Strømsvigt på sygehuse

Transkript

1 Denne OBS-meddelelse er målrettet Sygehusledelser, Tekniske afdelinger og Intensiv afsnit. Dato: OBS-meddelelse OBS-meddelelse Strømsvigt på sygehuse El-arbejde i forbindelse med ombygning har ført til utilsigtede strømsvigt. Hændelserne vurderes at kunne ske igen på andre sygehuse. Der er i Dansk Patientsikkerhedsdatabase rapporteret 30 hændelser på sygehuse siden maj 2011, der kan relateres til strømsvigt. 15 hændelser omhandlede nødstrøm, der udeblev. 12 hændelser omhandlede kritisk udstyr, der ikke startede efter reetablering af strømmen. 3 hændelser omhandlede alarmer på medicinsk udstyr, der udeblev på grund af strømsvigt. Strømafbrydelserne har varet fra få minutter op til 4½ time. Hændelserne har blandt andet betydet, at der har været problemer med at opretholde varmen hos kuvøsebørn på en neonatal afdeling, at vekseltryks madrasser til forebyggelse af tryksår mistede luften, at CT-scannere og MR-scannere lukkede ned og at akutte blodprøver ikke kunne analyseres. Herudover måtte enkelte operationer afbrydes. Nedbrud på DECT telefoner og adgang til kliniske IT-systemer blev beskrevet som særligt problematiske. I bilaget er beskrevet fem utilsigtede hændelser relateret til strømsvigt på sygehuse, og hvad sygehusene har gjort for at forebygge gentagelse. Hændelserne kan medvirke som inspiration for andre sygehuse til at reducere sandsynligheden for, at lignende hændelser kan ske. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en vejledning vedrørende nødforsyning af strøm mv. på private sygehuse og klinikker, hvortil vi henviser. Kilde: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Supplerende oplysninger fra risikomanager Patientombuddets Læringsenhed

2 Kontaktperson Finsensvej Frederiksberg Tlf: (man-fre 10-14), Fax: , EAN-lokationsnummer:

3 Bilag Case 1: Strømafbrydelse på grund af overbelastning af UPSanlæg forårsaget af uhensigtsmæssig elektrisk installation. Den tekniske del Hændelsen opstod da der blev trukket strøm fra en såkaldt UPS-gruppe (Uninterruptible Power Supply eller på dansk: Uafbrudt Strømforsyning), for at få strøm til en stilladselevator. El-arbejdet blev foretaget af eksterne elektrikere. Et UPS-anlæg er en batteriforsyning, der slår til i perioden, fra strømmen går, til nødgeneratorerne slår til og dermed sikrer konstant strømforsyning til kritisk udstyr. Det pågældende UPS-anlæg var tilknyttet den forsyning, som leverede strøm til blandt andet intensiv afsnit. Tilslutningen af stilladselevatoren medførte, at UPS-anlægget blev overbelastet og til sidst slog fra, for at undgå nedbrud. Som følge heraf mistede Intensiv afsnittet strømmen til det udstyr, der var tilknyttet UPSanlægget, bl.a. respiratorer og låsesystemer. Kritisk udstyr på Intensiv afdeling var uden strøm i minutter. Læring - teknisk del Den utilsigtede hændelse opstod blandt andet på grund af for sparsom markering af UPS-anlægget. Det er basal viden for en elektriker, at sådanne installationer/anlæg sikrer kritisk udstyr og at UPS-anlæg normalt ikke anvendes til andet. El-tavlen hvor de tidligere hvide UPS-markinger ses under de nye gule mærkater

4 El-skabet med den nye gule markering Mærkningen var på tidspunktet for hændelsen hvid og med lille skriftstørrelse. Denne vil i fremtiden være gul, med større skrift og den vil være placeret på både el-skabslåge og på selve el-tavlen (se billeder). Alle nyere installationer er efter hændelsen blevet efterset og mærket. Siden hændelsen er der desuden blevet opsat alarmer, som ved strømafbrydelse i UPS-anlæg alarmerer Teknisk Afdeling. Udenfor almindelig arbejdstid alarmeres receptionen, som kontakter vagthavende fra Teknisk Afdeling. Det er besluttet at øge antallet af kontrol tests af eksterne installatører, som udfører arbejde på risikofyldte områder. (potentialudligning og UPSgrupper). Intensivafsnit Det ene af to afsnit på Intensiv Afdeling mistede strømmen om morgenen. På det tidspunkt var der vagtskifte i afdelingen og både nattevagter og dagvagter var således til stede. Afdelingen havde i det ramte afsnit 4-5 respiratorkrævende patienter, men ingen af patienterne var dog så svækkede, at det ikke var muligt at gå over til håndventilering. Det meste intensiv udstyr var udstyret med backup, hvilket betød, at der efter strømsvigtet gik nogle minutter, før udstyret slog fra. Dette gav personalet tid til at få overblik over situationen og alarmere Teknisk Afdeling. Under hændelsen var der hektisk aktivitet i afdelingen, men personalet forstod at organisere sig i teams og lægge planer for, hvordan der skulle handles. Det blev besluttet at flytte den svageste patient til et andet afsnit, hvor strømforsyningen stadig var intakt. Adgangen til medicinrummet var i forbindelse med hændelsen afbrudt, da låsen fungerer med elektroniske nøglekort. Det betød, at hjertestopmedicin

