Kogebog for Journalaudit

Transkript

1 Kogebog for Journalaudit Hospitalsenheden Vest Kvalitet og Udvikling August 2009

2 Indhold Side Formål 3 Målgruppe 3 Definitioner 3 Fremgangsmåde Auditgruppe = Kvalitetsudvalg Datadefinitioner Journaler fremskaffes Hvad skal med Hvordan kopieres journaler 7 3. Selve journalaudit sådan helt praktisk 7 4. Mødekultur og gruppeproces 8 5. Opfølgning 9 6. Rapportering 10 Bilag 1. Randomisering 11 Bilag 2. Registreringsskema Kirurgisk Indlagt 14 Bilag 3. Registreringsskema Kirurgisk Dagpatient 19 Bilag 4. Registreringsskema Anden Somatisk 23 Bilag 5. Registreringsskema Intensiv 27 Kvalitet og Udvikling Side 2 af 28

3 Kogebog for journalaudit Formål Kogebogen er et supplement til bilagene i akkrediteringsmanualen. Formålet er at give praktiske anvisninger på at gennemføre de journalaudits, der skal udføres mindst to gange årligt ifm. akkrediteringen. I akkrediteringsmanualens bilag 2 på side 231 findes en praktisk auditvejledning. Denne kan betragtes som en overordnet retningslinje for kvalitetsudvalgenes arbejde med audit generelt. I indledningen til omtalen af journalaudit anbefales, at Institutionen/enheden inden gennemførelse af journalaudit bør udarbejde en fælles vejledning for hele journalauditprocessen og tolkningen af de enkelte spørgsmål. Denne kogebog udgør en sådan fælles vejledning. Denne manual præsenterer sig som en kogebog eller pixi-bog. Hensigten er at hjælpe med til at gøre processen så nem og fremkommelig som muligt. Målgruppe Målgruppen er de kliniske afdelinger, der skal udføre journalaudit, jf. retningslinje Definitioner Akkrediteringsmanual Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. 1. version, august Audit Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets/ enhedens ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af akkrediteringsstandarder og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke-tilfredsstillende forhold. Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange samt resultatet af det afholdte auditmøde. [Akkrediteringsmanualen, bilag 5 begrebsliste] Datakilder I akkrediteringsmanualens bilag 1 på side 229 findes en oversigt over kilder til de data, der skal indgå i kvalitetsovervågningen. Den øverste række rummer de indikatorer, der skal udføres journalaudit på. I retningslinje Dokumentation og monitorering HEV er disse data sat i forhold til arbejdet i afdelingernes kvalitetsudvalg. Journalaudit Journal-audit er en del af audit, hvor de konkrete processer, der gennemgås, er dokumenteret i patientjournalen med tilhørende del-komponenter, jf. Akkrediteringsmanualen, bilag 5 begrebsliste, side 245. TAK TAK-systemet (forkortelse for Tværgående Akkreditering og Kvalitetsudvikling) er et itværktøj udviklet af IKAS til understøttelse af fordelingen og selvevalueringen, herunder journalaudit. Institutionerne kan anvende TAK-systemet ved implementeringen af akkrediteringsstandarderne som en hjælp til at skabe overblik over, om enhederne lever op til kravene i akkrediteringsstandarderne. Desuden kan TAK-systemet anvendes til forberedelse af survey ved: relevant dokumentation for opfyldelse (retningsgivende dokumenter og links) dokumentation af resultater af journalaudit bemærkninger til institutionens opfyldelse af en akkrediteringsstandard eller indikator For detaljer se IKAS hjemmeside: [Akkrediteringsmanualen bilag 5, side 248] Kvalitet og Udvikling Side 3 af 28

4 Fremgangsmåde Arbejdet med journalaudit er delt op i 3 faser og flere delelementer. Det har vi beskrevet nedenfor. Derudover er beskrevet nogle forhold, som har betydning, når man skal gennemføre en auditproces hensigtsmæssigt. Fase nummer 1 2 Fasenavn Delelementer Bemærkninger Beslutninger inden journalaudit Forberedelse til journalaudit 3 Journalaudit gennemføres Desuden er beskrevet: Punkt 4. Mødekultur og gruppeproces. Punkt 5. Opfølgning. Punkt 6. Rapportering. Auditgruppens sammensætning Læs mere under punkt 1.1 og opgaver. Datadefinitioner etableres Læs mere under punkt 1.2 Journaler fremskaffes Læs mere under punkt 2.1 Stikprøve etableres Hvilket journalmateriale skal Læs mere under punkt 2.2 med Journaler kopieres Læs mere under punkt 2.3 Selv journalaudit sådan helt Læs mere under punkt 3 praktisk 1.1 Auditgruppe = Kvalitetsudvalg I Hospitalsenheden Vest går vi ud fra, at auditgruppen er identisk med kvalitetsudvalget der hvor den samlede mængde af indikatorer følges og handles på, som det er beskrevet i akkrediteringsmanualens bilag 1 og retningslinje og Det kan dog komme an på mange ting, og hver afdeling må tage denne drøftelse lokalt. Udfordringen er at bruge folks tid fornuftigt, uden at kvalitetsarbejdet udvikler sig til en lukket enklave for nørder. Det er vigtigt, at en auditgruppe ikke bliver for stor. Akkrediteringsmanualen taler om max 6-8 personer på afdelingsniveau. Mindre kan også gøre det. At få kalendere til at nå sammen for så mange som 6-8 personer kan være en betydelig udfordring. Opgaven bliver derfor at uddelegere så meget arbejde til små grupper på 2-3 personer, at det kan skride effektivt, samtidig som man opretholder et ejerskab i den samlede auditgruppe / kvalitetsudvalg og i afdelingen i øvrigt. Det er vigtigt, at disse smågrupper sammensættes tværfagligt dvs. at også lægerne prioriterer at deltage. Mange af indikatorerne kræver lægefagligt medspil for at tolkes fyldestgørende. Vejledningen i bilag 2 i akkrediteringsmanualen foreslår, at man kan sætte én person til at gennemgå de indikatorer, som er helt umisforståelige, fx kontaktperson, medicinafstemning, ernæringsscreening osv. Man kan godt auditere ene mand m/k, men man har ingen at drøfte tvivlsspørgsmål med, og man kan få svært ved at være tilstrækkelig overbevisende, når man kommer med sine resultater. Gennem kvalitetsudvalget skal resultater fra audit udbredes i hele afdelingen og lægges til grund for handleplaner osv. 1.2 Datadefinitioner Der skal være klarhed over, hvad der skal til, for at man kan vinge en indikator af som opfyldt. Det kan ikke gøres helt fyldestgørende på institutions (hospitalsenheds) niveau. Der kan være stor forskel på, hvad man mener med fx behandlingsplan inden for forskellige specialer. Hver afdeling må således forholde sig kritisk til disse definitioner og i nødvendigt omfang selv supplere. Kvalitet og Udvikling Side 4 af 28

