Astma hos børn. Hvad siger guidelines? Store Praksisdag 31. januar 2019

Transkript

1 Hvad siger guidelines? Store Praksisdag 31. januar 2019 Susanne Larsen, sygeplejerske & Kirsten Skamstrup Hansen, ovl.phd. Børne- og Ungeafdelingen, Herlev og Gentofte Hospital

2

3 Generelle betragtninger, astma Diagnosen astma hviler på en klinisk vurdering Test kan understøtte diagnosen, men er ikke beviset Astma-status og testresultater varierer over tid og med alder Udfør spirometri og beta-2 reversibilitet (D) Sammenlign resultater under symptomgivende episoder med raske perioder (C) BTS 2016

4 Generelle betragtninger, astma Lav sandsynlighed for astma, så led andre steder Moderat sandsynlighed for astma, så enten afvent, hvis asymptomatisk patient overvej behandlingsforsøg under tæt observation Høj sandsynlighed, så behandlingsforsøg og monitorering...watchful waiting... BTS 2016

5 Generelle betragtninger, astma Lav sandsynlighed for astma, så overvej andre diagnoser og/eller yderligere undersøgelser Rgt thorax provokation, - afvent, hvis asymptomatisk patient evt henvisning til praktiserende pædiater/børneafdeling BTS 2016

6 Generelle betragtninger, astma Anstrengelsesastma er ikke en selvstændig udgave Oftest udtryk for dårlig astmakontrol Hvis anstrengelse som udløsende årsag, så BTS 2016

7 Generelle betragtninger, astma Anstrengelsessymptomer, så overvej tillægsbehandling LTRA (montelukast) LABA (langtidsvirkende beta-2). men SABA (korttidsvirkende beta-2) før sport er førstevalg BTS 2016

8 Generelle betragtninger, astma Patientuddannelse til alle astmapatienter og forældre BTS 2016

9 Generelle betragtninger, astma Behandlingsplan på skrift, også ved udskrivelse Til børn baseret på symptomer Til unge og voksne evt også måling af PF Gentag aftaler om medicin ved akutte kontakter Tal om kendte triggere ved planlagte besøg Struktureret vurdering rutineret sygeplejerske eller læge BTS 2016

10 Astma Symptomer, der støtter diagnosen Anfaldsvise symptomer fra luftveje Variation over dag og tid Observeret hvæsende vejrtrækning Registreret variation i FEV1 eller PEF Andre diagnoser usandsynlige Anden atopi Symptomer Hoste Hvæsen Åndenød Tæthed i brystet BTS 2016

11 Diagnosen Anamnese Objektiv undersøgelse inc stetoskopi Spirometri med reversibilitetstest Β 2 eller steroid (inh/po) FEV1 ændring 12% Dagbog med PEF variation 15% Provokation FeNO Priktest anstrengelse, mannitol, metacholin

12 Lungefunktionsundersøgelse (spirometri) Vurdering af inflammation og obstruktion i de nedre luftveje Nedsat lungefunktion i barn- og ungdom ~ risiko senere Skal sammenholdes med klinisk tilstand Monitorering af behandlingseffekt

13 Lungefunktion og børn Luftvejsmodstand i box fra (2-)3 år Spirometri fra ca 5-6 år Teknik variabel Normal undersøgelse er valid

14 Lungefunktion og børn i praksis Personalet skal have erfaring med spirometri og børn BTS 2016

15 Spirometri og børn - Astmasygeplejerskens erfaringer Forberedelse Forklaring Stilling og stol Højde & vægt Omgivelser Roligt miljø, kendte omgivelser Gentagelse Hver gang Start tidligt

16 Spirometri og børn Udfordringer Manglende kooperation pga alder og manglende forståelse Insufficient inspiration Manglende peak på ekspirationen Børnene ånder i stedet for at puste Mundstykket føles for stort, næseklemme ubehagelig Kropsholdning sidder ikke med rank ryg Teenagere, især piger synes at det er pinligt

17 Spirometri og børn Fif Øvelse Puste på egen hånd Blæse balloner op evt med mundstykket Øver sig ved at puste samtidig med sygeplejerske Igen og igen og igen

18 Klassifikation Allergisk eller non-allergisk Udløsende årsag virus anstrengelse allergeneksposition Sværhedsgrad Behandling og kontrolgrad Forløb

19 Klassifikation Grad af kontrol velkontrolleret delvis kontrolleret ukontrolleret eksacerbationer ustabil astma

20 Klassifikation - kontrolgrad Astma symptom kontrol De sidste 4 uger Velkontrolleret Delvis kontrol Ukontrolleret Symptomer i dagtid 2/uge Natlige symptomer Indskrænket aktivitet Ingen Behov for -2 2/uge GINA 2018

21 Behandling RADS:. Januar 2015

22 Behandling børn fra 6 år Inhalationssteroid (ICS) Start med lav-middeldosis Max mikrgr budesonid eller 125(-250) mikrogram fluticason eller equipotent steroid Trap ned med 3-6 mdrs interval til laveste effektive dosis Leukotrienreceptorantagonist (LTRA = montelukast) mild astma monoterapi, men oftest som add-on mindre max effekt ingen blivende bivirkninger, men husk at oplyse om dem

