Patientoplysningsskema

Transkript

1 Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes navn: Telefon privat: Telefon arbejde: Mobil nr.: Mobil nr.: Hvilket apotek bruger du? Tilknytning: Mobil nr.: Mobil nr.: Sundhedsforsikring (Udfyldes ikke, hvis du er henvist gennem det udvidede frie sygehusvalg) Er du omfattet af en sundhedsforsikring / arbejdsgiver ordning? Hvis Ja, hvilken ordning? Er skaden anmeldt og godkendt af forsikringsselskabet? Anfør gerne reference, evt. policenr. / kontaktperson Har du evt. en skriftlig bekræftelse på ordningen, som vi må bede om? Samtykkeerklæring til underretning af egen læge om behandlingsforløb Undertegnede giver herved samtykke til, at Aleris-Hamlet Hospitaler fremsender kopi af journal til min egen læge. Samtykkeerklæringen er gældende 1 år fra datoen for underskriften. Den / 201 Underskrift Samtykkeerklæring til videregivelse af journalmateriale Undertegnede giver hermed samtykke til, at Aleris-Hamlet Hospitalers sundhedspersoner kan videresende relevante helbredsoplysninger til andre sundhedspersoner i offentligt eller privat regi. Den / 201 Underskrift Samtykkeerklæring til indhentning af journalmateriale fra andre offentlige / private sygehuse Undertegnede giver herved samtykke til, at Aleris-Hamlet Hospitaler kan indhente relevant journalmateriale, herunder evt. billeddiagnostisk materiale fra andre offentlige / private sygehuse til brug for behandling / vurdering forløb på Aleris-Hamlet Hospitaler. Samtykkeerklæringen er gældende 1 år fra datoen for underskriften. Den / 201 Underskrift

2 Side 2 af 10 Allergi Er der noget medicin du ikke kan tåle? Hvis Ja Navn på medicin Reaktion Har du anden form for allergi? Hvis Ja Navn på stoffet Reaktion Indlæggelser Du kan finde en oversigt over dine tidligere kontakter med sundhedsvæsenet på Har du tidligere været indlagt på hospital? Hvis Ja Hospital / årstal Undersøgelser Hvilke undersøgelser har du været igennem pga. din smertetilstand? Hvis Ja Sted / årstal Årsag / evt. behandling Undersøgelse / resultat

3 Side 3 af 10 Har du pga. dine smerter gået til fysioterapi? Har du fået psykologhjælp? Er du sygemeldt fra dit arbejde? Hvis Ja, fra hvornår: Dato: / år Er du i arbejdsprøvning? Er du ved at søge pension? Har du uafklaret erstatningssag i gang, som følge af din smertetilstand? Andre helbredsoplysninger Arvelige sygdomme Er der arvelige sygdomme i familien fysiske eller psykiske Hvis Ja, hvad er navnet på sygdommen? Smertebeskrivelse Hvornår er smertetilstanden opstået? Er smerten opstået pludseligt fx ved et løft, efter fald eller trafikuheld? Er smerten opstået efter en operation? Er smerten lokaliseret til et bestemt område(r)? (Vis med skravering på vedlagte modeller, bagerst) Er smerten konstant tilstede? Hvis nej på hvilke tidspunkter? Er der tidspunkter på dagen, hvor den er værst? Hvis Ja, nævn hvornår: Forværres smerten ved fysisk aktivitet? Påvirker smerten din nattesøvn? Sæt kryds ved de ord, der bedst beskriver dine smerter: l Borende l Trykkende l Kolikagtige l Sviende l Murrende l Krampagtige l Prikkende l Brændende l Knivagtige l Diffuse l Stikkende Kan der pludseligt opstå stærke jag eller kramper uden årsag? Er der steder på kroppen, hvor der er overfølsomhed for berøring? Er der steder i det smertefulde område(r), hvor der er nedsat følsomhed? Påvirker smerten dit humør? Har smerten indflydelse på din dagligdag? Isolerer du dig fra andre på grund af smerten?

4 Side 4 af 10 Aktivitetsniveau Kan du klare almindelig personlig hygiejne? Har du problemer med af- og påklædning? Kan du klare almindelige gøremål i hjemmet som fx madlavning, opvask, støvsugning eller gulvvask? Kan du klare almindelige indkøbsture? Har du problemer med at gå længere ture? Din evt. gangdistance m/km. Gør du brug af hjælpemidler (fx stok, kørestol eller rollator)? Sundhedsoplysninger Centralnervesystemet Lider du af svimmelhed? Har du synsforstyrrelser? Har du hukommelsesproblemer? Har du koncentrationsbesvær? Har du ofte hovedpine? Lider du af epilepsi? Har du haft hjerneblødning eller blodprop i hjernen? Har du lammelser? Bruger du høreapparat? Er du svagtseende eller blind? Får du behandling for psykiatrisk lidelse eller andre psykiske vanskeligheder? Hjerte, lunger og kredsløb Har du haft blodprop i hjertet? Har du pacemaker? Har du forhøjet blodtryk? Har du hoste eller bronkitis? Lider du af astma?

