SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

Transkript

1 Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling for svær overvægt (adipositas). Formålet med dette spørgeskema er, at du allerede inden dit besøg på afdelingen har tænkt over og besvaret nogle af de vigtige spørgsmål, vi vil stille dig. Alle oplysningerne vil indgå i din journal og er fortrolige. Du bedes venligst medbringe spørgeskemaet ved dit første besøg på hospitalet. Når du udfylder spørgeskemaet, vil vi bede dig om, at slå en ring omkring det svar, du giver f.eks. omkring eller. Hvis du svarer til et spørgsmål, beder vi dig typisk om andre oplysninger, som du så bedes svare på bagefter. Hvis du ikke kan svare eller til et spørgsmål, vil vi bede dig om at skrive ved ikke ud for spørgsmålet. Brug gerne bagsiden til supplerende forklaringer. Det tager cirka 30 minutter at udfylde skemaet. Telefon (privat) Mobil telefon Telefon (arbejde) Adipositas juli 2006

2 Side 2 af Beskriv kort, hvorfor du er henvist hertil? 2. Var du overvægtig i førskole alderen (indtil cirka 6 år)? 3. Var du overvægtig før puberteten? 4. Tidligere vægt: Prøv (så godt som muligt) at erindre, hvad du tidligere har vejet: Hvad vejede du cirka, da du var 16 år gammel: Hvad vejede du cirka, da du var 20 år gammel: Hvad vejede du cirka, for 5 år siden: Hvad vejede du cirka for ½ år siden: Hvad er det højeste, du nogensinde har vejet: 5. Har du tidligere været i medicinsk behandling for fedme? Hvis, angiv om du har anvendt én eller flere af nedenstående præparater, hvornår (årstal), hvor længe (cirka antal måneder eller år) samt cirka hvor mange kg, du tabte under behandlingen: Xenical: Reductil: Dobesin: Letigen: Andre (uddyb):

3 Side 3 af Har du forsøgt andre behandlinger for fedme? (f.eks. Vægtvogterne, højskole, pulverkure, Atkins diæt, andre diæter, alternativ behandling, psykoterapi)? Hvis, angiv hvilke (evt med ring omkring), hvornår (årstal), cirka hvor længe (måneder eller år), og hvor mange kg du tabte under behandlingen: 7. Motion. Dyrker du én eller flere af nedennævnte motionsformer? Gåture: Hvor mange km ugentligt: Cykling: Hvor mange km ugentligt: Idræt, fitness center eller andet (uddyb), hvor mange timer ugentligt: 8. Er du overfølsom for medicin? (f.eks. penicillin eller jod)? Hvis, hvordan viser det sig? 9. Er der arvelige sygdomme i din familie (især sukkersyge, stofskifte sygdomme og hjertekarsygdomme)? Hvis, hvilke sygdomme og hvem i familien (også afdøde)?

4 Side 4 af Er/var dine forældre overvægtige (sæt ring)?, de har/havde begge to en normal vægt., én eller begge to var overvægtige. Hvis, angiv dine forældres skønsmæssige højeste vægt? Min mors højeste vægt (cirka): Min fars højeste vægt (cirka): 11. Har du tidligere været indlagt på sygehus? Hvis, angiv Hvornår? Hvor? Hvorfor? (f.eks Odense Blindtarmsbetændelse)

5 Side 5 af Tager du dagligt medicin, P-piller, kosttilskud eller naturmedicin? (tabletter, kapsler, spray, øjendråber, m.v.) Hvis, anfør: Præparatnavn? Styrke? Dosis? For hvad? (f.eks. Paracetamol 500 mg 2 tabl. 4 gange dgl ledsmerter) 13. Har du nogensinde fået foretaget en kikkertundersøgelse af spiserøret og mavesækken? Hvis, angiv på hvilket sygehus og årstal:

6 Side 6 af Har du nogensinde fået foretaget ultralydsskanning, CT skanning eller MR skanning af maven? Hvis, angiv på hvilket sygehus og årstal: 15. Har du sukkersyge? Hvis : gå videre til spørgsmål 16. Hvis, Hvornår blev din sukkersyge konstateret (årstal): Din nuværende sukkersygebehandling fremgår af spørgsmål 12. Har du tidligere fået andre behandlinger for din sukkersyge? Hvis, hvilke: Kan du selv måle blodsukker? Hvis, hvor ofte gør du det (antal målinger om ugen): Er dine øjne blevet undersøgt af øjenlæge? Hvis, hvor ofte og hos hvem: Har du forandringer på nethinden (i øjenbaggrunden)? Har du nogensinde fået laser behandling i øjnene? Er din urin undersøgt for protein (æggehvidestof)? Hvis, har du protein (æggehvidestof i urinen?) Har du ét eller flere af følgende symptomer fra fødderne: stikkende, brændende, prikkende, snurrende eller sovende fornemmelser? Hvis, angiv hvilke (evt med en ring omkring symptomet): Er dine fødder undersøgt for nervebetændelse? Hvis, hvornår og hos hvem: Har du smerte i fødder og læg ved gang? Hvis, er du undersøgt for dette? Hvornår (årstal) og hvor: 16. Har du forhøjet blodtryk? Hvis, hvornår kom du i behandling for forhøjet blodtryk (årstal):