5 For hver indikator gør man sig klart: Hvad skal der til, for at indikatoren er opfyldt? Hvor skal det stå / være dokumenteret? Som forberedelse til journalaudit sætter auditgruppen eller bedre en dertil nedsat mindre gruppe af særligt kyndige - sig sammen og gennemgår tjeklisten i bilag 3 i akkrediteringsmanualen eller i de tilpassede lister i bilagene til denne kogebog. Man skriver ned undervejs, således at drøftelserne munder ud i en liste over indikatorer med tilhørende definitioner og anvisning af, hvor den pågældende indikator skal være dokumenteret for at tælle som opfyldt. Standardnr. (indikatornr.) (4) Emne Spørgsmål Definitioner Findes i Journal føring Er der dokumentation for, hvilken information patienten har fået om den udarbejdede behandlingsplan (jf )? Det skal være beskrevet på dansk, hvad man har sagt til patienten / pårørende om: Relevante problemstillinger: Hvad fokuserer vi på i pt s aktuelle sygdomsbilllede? Arbejdsdiagnose: Hvad tror vi foreløbig, det kan handle om? Planlagte undersøgelser Medicin Behandlingsmål: Hvad tror vi, vi kan opnå under den aktuelle indlæggelse? Hvis pt. frembyder reaktioner, der skal tages op ved en senere lejlighed, skal disse være beskrevet. Lægens samtale skal være beskrevet i samtalearket. Den sygeplejefaglige plan skal være beskrevet i det relevante ark i sygeplejejournalen (3) Allergi Er feltet "allergi og intolerans" udfyldt ved patientens indlæggelse i overensstemmelse med enhedens retningslinjer? Beskrivelsen skal være sådan, at den næste sundhedsperson, der ser pt., kan fortsætte en meningsfuld dialog med pt., så denne oplever kontinuitet en rød tråd - i sit forløb. 2.1 Journaler fremskaffes Det er vigtigt, at man tager en tilfældig stikprøve. Det skal dokumenteres, hvordan stikprøven er udvalgt. Man skal kunne gøre rede for, præcis hvordan man har udtrukket, og kunne svare surveyorne på, hvorfor man mener, at denne måde at gøre det på giver et retvisende billede af afdelingens virksomhed og ikke udgør en risiko for bias skævvridning af materialet. Der er to måder at gøre det på: Kvalitet og Udvikling Side 5 af 28

6 Seriel stikprøve På en tilfældig dag tager man de sidste færdigregistrerede journaler inden de går i fjernarkiv eller til e-skan. Man skal bruge 20 afsluttede indlagte patientforløb, der har varet over 24 timer. Specielt for de skærende specialer: På de skærende afdelinger skal patienterne desuden have været gennem et kirurgisk indgreb, der har medført ophold på opvågningen. De skærende afdelinger skal desuden etablere en stikprøve bestående af 20 patienter, der har gennemgået et dagkirurgisk indgreb. Rent praktisk stiller man sig ved bunken af færdigregistrerede journaler og gennemgår dem for disse kriterier. Støder man på en journal, der ikke opfylder kriterierne, sorterer man denne fra og fortsætter, indtil man har 20 i alt. Man frasorterer kun dem, der ikke opfylder kriterierne. Begynder man at tage andre hensyn overhovedet, er stikprøven ikke tilfældigt udvalgt. I akkrediteringsmanualens version 1 er det kun indlagte patienter og for de skærende afdelingers vedkommende dagkirurgiske, der auditeres på ikke ambulante. Randomiseret stikprøve Hvis man har en papirgang, hvor den serielle stikprøve er mindre hensigtsmæssig - hvis man har EPJ, eller vil man være på den helt sikre side mht. tilfældighed, er fremgangsmåden et randomiseret udtræk. Denne metode er lidt mere arbejdskrævende og er beskrevet i bilag 1 til denne kogebog. 2.2 Hvad skal med Til journalaudit skal alt relevant materiale fremskaffes, dvs. både lægejournalen (kontinuationer mv), sygeplejejournal, medicinkort (udtræk af medicinliste fra medicinmodulet med evt. relaterede papirskemaer), henvisning, epikrise osv. De følgende lister skal tjene til vejledning om, hvilke dele af journalen, man skal have med til audit. Læs listerne, gør jer klart, hvor disse forhold står beskrevet i jeres journaler, og sørg for, at alle relevante dele af journalerne kommer med i materialet. Alle kliniske afdelinger skal forholde sig til følgende. Efter standardbetegnelsen er anført dennes nummer og det/de pågældende indikatornummer/re i parentes: Patientinfo om behandlingsplan (3) Allergi (3) Informeret samtykke (3) Kontaktperson (3) Henvisning (3) Indledende vurdering (3) Behandlingsplan (4, 5) Smertebehandling (3, 4) Lægemiddel-ordination (3) Medicinafstemning ved indlæggelse (3) Medicinafstemning ved udskrivelse (4) Ernæringsscreening (3) Ernæringsplan (3, 4) Rehabilitering (4, 5, 6) Kost, Rygning, Alkohol, Motion (KRAM) (3, 4) Intervention mod KRAM (3) Epikrise (3, 4) Kvalitet og Udvikling Side 6 af 28

