Den 19. oktober 2004 JRA/SJO/FH Styring via kvalitetsstandarder I påtegningen til indstilling om kvalitetsstandarder foreslår Borgmesterens afdeling, at Magistratens 3. Afdeling udarbejder et oplæg til, hvordan der fremover kan styres ved hjælp af visiteringer og kvalitetsstandarder. Der er i dette notat vist hvordan Magistratens 3. Afdeling forholder sig til styringsopgaven. Styring via kvalitetsstandarder indeholder både en faglig del og en økonomisk del. For løse den samlede styringsopgave er det væsentligt at fokusere på begge opgaver. Der er en væsentlig forskel på styringen af de to opgaver. Den faglige delhandler om, at den enkelte visitator visiterer ydelser inden for rammerne af kvalitetsstandarderne og uafhængigt af økonomi. Visitationen skal således foretages ud fra en konkret vurdering af den enkelte borger i forhold til kvalitetsstandarderne. Det er væsentligt, at der ikke ligger økonomiske overvejelser til grund for den enkelte visitators arbejde. Denne styringsopgave tilgodeses via et veluddannet og professionelt visitatorkorps. Den faglige del er ikke nærmere beskrevet i dette notat, men der er gengivet et eksempel fra 6-by budgetanalysen vedr. praktisk hjælp, som viser at visitationen i Århus Kommune ligger indenfor kvalitetsstandarderne, dvs. at altandetlige visiterer man udfra kvalitetsstandarderne. Den økonomiske delaf styring via kvalitetsstandarder handler om at synliggøre det økonomiske resultat af visitationen/kvalitetsstandarderne: Hvor mange brugere, hvor mange timer, til hvilken pris? Det er den økonomiske styringsopgave, der er omdrejningspunktet i dette notat. Notatet forholder sig alene til styringsopgaven på de områder, hvor der både er vedtagne kvalitetsstandarder og en ydelsesbaseret afregning dvs. pleje og praktisk hjælp samt madservice på fritvalgsområdet. Dette valg er taget, da det alene er på disse områder, hvor der er ændret i styringsopgaven. De øvrige områder med kvalitetsstandarder er fortsat underlagt den hidtidige rammestyring. Notat serdesuden alene på styringen af visitationen og dermed ikke på den del af styringsopgaven, som vedrørerudførers omkostningsstruktur på fritvalgsområdet. I og med at Udførers omkostningsstruktur er bestemmende for priser på fritvalgsområdet, er der en betydelig og direkte sammenhæng med kvalitetsstandarderne på fritvalgsområdet. Udførers styringsopgave er imødekommet både ved udviklingen af nye styringsredskaber og udarbejdelsen af enstyringsmanual. Afgrænsning af styring Som nævnt ovenfor kan styring via kvalitetsstandarder deles op i enfaglig/kvalitativ del og enøkonomisk/kvantitativ del. Den kvalitative styring handler om at sikre en visitation udfra kvalitetsstandarderne.den kvantitative styring handler om styring i forhold til budget, dvs. her er der fokus på mængder (visiterede timer) og udgifter. Dette oplæg beskæftiger sig alene med den kvantitative styring via kvalitetsstandarderne.for at man kan styre på denne måde, er der nogle forudsætninger, der skal være opfyldt: For det første skal kvalitetsstandarderne indeholde målbare angivelser til ydelserne.det kan være i form af normtider på ydelserne, f.eks. er ydelsen rengøring defineret som hver 14. dag, og der er fastsat normtider på ydelsen, så visitationen til rengøring skal liggeinden for intervallet 45 minutter til 1½ time hver 14. dag. Side 1 af 5
For det andet skal tiden på de faktisk visiterede ydelser kunne opgøres. Det kræver en fortløbende registrering af ydelserne og den visiterede tid i et system, hvor man efterfølgende trækker data ud, som anvendes til opfølgning i forhold til kvalitetsstandarderne.igen kan ydelsen rengøring bruges som eksempel;både brugere og de faktisk visiterede timer på ydelsen (som en del af praktisk hjælp) registreres i et system med efterfølgende mulighed for dataudtræk (jf. s. 6). For det tredje skal man have foretaget en omkostningsberegningpå ydelserne, f.eks. en timepris på fritvalgsområdet. Dermed kan omkostningerne på ydelser fastsættes, og man kan udarbejde både et timebudget og et kronebudget (antal timer gange pris). Der er f.eks. beregnet en timepris på praktisk hjælp. Så der kan beregnes et time- og kronebudget på praktisk hjælp. Indstillingen om kvalitetsstandarder omfatter de lovbundne kvalitetsstandarder (pleje, praktisk hjælp, madservice og træning). Derudover har Magistratens 