Apoteksmanual fra projektet

Transkript

1 Apoteksmanual fra projektet Det Rådgivende Apotek - Farmaceutisk omsorg 2001 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

2 Indholdsfortegnelse 1. Beskrivelse af ydelsen Kvalitetsstyring af ydelsen Instruktion for farmaceutisk omsorg i skranken Forløbsdiagram: Farmaceutisk omsorg i skranken Protokoller Checklister Oversigter Dokumentation af ydelsen Caseskema: Farmaceutisk omsorg i skranken Dokumentationsskema for farmaceutisk omsorg Pseudokundeaudit for farmaceutisk omsorg i skranken Henvisningsblanket til lægen Formularer Instruktioner Se Handlings- og tidsplan, Evaluering af RAP, Projektbeskrivelse, Aktivitetsplan for projektet, Dokumentationsdiagram og Introduktionsmateriale til apoteket i Manualen for egenomsorg, da det er ens i alle 4 manualer for Det rådgivende apotek. RAP Apoteksmanual 2 Pharmakon 2002

3 1. Beskrivelse af ydelsen Beskrivelse af Farmaceutisk omsorg i skranken Baggrund Konceptet Pharmaceutical Care - eller farmaceutisk omsorg er en systematisk kvalitetssikret proces der inddrager mange forskellige faktorer, som kan have betydning for opnåelse af optimale resultater af lægemiddelanvendelsen. Ved farmaceutisk omsorg forstås den ansvarlige tilvejebringelse af lægemiddelterapi med det formål at opnå bestemte resultater, der forbedrer patientens livskvalitet. Farmaceutisk omsorg er baseret på kvalitetssikring og udvikling af lægemiddelbehandlingens resultater/konsekvenser for den enkelte patient. Tankegangen bygger på de generelle principper for dokumenteret, kontinuerlig kvalitetsudvikling. Et grundlæggende princip i farmaceutisk omsorg er, at der fokuseres på individuel omsorg og patientuddannelse, hvor der lægges vægt på egenkontrol og mestring. Tankegangen bygger på en helhedsforståelse, hvor optimal livskvalitet er resultatmålet snarere end bestemte kliniske parametre eller teknisk korrekt medicinering. Farmaceutisk omsorg er ikke en professionsspecifik teori, men derimod en praksisfilosofi, der er opstillet for alle professioner, som har et medansvar for medicineringsprocessens forløb i sundhedsvæsenet set som system. Konceptet farmaceutisk omsorg har været et vigtigt led i udviklingen af god apotekspraksis (Good Pharmacy Practice - GPP). GPP er den bærende praksisfilosofi og har været højt prioriteret såvel nationalt som internationalt siden starten af 1990 erne. Apotekets brede ekspertise inden for lægemiddelområdet kan således anvendes til, at man påtager sig et fagligt medansvar for sikring af optimal lægemiddelanvendelse. Apotekets opgave bliver dermed at forsyne samfundet med produkter og produktinformation og bidrage til sikring af lægemiddelanvendelsens resultater for den enkelte patient. Lægemiddelrelaterede problemer Lægemiddelanvendelsen er sjældent en lineær læge-patient proces. Der er mange kilder og mange muligheder for systemfejl og brugerfejl. I komplekse systemer er det ikke nok at styre efter fagligt korrekte processer. Det er nødvendigt at inddrage mange forskellige faktorer for at kunne opnå de mest optimale resultater af lægemiddelbehandlingen. Farmaceutisk omsorg tager udgangspunkt i identifikation, løsning og forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer, inden disse resulterer i lægemiddelrelateret sygelighed eller dødelighed. Et lægemiddelrelateret problem kan defineres som en uønsket situation, som en patient oplever, der skyldes eller mistænkes for at skyldes lægemiddelterapi, og som indebærer eller muligvis indebærer problemer for det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen. Et lægemiddelrelateret problem kan opstå som følge af, at medicinen ikke har den tilsigtede virkning (svigtende behandlingsresultat), eller fordi medicinen giver nogle uønskede virkninger og dermed problemer for patienten (negative effekter). Problemerne kan inddeles i otte kategorier: Svigtende behandlingsresultat 1. Ubehandlet indikation patienten har et medicinsk problem, som burde behandles med lægemidler 2. Uhensigtsmæssigt præparatvalg patienten har en behandlingskrævende tilstand, men det anvendte præparat er ikke det optimale (terapeutisk, økonomisk) RAP Beskrivelse af ydelsen 3 Pharmakon Marts 2001

