Temanummer Juli 2011 Udgives af Hospitalsapoteket Viborg L ungerne er opbygget af et fint forgrenet rørsystem, der leder den indåndede luft ud i alle dele af lungerne. Luften føres gennem hovedbronkier til bronkier og ender i alveolerne, hvor udvekslingen af ilt og kuldioxid finder sted. er en obstruktiv lungesygdom, hvor der er kronisk inflammation i luftvejene karakteriseret af reversibel og varierende luftvejsobstruktion. De vigtigste symptomer på astma er følgende: Åndenød med pibende eller hvæsende vejrtrækning Det kan føles, som om man trækker vejret gennem et sugerør Hoste Fysisk træning, så kroppens iltoptagelse forbedres og den fysiske kapacitet øges. Ved god fysisk form, kan astma bedre kontrolleres. Hos patienter med svær astma, kan det være en fordel med årlig influenzavaccination for at nedsætte risikoen for eksacerbationer. Farmakologisk behandling Lægemidler til astma kan inddeles i to hovedkategorier: Bronkodilatatorer, der nedsætter bronkospasmer og antiinflammatoriske stoffer, der nedsætter inflammation. Bronkodilatatorer omfatter bl.a. ß 2 -agonister og. anti-inflammatoriske agenter og omfatter bl.a. glukokortikoider. Nogle stoffer kan falde ind under begge kategorier, som f.eks. leukotrien-antagonister. kan deles ind i sværhedsgrader på baggrund af symptomerne som angivet i tabel 1: FEV1 angiver hvor mange liter luft, der kan pustes ud i det første sekund af udåndingen. PEF angiver det totale antal liter luft, der kan pustes ud. *var: variabillitet Behandlingsmålene er følgende: Dagsymptomer 2 gange/uge Ingen begrænsninger i fysisk aktivitet Ingen natlige opvågninger Behov for anfaldsmedicin 2 gange/uge Ingen akutte forværringer (eksacerbationer) FEV 1 > 80 % af forventet værdi Tabel 1 Klassifikation af astma sværhedsgrader Sværhedsgrad Symptomer Natlige symptomer Lungefunktion Grad 1 Mild intermitterende < 2 gange/uge < 2 gange/måned FEV1 > 80 % af forventet. PEF var* < 20 % Grad 2 Mild persisterende > 2 gange/uge > 2 gange/måned FEV1 > 80 % af forventet. PEF var* 20-30 % Grad 3 Moderat persisterende Dagligt > 1 gang/uge FEV1 60-80 % af forventet. PEF var* > 30 % Grad 4 Svær Flere gange dagligt Hyppigt FEV1 < 60 % af forventet PEF var* > 30 % Non-farmakologisk behandling De vigtigste non-farmakologiske tiltag omfatter: Tobaksophør, da rygning forværrer astma Reducere/eliminere udløsende faktorer, inkl. passiv rygning og allergeneksposition Den medikamentelle behandling af astma kan opdeles i 5 trin som angivet i tabel 2. De foretrukne forebyggende medikamenter er under hvert trin angivet med fed skrift.
Behandlingsmålene opnås ved at følge behandlingstrinene. Inhalationsteknik og kompliance er hyppige årsager til behandlingssvigt og disse bør derfor altid kontrolleres ved mangelfuld behandlingseffekt. Nedtrapning bør forsøges, når patienten har haft fuld astmakontrol med uændret medicinering i mindst 2-3 måneder. Der skal nedtrappes til laveste doser, der fortsat giver fuld kontrol. Ved ukontrolleret behandling, hvor patienten allerede er i behandling med et, skal man gå et trin op i behandlingen jævnfør tabel 2. Behandling af astma hos børn Førskolebørn: Fast behandling med eller leukotrien-antagonist har vist klinisk effekt, hvorimod intermitterende behandling kun har marginal effekt. Alle børn med symptomer bør have fast behandling mellem akutte episoder. Skolebørn (> 5år): Hos skolebørn er hjørnestenen i den medicinske behandling fast behandling med samt ß 2 -agonist p.n. og før anstrengelse. Vejledende valg af inhalator til børn er givet i tabel 3. Tabel 3 Vejledende valg af inhalator til børn Inhalator Forstøver Spacersystem Pulverinhalator Autohaler Inhalationsspray ß 2 -agonister Korttidsvirkende ß 2 - agonist: Salbutamol Terbutalin Langtidsvirkende ß 2 - agonist: Bambuterol Formoterol Alder < 2 år, som ikke kan bruge andre inhalatorer 4 år (med ansigtsmaske) 4-5 år (uden ansigtsmaske) > 5 år > 7 år > 7 år Ventoline Bricanyl Bambec Oxis ß 2 -agonister stimulerer ß 2 -receptorerne i lungerne, hvorved der sker en dilatation. Der findes både