23 Astma hos småbørn under 5 år Indikationer for fast behandling Persisterende symptomer Intermitterende symptomer hyppige eksacerbationer svære eksacerbationer, indlæggelse, systemisk steroid Påvirket trivsel

24 Astma hos småbørn under 5 år Behandling Inhalationssteroid start med lav dosis og fortsæt med laveste dosis, der kontrollerer symptomer altid behandlingsforsøg, planlæg ophør og stop ved manglende effekt efter 2-3 mdr Pauser: Ikke ved sikker diagnose og hurtig symptomrecidiv ved ophør, men hos småbørn seponeres behandling forår-sommer, når virussæson er slut Leukotrienreceptorantagonist (montelukast) Kan forsøges, virker hos nogle, behandlingsforsøg 2-3 mdr ingen blivende bivirkninger, men husk at oplyse om dem

25 Astma hos småbørn under 5 år DK: Ciclesonid > 12 år Beclometason > 6 år Beclometason + Formo (Innovair) > 18 år GINA 2016

26 Anden behandling af svær astma Langtidsvirkende -2 agonister (LABA) aldrig første-valg aldrig monoterapi mindre dokumentation end hos voksne Systemisk steroid (prednisolon) svære forværringer (hos de mindste sjældent og altid under indlæggelse) Step 4: Thiotropium fra 12 år (erfaring savnes under 18 år) Step 5: Anti-IgE Omalizumab (Xolair) fra 6 år Anti-Il5 Mepolizumab (Nucala), Reslizumab (Cinqaero), Benralizumab (Fasenra) DK fra 18 år

27 Device og børn - Spacere Vælg en eller to Pris Hvordan skal det gives Rengøring Opvaskemaskine ja-nej Holdbarhed

28 Device og børn - Pulver Vælg et eller få systemer Altid ICS og beta-2 samme system til børn Inspiratorisk flow Dosistæller Pris Inddrag dem i valget Farve og form betyder noget Position af device og patient Holdbarhed og udløbsdato

29 Anden udredning Priktest eller IgE Sanering Rgt thorax alle over 5 år atopi disposition vedvarende symptomer fast forebyggende behandling røg pelsdyr, støvmider

30 Opfølgning Effekt symptomer lungefunktion x 1-2 årligt og ved forværringer Compliance & tilfredshed knoglealder forventet sluthøjde biologisk target Højdevækst følges tæt diagnosen astma

31 Hvem skal henvises? De mindste børn differentialdiagnoser vækst, bivirkninger Usikker diagnose Red flags symptomdebut i spædbarnsalderen manglende trivsel kronisk produktiv hoste ændret stemme/gråd, dysphagi, synkebesvær opkastning/svær gylpen svære øvre luftvejsinfektioner nasalpolypper anden lungesygdom i familien BTS 2016

32 Prognosen Risikofaktorer for vedvarende symptomer persisterende symptomer svære symptomer tidligt atopi og sensibilisering disposition Men atopi, sensibilisering og disposition ikke sikre prædiktorer for behandlingsrespons...

33 Konklusion Hyppigste kroniske lidelse hos børn Kan være svær at diagnostisere Lungefunktion sværere at tolke Børn generelt dårlige informanter Forældre over- og underrapporterer Mål LFU regelmæssigt Start lav-middeldosis ICS, - de mindste i behandlingsforsøg De fleste har mild-moderat sygdom, og kan følges i praksis Henvis hvis vedvarende lav LF, hyppige eksacerbationer, dårlig trivsel, kompleks allergi Atopi, sensibilisering og disposition bestyrker, men...

34 Samarbejde hospital og praksis Udfordret af manglende elektronisk platform Ventetid på ambulant vurdering Der bør etableres mulighed for hurtig vurdering/ekstra test for børn, som følges i praksis Husk, at I altid kan ringe KSH BTS 2016

35 Referencer BTS Guidelines 2012, 16 British Guideline on the Management of Asthma: britthoracic.org.uk GINA guidelines 2014, 16, 18: ginasthma.com NICE guideline 2017, nice.org.uk/guidance/ng80 RADS:. Januar 2015 PRACTALL Bacharier LB, Carlsen K-H et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008: 63: 5-34 Medicinrådet: Behandlingsvejledning med lægemiddelrekommandation for biologiske lægemidler til svær astma, vers gældende fra 1. oktober 2018, medicinraadet.dk UfL 33/2013; 175: Institut for Rationel Farmakoterapi Nr. 3, marts 2010

36 Referencer Andre: White J, Paton JY et al. Guidelines Thorax 2017;0:1 5. Brand PL et al. Definition, assessment and treatment... Eur Respir J 2008; 32: Phenotyper Martinez FD, Wright AL, Taussig LM et al. Asthma and wheezing in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133-8 Taussig LM et al. Tucson Children s Respiratory Study... JACI 2003;111: Bacharier LB et al. Severe intermittent wheeze... JACI 2007;119: Pedersen SE et al. Global strategy for diagnosis... Children 5 years and younger. Ped Pulm 2011; 46: 1-17.