3. Afdelingogså kvalitetsstandarder på bl.a. sygepleje og boligvisitation.af disse er det kvalitetsstandarderne på pleje og praktisk hjælp på fritvalgsområdet, der opfylder alle tre forudsætninger. Derfor er detsom ovenfor beskrevet den kvantitative styring via kvalitetsstandarder på dette område, som oplægget handler om. Dermed ikke er det sagt, at Magistratens 3. Afdeling ikke fokuserer på den kvalitative styring, da dette er en forudsætning for at sikre, at der visiteres indenfor de kvalitetsstandarder, som byrådet har vedtaget. Ligesom der også er fokus på styringen indenfor de øvrige områder som f.eks. sygepleje. Det er hensigten, at der på madservice udvikles et system, hvor derbenyttes erfaringerne fra pleje og praktisk hjælp. Eksempel på kobling af visitation og økonomi I rapporten 6-by sammenligning afpraktisk hjælp og aktivitetstilbudtil ældre/handicappede (august 2004) som er udarbejdet af 6-byerne, findes et eksempel på hvordan kvalitetsstandarder, tid og økonomi kobles sammen, nemlig inden for praktisk hjælp. I analysen stilles der 3 spørgsmål til den praktiske hjælp: 1) Hvor mange modtager ydelsen? Der er tale om dækningsgraden, altså en vurdering af hvor mange der har behov for praktisk hjælp. Rapporten viser, at Århus Kommune har en dækningsgrad på 2,7 % i forhold til alle borgere i kommunen, og at der i 6-byerne er en forholdsvis ensartet vurdering af, hvornår en person har brug for praktisk hjælp. 2) Hvor meget får hver bruger? Det er det faktiske niveau, altså den reelle vurdering af den enkelte brugers behov. I Århus gives der i gennemsnit 52 minutter pr. bruger pr. uge (når man korrigerer for udvidet årlig rengøring). Dette tal holdes op modnormtiderne for praktisk hjælp, som ligger mellem 15 minutter pr. uge og 1 time og 38 minutter pr. uge. Det faktiske visitationsniveau ligger således inden for de rammer, som kvalitetsstandarderne udstikker. Dette er udtryk for, at der er en hensigtsmæssig faglig styring. 3) Hvor meget koster hver bruger? De visiterede timer pr. bruger sættes i forhold til en timepris som i dette tilfælde er fritvalgsprisen. Dermed kan man også beregne praktisk hjælps samlede omfang. Omkostningen pr. modtager opgør rapporten til 220 kr. og det samlede omfang i Århus opgøres til 91,8 mio. kr. Pleje og praktisk hjælp - afregningsbudget Siden 1/1 2004 har Magistratens 3. Afdeling foretaget aktivitetsbaseret afregning både med kommunale og private leverandører på fritvalgsområdet; dog har afregning med de private leverandører været foretaget siden 1/12003. Den økonomiske adskillelse mellem fritvalg og ikke fritvalg er foretaget således, at der er overført et samlet budget til fritvalgsområdet, som svarer til de hidtidige leverede timer. Plejeboligernes budget er således ikke berørt af adskillelsen.for at fastlægge budgettet til fritvalg blev de faktisk leverede timer opgjort, og budgettet blev derefter beregnet via fritvalgspriserne. Timerne blev fastlagt ved en tælling af samtlige leverede fritvalgsydelser i en uge både i Side 2 af 5
efteråret 2002 og 2003. Dette har givet et billede af ydelsesomfanget på fritvalgsområdet inden overgangen til den aktivitetsbaserede afregning. Den sidste tælling, som blev foretaget i efteråret 2003, blev i starten af 2004 justeret med de ny- og revisitationer, der var foretaget siden da. Budgettet til fritvalgsområdet ligger hos Bestillerkontoret, mens den kommunale leverandør har et tilsvarende indtægtsbudget, der forventes at blive indfriet, efterhånden som de bestilte ydelser afregnes. Med indførelsen af den ydelsesbaserede afregning indføres der nye styringsmodeller, som er forskellige for bestiller og udfører: Bestiller skal styre efter kvalitetsstandarderne, og løbende holde øje med, at bestillingerne holder sig inden for budgettet. Udfører skal tilpasse ressourcerne efter de afregnede indtægter. Som udgangspunkt gælder styring via kvalitetsstandarder kun Bestiller, da visitationsretten ligger her, men man skal være opmærksom på, at der er en gensidig økonomisk afhængighed mellem Bestiller og Udfører. Fritvalgspriserne, som er det ene ben i bestillerbudgettet, beregnes på baggrund af Udførers omkostninger på fritvalgsområdet. Hvis Udfører bliver mere effektiv, vil priserne falde (året efter), og dermed får Bestiller mulighed for at visitere flere timer indenfor bestillerbudgettet. Hvis Udfører