7 Skærende afdelinger skal auditere to stikprøver: én for indlagte og opererede og én for dagkirurgiske patienter. I disse stikprøver skal afdelingen desuden forholde sig til indikatorerne for invasiv behandling, dvs.: Præoperativ diagnose (3) Indikation for indgreb (4) Præoperativ ASA-klassifikation (5) Informeret samtykke til indgreb (6) Informeret samtykke til anæstesi (7) De fem trin (3) Den ambulante karakter af de dagkirurgiske forløb gør, at visse af de generelle indikatorer ikke skal auditeres for dagkirurgiske patientforløb. Det gælder: Indledende vurdering Behandlingsplan Ernærings-screening Ernæringsplan Rehabilitering 2.3 Hvordan kopieres journaler Når man har alle sine journaler med alt materiale, skal det hele kopieres i så mange kopier, som der er medlemmer i den små-gruppe, der skal bruge dem. Man kan overveje, om det er mere rationelt at hente data fra e-skan end at kopiere papir. Det er bedst at være 2, max 3 personer om at gennemgå journalerne, især for de indikatorer, der kræver en tolkning. Man kopierer præcis så mange eksemplarer af alle journaler, som der er personer, der skal bruge dem. En journalaudit er ikke en videregivelse til andre sundhedspersoner, men en tjenstlig proces inden for afdelingens egne rammer. Det er derfor besluttet i Hospitalsenheden Vest, at journalkopier til intern journalaudit ikke skal anonymiseres. Det fordrer så, at man behandler kopierne som alt andet journalmateriale: Når kopierne ikke bruges, opbevares de aflåst. Kopierne forlader ikke hospitalsenhedens område. Når man er færdig med at bruge kopierne, makuleres de. Det er overflødigt at tilføje, at man har lige så meget tavshedspligt for journalkopier til audit som for alle andre fortrolige oplysninger, man kommer over i sit sundhedsfaglige arbejde. I princippet kan man helt undgå at kopiere journaler, hvis man kan affinde sig med at gennemgå de e-skannede journaler på skærmen. Man kan så helt undgå papir, hvis man samtidig har TAK åbent og kan taste resultaterne direkte ind i TAK. Dennes fremgangsmåde er endnu ikke afprøvet, så det er usikkert, om man sparer tid. 3. Selve journalaudit sådan helt praktisk Journalaudit-gruppen skal finde et passende tidspunkt og et godt sted at være. Stedet skal være roligt og uforstyrret, og mobiltelefoner, personsøgere osv skal passes af andre. Journalaudit kræver fordybelse, koncentration og faglig kompetence, og man skal ikke lade sig afbryde. Det er en smagssag, om man vil sætte så meget tid af, at man kan blive færdig med alle indikatorer i alle journaler på én gang, eller om man vil gøre det ad et par gange. For at sætte en hel dag af ad gangen taler: Kvalitet og Udvikling Side 7 af 28

8 Journalaudit-gruppen kommer til at opleve kontinuitet, fordybelse og ejerskab, og de bliver rystet godt sammen. Det kan være nemmere at undvære en medarbejder fra klinikken en hel dag end et par timer. Starten kan være vanskelig, men når man er igennem de første 3-4 journaler, har man som regel fået en vis rutine, så resten går hurtigere. For at sætte 2-3 timer af ad gangen taler: Det kan være svært at holde koncentrationen mere end et par timer eller tre. Det er bedst at gennemgå hver journal for alle indikatorer, og så tage fat på den næste. En undtagelse kan være, hvor man vælger at auditere de indikatorer, der ikke kræver fortolkning, separat. Men ved at arbejde sig igennem sine journaler finder man efterhånden ud af, hvor og hvordan tingene står, og lægger en praksis for fortolkningen. Man støder uvægerligt på tvivlsspørgsmål, næste uanset hvor godt man har forberedt sig. Det er bla. derfor, det er godt at være et par stykker om det og at være både læger og sygeplejersker måske andre faggrupper, hvor det er relevant. Gruppen må drøfte sig frem til en fortolkningspraksis, og gruppen må dokumentere denne, sådan at fremtidige grupper kan bruge erfaringerne og fortsætte arbejdet i samme ånd. Surveyorne kan også finde på at stille spørgsmål til fortolkningspraksis. Jeres datadefinitioner er et dynamisk dokument, som skal opdateres, efterhånden som I bliver klogere og mere erfarne. Det hænder, at en gruppe ikke kan blive enige om fortolkningen af en given indikator. I så fald skal man beskrive de modstående synspunkter så præcist, at man kan tage problemstillingen med til den store auditgruppe (kvalitetsudvalget) til videre drøftelse og afgørelse. Det er ingen skam at have faglige diskussioner af denne art. Tværtimod kan det medvirke til, at jeres datadefinitioner bliver så meget desto mere præcise og klinisk relevante i netop jeres kontekst. Man kan vælge at indtaste sine resultater løbende direkte i TAK, eller man kan bruge et papirskema og så efterfølgende taste ind i TAK. Det kan komme an på mange ting. Hvis man har brug for at vælge papirskemaet, ligger der tilpassede lister for de fire typer af journalaudit i bilag til denne kogebog: Kirurgisk indlagt, kirurgisk dagpt., anden somatisk (ikke skærende afdeling) og intensiv. Der er plads til 10 journaler på hvert ark, så print to ark. Stand.nr. (indikator nr.) (3) Journalføring (3) Allergi (3) Emne Spørgsmål J/ N/ I J/ N/ I J/ N/ I J/ N/ I J/ N/ I Informeret samtykke Er der dokumentation for, hvilken information patienten har fået om den udarbejdede behandlingsplan (jf og 2.7.2)? Er feltet "allergi og intolerans" udfyldt ved patientens indlæggelse i overensstemmelse med enhedens retningslinjer? Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? Jeres akkrediteringskonsulent kan evt. med fornøden bistand fra specialistkolleger i Kvalitet og Udvikling - hjælpe, også med at finde ud af, hvad der er mest praktisk for netop jer. 4. Mødekultur og gruppeproces En journalaudit er en konsensus-proces. Den skal resultere i en fælles opfattelse af virkeligheden, der kan formidles troværdigt til kvalitetsudvalget og omverdenen. Det er legitimt at være Kvalitet og Udvikling Side 8 af 28

