Journalens faldgruber Dette er tekstbillederne fra journalkursus forår 2015. Ikke alle slides er medtaget og rækkefølgen kan variere lidt fra kursus til kursus. Men alle tekstbilleder er medtaget og de skal opfattes som noter til kurset. KRAV 1. Det terapeutiske og diagnostiske niveau skal være i overensstemmelse med gældende faglig standard 2. Patienten skal have konkret information og give accept inden aktuel behandling 3. Alt skal kunne dokumenteres Tilsynsmyndigheden vil altid lave en konkret vurdering der bygger på tandlægens faglighed Hvor er det galt i dag? Ingen henvendelsesårsag - hvorfor kommer pt.? Mangelfuld og/eller ingen ajourført medicinsk anamnese 3 1
FMK ansvaret er vores! 4 Hvor er det galt i dag? Der er ikke journalført de konkrete oplysninger som patienten har modtaget i forbindelse med US og foreslået BEH (fund, risici og prognoser herunder også økonomisk omfang) Mangler journalført informeret patientsamtykke til konkret behandling Ikke alle diagnoser/patologiske fund på RTG er journalført NB! OP og Scanninger 5 Hvor er det galt i dag? Der mangler specificerede oplysninger om de materialer der er anvendt. Der mangler liste på uautoriserede forkortelser Journal fremstår rodet og sjusket uden systematik og kritisk tilgang Terapeutisk niveau under normen for almindelig anerkendt faglig standard 6 2
Hvad skal en optimal journal være? Ordnede registreringer vedrørende én given patient: Dokumentation Sikkerhed for viden overlevering Arbejdsredskab 7 Journalen = ordnede registreringer Anamnese Undersøgelse Diagnose(r) Behandling(er) Opfølgning 8 Grundlaget? Sundhedsloven Lov om autorisation af sundhedspersoner Bekendtgørelse om patientjournaler (nr. 3) Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer Overenskomster Faglig viden og efteruddannelse 9 3
Lovgivningen Patientjournalen skal føres, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og behandling m.v. af patienter. Der skal føres en journal for hver patient. Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Oplysningerne skal journalføres så snart som muligt efter patientkontakten. Det skal fremgå, hvem der har indført oplysningerne i patientjournalen, og tidspunktet herfor. 10 Ny overenskomst Ydelsesbeskrivelse statusundersøgelse Der vil som afslutning på statusundersøgelsen skulle foretages journaloptegnelser i overensstemmelse med bestemmelserne herom i bekendtgørelse nr. 3 af 2. januar 2013 om autoriserede sundheds-personers patientjournaler. 11 Konsekvens Dårlig eller mangelfuld journalføring kan og vil derfor blive opfattet som et udtryk for at behandlingen ikke har været udført på det rette grundlag og derfor ikke lever op til gældende lovgivning Hvilket kan udgøre en forringet sikkerhed for patienterne Derfor er der fare for patientsikkerheden 12 4
Virksomhedsansvarlig tandlæge VEJ nr. 9800 af 19/11/2013 Den virksomhedsansvarlige tandlæge forudsættes at skulle kontrollere og sørge for, at organisationen er indrettet, og procedurerne er fastlagt i overensstemmelse med de gældende normer Ret til selvstændigt virke Daglig gang på klinikken Ikke under skærpet tilsyn 13 Hvor meget skal du skrive? De oplysninger, som er nødvendige for en god og sikker behandling med de informationer, der er relevante Det altid er en konkret vurdering der bygger på tandlægens faglighed 14 Relevant journal information? 15 5
Systematik Henvendelsesårsag Anamnese Kliniske fund Diagnoser Behandling Behandling i fremtiden Forbehold Pris Information til - og fra patienten Aftalt 16 Journalføringspligten Alle der har kommunikeret konkret med- eller foretaget behandling(er) på patienten Gælder også ved brug af medhjælp/uddelegering 17 Formen Altid på dansk også diagnoser Papir, computer eller kombination Ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten Det skal fremgå hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår - må ikke fjerne eller slette optegnelser Alt skal være forståeligt for andre sundhedspersoner (samme funktion) 18 6
