Hvilke værdier får vi?

Transkript

1 Hvilke værdier får vi? Spirometri med måling af FEV 1 og FVC Beregning af FEV 1 /FVC% Rumfang FEV 1 FVC 0 1 Tid

2 Tolkning af spirometri FEV 1 : normal hvis > 80% af forventet værdi FVC: normal hvis > 80% af forventet værdi FEV 1 /FVC: normal hvis > 85% af forventet værdi (i praksis > 0,7) Peakflow: normal hvis > 70% af forventet værdi

3 Undgå fejlkilder ved spirometri Fuld indånding inden start på eksspirationen? Holdt vejret indtil mundstykket var på plads? Sluttede læberne tæt om mundstykket? Startede med at puste ud med fuld kraft? Maksimal anstrengelse under hele udåndingen? Pust ud igennem næsen (brug næseklemme)? Stoppede udåndingen for tidligt? Var der hoste under udåndingen?

4 Hvad er KOL Kronisk sygdom i luftveje og alveoler KOL er en folkesygdom Mange navne Kronisk bronkitis og for store lunger Rygerlunger KOL er ikke det samme som astma

5 Praktisk definition Vedvarende nedsat obstruktiv lungefunktionsnedsættelse på grund af sygdom i luftveje (obstruktiv bronkitis) og i lungeparenkymet (emfysem) Ingen astma

6 Klassifikation på grundlag af spirometri Ingen obstruktion: FEV 1 /FVC > 70% KOL: FEV 1 /FVC < 70% (- astma) Mild: FEV 1 : > 80% af forventet værdi Moderat : FEV 1 : 50-79% af forventet værdi Svær: FEV 1 : % af forventet værdi Meget svær: FEV 1 < 30 % af forventet værdi

7 Karakteristika KOL er karakteriseret ved Progredierende luftvejsobstruktion Permanent nedsat lungefunktion Høj grad af co-morbiditet Viser sig ved: Åndenød + nedsat livskvalitet Hoste og opspyt Eksacerbationer For tidlig død

8 Den onde cirkel ved svær sygdom KOL Åndenød Social isolation Immobilisering Dekonditionering Depression

9 Forløb og mulighed for tidlig diagnose Subjektiv fornemmelse af at være rask L F U Lungefunktion Tid (år)

10 Spirometri for at finde tidlig KOL Baggrund: Fletcher kurven Hvem? Alle rygere over 35 år Exrygere med mange pakkeår Alle med dyspnø og eller hoste

11 Behandlingsmål ved KOL Standse progression af sygdommen Mindske de daglige symptomer Forhindre og behandle exacerbationer Standse den onde cirkel ved at afhjælpe de systemiske og sociale konsekvenser af nedsat lungefunktion Behandle relevante comorbiditeter

12 KOL værktøjer FARMAKA NON FARMAKOLOGISKE Inh. medikamenter SABA LABA LAMA Inhalerede steroider Kombi: ICS/LABA Tabletter Perorale beta-2-agonister Antibiotika Prednisolon Mukolytika Teo / nye PD4 hæmmere Rygestop Hjælp fra farmaka!! Egenomsorg Teknikker Selvbehandling Rehabilitering ILT Meget sjældent kirurgi

13 Stadieinddeling og behandling af KOL i stabil fase Stadium 0: Risiko 1: Mild 2: Moderat 3: Svær 4: Meget svær Spirometri FEV 1 /FVC: Normal FEV 1 : Normal* FEV 1 /FVC < 70 % FEV 1 > 80 %* FEV 1 /FVC < 70 % FEV 1 : %* FEV 1 /FVC < 70 % FEV 1 : %* FEV 1 /FVC < 70 % FEV 1 < 30 %* Symptomer Hoste/Slim: JA Åndenød: NEJ Hoste/Slim: EVT. Åndenød: +/ Hoste/Slim: EVT. Åndenød: + Hoste/Slim: EVT. Åndenød: ++ Hoste/Slim: EVT. Åndenød: +++ Rygeophør Influenzavaccination Behandling Korttidsvirkende bronkodilatator ved behov Kontrol af inhalationsteknik Langtidsvirkende inhalerede bronkodilatatorer Rehabilitering Tilføj inhaleret binyrebarkhormon, hvis flere exacerbationer * FEV 1 i forhold til forventet, for køn, alder og højde Hjemmeilt? Kirurgisk beh.? Specialistvurd.

14 Rygeophør og KOL Ophør med rygning fører til: at lungefunktionen bedres lidt at lungerne ældes normalt fremover at hoste og ekspektoration aftager at nedre luftvejsinfektioner aftager Øget overlevelse Færre indlæggelser Gavnlig effekt på comorbiditeter Bedre livskvalitet

15 Hvordan rygestop Minimal intervention Hvor er patienten? Rådgivning & støtte & opfølgning Brug af spirometrikurven (?) Henvisning til kurser Recycling Nikotinsubstitution (NRT) Vareniclin (Champix) Bupropion (Zyban) Andre præparater

16 Hvad skal man vælge Varenicline Mest effektiv Tidligere NRT Vil ikke have NRT NRT Vil ikke have medicin Førstegangsforsøg Effekt med det samme <10 cigaretter/dag Rygereduktion ønskes Bupropion SR Har prøvet NRT eller varenicline Har ikke kontraindikationerne

