Redegørelse om strømsvigt på Odense Universitetshospital

Transkript

1 Afdeling: Direktionssekretariatet Udarbejdet af: Camilla Jørgensen Sagsnr.: 11/ Dato: 12. maj 2016 Telefon: Redegørelse om strømsvigt på Odense Universitetshospital Indledning Søndag den 3. april 2016 kl. 10 blev Odense Universitetshospital ramt af en alvorlig strømafbrydelse. Årsagen til afbrydelsen var en kortslutning, som indtraf i overgangen mellem det eksterne højspændingsnet og Odense Universitetshospitals interne netværk. Kortslutning på dette sted sker yderst sjældent (senest for 19 år siden) Cirka halvdelen af Odense Universitetshospital blev berørt af afbrydelsen i varierende grad, og kortslutningens placering betød, at forbindelsen mellem hospitalets nødgenerator og hospitalets el-net også blev afbrudt. Fejlen var rettet og strømmen genoprettet kl. 13, og kl. 18 var driften normal på hospitalet. Ikke andre af OUHs matrikler var berørt af afbrydelsen. Strømafbrydelsen og den efterfølgende håndtering af denne har givet anledning til en række beredskabsmæssige og organisatoriske læringspunkter, som vil blive gennemgået i det følgende. Redegørelsen påbegyndes med baggrunden for, hvordan strømafbrydelsen kunne opstå. Herefter følger en redegørelse af det tekniske, kliniske og ledelsesmæssig/administrativt samt kommunikative beredskab. Alle disse afsnit er ledsaget af læringspunkter. Redegørelsen afsluttes med en gennemgang af de patientmæssige konsekvenser af strømsvigtet samt fremadrettede initiativer. Baggrund Odense Universitetshospital bliver forsynet af to interne højspændingsringe. Fordi der er tale om højspænding er drift - og vedligeholdelsesansvaret for de interne højspændingsringe placeret hos Energi Fyn. Søndag den 3. april 2016 kl. 10 betyder en fejl på et internt højspændingskabel, at dele af en højspændingsring kobler ud, hvilket rammer store dele af hospitalets højhus, halvdelen af FAM (Fælles Akutmodtagelsen), samt hele vestfløjen af hospitalet. På tidspunktet for strømafbrydelsen blev Energi Fyn automatisk tilkaldt. Ved 11-tiden mener Energi Fyn at have lokaliseret fejlen, men på grund af en defekt indikator er det desværre ikke tilfældet. Derfor medfører den efterfølgende indkobling af strøm, at yderligere områder bliver ramt af afbrydelsen. Det drejer sig om bygning 40, boligerne, resten af FAM og affaldsterminalen. I tidsrummet kl fejlrettes fortsat, og kl. 13 er alt normalt igen på højspændingsringen, og strømmen tilkobles uden udfald. En del af OUHs medicinske udstyr kræver rekalibrering efter strømafbrydelse. Derfor er driften først helt normal omkring kl. 18 samme aften. Under strømafbrydelsen fra ca. kl blev mellem % af matriklen i Odense ramt i vekslende omfang. Nogle afdelinger oplevede også, at strømmen koblede til og fra i perioden. På grund af kortslutningens placering kunne OUHs nødgenerator, som isoleret set fungerede korrekt, ikke forsyne den afbrudte del af hospitalet med strøm. Der var dog fortsat en række apparater i de af- Side 1/ 6