omvendt bliver mindre effektiv, stiger priserne, og bestiller skal visitere færre timer inden for bestillerbudgettet. Ligeledes kan en usikker styring hos Bestiller i sidste instans også påvirke serviceniveauet for Udfører (f.eks. i plejeboligerne), da begge arbejder indenfor samme decentraliserede sektor. Et merforbrug i bestillerbudgettet skal finansieres inden for den samlede ramme. Disse forhold har bevirket, at der i Magistratens 3. Afdeling lige fra starten af den aktivitetsbaserede afregning har været endog meget stor fokus på udviklingen i afregningerne. Det har været en meget klar målsætning, at de svageste borgere i plejeboligerne ikke skulle påvirkes negativt af udviklingen på fritvalgsområdet. Dette har også medført, at der tidligt på året blev iværksat initiativer for at sikre et tilstrækkeligt grundlag for at kunne håndhæve styringsopgaven (jf. senere). Styringsparametre for Bestiller Særligt for Bestiller indføres der nye styringsparametre, da koblingen mellem kvalitetsstandarder, visitation og økonomi ikke har været prøvet før. I rapporten Frit valg og bedre ledelsesinformation på ældreområdet (juni 2004), som KL har udarbejdet i samarbejde med 5 kommuner, tre IT-leverandører og det Kommunale Digitaliseringsråd, opstilles en række styringsparametre for både bestiller- og udførersiden. For Bestiller deles parametrene op i fire kategorier: Økonomi, Ydelser, Kvalitet og Brugerne. Når man fokuserer på Bestillers kvantitative styring er kategorierne Økonomi og Ydelser relevante: Kategori Styringsparameter Hvad gør Mag. 3. afd.? Økonomi Forbrug pr. måned i forhold til budget For hver afregningsperiode opgøres status for perioden og en akkumuleret status. Der udarbejdes ny prognose efter hver periode. Forbrug pr. ydelseskategori pr. måned P.t. opgøres status for dag og aften/nat. På sigt skal der opgøres pr. ydelseskategori ligeledes prognose. Forbrug pr. leverandør i forhold til tidligere forbrug Afregningen for den kommunale leverandør (pr. lokalcenter) opgøres efter hver afregningsperiode også akkumuleret. Ydelser Fakturakontrol: Forbrug pr. leverandør pr. måned Udviklingen i indtægter fra midlertidig hjemmehjælp Omfanget af visiterede ydelser pr. måned set i forhold til sidste måned Der udsendes afregningslister til lokalcentrene, som de godkender. De private leverandørers fakturaer kontrolleres inden fakturering. Dette er et mindre omfang, hvorfor der på kort sigt er fokuseret på de områder med størst økonomisk betydning. For hver afregningsperiode opgøres status for perioden og en akkumuleret status. Side 3 af 5
Omfanget af leverede ydelser pr. måned set i forhold til sidste måned Afvigelser: Visiterede vs. leverede ydelser Bytteretten: Antal byttede ydelser i forhold til visiterede ydelser Se nedenfor Leverandørerne skal indberette afvigelser i henhold til kontrakten. Der arbejdes p.t. med dette i forhold til ØRS (jf. nedenfor). Opgøres p.t. ikke. Bytteretten har ikke umiddelbart økonomiske konsekvenser, men en hyppig bytning kan medføre en faglig vurdering om en revisitation. Som det kan ses, anvendes en række af parametrene allerede i Magistratens 3. Afdeling. Herudover er der også opstillet særlige opmærksomhedspunkter, som er relevante for styringsopgaven. Der arbejdes således også med opgørelser over de 25 dyreste brugere pr. lokalcenter, den faktisk afregnede pris i forhold til den budgetterede m.m. Opgørelserne foretages idag i høj grad via manuelle beregninger på overordnet niveau på baggrund af udtræk fra forskellige systemer.for at sikre en hurtigere og mere fleksibel opfølgningsform også på underliggende niveauer arbejdes der henimod,at beregninger og udtræk fremover skal være elektronisk baseret i afdelingens ledelsesinformationssystem. Det kan nævnes, at Magistratens 3. Afdeling har igangsat et arbejde med at indføre Fælles Sprog II (en videreudvikling af den standard, Fælles Sprog, som KL, Socialministeriet m.fl. har udviklet på ældreområdet). Når Fælles Sprog II indføres, vil en yderligere styringsparameter for Bestiller være brugerens funktionsniveau. Det forventes at styrke både faglige og økonomiske styring. Behovet for IT-løsninger Omsorgsarbejdet i kommunerne, herunder fritvalgsområdet, har traditionelt ikke været systematiseret og kvantificeret på en sådan måde som den foreliggende styringsopgave stiller krav om. For at kunne koble