9 uenig i det omfang, man formulerer sine modstående synspunkter som spørgsmål til datadefinitionen, således at det kan besluttes, hvad der fremover skal være gældende i afdelingen. At opnå konsensus og være troværdig over for kolleger om omverden fordrer en god proces i gruppen. Regel nummer ét er at kommunikere anerkendende. På jævnt jysk er folk meget nemmere at have med at gøre, når man taler ordentligt til dem og behandler dem ordentligt. Filosoffer taler om herredømmefri dialog at man taler sammen ikke for at jorde eller vinde over den anden eller de andre, men for sammen at udforske og udvide virkeligheden. Pædagoger taler om girafsprog over for ulve- eller sjakalsprog. Man skal møde sine kolleger med nysgerrighed ærlig interesse for deres synspunkter og for at forstå baggrundene for disse og neutralitet at deres synspunkter i udgangspunktet er lige så gode som andres. Stemningen i en journal-auditgruppe er meget vigtig som i alle andre arbejdsgrupper. Det tager lang tid at bygge en god stemning op, og man kan på ingen tid piske en stemning op, der ødelægger alt. Det er alles ansvar at bidrage til en god og produktiv stemning og proces. Men to personer har mere ansvar end andre: mødelederen og referenten. Et tillidsfuldt og smidigt samarbejde mellem disse to personer er den bedste forudsætning for et godt og produktivt møde. Mødelederen skal: Sætte og sikre rammerne herunder tid Planlægge før mødet Styre under mødet Facilitere processen Sikre produktet. Referenten er den, der sikrer, at produktet af mødet fastholdes og kommer videre i virkeligheden. Det er referatet, der er det konstaterbare produkt af mødet. Et referat af en journalaudit består i en tabel over grader af indikatorfyldelse. Der er normalt ingen grund til at gøre mere ud af det. En undtagelse kan være, hvor gruppen har brug for at få afklaret datadefinitioner eller andre tvivlsspørgsmål, der skal bringes op i kvalitetsudvalget eller andetsteds. Jo mere præcist, kortfattet og klart, den slags spørgsmål formuleres, jo større er chancen for et brugbart resultat, og jo større er tilfredsstillelsen for deltagerne ved at bruge deres tid fornuftigt. De øvrige mødedeltagere skal ikke blot læne sig tilbage og lade mødeleder og referent tage sig af det grove. Mødedeltageren skal: Være til stede - fysisk, mentalt og til tiden. Være forberedt - have læst på det og tænkt over det. Sige hvad hun mener - mene hvad hun siger - og lade de andre gøre det samme. Gøre det, hun lover. En journalaudit behøver normalt ingen dagsorden. Det er klart for alle, hvad formålet med samværet er. Men det er vigtigt for mødets resultat og effektivitet, at man holder sig til sagen og ikke lader alle mulige andre dagsordener komme i vejen. Jævnlig opsummering af mødets gang er vigtigt, så alle er klare over, hvad man er enige om. Det kan også være effektivt at afslutte mødet med en kort evaluering: Hvordan er mødet gået? Stemningen? Noget, vi skal gøre anderledes næste gang? 5. Opfølgning Resultaterne af de halvårlige journalaudits skal dagsordensættes i kvalitetsudvalget, jf. retningslinje Dokumentation og monitorering HEV. Normalt vil journalaudit afdække nogle Kvalitet og Udvikling Side 9 af 28

10 kvalitetsbrist, og kvalitetsudvalget skal tage stilling til, hvad man vil gøre ved disse, jf. retningslinje Kvalitetsforbedring HEV. Audit forholder sig til den dokumenterede faktiske virkelighed. Hvis ikke det er dokumenteret, er det ikke virkelighed. Det kan synes unødig bureaukratisk. Men hvis du fx glemmer at dokumentere din patients aftenmedicin, får din kollega, der møder ind i nattevagt, et problem. Og patienten risikerer at få dobbelt dosis. Hvis du ikke dokumenterer, hvad du fortæller patienten om diagnose og behandling, må din kollega på stuegang næste dag tale med hende igen. Patienten bliver forvirret, din kollega bliver irriteret, og I bruger unødig tid. Især i starten er det reglen mere end undtagelsen, at man finder en række journaler, hvor den pågældende indikator ikke er dokumenteret selv om alle involverede er rimelig sikre på, at indikatoren faktisk er opfyldt. Første gang man auditerer i en afdeling, bliver man som regel klar over en række områder, hvor afdelingens dokumentationspraksis ikke lever op til akkrediteringsstandarderne. Man har fra basisvurderingen i efteråret 2009 til den interne survey i foråret 2011 til at rette op på disse forhold. De mellemliggende selvevalueringer bruges til at følge udviklingen og lægge handleplaner for at opnå det ønskede resultat. Det må forudses, at en del handleplaner i begyndelsen vil komme til at dreje sig om bedre registreringsdisciplin. At skrive tingene, som man skal, dér hvor man skal. Det er en forudsætning for at blive akkrediteret og for at drive ordentlig klinisk virksomhed. Afdelingens akkrediteringskonsulent kan hjælpe med denne proces. Efter basisvurderingen vil Kvalitet og Udvikling opsamle erfaringerne på tværs i hospitalsenheden og komme med oplæg til fælles tværgående initiativer for at være med til at skabe fælles forståelser 6. Rapportering I lærebøger om audit beskrives mere eller mindre avancerede formater for rapporter med resultater af en audit. De fleste følger den klassiske opskrift for videnskabelig produktion: Introduktion, Metode, Materiale, Resultater og (And) Diskussion: IMRAD. En journalaudit i akkrediterings-øjemed er ikke en videnskabelig produktion. Processen skal naturligvis følge almindelig videnskabelig bordskik og begreber om troværdighed osv. Men resultatet af en audit i akkrediterings-øjemed er en tabel med tal, der beskriver grader af indikator-opfyldelse i den pågældende stikprøve på det pågældende tidspunkt. Den kan stå som bilag til et kvalitetsrådsmøde eller være tastet ind i TAK og danne baggrund for forbedringer i afdelingen lokalt og til sin tid for surveyornes vurdering af afdelingens og hospitalsenhedens akkreditering. Har man brug for at tilføje bemærkninger eller anden lyrik, er Kvalitetsudvalget det rette forum. Men man skal tænke sig grundigt om, inden man bruger tid på det. Det er bedre at kanalisere sine overvejelser ind i relevante handleplaner specielt til bedre registrering -, i mere præcise datadefinitioner, lokale instrukser til smartere fremgangsmåder osv. Kvalitet og Udvikling Side 10 af 28