4 3. Subterapeutisk dosering patienten får det rigtige lægemiddel, men i for lav dosis til, at det har den ønskede virkning 4. Uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten patienten får det rigtige lægemiddel, men anvender det ikke hensigtsmæssigt på grund af tekniske, fysiske, psykiske, sociale eller økonomiske årsager Negative effekter 5. Overdosering patienten får det rigtige lægemiddel, men i for høj dosering, så der er risiko for forgiftning 6. Bivirkninger patienten har et medicinsk problem, som skyldes bivirkninger 7. Interaktioner patienten har et medicinsk problem, som skyldes, at lægemidlet har interaktion med andre lægemidler eller med levnedsmidler 8. Medicinering uden begrundet indikation patienten anvender medicin, selv om der ikke er nogen medicinsk grund til det Farmaceutisk omsorg beskæftiger sig ikke kun med de lægemiddelrelaterede problemer, som har betydning for de kliniske resultater af lægemiddelbehandlingen (fx forkert valg af lægemiddel eller tekniske problemer). Farmaceutisk omsorg vurderer også konsekvenserne for patientens helbred/sundhed, patientens daglige aktiviteter og velbefindende samt andre aspekter af betydning for den generelle livskvalitet. Arbejdsprocessen Arbejdsprocessen i farmaceutisk omsorg en systematisk og dokumenteret proces, baseret på anvendelse af en cirkulær kvalitetsudviklingsproces. Arbejdsprocessen består af 8 trin og kan illustreres på flere måder, og figur 1 er en model. I de aktiviteter, der ligger forud for processens start, er det oftest læger og evt. lægesekretærer, der bidrager. Apoteket kan bidrage, hvis der er tale om et problem relateret til selvmedicinering og egenomsorg samt evt. henvise til læge. Identifikation af patientens problem Identifikation af mulige årsager til problemet Udarbejdelse af terapeutisk plan 7. Opfølgning på lægemiddelbehandlingen 8. Intervention ved nye problemer 1. Indsamling af patientdata 6. Gennemførelse af monitoreringsplan 2. Fastlæggelse af de terapeutiske mål 5. Udlevering af lægemidlet (Teknisk instruktion, patientuddannelse) 3. Vurdering af den terapeutiske plan 4. Udarbejdelse af monitoreringsplan Figur 1. Arbejdsprocessen i farmaceutisk omsorg en kvalitetscirkel RAP Beskrivelse af ydelsen 4 Pharmakon Marts 2001