korttidsvirkende og langtidsvirkende ß 2 -agonister. Inhalationsspray med spacer er mindst lige så effektiv som forstøverapparat ved administration af ß-agonist. ß 2 -agonister bør administreres som inhalation. Ved inhalation af terapeutiske doser er der næsten udelukkende lokal virkning i luftvejene. Virkningen indtræder 2-5 minutter efter inhalation og er maksimal i løbet af 30 minutter. Virkningen af salmeterol indtræder dog først efter 10 minutter. Korttidsvirkende ß 2 -agonister kan Tabel 2 Trinvis behandling af astma anvendes forebyggende før fysisk Trin 1 Trin 2 Trin 3 anstrengelse, f.eks. Trin 410-15 min før Trin sport. 5 Anfaldsmedicin Inhaleret korttidsvirkende β 2-agonist p.n. Forebyggende Ingen Lavdosis medicin Ved uacceptable bivirkninger af kan vælges en leukotrienantagonist. Lavdosis inhalationssterois + langtidsvirkende inhaleret β 2- agonist Alternativt: -medium eller højdosis -lavdosis + langsomt absorberbart teofyllin Medium eller højdosis + langtidsvirkende inhaleret β 2- agonist Følgende kan tilføjes: -leukotrienantagonist -Langsomt absorberbart teofyllin Én eller begge tilføjes: -Oral glukokortikoid -Anti-IgE behandling ved allergisk astma Side 2
Korttidsvirkende ß 2 -agonister har typisk en virkningsvarighed på 2-4 timer, hvor langtidsvirkende ß 2 -agonister generelt har en virkningsvarighed på 8-24 timer. Virkningsvarigheden opleves dog varierende alt efter, om medicinen bruges profylaktisk eller symptomlindrende. Præparatvalg: Korttidsvirkende ß 2 -agonister: Forskellen mellem de forskellige er så små, at valget bør styres ud fra valg af inhalationsdevice Langtidsvirkende ß 2 -agonister: Til vedligeholdelse af astma er der ingen forskel mellem salmeterol og formoterol Udover inhalationspræparater findes Bricanyl og Ventoline også i en oral opløsning til både voksne og børn. Tablet behandling bør kun overvejes hvor inhalation ikke er muligt f.eks. demente patienter. Bivirkninger: Tremor, muskelkramper og irritation af mund og svælg er bivirkninger, der hyppigt forekommer. Efter et par ugers behandling synes tremor at aftage. Muskelkramper som følge af langtidsvirkende ß 2 -agonister svinder normalt ikke og dosisreducering eller præparatskifte kan være nødvendigt. Slimhindeproblemer bedres normalt med tiden og kan mindskes med en bedre inhalationsteknik og eventuel mundskylning inkl. gurgling. Inhalationssteroider Inhalationssteroid Beclometason HFA Beclometason Budesonid Fluticasonpropionat Mometasonfuroate Aerobec Beclomet Spirocort Flixotide Asmanex Inhalationssteroider anvendes som profylaktisk behandling af astma. Inhalationssteroider er gavnlige af flere grunde, her kan blandt andet nævnes gunstig effekt på: symptomer, bronkial hyperreaktivitet, luftvejsinflammation og eksacerbationer. Præparatvalg: Ved lav- og middeldosisområdet er der ingen betydende forskelle mellem de enkelte steroider, og valget bør derfor styres ud fra valg af inhalationsdevice Ved højdosisområder bør nyere steroider som budesonid, fluticason, mometason og beclometason HFA foretrækkes frem for beclometason Tabel 4 Sammenlignelige daglige doser til voksne Lægemiddel Lav døgndosis (µg) Middel døgndosis (µg) Høj døgndosis (µg) Beclometason 100-250 250-500 > 500 HFA Beclometason 200-500 500-1000 > 1000 Budesonid* 200-400 400-800 > 800-1600 Fluticason- 100-250 250-500 > 500- propionat Mometasonfuroate Bivirkninger: Halsirritation og hæshed skyldes det aktive lægemiddelstof. Generne kan muligvis fjernes ved at ændre inhalationsteknik eller skifte til et præparat med en mindre partikelstørrelse. Dette kan f.eks. være et skift fra Beclomet, der er inhalationspulver til Aerobec, der er inhalationsspray med drivgassen Hydrofluoralken (HFA), der resulterer i ekstra fine partikler. Ved brug af spacer er de inhalerede partikler mindre end ved direkte inhalation fra spray, og er derfor også en mulighed for at undgå gener. Hæshed kan ofte undgås ved at reducere dosis. Hos mindre end 5 %, vil svamp i mund og svælg kunne opstå efter 1-2 ugers brug af inhalationsspray. For at undgå dette bør munden skylles efter inhalation. Ved brug af spacer kan det ligeledes være en fordel at aftørre ansigtet efter inhalation. Kombinationspræparater Korttidsvirkende β 2 - agonist og ipratropiumbromid: Fenoterol, Ipratropium Ipratropium, Salbutamol Langtidsvirkende β 2 - agonist og : Budesonid, Formoterol Fluticasonpropionat, Salmeterol 1000 200-400 400-800 > 800-1200 Duovent Combivent Symbicort Seretide Ipratropiumbromid er et antikolinergt lægemiddel, der i kombination med korttidsvirkende β 2 -agonist, anvendes til behandling af akut svær astma Side 3