kvalitetsstandarder, afregning og økonomi er der et afledt behov for at koble sammenlignelige data fra forskellige systemer. Det er en IT-udfordring af betragteligt omfang, jf.bemærkningerne ovenfor. I Frit valg og bedre ledelsesinformation på ældreområdet beskrives udfordringen således: På trods af, at man nu i længere tid har haft de essentielle data digitalt fra ældreområdet, har der kun været ganske få eksempler på IT-løsninger, der har koblet data fra EPJ, DPL, og VP-systemerne [journal-, og planlægnings- og tidsadministrationssystemer] i ældreplejen sammen med data fra f.eks. økonomi og løn i de ledelsesinformationsløsninger, som kommunerne i dag anvender. Da ældre- og handicapområdet ofte belaster de kommunale regnskaber med mellem 20-25 % og denne andel formodentlig er voksende pga. det fremtidige demografiske pres, er det helt oplagt, at der fremover skal ske en langt mere konsekvent sammenkobling af aktiviteterne i ældreplejen og de økonomiske og lønmæssige data, for at kunne skabe det fornødne overblik over ressourceanvendelsen på både kort og langt sigt. Denne beskrivelse kan Magistratens 3. Afdeling også nikke genkendende til. Afdelingen anvender et omsorgssystem ( Vitaejournalen ) til den faglige elektroniske registrering og dokumentation af de borgere, der leveres ydelser til. Vitaejournalen anvendes både af visitatorerne og af den kommunale leverandør. Det har sin styrke i den faglige dokumentation af plejen, der leveres til borgerne. Systemet kan derimod ikke håndtere bestilling og afregning af fritvalgsleverandører. Det har derfor været nødvendigt selv at udvikle et IT-program ( ØRS ØkonomiskRessourceStyring), der kan håndtere bestillinger af ydelser hos fritvalgsleverandører, og som kan foretage fakturakontrol og afregning af leverandørerne. Ved hjælp af ØRS kan visitatorerne bestille ydelser hos interne og eksterne leverandører, sende bestillingssedler og afslutte/ændre ydelser. Systemet har ligeledes et faktureringsmodul, der anvendes til fakturakontrol og intern afregning. I faktureringsmodulet kan de bestilte ydelser opgøres pr. lokalcenter eller pr. ekstern leverandør. I sidste del af systemet kan den kommunale leverandør registrere, når der har været afvigelser i forhold til visitatorernes bestillinger. Det kan f.eks. være i forbindelse med akutte opståede hændelser eller ved afbud fra borger ved ferier, indlæggelser osv. Denne del af ØRS er ikke færdigudviklet. Det overvejes i øjeblikket, om der er mulighed for forenkling i relation til Side 4 af 5
afregningen. Alle relevante visitationsdata ligger i ØRS, ogdet er det IT-mæssige omdrejningspunkt mellem kvalitetsstandarderne og økonomien. Det er udtræk fra ØRS, der bruges til opfølgning på visiterede timer og Bestillers økonomi. Det er derfor særdeles væsentligt at data i ØRS er valide. De første måneders afregning i 2004 viste, at der var behov for en gennemgående validering af det samlede afregningsgrundlag. Det skyldtes for det første, at de samlede visitationsudgifter steg i perioden. Denne stigning så ud til at give budgetproblemer for Bestiller. For det andet var der usikkerhed om data i ØRS var valide, f.eks. i forhold til Vitaejournalen. Derfor blev det besluttet at foretage en validering af visitationsdata i ØRS. Valideringen foretages af en projektgruppe, som består af 6 visitatorer, 1 IT-medarbejder samt en projektkoordinator. Projektgruppen skal i 1. fase sikre, at afregningsdata stemmer overens med det bestilte. Derfor er valideringsgruppen i færd med at gennemgå visitationsdata for samtlige fritvalgsbrugere. Det forventes at fase 1 er færdig medio oktober. I fase 2 skal eventuelle forskelle i visitationsniveauer mellem de enkelte lokalcentre analyseres med henblik på at sikre et ensartet visitationsniveau i hele kommunen. Det forventes, at fase 2 er færdig i forsommeren 2005. Denne fokus på afregning er kommet via den løbende gennemgang af afregningsdata, den gensidige forståelse af datas validitet (som valideringsgruppen i høj grad har bidraget til) og en meget tæt opfølgning generelt set. Det har medført, at de seneste perioders afregning har vist en faldende tendens, og at Bestillers budgetproblemerdermed er reduceret. Det er derfor opfattelsen, at Magistratens 3. Afdeling er godt rustet til den fortsatte udfordring, der er ved at styre via kvalitetsstandarder. Side 5 af 5