettet, er blevet overtrukket med et lag Titanium. Det forhandles under navnet TiMesh, er godkendt i USA ( FDA ) og anvendes i Tyskland til ca operationer årligt. Nettet giver pga Titaniumbeklædningen meget lille vævreaktion og skulle således teoretisk kunne medvirke til en nedsættelse af sårsmerterne efter brok-operationerne. Dansk Hernie Data Base, vil gerne sammen med firmaet Simonsen og Weel afprøve TiMesh i en lodtrækningsundersøgelse overfor det hidtil mest anvendte net. I en multicenter-undersøgelse, hvor 7 af de afdelinger, der opererer flest brok årligt, deltager vil vi ganske enkelt undersøge om brugen af TiMesh kan nedsætte antallet af patienter som efter operationer har kroniske gener i form af eksempelvis fremmedlegemefornemmelser, ubehag, smerter, funktionsnedsættelse o.l. Vi påregner at undersøge 2 x 500 patienter. Med venlig hilsen : Projektansvarlig : Overlæge Jørgen Bendix - Århus

9 TiMesh studiet. PATIENT-PROTOKOL: Label: JA, Det bekræftes at patienten ikke er i analgetica-behandling for kroniske smerter og ikke har modtaget medicin imod migræne, kronisk rygbesvær eller slidgigt inden for den sidste måned. ( Exclusionskriterier ) Randomiserings nr. OP:dato: Højde Vægt Præoperativ Spørgeskema: Spørgeskema ved indgang i projektet: Navn: ( label ) dato: cpr:nr 1: Har de inden for den sidste måned haft smerter i det område, hvor lyskebrokket er JA NEJ 2: Har De inden for den sidste måned haft andre ulemper end smerter, som de selv sætter i forbindelse med lyskebrokket? JA NEJ Hvis De har svaret ja, hvori består disse ulemper? Beskriv venligst:

10 3: Vi vil gerne bede om en samlet vurdering af ulemper i brok-området inden for den sidste måned dels hvor mange ulemper dels hvor hyppigt de har optrådt. Vælg en af følgende: og en af følgende : ingen ulemper få ulemper moderate ulemper mange ulemper sjældent eller aldrig ind i mellem hyppigt hele tiden/næsten hele tiden Hvis der har været smerter eller ubehag i brokket den sidste måned fortsættes : 4: Er de blevet undersøgt eller behandlet for smerter eller ubehag? NEJ JA, jeg er blevet undersøgt. Jeg behandles med : JA, jeg får medicin for smerterne : Hvilken:

11 Giver brok-smerterne Dem problemer når De skal ( sæt kryds ) : 5 a: Passe Deres sædvanlige arbejde NEJ JA, smerterne giver mig problemer med at passe mit vanlige arbejde. VED IKKE Er ikke aktuelt i arbejde 5 b: Rejse Dem fra en lav stol NEJ JA, smerterne giver mig problemer med at rejse mig fra en lav stol VED IKKE Udfører aldrig den aktivitet.

12 Giver brok-smerterne Dem problemer når De skal ( sæt kryds ) : 5 c: Sidde ned i længere tid ( over ½ time ) : NEJ, smerterne giver mig ikke problemer med at sidde JA, smerterne giver mig problemer med at sidde ½ time. VED IKKE Udfører aldrig denne aktivitet 5 d: Stå op i længere tid ( over ½ time ) : NEJ, smerterne giver mig ikke problemer med at stå JA, smerterne giver mig problemer med at stå ½ time. VED IKKE Udfører aldrig denne aktivitet 5 e: Gå på trapper : NEJ, smerterne giver ikke problemer ved trappegang JA, smerterne giver problemer ved trappegang VED IKKE Udfører aldrig denne aktivitet. 5 f: køre bil : NEJ, smerterne giver ikke problemer ved bilkørsel JA, smerterne giver problemer ved bilkørsel VED IKKE Udfører aldrig denne aktivitet. 5 g: dyrke vanlig sport : NEJ, smerterne giver ikke problemer med at dyrke min vanlige sport JA, smerterne giver problemer ved at dyrke min vanlige sport VED IKKE Udfører aldrig denne aktivitet.

13 Efter Operationen: Lichtensteins Operation : afvigelse fra protokol nej afvigelse fra protokol ja Beskriv afvigelsen: Nervus ileoinguinalis set og skånet --- Nervus ileoinguinalis ikke set Nervus ileohypogastricus set og skånet - Nervus ileohypogastricus ikke set Nervelæsion peroperativt : beskriv: Lokalanalgesi i alt: ( før/under/efter ) : DHDB skema udfyldt ja Dagbog / Spørgeskema medgives: ja ( patienten informeres om at indsende dagbog/skema, frankeret kuvert ) Medicin medgives : ja Ambulant tid: Er givet : ja. : dato: Tilsendes:ja: Skema lægges i Projektbakken mærket TiMesh-projekt

14 DAGBOG: - efter Brok-operationen. Navn: CPR-nr. Operationsdato: Dagbogen udyldes dagligt i en uge, hvorefter den sendes i den vedlagte frankerede kuvert. Alle felter udfyldes. Om ca. 6 måneder skal de møde til en ambulant efterkontrol. Operationsdagen kaldes dag 0. Dagen efter operationen kaldes dag 1. 2.dagen efter operationen kaldes dag 2. 3.dagen efter operationen kaldes dag 3. 4.dagen efter operationen kaldes dag 4. 5.dagen efter operationen kaldes dag 5. 6.dagen efter operationen kaldes dag 6.