Langtidsvirkende β 2 -agonist og anvendes til vedligeholdelsesbehandling af moderat og svær astma På trin 4, jævnfør tabel 2, kan budesonid/formoterol evt. anvendes til både basis og p.n. behandling, så patienten kun skal bruge én inhalator med fast dosering morgen og aften samt p.n. Kombinationspræparater anvendes for at reducere det antal af inhalatorer som patienten skal bruge. Behandling med kombinationspræparater er ligeværdig med behandling af enkeltstofferne i samme dosis. Før brug af et kombinationspræparat bør man indstille dosis for hvert enkelt lægemiddel. Leukotrien-antagonister Leukotrien-antagonist Montelukast Singulair Leukotriener er inflammatoriske mediatorer i både den tidlige og sene fase af respons på allergener. Efter allergenprovokation kan leukotrien-antagonister derfor reducere det fald i lungefunktion, som ellers ville være oplevet. Virkningen indtræder i løbet af det første døgn. Tages leukotrien-antagonist minimum 2 timer før fysisk anstrengelse, kan lægemidlet anvendes profylaktisk. Singulair findes i flere formuleringer, herunder granulat, der kan overvejes til børn i alderen 6 måneder - 5 år. Bivirkninger: De mest almindelige bivirkninger for Singulair er abdorminalsmerter og hovedpine, som normalt mindskes med tiden. Andre medikamenter Theophyllin og derivater kan anvendes til patienter, der ikke kan bruge inhalationssystemer. Denne type behandling er en specialistopgave. Disse lægemidler er ikke førstevalg, da den bronkodilaterende effekt er lavere end for ß 2 - agonister og bivirkningerne er hyppigere og mere alvorlige. Oral glukokortikoid i form af prednisolon kan anvendes til behandling af eksacerbation i en kort kur. Længerevarende behandling kan dog i nogle tilfælde være nødvendigt. Ved behandling af astma suppleres altid med. Ved atopisk astma kan anti-ige behandling med Xolair indeholdende omalizumab være en mulighed. Behandlingen kan med fordel anvendes til de patienter, der er på hyppige systemiske prednisolon kure eller daglig behandling med prednisolon. Inhalationsdevices: Udvalgte inhalationsdevices er kort gennemgået i det følgende. Pulverinhalator: Kan anvendes af de fleste, da den er let at bruge. Derudover er den lille, har dosistæller og kræver ikke vedligeholdelse. Kræver at patienten kan inhalere med tilstrækkelig højt flow. Diskos F.eks. Flixotide, Flutide, Seretide, Serevent og Ventoline. Indeholder 60 doser Åben diskos Skub dosisknappen hen til fingergrebet (1), så det siger klik Inhaler pulveret gennem mundstykket (2) Luk diskos ved at skubbe fingergrebet tilbage Skal der tages endnu en dosis: vent da et par minutter og gentag proceduren Inhalator M F.eks. Berodual Åben mundstykket Løft magasinet lidt (1) Drej magasinet med uret til pilen peger på tallet svarende til det antal kapsler der skal tages Tryk magasinet på plads Læg den første kapsel i det rum nærmest hængslet Anbring eventuelle resterende kapsler i rummene mod uret Luk mundstykket Side 4