5 og anæstesimidler ikke umiddelbart var tilgængeligt i perioden, hvor strømmen var afbrudt. 35 minutter senere blev strømforsyningen til intensiv afdeling igen oprettet. Læring på intensivafsnit På grund af elektroniske låse og nøglekort kunne der i forbindelse med strømafbrydelsen ikke opnås adgang til afdelingens medicinrum. Dette problem er nu afhjulpet med anskaffelse af en gammeldags nøgle, som opbevares i afdelingen. På tidspunktet for hændelsen var det muligt at hente en nøgle til medicinrummet i hospitalets reception i dagtimerne og i skadestuen i aftenog nattetimerne. Dette er i forbindelse med hændelsen fundet uhensigtsmæssigt, da det tager lang tid og kræver frigørelse af personale. Under hændelsen viste det sig desuden, at ingen af afdelingens iltbomber var helt fyldte og at antallet af iltbomber var utilstrækkeligt. Afdelingen må af brandsikkerhedshensyn kun opbevare 3 iltflasker og afdelingen er af økonomiske og tekniske hensyn nødt til at have to forskellige typer iltflasker. Det tilladte antal iltflasker er siden hændelsen ikke ændret, men der er i samarbejde med Serviceafdelingen og Teknisk Afdeling igangsat arbejde med at sikre, at de tilgængelige iltbomber altid er fyldte. Case 2: Utilsigtet strømafbrydelse på en intensiv stue i forbindelse med ombygningsarbejde og planlagt strømafbrydelse på andre intensive stuer Denne hændelse opstod under ombygning af arealet udenfor to intensive afdelinger. Ombygningen blev foretaget af eksterne håndværkere. I forbindelse med ombygningen var det nødvendigt at afbryde en af strømtavlerne (supernød) i cirka halvanden time. Inden afbrydelsen blev det aftalt med personalet på det berørte intensivafsnit, at alt apparatur, som blev forsynet fra supernød, skulle byttes over til almindelig nødforsyning eller evt. til almindelig forsyning i den tid, som arbejdet ville vare. Medico-teknisk afdeling blev involveret i processen og hjalp med at flytte udstyr, skærme mm. Den lokale el-akutvagt og den lokale projektleder blev informeret om den forventede afbrydelse. Inden afbrydelsen blev det gennemgået hvilke intensivstuer, der forventedes at blive berørt af afbrydelsen. Som en ekstra sikkerhed blev det på forhånd aftalt, at der ikke skulle arbejdes på strømtavlen i de første 5 minutter efter strømafbrydelsen, så der hurtigt kunne tændes for strømmen i tilfælde af uforudsete problemer. Personalet på de tre berørte stuer blev adviseret, og strømafbrydelsen blev effektueret. Efter nogle minutter kom en sygeplejerske fra en tætliggende intensiv afdeling løbende ud på gangarealet for at høre, om nogen havde slukket for

6 strømmen. Strømmen var således også frakoblet på en tætliggende intensiv stue, som ikke var informeret om afbrydelsen. På denne stue lå en patient tilkoblet en respirator, som holdt op med at fungere, og som ikke slog over på nødstrøm på grund af nødstrømsafbrydelsen. Personalet fik hurtigt tilkoblet et transportbatteri og det kortvarige strømsvigt fik ikke konsekvenser for patienten. Læring Efter denne hændelse er der foretaget en bedre opmærkning af el-tavlerne. Ligeledes er det blevet aftalt, at den lokale projektleder skal være til stede og være ansvarlig for dialogen med eksterne håndværkere og det lokale personale under planlagte strømafbrydelser. Case 3: Strømsvigt på dele af operationsstue på grund af overbelastning af el-nettet og manglende kapacitet Under en operation forsvandt strømmen på en af de tre strømførende søjler på operationsstuen. Strømmen forsvandt til såvel anæstesiapparatet som til monitoren, og der måtte hurtigt findes anden strømforsyning på stuen. Hospitalets strømforsyning er baseret på strømbehovet i 1960 erne, og siden da er mængden af strømkrævende apparatur mangedoblet. Ved gennemgang af hændelserne identificeredes således især to årsager: lavt dimensioneret strømkapacitet i bygningen mængden af strømkrævende apparatur. De strømførende kabler til operationsgangen tilhører forskellige el-grupper og er fordelt i forskellige søjler. Den nævnte utilsigtede hændelser skete, da der blev tilkoblet for meget apparatur til én af søjlerne. Strømmesvigtet var således lokaliseret til én søjle, men i forbindelse med denne type søjle-strømsvigt slog nødstrømsanlægget ikke til. Hospitalets retningslinjer foreskriver, at nyt apparatur skal testes inden ibrugtagning enten af Medico-teknisk afdeling eller af Teknisk afdeling (afhængig af apparaturtype). Det har vist sig, at der har været gråzone-områder i forhold til hvilket apparatur, der hører under hvilken afdeling. Siden hændelserne fandt sted, er der dog foretaget en total kortlægning af apparatur på hospitalet, hvilket betyder, at det blandt andet er blevet defineret præcist hvilket apparatur, der hører under hvilken afdeling. Derved sikres det, at intet nyt apparatur tages i brug uden at være testet på én af disse afdelinger. Læring teknisk del For at imødekomme problemer med den pressede strømkapacitet på nogle strømgrupper er det desuden vedtaget:

7 at foretage en fuldstændig kortlægning af hvilke strømgrupper der dækker hvilke operationsstuer. at afmærke stikkontakter som kun er til brug for livsopretholdende apparatur. at afmærke det livsopretholdende apparatur som må kobles til ovennævnte stikkontakter. at sikre en løbende dialog og undervisning af personalet på operationsgangen vedr. strømforsyning til livsopretholdende apparatur bl.a. gjort vha. udpegning af en kontaktperson. Case 4: Eksternt strømsvigt og efterfølgende svigt i batterinødforsyningen, som forårsager delvis manglende strømforsyning til flere afdelinger i 2 timer Resume af hændelsesforløb Energiselskabet fik kl en fejl på et højspændingskabel, der forsyner sygehuset, og kobler over til et andet kabel, varighed 5 minutter. Sygehusets nødgeneratorer og UPS-anlæg overtager forsyningen i denne periode. UPS-anlægget, som består af en stationær omformer og et stort batterianlæg, forsyner alle livsnødvendige installationer. Den tekniske vagt får en teknisk alarm fra CTS-anlægget og konstaterer, at de områder, der er forsynet fra UPS-anlægget, telefoner og servere ikke virker. Energiselskabet forsyner igen sygehuset med strøm kl og nødgeneratorerne stopper, men der er stadig områder uden strøm. UPSanlægget er gået ned på grund af manglende kapacitet på batterierne. Fejlen afhjælpes ved at bypasse anlægget, hvorefter forsyningen igen er normal. Der er enkelt udstyr, som ikke er startet automatisk op igen. Normalt ville man kun have observeret et kortvarigt udfald på 15 sek. på de områder, der ikke er forsynet fra UPS-anlæg. Områder, der er forsynet fra UPS-anlæg, vil normalt ikke mærke nogen afbrydelse. Det var især den manglende adgang til telefoner og IT, der gav problemer. Sygehuset har strømforsyninger, der kører uden om UPS-anlægget, dvs. man har stikkontakter og lys, der er forsynet uden om UPS-anlæg men via nødgenerator. Læring - teknisk del Årsagen til fejlen skyldes dårlig batterikapacitet, så UPS-anlægget lukkede ned. En udskiftning er nu ordnet. Håndtering af strømsvigt Hændelsen fik ikke konsekvenser for patientbehandlingen. Kun en enkelt operation blev udsat. Der var ingen anvisninger i sygehusets beredskabsplan vedrørende strømsvigt.

8 Det vagthavende personale handlede ud fra egne beslutninger og etablerende f.eks. telefonkæder ved hjælp af private mobiltelefoner, så blandt andet hjertestops beredskabet kunne fungere. I Skadestuen kaldte man vagtbærende personale sammen og etablerede en form for beredskabsledelse. AMK blev kontaktet og orienteret om sygehusets situation, og herved blev traumepatienter omdirigeret til andre sygehuse. Informationen sørgede for, at alle indgående telefoner til sygehuset i en periode blev viderestillet til anden matrikel i samme sygehusenhed. En analyse af forløbet identificerede følgende tiltag, som kan indarbejdes i beredskabsplanen: Adgang til mobiltelefoner i alle afdelinger. Kendte dækningsproblemer på matriklen kan være en hindring for dette. Hvis ikke disse løses, kan en særlig løsning med personsøgere være en mulighed. Etablering af en beredskabsledelse i Skadestuen (eller andet centralt sted), der sikrer information til alle relevante parter. Vagtbærende personale samles og etablerer base i Skadestuen. Vagthavende anæstesiolog varetager visitation sammen med koordinator i Skadestuen. Etablering af telefonkæde inkl. Informationen. Undgå overbelastning af den tekniske vagt, som arbejder på højtryk på fejlfinding og fejludbedring. Etablering af bedre antenneforhold så især den tekniske telefonvagt også dækker underetagen. Evt. telefonomstilling til andet sygehus. Adgang til dokumenthåndteringssystemet og dermed beredskabsplanen i en offline version på en bærbar PC placeret centralt(f.eks. i Informationen). Tydelig mærkning af stikkontakter (UPS og Nødforsyning). Case 5: Strømsvigt bevirker, at døren til operationsgangen ikke kan åbnes En portør stod uden for indgangen til operationsafdelingen med akut blod til en patient. Der var strømsvigt, hvilket betød, at døren hverken kunne åbnes med id-kort, snor-kontakten eller portørnøgle. Portøren måtte løbe en omvej gennem skadestuen for at få adgang til operationsafdelingen. Læring Konsekvensen af hændelsen er, at portørnøglen nu kan åbne alle døre til operationsafdelingen ved strømsvigt.