en national strategi for kvalitetsudvikling

Transkript

1 Intern audit 67 Det nationale råd for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet har udarbejdet en national strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Det tværgående tema i den nationale strategi er det gode patientforløb. Begrebet patientforløb kan anskues fra tre forskellige perspektiver: 1. Patientforløb i forhold til patientens og de pårørendes perspektiv Patienten er den eneste, der gennemgår et helt sygdomsforløb lige fra de første symptomer opstår, og egen læge eller vagtlæge kontaktes, til eventuel indlæggelse, undersøgelse, behandling, efterbehandling og rehabilitering. Patienten og de pårørende har deres egen opfattelse af forløbet. De vurderer henvisningsprocedurer, hvordan pleje- og behandlingsteamet fungerer, om arbejdstilrettelæggelsen virker hensigtsmæssig, om der er kontinuitet i og samordning af undersøgelse, behandling og pleje, samt om der gives relevant og tilstrækkelig information undervejs i forløbet. De mellemmenneskelige relationer, kvaliteten af omsorgen i behandlingen og plejen, personalets inddragelse af patienten og de pårørende samt den interne kommunikation vil blive opfanget, registreret og vurderet af patienten. På Fredericia Sygehus anskues dette perspektiv ud fra patientinterview. 2. Patientforløb i forhold til et sundhedsfagligt perspektiv Den enkelte fagperson oplever og vurderer den enkelte patients sygdomsog behandlingsforløb ud fra et fagligt og etisk perspektiv. I et afdelingsperspektiv vil patientforløbene blive anskuet ud fra afdelingens patientgrupper med karakteristiske sygdomsbilleder og de dertil knyttede pleje- og behandlingsprogrammer. Perspektivet forskydes herved fra et individorienteret niveau til et patientgruppeniveau. 3. Patientforløb i forhold til et organisatorisk perspektiv For ledere, embedsmænd og politikere vil patientforløbsbegrebet også blive anskuet ud fra et mere organisatorisk perspektiv omfattende organisation, produktivitet, effektivitet og den samlede kvalitet i forhold til en økonomisk forsvarlig drift. Det er derfor væsentligt både som et led i det konkrete patientforløb og som et led i den generelle kvalitetsudvikling at opsamle og tage ved lære af patienters og pårørendes vurderinger, systematisk at kvalitetsvurdere og udvikle patientforløb på patientgruppeniveau og det faglige niveau samt at kvalitetsvurdere og udvikle på det organisatoriske niveau. I Vejle Amt arbejdes der med kvalitetsmåling af sygehusenes ydelser. Baggrunden herfor er positive erfaringer med at arbejde med servicemål samt med at være på forkant med den akkreditering, der skal være på plads i Kvalitetsmålene (16 i alt) omfatter organisatoriske mål, patientoplevede mål og sundhedsfaglige mål. De organisatoriske kvalitetsmål omfatter henvisning, forundersøgelse, ambulant kontakt, behandling, ventetider og epikriser. De patientoplevede kvalitetsmål omfatter kerneydelser, kommunikation, koordination, kontinuitet og det samlede indtryk. De sundhedsfaglige kvalitetsmål omfatter den sundhedsfaglige udvikling, behandlingsresultater samt patientsikkerhed og risikostyring. I en audit gennemgås data i relation til en relevant klinisk problemstilling med henblik på at vurdere, om kvaliteten af konkrete ydelser har været meget tilfredsstillende, tilfredsstillende eller ikke-til- Marianne Hansen, Poul Bruun & Helle Adolfsen PROJEKTBESKRIVELSE