Hold inhalatoren opret og lav hul i kapslen ved at trykke på knappen (2) Inhaler pulveret gennem mundstykket (3) Gentag inhalation, for at sikre at al medicinen er indtaget Skal flere doser inhaleres, drejes magasinet med uret til der lyder et klik og det næste tal står ud for pilen Gentag proceduren til alle doser er inhaleret Åben mundstykket og fjern kapselrester Standardinhalationsspray kræver som før nævnt en god inhalationsteknik. Alternativt kan man bruge en autohaler, hvor dosis udløses automatisk og derfor har lavere krav til inhalationsteknikken. Turbuhaler F.eks. Assieme Turbuhaler, Bricanyl Turbuhaler, Dracanyl Turbuhaler, Oxis Turbuhaler, Pulmicort Turbuhaler, Rilast Turbuhaler, Sinestic Turbuhaler, Spirocort Turbuhaler, Symbicort Turbuhaler og Terbasmin Turbuhaler Indeholder op til 200 doser Hold inhalatoren opret og drej den farvede bund frem og tilbage én gang (1). Der skal lyde et klik fra inhalatoren. Inhaler pulveret gennem mundstykket (2) Inhalationsspray: Kan rumme mange doser, er billig og lille samt kræver ingen vedligeholdelse. Der stilles dog større krav til inhalationsteknik i forhold til pulverinhalator. Behersker man teknikken, er der ikke forskel på den kliniske effekt af inhalationsspray og pulverinhalator. Farvekoder for astmamedicin ß 2 -agonist: Blå eller turkisgrøn Inhalationssteroider: Brun eller orange Kombinationspræparater: Rød eller lilla Standardinhalationsspray Ryst spray Følg den generelle vejledning til inhalation hvor man samtidig med at man trækker vejret roligt ind holder om sprayen og trykker i topppen. Fortsæt indåndingen når du mærker et pust i munden Vent ½ minut hvis flere doser skal indtages og gentag proceduren Inhalationsspray med spacer: Ved brug af en spacer øges deponeringen af lægemidlet i lungerne fra ca. 10 % til ca. 20 %. En spacer fylder dog en del, kræver en del vedligeholdelse, og en bestemt spacer passer ofte kun med bestemte inhalationsspray. Forstøverapparat: Ved brug af forstøverapparat er deponeringen i lungerne relativt uafhængig af inhalationsteknikken. Deponeringen er dog ikke bedre end ved brug af inhalationspray med spacer. Et forstøvningsapparat fylder meget, kræver strøm eller batteri og en del vedligeholdelse. Inhalationsteknik Når patienten selv demonstrerer inhalationsteknikken, skal du være opmærksom på nedenstående punkter. Klargøring af dosis Åbner inhalatoren korrekt Klargør dosis korrekt Hvis spacer: samler spaceren korrekt og fjerner beskyttelseshætten på sprayen, før denne sættes på spaceren Inhalation Ånder ud inden inhalation Placerer mundstykket mellem tænderne (bider let i mundstykket) og lader læberne slutte tæt om det Holder luftvejene åbne og frie (løfter hovedet lidt) Inhalerer dosis korrekt Tager inhalatoren ud af munden (før der pustes ud) Holder vejret efter inhalation, 5-10 sek. eller så længe det er behageligt Hvis spacer: placerer spacer korrekt og trækker vejret som angivet for den pågældende spacer Afslutning Lukker inhalatoren korrekt Side 5
Monitorering og opfølgning temanummer Opfølgning bør finde sted 1 måned efter patienten er startet med behandling mod astma. Ved behandlingsændringer bør opfølgning finde sted efter 3 måneder. Patienter i stabil behandling bør kontrolleres 1-2 gange om året, hvor inhalationsteknikken bør kontrolleres årligt. Kilder/information I de kilder der er brugt i dette temanummer kan du hente mere information omkring medicinsk behandling af astma. medicin.dk www.laagehaandbogen.dk www.lungemedicin.dk De danske apoteker tilbyder tjek på inhalation hvor astmapatienter gratis kan få kontrolleret deres inhalationsteknik. Anbefal gerne dette tilbud til patienterne. Rekommanderede præparater i Region Midt β 2 -agonister β 2 -agonister og andre midler mod obstruktiv lungesygdom Glukokortikoider β 2 -agonister til systemisk brug Salbutamol Ventoline, inh. væske 1 mg/ml Ventoline, inh. væske 5 mg/ml Ventoline, inh. spray 0,1 mg/dosis Terbutalin Bricanyl Turbuhaler, inh. pulver 0,5 mg/dosis Formoterol Oxis Turbuhaler, inh. pulver 9 µg /dosis Fenoterol/Ipratropium Duovent, inh. væske Salmeterol/fluticasonpropionat Seretide, Inh. spray 25+250 µg Seretide, inh. pulver 50+250 µg i diskos Seretide, inh. pulver 50+500 µg i diskos Formoterol/budesonid Symbicort Turbuhaler, 4,5+160 µg /dosis inh.pulver Budesonid Spirocort, turbohaler 200 µg/dosis Spirocort, spray 100 µg/dosis Fluticason Flixotide, inh. pulver 250 µg i diskos Flixotide, spray 50 µg/dosis Terbutalin Bricanyl, inj. væske. 0,5 mg/ml Bricanyl, inf. konc. 0,5 mg/ml Udarbejdet af farmaceutstuderende Line Hvass Andersen Side 6