2 brudte områder, som stadig fungerede på batteri (fx visse scannere), ligesom der er helt lokale nødgeneratorer til sikring af særlige funktioner (fx visse køleskabe), som virkede. Herudover har strømafbrydelsen betydet udfald i apparater, udstyr m.v., og noget er formentlig ødelagt. Der er dog ikke meldt om store udgifter. For få afdelinger betød strømafbrydelsen, at visse lokaler var uanvendelige enten fordi de var mørklagte eller låste i den forstand, at de kun kunne åbnes indefra. Det er afdelingernes vurdering, at dette ikke havde betydning for patientsikkerheden. Den manglende strøm bevirkede også, at de berørte områder kun havde begrænset adgang til itnetværk afhængig af batteritiden på afdelingens computere og deres eventuelle tilslutning til UPSanlægget (Uninterruptible Power Supply), der sikrer livsvigtige systemers drift med decentrale batterier og generatorer. Herudover var det trådløse netværk utilgængeligt i 1-2 timer efter strømafbrydelsen. Alt dette vanskeliggjorde personalets adgang til patientjournaler og besværliggjorde patientbehandlingen, samt forsinkede journalføringen. Gennemgang af OUHs strømforsyning (infrastruktur) Det er første gang i 19 år, at OUH rammes af en strømafbrydelse, som ikke afhjælpes af nødgeneratoren. Derfor bliver højspændingsringen og OUHs forsyning gennemgået grundigt i lyset af den seneste hændelse for så vidt muligt at fjerne yderligere sårbarhedspunkter i systemet. Tilgængelige lokaler Lokal opfølgning på åben og lukkefunktioner hos de afdelinger, som oplevede at visse rum var utilgængelige, fordi de var låst. IT Der skal kunne ske en hurtigere genetablering af det trådløse netværk efter strømafbrydelse. Dette arbejdes der på, på regionalt niveau. Det tekniske beredskab Ved fremmødet på matriklen mødtes Energi Fyn med vagthavende tekniker fra Facilities Management (FM). Både Energi Fyn og FM tilkalder efterfølgende yderligere personale, da FM også har en vigtig rolle i forhold til arbejdet med at lokalisere fejlen og genoprette strømmen til matriklen. Efter den fejlfri tilkobling af strømmen kl arbejdede FM-personale efterfølgende på de enkelte kliniske afdelinger med genindkobling af udstyr. FM s teknikere modtog under hele forløbet en række direkte henvendelser fra klinikken omkring strømafbrydelsens varighed og omfang under fejlretningen, og der var ikke den fornødne tid til at be- Side 2/ 6

3 svare disse under arbejdet med fejlretningen. Herudover var det ikke muligt for teknikerne at forudsige strømafbrydelsens varighed og omfang. Sikring af ledelsestilgængelighed i beredskabssituationer I en beredskabssituation skal ledelsesstrengene være tilgængelige forstået på den måde, at de udførende medarbejdere skal kunne kontakte nærmeste leder/stedfortræder, som herefter bearbejder informationen og handler ud fra dette. Ledelsessystemet skal herefter sikre, at informationen om hændelsen på forståelig vis videreformidles til direktion og beredskabsansvarlig overlæge (eller stedfortræder), så disse har de fornødne forudsætninger for at træffe de mest hensigtsmæssige beslutninger i situationen. Mere styret kommunikationsflow mellem FM og afdelingerne FM s teknikere skal alene koncentrere sig om udredningen ved et forsyningssvigt, derfor skal der etableres klarere og mere styrede kommunikationsveje, så teknikerne ikke skal ulejliges med spørgsmål fra klinikken under udredningen af forsyningssvigt. FM s teknikere skal alene referere til deres nærmeste leder/stedfortræder, som derefter sørger for kommunikation videre ud til direktion/beredskabsansvarlig overlæge. Prioritering af afdelingers behov i forbindelse med indkobling Beskeden om hvilke afdelinger der havde behov for hjælp kom fra henholdsvis afdelingerne og Informationen, og derfor skete genindkoblingen kun i en delvis prioriteret rækkefølge. En prioritering kræver ledelsesinvolvering. Det kliniske beredskab Den beredskabsansvarlige overlæge for matriklen i Odense havde vagt på Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling V på tidspunktet for strømafbrydelsen. Dermed blev den beredskabsansvarlige overlæge fra starten et naturligt knudepunkt i forhold til at afbøde virkningerne af strømafbrydelsen for hospitalets akutte - og intensive patienter. Der blev desuden taget tidlig kontakt til AMK, for at sikre, at en række patientkategorier blev omdirigeret til andre hospitaler. Efter den første forgæves indkobling af strømmen kl. cirka 11 blev der iværksat forberedelse af, at patientbehandlinger med stort behov for strømforsyning (fx intensiv og operation) kunne evakueres fra områder uden strømforsyning (udover batterier) hen til områder, hvor strømforsyningen fortsat var intakt. Det initiale centrale fokus var på afbødning af konsekvenser for akutte afdelinger. På afdelinger med mindre-akutte patienter håndterede det sundhedsfaglige personale situationen efter afdelingernes retningslinjer for forsyningssvigt og ved for eksempel flytning af patienter fra ramte til ikke-ramte områder og omvisitering af patienter. Side 3/ 6