2 68 fredsstillende. Kvalitetsvurderingen sker på grundlag af specificerede kvalitetsmål, dvs. kriterier og standarder for kvalitet. Hensigten med audit er at sikre, at kvaliteten af ydelserne er i overensstemmelse med den eksisterende evidens på et givet område og, hvor en sådan ikke findes, i overensstemmelse med konsensus om god klinisk praksis blandt kompetente klinikere inden for et speciale. Audit udføres med henblik på at forbedre praksis på områder, hvor der findes uoverensstemmelser mellem den vurderede kliniske praksis og den bedste kliniske praksis. Ud over at være en metode til kvalitetsvurdering spiller audit en betydelig rolle for faglig udvikling, samarbejde og uddannelse af sundhedsprofessionerne. Audit omfatter fire kerneelementer og følger i princippet processen i kvalitetsudvikling: Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 17. årgang nr. 4 november 2003 KLINISK SYGEPLEJE 1. Valg og definition af klinisk problemstilling 2. Fastsættelse af kvalitetsmål, dvs. kriterier og standarder for kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser i relation til den valgte kliniske problemstilling 3. Kvalitetsvurdering på grundlag af fastsatte kriterier og standarder 4. Feedback og implementering af forbedringer ved behov. Den valgte problemstilling vurderes på baggrund af data fra journalmateriale, kliniske databaser, patientinterview eller - spørgeskemaer, klagesager, administrative data o.l. Vurderingen foretages af en gruppe sagkyndige inden for det område, der vurderes. Der er forskellige typer af audit. Kvantitativ audit er baseret på epidemiologiske data, mens kvalitativ audit er baseret på fx journalmateriale. Intern audit er betegnelsen for en audit, der foretages af sagkyndige inden for institutionen, mens ekstern audit foretages af sagkyndige uden for institutionen. Medicinsk audit er en lægefaglig audit, nursing-audit er en sygeplejefaglig audit, og klinisk audit er en tværfaglig audit. Uanset hvilken betegnelse en audit har, er det principielle forløb det samme. I Udviklingsplanen for sygeplejen på Fredericia Sygehus er der beskrevet en række visioner, mål og handlinger. Disse visioner, mål og handlinger skal løbende evalueres. Audit er nævnt som en mulig metode til at foretage denne evaluering. I dette projekt vil udgangspunktet i første omgang være de dele af patientforløbet, der omhandler plejen altså audit af sygeplejen. Formål At få afdækket tilfredsstillende eller ikketilfredsstillende forhold vedrørende sygeplejen i patientforløb gennem en systematisk vurdering foretaget af fagfolk At kvalitetsudvikle og forbedre sygeplejen i patientforløb. Projektorganisation Projektansvarlig: Sygehusledelsen og chefsygeplejersken Styregruppe: Oversygeplejersker Lederen af Enheden for kvalitets- og kompetenceudvikling Klinisk sygeplejelærer Projektledelse, lokal: Oversygeplejersken Afdelingssygeplejerskerne i de enkelte afsnit Projektvejleder: Lederen af Enheden for kvalitets- og kompetencesudvikling Materiale Population Auditgruppen består af tre-fem fastansatte sygeplejersker fra afsnittet. Gruppen skal sammensættes bredt. Det vil sige, at sygeplejerskerne skal have forskellige kompetenceniveauer. Alle patienter, der har været indlagt på afsnittet ifølge inklusionskriterierne.

3 Inklusionskriterier Sygeplejersker, der har været ansat i afsnittet i minimum et år. Patienter, der har været indlagt i afsnittet i minimum tre døgn og maksimum i 14 døgn. Eksklusionskriterier Sygeplejersker, der har været ansat i mindre end et år i afsnittet. Patienter, der har været indlagt i mindre end tre døgn og mere end 14 døgn. Sampling Til hver audit udvælger afdelingssygeplejersken seks-ti sygeplejejournaler, der opfylder inklusionskriterierne. Der afholdes ni auditeringer årligt i hvert afsnit. Metode Auditprocessen 01. Valg af klinisk problemstilling Valg af den kliniske problemstilling, som audit skal fokusere på. Disse kliniske problemstillinger kan fx være ernæring, mundpleje, hygiejne, mobilisering, information, dokumentation, koordinering, kontinuitet, plan for plejen m.m. 02. Valg af audittype I dette projekt er audittypen intern audit. 03. Udvælgelse af det datamateriale, der skal indgå i vurderingen Der udvælges seks-ti sygeplejejournaler, der omhandler den valgte problemstilling. Afdelingssygeplejersken udvælger sygeplejejournalerne til auditgruppen. 