FEDMEKirurgi Plastikkirurgi

Transkript

1 Side 1 af 8 FEDMEKirurgi Plastikkirurgi DANSK FEDMEKIRURGI REGISTER REGISTRERINGSSKEMA På hvilke patienter skal dette skema udfyldes? Alle patienter (alder 18+) der undergår en plastikkirurgisk operation som følge af vægttab enten ved diæt eller fedmekirurgisk operation i Danmark eller udlandet. Der henvises til vejledning/datadefinitioner for Dansk Fedmekirurgiregister for specifikation af registreringen ( Patientnavn og CPR-nr. eller label CPR-nr.: - Navn: Afdeling /klinik: Navn Klinik: Eller Sygehuskode Afdelingskode Patientens højde: Højde (cm): PRÆOPERATIVT: Udfyldes i forbindelse med forundersøgelsen (Alle felter skal være udfyldt, før skemaet kan indleveres Moorheadskemaet kan undlades) Sted: Hospital/afdeling /klinik hvor forundersøgelse finder sted Navn Klinik: Eller Sygehuskode Afdelingskode Dato for første plastikkirurgisk kontakt

2 Side 2 af 8 Vægt ved første plastikkirurgisk kontakt (kg): d d m m å å å å Højeste vægt før vægttab (kg): Har patienten tidligere gennemgået en fedmekirurgisk operation: Har patienten tidligere gennemgået en plastikkirurgisk operation, efter stort vægttab: Hvis ja, angiv hvilket område: LEDSAGENDE SYGDOMME: Diagnosen skal være behandlingskrævende for at skulle registreres Diabetes Mellitus: Hvis ja, angiv hvilken behandling: Diæt behandling Insulin behandling Anden medicinsk behandling Hypertension (medicinkrævende): Depression (behandlingskrævende): Astma/KOL (behandlingskrævende): Andre ledsagende sygdomme: Hvis ja, angiv hvilke

3 Side 3 af 8 Rygning/rygestatus: Arbejde: Der vælges, den svarkategori, som er nærmest patientens aktuelle jobsituation Ryger Rygestopdato (hvis eksakt rygestopdato ikke kendes, anføres cirka dato) Aldrig ryger Fuldtid Deltid Arbejdsløs Sygemeldt Pensioneret Under uddannelse / uddannelsessøgende Hjemmegående Andet Mooreheadskemaet (et selvstændigt skema) udfyldes og alle punkter tastes ind i Fedmekirurgiregisteret på

4 Side 4 af 8 AKTUELLE OPERATION (Alle felter skal være udfyldte før skemaet kan indleveres) Operationsdato: d d m m å å å å Operationssted: Hospital/afdeling /klinik hvor operation finder sted Navn Klinik: Eller Sygehuskode Afdelingskode Vægt (kg): Præoperativ ASA Score: ASA 1 Rask patient (fx rask pt. med lyskebrok) ASA 2 Mild systemisk sygdom ingen funktionel indskrænkning (fx mild hypertension, mild DM uden organsvigt) ASA 3 Alvorlig systemisk sygdom* begrænset funktionel indskrænkning (fx angina pectoris, moderatsvær KOL) ASA 4 Alvorlig systemisk sygdom*, som er konstant livstruende (fx svær KOL, hjerteinsufficiens) ASA 5 Moribund patient, som ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation (fx sprængt aortaaneurisme, svær lungeemboli) Uoplyst * uanset om den systemiske sygdom er en lidelse, for hvilken patienten er i behandling.

5 Side 5 af 8 Procedure: Område KOMPLIKATIONER (oplysninger om komplikationer inden for 30 dage postoperativt anføres i 3 måneders follow-up-skema. Oplysninger om komplikationer indenfor 30 dage postoperativt kan være indhentet under indlæggelsen i forbindelse med operation og/eller ved 3-månders follow-up/kontrollen)

6 Side 6 af 8 FOLLOW-UP 3 måneder efter operation (Alle felter skal være udfyldt, før skemaet kan indleveres, med mindre ikke fremmødt er afkrydset - Moorheadskemaet kan undlades) Dato for kontrol: Vægt (kg): Ikke fremmødt (aflyst aftale eller ikke mødt til aftalt kontrol) d d m m å å KOMPLIKATIONER (oplysninger om komplikationer inden for 30 dage postoperativt, som er indhentet under indlæggelsen i forbindelse med operation, og eller som indhentes i forbindelse med 3-måneders followup anføres i dette skema) Komplikationer inden for 30 dage postoperativt Har komplikationen udløst: Større: Transfusion Reoperation/indlæggelse/større sårrevision: Infektion Sårruptur Nekrose Serom Hæmatom Mindre: Infektion (behandlingskrævende) Overfladisk sårdefekt Serom Hæmatom Follow-up efter: Aftalt korrektion? Af tidligere indgreb Aftalt ny primær operation? Hvis ja, angiv hvilket område:

7 Side 7 af 8 Arbejdssituation: Der vælges, den svarkategori, som er nærmest patientens aktuelle jobsituation Fuldtid Deltid Arbejdsløs Sygemeldt Pensioneret Under uddannelse / uddannelsessøgende Hjemmegående Andet

8 Side 8 af 8 FOLLOW-UP 12 måneder efter operation Alle felter skal være udfyldte før skemaet kan indleveres, med mindre ikke fremmødt er afkrydset - Moorheadskemaet kan undlades) Dato for kontrol: Vægt (kg): Ikke fremmødt (aflyst aftale eller ikke mødt til aftalt kontrol) d d m m å å Follow-up efter: Aftalt korrektion? Af tidligere indgreb Arbejdssituation: Der vælges, den svarkategori, som er nærmest patientens aktuelle jobsituation Fuldtid Deltid Arbejdsløs Sygemeldt Pensioneret Under uddannelse / uddannelsessøgende Hjemmegående Andet VED FOLLOW-UP: Moorehead scoren udfyldes og indtastes i databasen