4 Retningslinjer skal suppleres af en forbedret intern beredskabsorganisation En række afdelinger har allerede instrukser for håndtering af forsyningssvigt, men det vurderes, at disse bør suppleres af en forbedret intern beredskabsorganisation, som kan træffe de overordnede praktiske og strategiske beslutninger. Mere klar information til klinikken Det vurderes, at det kliniske personale løftede opgaven med patientbehandling og pleje, men at der var behov for mere information om hændelsens omfang og varighed. Ledelsesmæssig/administrativt og kommunikative beredskab OUHs eksterne beredskab i form af den beredskabsansvarlige overlæge og den beredskabsansvarlige direktør blev aktiveret og var i løbende gensidig kontakt under hele forløbet. Yderligere var der kontakt til vagthavende tekniker. Den beredskabsansvarlige overlæge informerede afdelinger, som han vurderede havde akutte - og intensive patienter under hele forløbet. Informationen modtog under strømafbrydelsen en lang række telefoniske henvendelser fra afdelinger, der efterspurgte information og det samme gjorde den vagthavende tekniker hos FM. Der var behov for et mere styrende informationsflow, herunder mere bearbejdet information Ifølge den gældende retningslinje for information ved forsyningssvigt skal der en gang i timen rapporteres til Informationen om situationen i tilfælde af et forsyningssvigt. I praksis har det vist sig vanskeligt at følge dette, da arbejdet med at genoprette strømforsyningen naturligt har haft førsteprioritet. Sygehusets intranetside og lysavis blev opdateret med nyhed om strømafbrydelsen kl efter problemerne var løst, og da strøm og it igen fungerede. Bedre informationsstruktur Den eksisterende informationsstruktur skal styrkes, så alle afdelinger i tilfælde af store forsyningssvigt eller andre alvorlige interne og eksterne hændelser, hurtigt modtager information. Der er brug for et system til små korte meddelelser, som er nemt at betjene for den forsyningsansvarlige afdeling og den interne beredskabsledelse, og som hurtigt kan sende meddelelser ud til relevante personer / alle medarbejdere. Det er vigtigt, at systemet ikke kan lægges helt eller delvist ned af problemer med fx it eller strømforsyning, således som det var tilfældet den 3. april Plan for stafet i tilfælde af svigt i kommunikationsudstyr Der skal nedskrives en rute for den fysiske stafet, der etableres i tilfælde af, at alt teknisk udstyr svigter, så alle akutte afdelinger huskes og deres kommunikationsbehov prioriteres Side 4/ 6

