Astma Bronkiale Diagnostik og behandling

Transkript

1 Astma Bronkiale Diagnostik og behandling Lone Agertoft, overlæge/lektor H.C. Andersen Børnehospital Odense Universitetshospital

2 Case

3 Astma Bronkiale Målet for behandling Få eller ingen symptomer inklusiv om natten Så få astma-anfald som muligt Ingen akutte besøg på hospital/læge Minimalt behov for akut-medicin Ingen begrænsninger ved fysiske udfoldelser Næsten normal lungefunktion Så få bivirkninger som muligt

4 Astmaudredning Astma Bronkiale Korrekt diagnose er en nødvendig forudsætning for optimal behandling! Astmadiagnosen baseres på en grundig anamnese og objektiv undersøgelse udelukkelse af andre årsager til symptomerne lungefunktionsundersøgelse reversibilitetstest basisregistrering og behandlingsresponse evt. provokationstests/andre undersøgelser Børn med vedvarende astma allergiudredes

5 Symptomer Astma Bronkiale Oftest anfaldsvis åndenød piben/hvæsen Hoste/natlig hoste Nedsat aktivitetsniveau Anstrengelsesudløste Recidiverende pneumonier Symptomer i infektionsfrie perioder

6 Astma Bronkiale Karakteristisk for astmapatienters lungefunktion Hyperreagerende luftveje Øget døgnvariation af PEF, FEV 1, FVC Reversibel lungefunktionsnedsættelse FRC og RV ofte forhøjede

7 Astma Bronkiale Reversibilitet Stigning 12% i FEV1 15 min efter β 2 - agonist

8 Astma Bronkiale 8 June Odense 2009 University Hospital

9 Peak-flow fald Astma Bronkiale 100% 80% af personlig bedste værdi = fortsæt med vanlig behandling 80% 60% af personlig bedste værdi = tag ekstra β 2 -agonist < 60% af personlig bedste værdi = lægekontakt

10 Astma Bronkiale Bronkial hyperreaktivitet Anstrengelsesprovokation Kuldeprovokation Metakolin provokation Histamin provokation Mannitol provokation

11 Anstrengelsesudløst astma PEF under og efter anstrengelses test PEF I l/min LØB NORMAL ASTMA min.

12 Astmadiagnostik Basisevaluering Symptom og PEF registrering 2-4 uger Spirometri (NO/løbetest) Behandlingsforsøg Inhalationssteroid i 8-12 uger Evaluering Astma Bronkiale Symptom og PEF registrering 2-4 uger Spirometri (NO/løbetest)

13 Astma Bronkiale Kriterier for igangsætning af behandling Karakteristiske symptomer i en mængde og intensitet, som er indgribende på barnets daglige gøremål Påvirket og variabel luftvejsobstruktion Respons på behandling Evt. påvist bronkial hyperreaktivitet Objektiv undersøgelse med lungestetoskopi tjener primært til at udelukke differentialdiagnoser

14 Behandling

15 Behandling Astma Bronkiale Elimination Røg/irritanter Allergener (mider, pelsdyr, andre) Fysisk træning Generelt Interval Medikamentel Symptomatisk Forebyggende Hyposensibilisering Pollen, husstøvmider, pelsdyr (kat)

16 Astma Bronkiale Medikamentel behandling Anti-inflammatorisk - forebyggende Budesonid,Mometason,Fluticason,Beclometason,Ciclesonid Luftrørsudvidende - β 2 -agonist Hurtigtvirkende - Terbutalin/Salbutamol Langtidsvirkende - Salmeterol/Formoterol/Vilanterol Kombinationsbehandling Budesonid/Formoterol, Fluticason/Salmeterol, Fluticason/Vilanterol Leukotrien-receptor-antagonist Montelukast Anti IgE

17 Astma Bronkiale Inhalationsmetoder Børn < 3 år : Spray med spacer + ansigtsmaske Børn 3-5 år : Børn > 5-6 år: Spray med spacer Pulverinhalator Fra 5-6 års alderen foretrækkes pulverinhalatorer eller freonfrie åndedrætsaktiverede inhalationsaerosoler

18 Astma Bronkiale Forebyggende behandling Astmasymptomer om dagen 2 x pr. uge eller Natlige symptomer 2 x pr. måned

19 Astma Bronkiale Inhalationssteroider Startdosis * µg pr. døgn afhængig af sværhedsgrad Dosisreduktion - ½ - ved symptomkontrol efter ca. 8 uger Dosisreduktion til lavest effektive dosis * Budesonide eller ækvipotente doser af andre inhalationssteroider

20 Inhalationssteroider Døgndosis på 400 µg* oftest tilstrækkelig Ved utilstrækkelig effekt: Compliance? Tages medicinen? Tages medicinen korrekt? Er devicen tom Irritanter? Infektioner Tobaksrygning Andre luftvejsirritanter Allergi? Overholdes sanering? Nye allergier Forkert diagnose? * Budesonid eller ækvipotente doser af andre inhalationssteroider f.eks. Beclomethason, Fluticason, Mometason Astma Bronkiale