17 Hvad skal egen læge vide om KOL rehabilitering At det virker Hvem skal henvises Hvor skal patienten henvises At det er fysisk træning som er basis i rehab At patienten ikke får bedre lungefunktion men: Forbedret aerob kapacitet Bedring af muskelstyrke og udholdenhed Øget motivation Desensibilisering overfor dyspnø Bedre teknik

18 Inhalerede bronkodilatatorer er forskellige Tiotropium Virkningsvarighed Salmeterol Formoterol Langsomt indsættende Hurtigt indsættende Ipratropium Kort virkningstid Terbutalin Salbutamol

19 Inhalerede bronkodilatatorer Korttidsvirkende SABA (ventoline, bricanyl, airomir, salbuvent) Ipratropium (atrovent) Langtidsvirkende LABA (Serevent, Foradil, Oxis, Eformax, LAMA (Spiriva) I kombination med steroid (Symbicort, Seretide, Innovair)

20 Beta 2 -agonister & antikolinergika korttidsvirkende SABA og Ipratropium kan bruges fast (-) og ved behov (+), kan for praktiske formål det samme Signifikant effekt på Bedring i FEV1 (ca. 140 ml) og peakflow Åndenød, træthed og livskvalitet Færre drop-outs i studierne Nogle studier viser additiv effekt af kombination af SABA og Ipratropium

21 Langtidsvirkende bronkodilatatorer LABA og LAMA Øger lungefunktionen Mindsker dyspnø Forbedrer livskvaliteten Reducerer antallet af exacerbationer Kan måske Reducere dødelighed (LAMA) Reducere fald i lungefunktionen Kan nok med fordel kombineres ved svær og meget svær KOL

22 Kombination af steroid og LABA til KOL Primært indiceret til patienter med svær/ moderat KOL: FEV 1 < 50 % af forventet værdi og tendens til eksacerbationer

23 Teofyllin ved stabil KOL Ram et al. Cochrane Library 2003;1 Teofyllins effekt Lille bedring i FEV 1 (i gennemsnit 100 ml) Forbedringen i åndenød, funktionsniveau og livskvalitet er også meget beskeden og varierende fra studie til studie Mange patienter har kvalme men i mange studier foretrækker de alligevel teofyllin fremfor placebo (kan det generaliseres?)

24 N-acetylcystein og exacerbationer Resultat af Cochrane analyse Perorale mukolytika reducerer exacerbationer (med ca. 29%), nedsætter antallet af exacerbationsdage og holder flere patienter uden exacerbationer (OR 2,2 (1,9 2,5)) Ingen data vedrørende indlæggelser og dage på sygehus Større studie (Bronchus.Lancet 2005;365:1552) 523 KOL ptt. (FEV1 på ca. 57%for, RCT, fulgt i 3 år Ingen effekt på exacerbationer i hele gruppen Effekt i subgruppen som ikke får Inhalationssteroid, reduktion på ca. 21% (p=0.04)

25 Respirationsinsufficiens Henvisning til sygehus mhp. screening for hypoxi ved svær KOL Hjemmeilt ved permanent hypoxi Mobil ilt ved udtalt anstrengelsesudløst hypoxi og dokumenteret effekt af ilt

26 Behandlingsprofil: Let KOL Patient FEV1 > 60% af forventet Lette eksacerbationer Bronkitis symptomer Behandling Rygestop Motion Evt. LAMA eller SABA Begrænset åndenød Begrænset comorbiditet

27 Behandlingsprofil: Moderat / svær KOL Patient FEV1 ca. 50% af forventet Moderatte eksacerbationer Bronkitis symptomer Åndenød begrænser mobilitet Comorbiditet tilstede Behandling Rygestop Rehabilitering LAMA eller LABA Evt. LABA/ICS

28 Behandlingsprofil: Svær / meget svær KOL Patient FEV1 ca. 30% af forventet Mange indlæggelser Bronkitis symptomer Invaliderende åndenød Comorbiditet tilstede Behandling Rygestop Rehabilitering LAMA + LABA/ICS Evt. Ilt Fokus på Comorbiditet Inhalationsteknik Helst ikke fast prednisolon

29 Hvad udløser akut forværring Infektion med virus eller bakterier Luftforurening og vejrændringer Hos den svært syge: angst, hjertesygdom, uhensigtsmæssig medicinering pneumothorax

30 Svær exacerbation i KOL Typiske fund Lungefunktion Svært nedsat eller umålelig peakflow og FEV 1 Blodgasser Hypoxæmi, hypercapni, kompenseret eller inkompenseret acidose Røntgen af thorax Forgrovet lungetegning, bronkopneumoniske infiltrater, pneumothorax Expektorat Purulent evt. med: pneumokokker, hæmofilus, moraxella Leukocytose, forhøjet CRPbelastning, p-pulmonale

31 Hvem skal have antibiotika (og prednisolon) KOL patienten Moderat - Svær KOL Konkurrerende sygdomme: høj alder, DM, hjertesygdom, ryger alkoholisme, nyresygdom, Hyppige exacerbationer (kolonisering / risiko for beta-laktamase producerende bakterier) Exacerbationen Svær exacerbation og medtaget patient Purulent expectorat: jo grønnere, desto større risiko for mange bakterier Høj CRP (?), temperaturforhøjelse (?)

32 Hvad skal vi give Antibiotikum Prednisolon Let/Moderat KOL Pivampicillin Svær KOL Amoxycillin med Clavulansyre Penicillinallergi Doxycyclin Moxifloxacin Fx 37,5 mg i 3 dage 25 mg i 3 dage 12,5 mg i 3 dage 9 til 14 dage er nok Ingen langvarig aftrapning