04. Information til medarbejderne Medarbejderne i de enkelte afsnit informeres om, hvornår der afholdes audit, og hvilken klinisk problemstilling der auditeres på. 05. Nedsættelse af auditgruppe En auditgruppe bør bestå af tre-fem personer. De personer, der er med i auditgruppen, skal have klinisk erfaring inden for specialet. Der udpeges en formand, der fungerer som ordstyrer ved møderne. En eller flere af deltagerne udpeges til at stå for indsamlingen af datamateriale til brug for auditgruppen. Det aftales desuden, hvem der skriver referat af auditmøderne, og hvem der har ansvaret for at følge op på resultaterne af auditeringen. 06. Tidsplan for auditeringen Et auditmøde vil gennemsnitlig tage to til tre timer, og der afholdes nursing-audit i alle afsnit ni gange om året. 07. Fastsættelse af kvalitetsmål For at man kan foretage en kvalitetsvurdering, er det nødvendigt at definere de kvalitetsmål, som udtrykker, hvad der forstås ved god kvalitet i relation til den valgte problemstilling. Der skal fastsættes kriterier (ideelle mål) og standarder (realistiske mål) for den valgte problemstilling ud fra: struktur, fx krav til fysiske rammer, til personalets kompetence, til udstyr m.m. proces, dvs. de aktiviteter, der bør udføres i relation til den valgte problemstilling, for at man kan nå det ønskede resultat resultat, dvs. den forventede og ønskede effekt af en given ydelse. I auditsammenhæng vurderes det, om kriterierne (de ideelle mål) er opfyldt i forhold til enten struktur, proces eller resultat. Auditgruppen vælger selv, om det er kvalitetsmål for struktur, proces eller resultat, der vurderes under auditeringen. 08. Forberedelse af materiale til auditgruppen Til auditgruppen udvælger afdelingssygeplejerske seks-ti sygeplejejournaler, der behandler den valgte problemstilling. Sygeplejejournalerne skal indeholde beskrivelser af patientfor- 69

4 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 17. årgang nr. 4 november 2003 KLINISK SYGEPLEJE 70 løb, der strækker sig over minimum 3 døgn og maksimum 14 døgn. Såvel patient som personale skal anonymiseres i datamaterialet. Datamaterialet kopieres og nummereres, hvorpå det udleveres til auditgruppen, senest en uge før der er møde i gruppen. Er en eller flere deltager i auditgruppen uerfarne i auditmetoden, skal der introduceres til den. 09. Deltagernes forberedelse til auditmødet individuel kvalitetsvurdering Den enkelte deltager modtager datamaterialet (sygeplejejournalerne) og foretager en individuel vurdering af den valgte problemstilling. Det skal på forhånd aftales, hvordan den valgte problemstilling vurderes, fx ikketilfredsstillende (uacceptabel), tilfredsstillende (acceptabel) eller meget tilfredsstillende (ideelt). Den enkelte deltager udfylder et vurderingsskema, hvorpå der gives begrundelser for konklusionen af den vurderede kvalitet. Dette skema anvendes under mødet i auditgruppen i forbindelse med den fælles vurdering. 10. Kvalitetsvurdering i auditgruppen Ordstyreren sikre, at alles vurderinger bliver hørt og drøftet. Deltagerne skiftes til at fremlægge deres vurderinger, og det diskuteres, om kvaliteten er ikke-tilfredsstillende, tilfredsstillende eller meget tilfredsstillende. Hvis der er enighed i gruppen om, at kvaliteten inden for den valgte problemstilling i en sygeplejejournal vurderes som tilfredsstillende, diskuteres denne sygeplejejournal ikke yderligere. Er der uenighed om vurderingen af kvaliteten, diskuteres det i auditgruppen til, der opnås konsensus om begrundelsen for vurderingen. Det vil sige, at gruppen skal forsøge at nå til enighed om en konklusion for hver sygeplejejournal. Ordstyreren sikrer, at de aftalte dele i patientforløbet bliver vurderet, samt at der konkluderes og foretages opfølgning på konklusionerne fra audit, herunder feedback til personalet i afsnittet. Referenten udarbejder et referat af de konklusioner og vurderinger, der fremkommer, herunder de begrundelser, der har ført frem til konklusionerne. 