5 Side 5 af 10 Fordøjelse Kan du får sure opstød og/eller halsbrand? Har du problemer med forstoppelse eller diaré? Er din vægt stabil? Stofskifte Får du behandling for stofskiftesygdom? Har du sukkersyge? Urinveje Har du problemer med vandladning? Har du nyresygdom? Kønsliv Har du oplevet ændringer i dit seksualliv som følge af smertetilstanden eller medicineringen Har du gynækologiske problemer? Er du gravid eller planlægger du at blive det? Andet Har du anden form for sygdom, som ikke allerede er nævnt i det foregående?

6 Side 6 af 10 Personlige oplysninger Ægteskabelig status l Gift eller samlever l Fraskilt l Bor alene l Enke / enkemand l Andet (beskriv): Skoleuddannelse (folkeskole, HF, EFG, studentereksamen eller lignende) Erhvervsmæssig uddannelse Erhvervsstatus l I arbejde, evt stilling: l Arbejdsløs l Under uddannelse l Pensionist l Børn + (XXXXX)? l Andet (beskriv):

7 Side 7 af 10 Medicin oplysninger Nuværende smertestillende medicin Navn Styrke Dosering Sovemedicin Navn Styrke Dosering Anden medicin Navn Styrke Dosering Naturmedicin Navn Styrke Dosering Tidligere afprøvet smertestillende medicin Navn Styrke Dosering

8 Side 8 af 10 KRAM-faktorer Kost, Rygning, Alkohol, Motion og euforiserende Stoffer Højde, vægt og blodtryk Højde (cm): Vægt (kg): Blodtryk: / Udfyldes af læge Livvidde (cm): Udfyldes af læge Motionsvaner Hvor ofte motionerer du? (sport, gåture, andet) l Dagligt l Af og til l Flere gange om ugen l Aldrig Hvor lang tid motionerer du ad gangen? l Mere end 30 min. l min. l Mindre end 15 min. Er du ellers fysisk aktiv i din hverdag? l I høj grad l I nogen grad l Kun i mindre grad Andet, skriv gerne: Mad og måltidsvaner Spiser du sundt? (Grønt, groft og magert) l Nej, næsten aldrig l Ja, af og til l Ja, ofte l Ja, meget ofte Spiser du regelmæssigt? l Nej, næsten aldrig l Ja, af og til l Ja, ofte l Ja, meget ofte Spiser du varieret? l Nej, næsten aldrig l Ja, af og til l Ja, ofte l Ja, meget ofte Kaffe / cola (liter) Dagligt forbrug antal liter: Rygevaner Hvor meget ryger du i gennemsnit i hverdagen? Sæt X l Jeg ryger ikke l cigaretter eller anden tobak l 1-5 cigaretter eller anden tobak l Mere end 15 cigaretter eller anden tobak l 6-10 cigaretter eller anden tobak Alkoholvaner Hvor meget alkohol drikker du i gennemsnit om ugen? Sæt X l Jeg drikker ikke alkohol l genstande l 1-5 genstande l Over 21 genstande l 6-14 genstande

9 Side 9 af 10 Har du supplerende oplysninger? Vedr. retningslinjer for videregivelse af helbredsoplysninger fra hospitalets sundhedspersoner til andre sundhedspersoner i offentligt eller privat regi henvises til under patientinformation og helbredsoplysninger. Tak for din hjælp med udfyldning af dine personlige oplysninger. Du bedes medbringe oplysningerne til din første konsultation på Aleris-Hamlet Hospitaler og aflevere dem til din behandler eller sundhedskontaktperson. Venlig hilsen Aleris-Hamlet Hospitaler Udfyldes af behandler Ved forundersøgelsen gives informeret samtykke til behandling efter patient og behandler har gennemgået det udfyldte patientoplysnings-skema samt lagt planer for det videre behandlingsforløb. Patienten accepterer og er indforstået. (Bekræftes i journalnotat) Har patienten været i risiko for smitte med MRSA?

10 Side 10 af 10 Er smerten lokaliseret til et bestemt område(r)? Vis med skravering på nedenstående modeller.