Kontinuationen er journalen Kronologisk KUN en journal pas på faneblade Henvisning til evt. bilag Behandlingsplan er note ikke en journal Scan alt ind så det er samlet 19 Opbevaring Så længe den er i brug Herefter gemmes den i 10 år fra sidste optegnelse RTG og andet billeddiagnostik 5 år Modeller så længe de har betydning Må gerne scanne papir til EDB Patientjournaler skal opbevares forsvarligt, og det skal sikres, at uvedkommende ikke har adgang til oplysningerne 20 BEK nr. 3 af 02/01/2013 1. Stamoplysninger 2. Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter 3. Andet relevant materiale, behørigt dateret og identificeret 4. Hvem der har foretaget behandling m.v., herunder varetaget delopgaver ved uddelegering 5. Plan eller aftale om videre opfølgning 6. Oplysninger om implantation af alt medicinsk udstyr 7. Patientens medinddragelse i beslutninger 21 7
Den konkret patientkontakt Dato for kontakten (konsultationen, behandlingen, telefonkontakten, m.v.) Årsagen til kontakten, beskrivelse af patientens sygehistorie og nuværende tilstand og oplysninger om aktuel behandling. Observationer og undersøgelser og resultatet heraf, herunder resultatet af eventuelle røntgenundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose. 22 Iværksat behandling, og hvilke materialer og lægemidler, der er anvendt Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v. Ordination af lægemidler (det der står på recepten + andre oplysninger som er givet) 23 Røntgen Kræver altid indikation og sundhedsfaglig begrundelse og accept fra pt.: Diagnostik Behandlingsplanlægning Kontrol Dokumentation af sunde tilstande 24 8
Røntgenbilleder Alle positive fund angives Alle billeder omtales - eller hvorfor de evt. ikke anvendes Ved patologi angives diagnose(r) 25 Negative fund? Ikke længere et selvstændigt krav Negative fund kan styrke det diagnostiske billede Naturlige slimhinder, Slimhinder i.a. Ingen patologiske pocher, pat. Pocher Ingen hævelse 26 Materialer Ved fyldningsterapi skal det fremgå af patientens journal, hvilken information patienten har fået, og hvad patienten har tilkendegivet på baggrund af denne. Den indikation, der ligger til grund for at lægge en ny fyldning samt udskifte en tidligere lagt fyldning, skal ligeledes journalføres. 27 9
Valg af fyldningsmateriale Plast er første valg Sølvamalgamfyldningsmaterialer kan anvendes i blivende tænder i de tilfælde, hvor det er åbenbart, at en fyldning i dette materiale vil have den bedste holdbarhed Manglende mulighed for tørlægning Vanskelig tilgængelighed af kavitet Speciel stor kavitet Stor afstand til nabotand 28 Medicinsk udstyr Oplysninger om implantation af alt medicinsk udstyr CE mærket Det anvendte implantat (CE type IIb) skal kunne identificeres entydigt og specifikt (produktionsbatch og/eller lot nr.) Implantatvejledning 29 Vejledningen beskriver desværre ikke i detaljer for hvordan man skal fortolke alt dette!!! 30 10
Hvad siger tilsynsmyndigheden? det vil altid være den autoriserede sundhedsperson - der i kraft af sin autorisation har en særlig privilegeret stilling - der konkret skal vurdere, om det implantat han/hun vil anvende opfylder kravene til medicinsk udstyr, der skal implanteres i det menneskelige legeme, herunder om der er tale om, at man tager et nyt implantatsystem i brug 31 Konklusion hvad skal du gøre? Tandlæger som anvender et for dem velkendt implantatsystem: Info om komplikationer, bivirkninger og andre behandlingsmuligheder Sporbarhed både journal og en separat oversigt over alle implantationer Indrapportering af hændelser 32 Andet relevant materiale kliniske fotos, herunder beskrivelser Andet diagnostisk billedmateriale scanning Modeller (så længe de er relevante for beh.) (Anæstesijournaler Narkose og Midazolam) 33 11
Overensstemmelses blanket? Også kaldet blanket vedr. medicinsk udstyr efter mål. Kopi udleveres til pt. og dette journalføres hver gang og husk kopi i journal Informeret samtykke Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke Ret til information om behandlingsmuligheder, herunder risiko for komplikationer og bivirkninger. Pt. kan frabede sig information Gives løbende under behandling Relevante alternative behandlingsmuligheder skal skitseres inden behandling iværksættes, herunder prognosevurdering og konsekvenser hvis pt. frabeder sig indhentning af helbredsoplysninger Journalen dokumenter at patienter også har ansvar 35 Journalen og samtykke!! Anamnese Undersøgelse Diagnose(r) Behandling(er) Opfølgning 36 12