11 Bilag 1 Randomiseret udtræk af journaler til audit Fra PAS bestiller man en liste på 200 patienter 10 gange så mange, som man skal ende med at bruge. Inklusionskriterierne er som beskrevet: Udskrivningsdato > (indlæggelsesdato + 1) og for de skærende afdelinger desuden en K-ydelse. Dette forudsætter, at ens opererede patienter rutinemæssigt går gennem opvågningen postoperativt. Er det ikke tilfældet, må man trække lidt flere end 20 for at have nogen at smide væk af. Det er hensigtsmæssigt at starte med en udskrivningsdato fx en måned før trækningsdatoen for at være sikker på, at alle journaler er færdigregistreret og til at finde frem. Når man har sin liste med 200 cpr-numre, nummererer man dem fra 1 til 200. Det gøres nemmest i hånden med den form for lister, vi normalt får fra vores PAS. Så slår man op nettet på en randomiseringsmaskine på adressen Kvalitet og Udvikling Side 11 af 28

12 Bilag 1 Nu skal man udfylde felterne: Man vil gerne have: 1 sæt med 20 numre (fx 25, hvis man vil have nogen at smide væk af), de skal strække sig (range) fra 1 til 200, hvert nummer må kun bruges én gang (remain unique - yes), og det er praktisk at have dem sorteret i stigende orden (least to greatest) Sådan: Den nederste valgmulighed: How do you wish to view your random numbers? skal man lade være som default vælger programmet Place markers off. Kvalitet og Udvikling Side 12 af 28

13 Bilag 1 Så klikker man på knappen Randomize Now! nederst i skærmbilledet og får sine tilfældige numre, fx sådan her: På listen med 200 cpr-numre fra PAS tæller man ned til nr. 12 og sætter kryds ved dette cprnummer. Derefter tæller man videre til nr 32 og mærker dette cpr-nummer, nummer 36, 42 osv, indtil man har 20 cpr-numre ud fra sin lange liste. Disse cpr-numre henter man så journalerne på til audit. Kvalitet og Udvikling Side 13 af 28

14 Bilag 2 Registreringsskema Kirurgisk Indlagt Der gennemføres audit på 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler, der opfylder inklusionskriterierne. Alle spørgsmål kan besvares med Ja/Nej/Ikke relevant. Stand.nr. (indikator nr.) (3) Henvisning (3) Allergi (3) (3) (4) (3) (4) (5) (3) Emne Spørgsmål Afgrænsning J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I Kontakt person Tid til kvitteringsskrivelse Tid til undersøgelse/ behandling Behandlingsplan Er henvisningen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1 *) Er feltet "allergi og intolerans" udfyldt ved patientens indlæggelse i overensstemmelse med enhedens retningslinjer? Er der dokumentation for, at der er udpeget en navngiven sundhedsfaglig kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelse? Er der dokumentation for, at patienten har fået information om dato og sted for første sygehuskontakt inden for den lovgivne tidsramme? Er der dokumentation for, at patienten fik tid til undersøgelse/behandling i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1? Er der dokumentation for, at der er foretaget en indledende vurdering inden for den fastsatte tidsramme? Er der dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan inden for de fastsatte tidsrammer? Svarer indholdet af behandlingsplanen til det, der er fastsat i enhedens retningslinjer, jf. indikator 1? Er der dokumentation for, hvilken information patienten har fået om den udarbejdede behandlingsplan (jf og 2.7.2)? Behandlingsplan Behandlingsplan Journalføring Behandling omfatter udredning, behandling og pleje Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kvalitet og Udvikling Side 14 af 28

15 Bilag 2 Stand.nr. (indikator nr.) (3) (3) (4) (3) (3) (3) (4) (5) (6) Emne Spørgsmål Afgrænsning J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I Informeret samtykke Smertebehandling Effekt af smertebehandling Lægemiddelordination Ikke relevant, hvis enheden har et elektronisk medicinmodul Medicinafstemning Invasiv vurdering Invasiv vurdering Invasiv vurdering Invasiv vurdering Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? Er der dokumenteret en plan for smertebehandling? Er der dokumentation for, at effekten af smertebehandlingen er vurderet? Indeholder alle de tre første lægemiddelordinationer under indlæggelsen i enheden en entydig angivelse af dosering? Er der dokumentation for medicinafstemning ved indlæggelsen? Indeholder patientjournalen en præoperativ diagnose? Indeholder patientjournalen en indikation for den planlagte procedure? Indeholder patientjournalen en præoperativ ASA-klassifikation? Er der dokumentation for, at patienten har afgivet informeret samtykke til proceduren? Kun patienter, hvor der er identificeret et smerteproblem ved indlæggelsen, eller hvor der har været et kirurgisk indgreb Kun patienter, hvor der er identificeret et smerteproblem ved indlæggelsen, eller hvor der har været et kirurgisk indgreb Vurderes ved indlæggelsen på enheden, uanset om der er tale om en indlæggelse på institutionen eller en intern overflytning Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen. Det overlades til den auditerende enhed at afgøre, hvad der var det mest betydende indgreb Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Kvalitet og Udvikling Side 15 af 28