21 Astma Bronkiale Tillægs-behandling til inhalationssteroider Langtidsvirkende β 2 -agonist Leukotrien-receptor-antagonist

22 Behandlingsalgoritme, baseret på astmakontrol: symptomer, behov for β-2-agonist og hos børn > 5-6 år også lungefunktion Astma hos børn fra 0 til og med 5 år Trin 1 Trin 2 Trin 3 Trin 4 Trin 5 Anfaldsbehandling SABA SABA SABA SABA Forebyggende 1. valg Forebyggende 2. valg ICS lav dosis LTRA ICS moderat dosis ICS lav dosis + LTRA ICS moderat dosis + LTRA Specialistopgave Astma hos børn fra 6 til 18 år Trin 1 Trin 2 Trin 3 Trin 4 Trin 5 Anfaldsbehandling SABA SABA SABA SABA Forebyggende 1. valg Forebyggende 2. valg ICS lav dosis LTRA ICS moderat dosis ICS lav dosis + LABA eller LTRA ICS moderat dosis + LABA/LTRA Specialistopgave Ækvivalente doser af forskellige ICS sv til lav, moderat og høj dosis estimeret

23 ICS ækvivalente doser ICS Lav dosis Moderat dosis Høj dosis Fluticasonproprionat (spray + spacer) 50 µg x µg x µg x 2 Fluticasonproprionat (pulver) 50 µg x µg x µg x 2 Budesonid (pulver) 100 µg x µg x µg x 2 Beclometasondiproprionat 100 µg x µg x µg x 2 Beclometasondiproprionat HFA, OBS: 5år 50 µg x µg x µg x 2 Mometasonfuroat µg x µg x 2 Ciclesonid, OBS > 12år 80 µg x 1 80 µg x µg x 2

24 Astmakontrol ASTMA SYMPTOM KONTROL Vurdering af nuværende astma kontrol baseres på en vurdering af barnets symptomer, påvirkning af aktivitetsniveau og behov for anfaldsmedicin i de sidste 4 uger. Hos større børn desuden LFT Karakteristika Kontrolleret (alle nedenstående) Delvist kontrolleret (én af nedenstående) Ukontrolleret Symptomer i dagtimerne Ingen (max x 2 per uge) 2 gange per uge Begrænsning af aktivitet Ingen Enhver Symptomer i nattetimerne/opvågning Ingen Behov for β2 agonist Ingen (max x 2 per uge ) Enhver 2 gange per uge 3 tegn på delvist kontrolleret Lunge funktion(pef/ FEV 1 ) Børn fra ca.6 år som kan kooperere hertil Normal 80% forventet / eget bedste < 80 % forventet / eget bedste

25 Astma Bronkiale Kontrol De fleste børn med astma er velkontrollerede på lav til moderat dosis ICS Hvis ikke bør barnet vurderes/behandles af eller i samarbejde med af børnelæge

26 Astma Bronkiale Manglende kontrol Ved manglende kontrol kan øges til næste trin, men inden overvejes Adherence & inhalationsteknik Komorbiditet f.eks allergisk rhinit eller infektioner Vedvarende udsættelse for allergener / irritanter Forkert diagnose

27 Konklusion: Ændring eller seponering af behandlingen Langt de fleste børn opnår god astma kontrol med lav-moderat dosis ICS Ved manglende kontrol efter 2-3 måneders behandling, vurderes kontrol faktorer og diagnosen revurderes Ved manglende astma kontrol, øges gradvist til næste trin i behandlingsalgoritmen Ved infektionsudløst astma hos småbørn kan dosisreduktion eller seponering forsøges efter 2-3 mdr s sygdomskontrol Ved større børn (>5-6 års alderen) med astma kan dosisreduktion overvejes efter 3-6 mdr s sygdomskontrol og lungefunktionen har nået et plateau Ved dosisreduktion kan man gå et trin ned og evt. behandling med LABA skal altid seponeres før ICS seponeres. Nedtrapning af ICS kan gøres med 25-50% af gangen

28 Case

29 Astma Bronkiale Henvisning til børnelæge/børneafdeling Astma, som ikke er velkontrolleret på forebyggende behandling med en døgndosis på 400 budesonid eller ækvipotente doser Andre vedvarende behandlingskrævende atopiske manifestationer Behov for supplerende diagnostisk udredning Behov for hyposensibilisering

30 Behandling af astma hos børn Langt de fleste astmabørn er ukomplicerede og bør kunne behandles i almen praksis Praktiske og banale faktorer er væsentlige for om behandlingen lykkes De svære skal vurderes og behandles af specialister

31 Livskvalitet En sikker diagnose er nødvendig for at sikre optimal behandling Fysisk aktivitet Målet med behandlingen er symptomfrihed og normal lungefunktion Individuel behandlingsplan Lungefunktion Adherence problemer er oftest årsag til behandlingssvigt