Information om pris Når samlede behandling alt inkl. forventes at overstige 2.500 kr. tilbydes et skriftligt uspecificeret overslag (TO) Altid ved frie priser Inden behandling eller så patienten kan afbryde behandlingen uden yderligere udgifter. Ændrer prisen sig væsentligt tilbydes revideret uspecificeret overslag (+/-10%) 37 Vurdering af behandlingsresultat og prognose Information til pt. om resultat Information til pt. om prognose fx rodbehandling efter kronepræp 10-15% Information om forudsætninger for prognose og instruktion 38 Vurderingen af risikoprofil? Nationale kliniske retningslinjer Området indkaldeintervaller Minimum 12 mdr. - Maksimalt 24 mdr. Rød, gul og grøn - gruppeinddeling 39 13
Tandlægeoverenskomsten Interval indtil efterfølgende statusundersøgelse bør fastlægges individuelt under hensyntagen til patientens sygdomsniveau og risikofaktorer og i henhold til Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen, 2013. 40 Informeret samtykke? pt. Har givet informeret samtykke til aktuel diagnostik og behandling Pt. Info:, Pt. accept Aftalt: 41 Medinddragelse i beslutninger Over eller under 15 år Samtykket kan i mange tilfælde tilkendegives stiltiende. Dette kræver dog, at der er tale om undersøgelse og afpudsning med tandpasta Alt andet kræver samtykke 42 14
Specielt - Kosmetisk behandling Skal være over 18 år. Betænkningstid mellem 2 og 8 dage Forud for kosmetisk behandling skal der altid tages et billede af patienten med fokus på det område, der skal behandles Billedet skal indgå i patientjournalen og opbevares efter gældende regler for opbevaring af patientjournaler 43 Uddelegering Kan det primært være alle og alt Overenskomsten sætter begrænsninger Medhjælp må udføre hvad den autoriserede person sætter dem til Krav om instruks og skriftlig procedure Alt hvad medhjælperen laver, udføres alene på den autoriserede persons ansvar hvis instruksen følges Muligt at kontrollere den udførte behandling 44 Videregivelse af oplysninger Patienten bestemmer Kræver samtykke mundtligt er nok Det skal fremgå, hvis pt. ikke ønsker dele af journal videregivet og at patienten er informeret om mulige konsekvenser heraf 45 15
Aktindsigt og kopi af journaler Patienten har som hovedregel krav på aktindsigt i deres journal Sundhedsloven Hele journalen og tilhørende bilag Gælder personer over 15 år Gælder også forældremyndigheden til patienter under 18 år KUN en kopi kan udleveres til PT evt. mod gebyr 46 Overdragelse af journaler Patients ejendom Tandlægens ansvar Kun samme sundhedsperson (TDL til TDL) eller Embedslægeinstitutionen ved ophør Overdrages efter samtykke Mundtligt eller skriftligt - journalføres Original journalen overdrages Et opkald er nok 47 Pas på journalmakroer Kan man købe en god journal? Journalmakroer kan aldrig anvendes passivt Er at betragte som en : Huskeseddel Checkliste Guideline 48 16
Journal eller automatik? 49 Anvendelige formuleringer Akut pt.: Anamnese/medicin i.a. Anamnese/medicin opdateret: (se skema) +Samtyk. opslag på medicinprofil: Det kan ikke gøre pt. s forældre forståeligt Kan ikke gøre pt. forståeligt Pt. info Pt. accept Pt. afslået beh. pt. info om risici forbundet hermed: 50 Anvendelige formuleringer: Henholdende beh. Semipermanent løsning Provisorisk reparation Pt. overvejer Tent. diag. Diff. diag. Ingen garanti for beh./effekt / Pt.inf. Kompromis beh. 51 17
Systematik Henvendelsesårsag Anamnese Kliniske fund Diagnoser Behandling Behandling i fremtiden Forbehold Pris Information til - og fra patienten Aftalt 52 Kravet 1. Det terapeutiske og diagnostiske niveau skal være i overensstemmelse med gældende faglig standard 2. Patienten skal have konkret information og give accept inden aktuel behandling 3. Alt skal kunne dokumenteres Tilsynsmyndigheden vil altid lave en konkret vurdering der bygger på tandlægens faglighed Hvordan gør du det? Tandlæger skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i deres virke. Den eneste måde det kan dokumenteres juridisk på - er ved at føre ordnede optegnelser efter regler fastsat af tilsynsmyndigheden 18
Hvordan kommer du igennem? Noterer du anamnese og opdatere du den? Har du behandlinger uden diagnose(r) / identificering? Røntgen indikation og diagnostik Information til- og svar fra patienten? Er dine makroer dine Er der struktur i din journal Systematik 55 Spørgsmål: om@tdl.dk TAK FOR JERES OPMÆRKSOMHED 56 19