16 Bilag 2 Stand.nr. (indikator nr.) (7) Emne Spørgsmål Afgrænsning J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I Invasiv vurdering (3) De fem trin (3) (3) (4) (4) (5) (3) (4) (3) Ernæringsscreening Ernæringsplan Ernæringsplan Rehabilitering Rehabilitering Risiko screening Risiko screening Intervention mod risiko Er der dokumentation for, at patienten har afgivet informeret samtykke til anæstesi? Er der dokumentation for, at De fem trin har været gennemført i forbindelse med proceduren? Er der dokumentation for, at der er foretaget ernæringsscreening? Er der dokumentation for, at der er fastsat et ernæringsbehov for patienter i ernæringsmæssig risiko? Er der dokumentation for, at der er ordineret en kostform, der er tilpasset den enkeltes behov? Er patientens funktionsniveau beskrevet inden for 48 timer efter indlæggelsen? Er der i patientjournalen beskrevet, hvilken hjælp patienten har brug for? Er der foretaget en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko i relation til rygning? Er der foretaget en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko i relation til alkohol? Er der dokumentation for, at der er givet information i relation til identificeret sundhedsmæssig risiko? Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Kun patient, der ved ernæringsscreening (jf (3)) er fundet i ernæringsmæssig risiko Kun patienter, der ved ernæringsscreening (jf (3)) er fundet i ernæringsmæssig risiko. Kostform omfatter fx normalkost eller parenteral Kun patienter indlagt > 48 timer Kun patienter indlagt > 48 timer Kun patienter, der er vurderet som værende i i risiko i relation til rygning eller alkohol (jf (3,4)) Kvalitet og Udvikling Side 16 af 28

17 Bilag 2 Stand.nr. (indikator nr.) Emne Spørgsmål Afgrænsning J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I (4) (6) Medicinafstemning Rehabilitering (3) Epikrise (4) Epikrise Er der dokumentation for medicinafstemning ved udskrivelse? Er der dokumentation for udarbejdet genoptræningsplan ved udskrivelsen? Er der dokumentation for, at der er afsendt en epikrise senest 3 hverdage efter udskrivelse af patienten? Er epikrisen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1*) Vurderes ved udskrivelsen fra enheden, uanset om der er tale om en udskrivelse fra institutionen eller en intern overflytning Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kvalitet og Udvikling Side 17 af 28

18 Bilag 2 *) Følgende standarder kan detaljeret krydses af i TAK Standard Henvisning: Patientens stamdata og eventuel pårørende/værge Henvisningsdiagnose og relevante bidiagnoser Problemformulering, herunder: o Kort anamnese med beskrivelse af objektive fund og relevante undersøgelsesresultater o eventuelle ønsker om prioritering på venteliste o den henvisendes samlede vurdering Eventuelt særlige krav til undersøgelser, der skal være foretaget forud for henvisning Patientens aktuelle medicin (hvad patienten får/har taget af medicin); hvis dette ikke kan oplyses, skal det også fremgå af henvisningen Kendte allergier Information givet til patienten og nærmeste pårørende/værge Såfremt det drejer sig om psykiatriske patienter, oplyses det, om patienten er indforstået med henvisningen eller indlægges under tvang Relevante sociale forhold, herunder sprog, eventuelt behov for tolkebistand og handicaps Hvorfra og hvortil patienten henvises Oplysning om den henvisende læge/instans (navn, telefon og dato) Standard Epikrise: Henvisningsdiagnose/-årsager Fund samt endelige diagnoser Resumé af undersøgelses- og behandlingsforløb Lægemiddelliste, jf. Medicinering, standard Information givet til patienten Plan for opfølgning, fx rehabiliterings- eller genoptræningsplan, klassificering af ernæringsmæssig risiko, energibehov og kostform Plan for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Kvalitet og Udvikling Side 18 af 28

19 Bilag 3 Registreringsskema Kirurgisk Dagpatient Der gennemføres audit på 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler, der opfylder inklusionskriterierne. Alle spørgsmål kan besvares med Ja/Nej/Ikke relevant. Stand.nr. (indikator nr.) (3) Henvis ning (3) Allergi (4) (3) (4) (3) (3) (3) (4) Emne Spørgsmål Afgrænsning J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I Kontaktperson Tid til kvitteringsskrivelse Tid til undersøgelse/ behandling Journalføring Informeret samtykke Smerte behandling Effekt af smerte behandling Er henvisningen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1 *) Er feltet "allergi og intolerans" udfyldt ved patientens indlæggelse i overensstemmelse med enhedens retningslinjer? udpeget en navngiven sundhedsfaglig kontaktperson senest ved det andet ambulante fremmøde? Er der dokumentation for, at patienten har fået information om dato og sted for første sygehuskontakt inden for den lovgivne tidsramme? Er der dokumentation for, at patienten fik tid til undersøgelse/behandling i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1? Er der dokumentation for, hvilken information patienten har fået om den udarbejdede behandlingsplan (jf og 2.7.2)? Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? Er der dokumenteret en plan for smertebehandling? Er der dokumentation for, at effekten af smertebehandlingen er vurderet? Behandling omfatter udredning, behandling og pleje Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kun patienter, hvor der er identificeret et smerteproblem ved indlæggelsen, eller hvor der har været et kirurgisk indgreb Kun patienter, hvor der er identificeret et smerteproblem ved indlæggelsen, eller hvor der har været et kirurgisk indgreb Kvalitet og Udvikling Side 19 af 28