11. Feedback og implementering af forbedringer ved behov Der skal gives feedback om resultaterne fra audit til den lokale ledelse, de øvrige medarbejdere i afsnittet samt andre involverede medarbejdere på stedet. Denne tilbagemelding gives af en eller flere repræsentanter fra auditgruppen. Hvis auditresultaterne kræver en kvalitetsforbedring, iværksættes den af afsnits- og/eller afdelingsledelsen. Kvalitetsforbedringen evalueres ved en ny audit. Praktisk gennemførelse af audit på de enkelte afsnit på Fredericia Sygehus Der skal nedsættes en auditgruppe på alle sengeafsnit bestående af tre-fem medlemmer, og der udvælges en formand for gruppen. Gruppen nedsættes af afdelingssygeplejersken. Der skal udarbejdes standarder og kriterier ud fra struktur, proces og resultat på alle sengeafsnit inden for følgende kliniske områder: Ernæring Hygiejne Mobilisering Mundpleje. Desuden skal kvaliteten af dokumentationen af sygeplejen vurderes på auditmøderne. Det vil være de ovennævnte kliniske områder, der skal auditeres de første to år af projektet. De enkelte afsnit er velkomne til selv at udbygge de kliniske områder ved behov. Såfremt afsnittet har udviklet standarder for sygeplejen inden for andre kliniske områder end de nævnte, skal disse standarder også vurderes ved hver audit. Et til to år efter projektets implementering vil de kliniske områder blive udbygget

5 med minimum yderligere to områder, der skal auditeres. Disse kliniske områder vil blive afdækket gennem en analyse af et vist antal sygeplejejournaler i løbet af Når standarderne er udarbejdet, iværksættes audit. Afdelingssygeplejersken udvælger seks-ti sygeplejejournaler ud fra ovenstående kriterier. Datamaterialet anonymiseres og nummereres, hvorefter det udleveres til deltagerne i auditgruppen, senest en uge før mødet. Deltagerne foretager en individuel vurdering af sygeplejejournalerne på skema ud fra medfølgende vejledning. Ved mødet i auditgruppen fremlægger hver deltager sin vurdering, og der nås til enighed om en fælles vurdering af de fem kliniske områder. Denne fælles vurdering beskrives på skema ud fra medfølgende vejledning. Formanden er ordstyrer på mødet, og der vælges en referent, der tager referat med de konklusioner og vurderinger, der fremkommer under mødet, herunder de begrundelser, som har ført frem til konklusionerne. Resultaterne af auditeringen fremlægges for afdelingsledelsen og det øvrige personale hurtigst muligt efter afholdelse af auditeringen. Ved resultater, der er ikke-tilfredsstillende, iværksætter afsnittet kvalitetsforbedrende aktiviteter. Disse kvalitetsforbedrende aktiviteter implementeres og vurderes ved en ny audit. Der skal afholdes audit i de enkelte afsnit ni gange om året. Fire gange om året i projektets første år udarbejder alle afsnit en samlet opgørelse over auditresultaterne. Denne opgørelse sendes til Marianne Hansen, der vil udarbejde en samlet status over kvaliteten af den kliniske sygepleje inden for udvalgte områder. Denne status vil blive udarbejdet i forhold til de standarder, der er beskrevet i Udviklingsplan for sygeplejen på Fredericia Sygehus og foretages som almindelig procentregning. Efter det første år skal der udarbejdes opgørelser hvert halve år. Undervisning af personalet i at auditere Hele plejepersonalet i sengeafsnittene undervises i løbet af maj-juni 2003 i auditprocessen og gennemførelse af auditering. Undervisningen varetages af Poul Bruun og Marianne Hansen. Etiske overvejelser Det datamateriale, der anvendes ved møderne i auditgruppen, skal være anonymiseret, hvad angår patientdata og personaleinitialer. Ved afslutningen af auditeringen destrueres alt materiale, bortset fra indberetningsskemaerne. Tidsperspektiv De enkelte afsnit udarbejder standarder inden for ernæring, hygiejne, mundpleje og mobilisering i løbet af foråret Disse standarder skal være færdige senest den 1. maj. Fra 1. maj 2003 afholdes der audit ni gange årligt i hvert afsnit. Frem til maj 2005 skal fokusområderne for audit være ernæring, mobilisering, hygiejne, mundpleje og dokumentation af de nævnte områder. Projektet evalueres i Klinisk sygeplejelærer Marianne Hansen Leder af Enheden for kvalitets- og kompetenceudvikling Poul Bruun Chefsygeplejerske Helle Adolfsen Fredericia Sygehus Dronningensgade Fredericia 71