5 Beredskabsorganisation til håndtering af interne hændelser Beredskabsorganisationen skal suppleres, således at den bedre kan håndtere de opgaver som interne hændelser afleder. Dette gælder både styring af indsatsen, samt kommunikation. Klargøring af, hvornår der skal ske aktivering af det interne beredskab Der skal være en klar beskrivelse af, hvornår der skal ske aktivering af beredskabet. I den eksisterende plan for det eksterne beredskab er der tydeligt beskrevet aktiveringstrin for de eksterne hændelser. For interne hændelser, hvor der er usikkerhed om beslutningsgrundlaget, om hændelsens omfang og konsekvenser må der fremadrettet handles ud fra den betragtning, at man aldrig kan forudse omfanget af en hændelse (eskalering). Patientmæssige konsekvenser af strømsvigtet Der er efterfølgende blevet fulgt op på, hvilke patientmæssige konsekvenser strømafbrydelsen har haft på de enkelte afdelinger. Selvom strømafbrydelsen medførte forsinkelser på store dele af sygehuset, gav problemer med journaladgang og journalføring samt medførte omvisitering af enkelte patienter til andre sygehuse, vurderes det, at der kun er fem patientforløb, hvor strømafbrydelsen potentielt kan have haft kliniske konsekvenser for patientforløbet. For de to af de fem forløb skete der en omvisitering til andre sygehuse, og for de tre øvrige patienter blev behandlingen på OUH forsinket. OUH ser med stor alvor på de potentielle kliniske konsekvenser ved strømafbrydelsen, men det er ikke muligt på nuværende tidspunkt entydigt at konkludere, hvilken betydning de forsinkede forløb får for de fem patienter. Alle fem patientforløb er anmeldt til Patienterstatningen, og patienterne er informeret om deres mulighed for at klage og søge erstatning. Alle fem forløb er også indrapporteret som utilsigtede hændelser (UTH). Fremadrettede initiativer På baggrund af erfaringerne fra den 3. april er følgende tiltag besluttet: FM gennemgår de relevante kabelforbindelser med Energi Fyn og identificerer, om der er kabler det er nødvendigt at udskifte for at undgå en gentagelse af strømafbrydelserne den 3. april. FM vil også gennemgå nødforsyningerne. FM gennemgår de lokale nødforsyninger i form af batterier og nødgeneratorer med henblik på, om fx batterikapaciteten på visse apparater bør øges, om der yderligere bør suppleres med lokale nødgeneratorer etc. Gennemgangen af de lokale nødforsyninger foregår sammen med klinikere fra de berørte områder. Side 5/ 6

6 FM drøfter strømafbrydelsen med Energi Fyn med henblik på om der kan ske forbedringer i de nuværende alarmerings og fremmødeprocedurer. Herudover for at sikre, at opskalering af den tekniske indsats kan ske hurtigt. Hændelsen bekræfter, at der skal findes et hurtigere og direkte tilgængeligt alternativ til lysavis og intranet. OUH iværksætter indkøb af et system, som kan foretage masseopkald og sende sms er til personale og afdelinger uafhængigt af hospitalets øvrige tekniske infrastruktur (strømsvigt, it osv.) Strømsvigtet den 3. april blev håndteret på grundlag af beredskabsplan og instrukser for interne hændelser og forsyningssvigt. Strømafbrydelsen tydeliggør et behov for at udvikle en beredskabsorganisation som bedre kan håndtere interne hændelser. OUH har allerede i maj 2015 igangsat et arbejde med at reorganisere OUHs beredskab. Den nye beredskabsplan forventes færdiggjort i maj 2016, hvorefter den sendes i høring hos afdelingerne. Herefter følger en lokal implementering af den overordnede plan på de enkelte afdelinger. Den overordnede plan træder i kraft den 1. januar Primo maj 2016 er der iværksat en midlertidig beredskabsorganisation for interne hændelser. Ved aktivering af den nye organisation sammensættes en beredskabsledelse bestående af en teknisk, sundhedsfaglig (beredskabsansvarlige overlæge eller stedfortræder) og administrativ (repræsentant for direktionen) beredskabsleder. Beredskabsledelsen leder og koordinerer indsatsen ved en intern beredskabshændelse. Der afholdes undervisning og øvelsesseancer i den midlertidige organisation i juni Side 6/ 6