7 Side 7 af Har du ofte (næsten dagligt) smerter i ryggen, hofter, knæ eller ankler? Hvis : gå videre til spm 19. Hvis, tager du dgl smertestillende medicin? Hvilken: Har du været sygemeldt på grund af smerterne? Hvis, hvor længe (angiv f.eks. cirka hvor mange sygedage indenfor det seneste år): Har du fået taget røntgen billede, MR skanning og/eller kikkertundersøgelse for at undersøge for slidgigt eller anden årsag til smerterne? Hvis, på hvilket sygehus og hvornår (årstal): Har du fået konstateret slidgigt? Hvis, i hvilke led: Har du fået foretaget operation for slidgigt (udskiftning af led)? Hvis, hvilket/hvilke led: Er du på venteliste til operation for slidgigt (udskiftning af led)? Hvis, hvilket/hvilke led: 18. Har du søvnproblemer? Hvis : gå videre til spm 20. Hvis, er du undersøgt for snorken eller søvnapnø? Er eller har du været i behandling for snorken eller søvnapnø? Hvilken behandling, hvor (hvilken klinik/hvilket sygehus) og hvornår: 19. Har du nogensinde fået konstateret og/eller er du nogensinde opereret for galdesten? Hvis, angiv på hvilket sygehus og årstal (ultralydsskanning og/eller operation):

8 Side 8 af Har du nogensinde fået medicinsk behandling for depression? Hvis, hvornår, hvorlænge og med hvad (angiv navnet på tabletterne): 21. Har du nogensinde fået medicin for angst? Hvis, hvornår, hvorlænge og med hvad (angiv navnet på tabletterne): 22. Lider du af eller har du lidt af bulimi (spiseforstyrrelse med regelmæssige ædeflip)? Hvis, hvornår (årstal periode): 23. Har du nogensinde gået til behandling ved psykolog, psykiater egen læge eller terapeut for bulimi, angst, depression eller andre psykiske lidelser? Hvis, angiv for hvad, hvor og hvornår: 24. Har du symptomer fra nervesystemet (svimmelhed, øresusen, nedsat hørelse, synsforstyrrelser, hovedpine)? Hvis, angiv hvilke (evt med en ring omkring symptomet): 25. Har du symptomer fra hjertet (hjertebanken eller brystsmerter)? Hvis, angiv hvilke (evt med en ring omkring symptomet): 26. Har du symptomer fra lunger (åndenød, hoste)? Hvis, angiv hvilke (evt med en ring omkring symptomet): 27. Har du symptomer fra mave og tarm (kvalme, opkastninger, mavesmerter, diaré, forstoppelse, blodig eller slimet afføring)? Hvis, angiv hvilke (evt med en ring omkring symptomet):

9 Side 9 af Har du symptomer fra urinveje (svie ved vandladning, hyppige vandladninger, ufrivillig vandladning, blod i urinen)? Hvis, angiv hvilke (evt med en ring omkring symptomet): Ja 29. Har du symptomer fra arme og ben (smerter, snurrende, sovende fornemmelse, kramper, hævede fødder)? Hvis, angiv hvilke (evt med en ring omkring symptomet): 30. Skal kun besvares, hvis du er kvinde: Har du regelmæssige menstruationer? Hvornår har du sidst haft menstruation (angiv dato): 31. Skal kun besvares, hvis du er kvinde: Har du symptomer fra underlivet (blødning eller udflåd fra skeden)? Hvis, angiv hvilke (evt med en ring omkring symptomet): 32. Skal kun besvares, hvis du er kvinde: Anvender du én af følgende præventionsmidler (sæt ring omkring)? P-piller. Spiral. Steriliseret (angiv årstal). Andet (angiv). 33. Skal kun besvares, hvis du er mand: Lider du af impotens? 34. Ryger du nu eller har du tidligere røget? Hvis, hvor mange cigaretter /cigar/piber dagligt: Hvornår startede du (årstal): Hvornår stoppede du (årstal: 35. Får du alkohol hver dag? 36. Hvor mange alkoholiske genstande får du typisk om ugen: 37. Hvorledes bor du (sæt ring omkring svarene): Alene. Med ægtefælle eller samlever. Andet (uddyb):

10 Side 10 af Har du børn? Hvis, angiv hvor mange og børnenes alder: 39. Har du en uddannelse? Hvis, hvilken: 40. Er du i beskæftigelse? Hvis, hvilken: Fuldtids eller deltidsbeskæftigelse (sæt ring)? 41. Lever du af (sæt ring omkring svaret): Løn? Kontanthjælp? Førtidspension? Sygedagpenge? Andet? Uddyb: 42 Har du supplerende oplysninger? Undertegnede giver hermed Odense Universitetshospital tilladelse til at indhente alle relevante oplysninger om min nuværende sygdomme fra andre hospitalsafdelinger og praktiserende læger og til at der efter undersøgelse og behandling sendes brev til min praktiserende/henvisende læge om resultatet Dato Underskrift Tak for hjælpen!