20 Bilag 3 Stand.nr. (indikator nr.) (3) (3) (3) (4) (5) (6) (7) Emne Spørgsmål Afgrænsning J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I Lægemiddelordination Ikke relevant, hvis enheden har et elektronisk medicinmodul Medicinafstemning Invasiv vurdering Invasiv vurdering Invasiv vurdering Invasiv vurdering Invasiv vurdering (3) De fem trin (3) (4) (3) Risiko screening Risiko screening Intervention mod risiko Indeholder alle de tre første lægemiddelordinationer under indlæggelsen i enheden en entydig angivelse af dosering? Er der dokumentation for medicinafstemning ved indlæggelsen? Indeholder patientjournalen en præoperativ diagnose? Indeholder patientjournalen en indikation for den planlagte procedure? Indeholder patientjournalen en præoperativ ASA-klassifikation? Er der dokumentation for, at patienten har afgivet informeret samtykke til proceduren? Er der dokumentation for, at patienten har afgivet informeret samtykke til anæstesi? Er der dokumentation for, at De fem trin har været gennemført i forbindelse med proceduren? Er der foretaget en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko i relation til rygning? Er der foretaget en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko i relation til alkohol? givet information i relation til identificeret sundhedsmæssig risiko? Vurderes ved indlæggelsen på enheden, uanset om der er tale om en indlæggelse på institutionen eller en intern overflytning Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen. Det overlades til den auditerende enhed at afgøre, hvad der var det mest betydende indgreb Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Vurderes for mest betydende kirurgiske indgreb under indlæggelsen Kun patienter, der er vurderet som værende i i risiko i relation til rygning eller alkohol (jf (3,4)) Kvalitet og Udvikling Side 20 af 28

21 Bilag 3 Stand.nr. (indikator nr.) Emne Spørgsmål Afgrænsning J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I (4) Medicinafstemning (3) Epikrise (4) Epikrise Er der dokumentation for medicinafstemning ved udskrivelse? afsendt en epikrise senest 3 hverdage efter udskrivelse af patienten? Er epikrisen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1*) Vurderes ved udskrivelsen fra enheden, uanset om der er tale om en udskrivelse fra institutionen eller en intern overflytning Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kvalitet og Udvikling Side 21 af 28

22 Bilag 3 *) Følgende standarder kan detaljeret krydses af i TAK Standard Henvisning: Patientens stamdata og eventuel pårørende/værge Henvisningsdiagnose og relevante bidiagnoser Problemformulering, herunder: o Kort anamnese med beskrivelse af objektive fund og relevante undersøgelsesresultater o eventuelle ønsker om prioritering på venteliste o den henvisendes samlede vurdering Eventuelt særlige krav til undersøgelser, der skal være foretaget forud for henvisning Patientens aktuelle medicin (hvad patienten får/har taget af medicin); hvis dette ikke kan oplyses, skal det også fremgå af henvisningen Kendte allergier Information givet til patienten og nærmeste pårørende/værge Såfremt det drejer sig om psykiatriske patienter, oplyses det, om patienten er indforstået med henvisningen eller indlægges under tvang Relevante sociale forhold, herunder sprog, eventuelt behov for tolkebistand og handicaps Hvorfra og hvortil patienten henvises Oplysning om den henvisende læge/instans (navn, telefon og dato) Standard Epikrise: Henvisningsdiagnose/-årsager Fund samt endelige diagnoser Resumé af undersøgelses- og behandlingsforløb Lægemiddelliste, jf. Medicinering, standard Information givet til patienten Plan for opfølgning, fx rehabiliterings- eller genoptræningsplan, klassificering af ernæringsmæssig risiko, energibehov og kostform Plan for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Kvalitet og Udvikling Side 22 af 28

23 Bilag 4 Registreringsskema Anden Somatisk Der gennemføres audit på 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler, der opfylder inklusionskriterierne. Alle spørgsmål kan besvares med Ja/Nej/Ikke relevant. Stand.nr. (indikator nr.) (3) Henvisning (3) Allergi (3) (3) (4) (3) (4) (5) (3) (3) Emne Spørgsmål Afgrænsning J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I Kontaktperson Tid til kvitteringsskrivelse Tid til undersøgelse/ behandling Behandlingsplan Behandlingsplan Behandlingsplan Journalføring Informeret samtykke Er henvisningen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1 *) Er feltet "allergi og intolerans" udfyldt ved patientens indlæggelse i overensstemmelse med enhedens retningslinjer? udpeget en navngiven sundhedsfaglig kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelse? Er der dokumentation for, at patienten har fået information om dato og sted for første sygehuskontakt inden for den lovgivne tidsramme? Er der dokumentation for, at patienten fik tid til undersøgelse/behandling i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1? foretaget en indledende vurdering inden for den fastsatte tidsramme? Er der dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan inden for de fastsatte tidsrammer? Svarer indholdet af behandlingsplanen til det, der er fastsat i enhedens retningslinjer, jf. indikator 1? Er der dokumentation for, hvilken information patienten har fået om den udarbejdede behandlingsplan (jf og 2.7.2)? Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? Behandling omfatter udredning, behandling og pleje Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kvalitet og Udvikling Side 23 af 28

24 Bilag 4 Stand.nr. (indikator nr.) (3) (4) (3) (3) (3) (3) (4) (4) (5) (3) Emne Spørgsmål Afgrænsning J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I Smertebehandling Effekt af smertebehandling Lægemiddelordination Ikke relevant, hvis enheden har et elektronisk medicinmodul Medicinafstemning Ernæringsscreening Ernæringsplan Ernæringsplan Rehabilitering Rehabilitering Risiko screening Er der dokumenteret en plan for smertebehandling? Er der dokumentation for, at effekten af smertebehandlingen er vurderet? Indeholder alle de tre første lægemiddelordinationer under indlæggelsen i enheden en entydig angivelse af dosering? Er der dokumentation for medicinafstemning ved indlæggelsen? foretaget ernæringsscreening? fastsat et ernæringsbehov for patienter i ernæringsmæssig risiko? ordineret en kostform, der er tilpasset den enkeltes behov? Er patientens funktionsniveau beskrevet inden for 48 timer efter indlæggelsen? Er der i patientjournalen beskrevet, hvilken hjælp patienten har brug for? Er der foretaget en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko i relation til rygning? Kun patienter, hvor der er identificeret et smerteproblem ved indlæggelsen, eller hvor der har været et kirurgisk indgreb Kun patienter, hvor der er identificeret et smerteproblem ved indlæggelsen, eller hvor der har været et kirurgisk indgreb Vurderes ved indlæggelsen på enheden, uanset om der er tale om en indlæggelse på institutionen eller en intern overflytning Kun patient, der ved ernæringsscreening (jf (3)) er fundet i ernæringsmæssig risiko Kun patienter, der ved ernæringsscreening (jf (3)) er fundet i ernæringsmæssig risiko. Kostform omfatter fx normalkost eller parenteral Kun patienter indlagt > 48 timer Kun patienter indlagt > 48 timer Kvalitet og Udvikling Side 24 af 28