15 Operationsdagen: dato: ( Udfyldes om aftenen / evt. før sengetid: ) Smerter under operationen: : 0: ingen smerter ( kun et kryds ) 1 : lette smerter 2: moderate smerter: 3: stærke smerter: 4: værst tænkelige smerter: Smerter efter operationen : 0: ingen smerter ( kun et kryds ) 1: lette smerter 2: moderate smerter: 3: stærke smerter: _ 4: værst tænkelige smerter: Har De husket at tage Deres smerte-tabletter? Ja: Nej: Andre gener: Nej: Ja: Beskriv hvilke:

16 Dag 1. dato: ( Udfyldes om aftenen / evt. før sengetid: ) Smerter: 0: ingen smerter ( kun et kryds ) 1: lette smerter 2: moderate smerter: 3: stærke smerter: 4: værst tænkelige smerter: Har De husket at tage Deres smerte-tabletter? Ja: Nej: Andre gener: Nej: Ja: Hvis ja, beskriv hvilke: Andre kommentarer:

22 Spørgeskema ved 6 måneders kontrollen: dato: Navn: ( label ) cpr:nr 1: Har de inden for den sidste måned haft smerter i det område, hvor lyskebrokket sad før operationen? JA NEJ 2: Har der efter operationen været betændelse i såret, som har krævet fornyet operation? JA ( Operationssted : Dato: ) NEJ 3: Har De inden for den sidste måned haft andre ulemper end smerter, som de selv sætter i forbindelse med operationen for lyskebrok? JA NEJ Hvis De har svaret ja, hvori består disse ulemper? Beskriv venligst: 4: Har de indenfor den sidste måned haft en følelse af ubehageligt fremmedlegeme i sårområdet? JA NEJ

23 5: Vi vil gerne bede om en samlet vurdering af ulemper i sårområdet inden for den sidste måned dels hvor mange ulemper dels hvor hyppigt de har optrådt. Vælg en af følgende: og en af følgende : ingen ulemper få ulemper moderate ulemper mange ulemper sjældent eller aldrig ind i mellem hyppigt hele tiden/næsten hele tiden Hvis der har været smerter eller ubehag i den sidste måned fortsættes : 6: Er de blevet undersøgt eller behandlet for smerter eller ubehag? NEJ JA, jeg er blevet undersøgt. Jeg behandles med : JA, jeg får medicin for smerterne : Hvilken: Giver smerterne Dem problemer når De skal ( sæt kryds ) : a: Passe Deres sædvanlige arbejde NEJ JA, smerterne giver mig problemer med at passe mit vanlige arbejde. VED IKKE Er ikke aktuelt i arbejde b: Rejse Dem fra en lav stol NEJ JA, smerterne giver mig problemer med at rejse mig fra en lav stol VED IKKE Udfører aldrig den aktivitet.

24 Giver smerterne Dem problemer når De skal ( sæt kryds ) : c: Sidde ned i længere tid ( over ½ time ) : NEJ, smerterne giver mig ikke problemer med at sidde JA, smerterne giver mig problemer med at sidde ½ time. VED IKKE Udfører aldrig denne aktivitet d: Stå op i længere tid ( over ½ time ) : NEJ, smerterne giver mig ikke problemer med at stå JA, smerterne giver mig problemer med at stå ½ time. VED IKKE Udfører aldrig denne aktivitet e: Gå på trapper : NEJ, smerterne giver ikke problemer ved trappegang JA, smerterne giver problemer ved trappegang VED IKKE Udfører aldrig denne aktivitet. d: køre bil : NEJ, smerterne giver ikke problemer ved bilkørsel JA, smerterne giver problemer ved bilkørsel VED IKKE Udfører aldrig denne aktivitet. e: dyrke vanlig sport : NEJ, smerterne giver ikke problemer ved at dyrke min vanlige sport JA, smerterne giver problemer ved at dyrke min vanlige sport VED IKKE Udfører aldrig denne aktivitet.

25 f. andre gener: beskriv OBEKTIV UNDERSØGELSE: Klinisk Recidiv? : NEJ JA Kan Meshen/Nettet føles? NEJ JA Hvis nettet kan føles, er det hårdt ømt blødt uømt Dysæstesi/ hypæstesi / anæstesi : beskriv: skemaet lægges i projektbakken mærket TiMesh projekt