25 Bilag 4 Stand.nr. (indikator nr.) (4) (3) (4) (6) Emne Spørgsmål Afgrænsning J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I Risiko screening Intervention mod risiko Medicinafstemning Rehabilitering (3) Epikrise (4) Epikrise Er der foretaget en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko i relation til alkohol? givet information i relation til identificeret sundhedsmæssig risiko? Er der dokumentation for medicinafstemning ved udskrivelse? Er der dokumentation for udarbejdet genoptræningsplan ved udskrivelsen? afsendt en epikrise senest 3 hverdage efter udskrivelse af patienten? Er epikrisen i overensstemmelse med retningslinjerne i indikator 1*) Kun patienter, der er vurderet som værende i i risiko i relation til rygning eller alkohol (jf (3,4)) Vurderes ved udskrivelsen fra enheden, uanset om der er tale om en udskrivelse fra institutionen eller en intern overflytning Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kvalitet og Udvikling Side 25 af 28

26 Bilag 4 *) Følgende standarder kan detaljeret krydses af i TAK Standard Henvisning: Patientens stamdata og eventuel pårørende/værge Henvisningsdiagnose og relevante bidiagnoser Problemformulering, herunder: o Kort anamnese med beskrivelse af objektive fund og relevante undersøgelsesresultater o eventuelle ønsker om prioritering på venteliste o den henvisendes samlede vurdering Eventuelt særlige krav til undersøgelser, der skal være foretaget forud for henvisning Patientens aktuelle medicin (hvad patienten får/har taget af medicin); hvis dette ikke kan oplyses, skal det også fremgå af henvisningen Kendte allergier Information givet til patienten og nærmeste pårørende/værge Såfremt det drejer sig om psykiatriske patienter, oplyses det, om patienten er indforstået med henvisningen eller indlægges under tvang Relevante sociale forhold, herunder sprog, eventuelt behov for tolkebistand og handicaps Hvorfra og hvortil patienten henvises Oplysning om den henvisende læge/instans (navn, telefon og dato) Standard Epikrise: Henvisningsdiagnose/-årsager Fund samt endelige diagnoser Resumé af undersøgelses- og behandlingsforløb Lægemiddelliste, jf. Medicinering, standard Information givet til patienten Plan for opfølgning, fx rehabiliterings- eller genoptræningsplan, klassificering af ernæringsmæssig risiko, energibehov og kostform Plan for sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse Kvalitet og Udvikling Side 26 af 28

27 Bilag 5 Registreringsskema Intensiv Der gennemføres audit på 20 tilfældigt udvalgte patientjournaler, der opfylder inklusionskriterierne. Alle spørgsmål kan besvares med Ja/Nej/Ikke relevant. Stand.nr. (indikator nr.) (3) (3) (4) (5) (3) (3) (3) (4) (3) Emne Spørgsmål Afgrænsning J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I Kontaktperson Behandlingsplan Behandlingsplan Behandlingsplan Journalføring Informeret samtykke Smertebehandling Effekt af smertebehandling Lægemiddelordination udpeget en navngiven sundhedsfaglig kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelse? foretaget en indledende vurdering inden for den fastsatte tidsramme? Er der dokumentation for udarbejdelse af behandlingsplan inden for de fastsatte tidsrammer? Svarer indholdet af behandlingsplanen til det, der er fastsat i enhedens retningslinjer, jf. indikator 1? Er der dokumentation for, hvilken information patienten har fået om den udarbejdede behandlingsplan (jf og 2.7.2)? Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan? Er der dokumenteret en plan for smertebehandling? Er der dokumentation for, at effekten af smertebehandlingen er vurderet? Indeholder alle de tre første lægemiddelordinationer under indlæggelsen i enheden en entydig angivelse af dosering? Kun del af journalaudit, hvis data ikke findes i elektroniske systemer Kun patienter, hvor der er identificeret et smerteproblem ved indlæggelsen, eller hvor der har været et kirurgisk indgreb Kun patienter, hvor der er identificeret et smerteproblem ved indlæggelsen, eller hvor der har været et kirurgisk indgreb Ikke relevant, hvis enheden har et elektronisk medicinmodul Kvalitet og Udvikling Side 27 af 28

28 Bilag 5 Stand.nr. (indikator nr.) (3) (3) (3) (3) (4) (4) Emne Spørgsmål Afgrænsning J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I J/N/I Medicinafstemning Adgang til intensiv terapienhed Ernæringsscreening Ernæringsplan Ernæringsplan Medicinafstemning Er der dokumentation for medicinafstemning ved indlæggelsen? Er der dokumentation for, at patienten er vurderet i forhold til institutionens kriterier for indlæggelse på den intensive terapienhed? foretaget ernæringsscreening? fastsat et ernæringsbehov for patienter i ernæringsmæssig risiko? ordineret en kostform, der er tilpasset den enkeltes behov? Er der dokumentation for medicinafstemning ved udskrivelse? Vurderes ved indlæggelsen på enheden, uanset om der er tale om en indlæggelse på institutionen eller en intern overflytning Kun patient, der ved ernæringsscreening (jf (3)) er fundet i ernæringsmæssig risiko Kun patienter, der ved ernæringsscreening (jf (3)) er fundet i ernæringsmæssig risiko. Kostform omfatter fx normalkost eller parenteral Vurderes ved udskrivelsen fra enheden, uanset om der er tale om en udskrivelse fra institutionen eller en intern overflytning Kvalitet og Udvikling Side 28 af 28