5 Modeller for farmaceutisk omsorg Farmaceutisk omsorg har op gennem 1990 erne været en førende praksisfilosofi for udvikling af nye faglige opgaver for apoteket - dette gælder både for Danmark og internationalt - og der er på de danske apoteker blevet givet høj prioritet til udvikling af området kvalitetssikring af lægemiddelbehandlinger. Fokus for disse aktiviteter er apotekets medansvar for forebyggelse og løsning af lægemiddelrelaterede problemer. I Danmark er der udviklet aktiviteter og ydelser efter forskellige modeller. Farmaceutisk omsorg omhandler både ydelser til individuelle patienter, specielle patientgrupper og samfundet. Tabel 1 beskriver tre danske modeller for farmaceutisk omsorg. Basismodel Gruppespecifikke programmer Sygdomsspecifikke programmer Omfatter alle grupper af lægemidler. Tilbydes til alle patienter. Kan implementeres på alle apoteker. Omfatter alle grupper af lægemidler. Tilbydes til befolkningsgrupper med særlige behov, fx ældre, børnefamilier, udskrevne patienter. Kan implementeres på de apoteker, hvor det passer til de lokale sundhedspolitiske behov. Omfatter specifikke grupper af lægemidler. Tilbydes til patienter med en sygdom, hvor forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer har vist sig specielt relevant, fx astma, diabetes, gigt. Kan implementeres på de apoteker, hvor det passer til de lokale sundhedspolitiske behov. Tabel 1. Forskellige farmaceutiske omsorgsprogrammer Som et eksempel på et basis program, kan nævnes, at Brønshøj Apotek i en årrække fra har arbejdet med at udvikle og afprøve en model for farmaceutisk omsorg i skranken. Der er udarbejdet 3 rapporter om projektet: Kogebog for apoteker, som arbejder med farmaceutisk omsorg i skranken, Opfattelser af farmaceutisk omsorg blandt personalet på Brønshøj Apotek og Så langt nåede Brønshøj Apotek med registrering af lægemiddelrelaterede problemer. Mål for kunden Målet er at få bedst mulig resultater og udgå uønskede virkninger af lægemiddelbehandlinger ved at kunden: anvender lægemidlet korrekt har den fornødne viden om brug, virkning, bivirkninger, interaktioner, kontraindikationer, hjælpemidler og opbevaring henvises til læge ved behov tilbydes resultatopfølgning og rådgivning om egenomsorg og forebyggelse Mål for apoteket Målet er at apoteket tager et medansvar for kvaliteten af lægemiddelbehandlingers resultater. Formålet for det enkelte apotek er at synliggøre og dokumentere apotekets rådgivning over for kunder, læger og andre lokale samarbejdspartnere. For apotekssektoren som helhed er målet tillige, at synliggøre og dokumentere apotekets sundhedsfaglige rolle overfor politikere, beslutningstagere i sundhedssektoren og samfundet som helhed. Behovsvurdering Dokumentation for det samfundsmæssige behov Når lægemidler udskrives er formålet at forbedre patientens livskvalitet ved at helbrede en sygdom, nedsætte eller fjerne symptomer, stoppe eller nedsætte en sygdomsproces, eller forhindre en sygdom eller dens symptomer i at opstå. De har dog i de seneste år været en stigende dokumentation for, at forkert brug af lægemidler kan skabe helbredsproblemer, egentlig sygdom og i nogle tilfælde død. RAP Beskrivelse af ydelsen 5 Pharmakon Marts 2001

6 Sygelighed og dødelighed på grund af lægemiddelrelaterede problemer har mange personlige, sociale og økonomiske konsekvenser for den enkelte og for samfundet. En stor del af lægemidlerne anvendes forkert. Mange patienter indlægges på hospital på grund af manglende medicinefterlevelse og manglende forståelse for den medicinske behandling og mange indlægges pga. lægemiddelbivirkninger. I en undersøgelse omfattende 1999 patienter indlagt på seks medicinske afdelinger på Odense Sygehus fandt man, at 11,4% indlæggelserne var lægemiddelrelaterede, hvoraf 8,4% skyldes negative effekter af lægemidlerne og 3% var relateret til svigtende behandlingsresultater. I USA koster lægemiddelrelaterede problemer populært sagt billions of dollars and thousands of lives. I en amerikansk meta-analyse fra 1998 fandt man, at på et år havde ca hospitals patienter alvorlige negative effekter af lægemidler og døde på grund af deres lægemiddelbehandling I projekterne Kvalitetssikring af astmapatienters lægemiddelbehandling, Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service og Apotek Højskole Projektet har man fundet, at lægemiddelbrugere har mange lægemiddelrelaterede problemer, som apoteket kan være med til at løse og forebygge. Samtidig fandt man, at apoteket ikke rådgiver/følger op, der hvor patienterne oplever lægemiddelrelaterede problemer fx inhalationsteknik, livsstil, bivirkninger. Det må derfor forventes, at stadig vil blive stillet øgede krav til sikring af en mere optimal og rationel lægemiddelanvendelse samt en sikring og forbedring af lægemiddelterapiens kvalitet. Apotekets behovsvurdering Apoteket kan vurdere det lokale behov ved at undersøge fx: Behovet for en koordineret indsats (fx henvisninger) blandt læge/apotek ved diskussion med de lokale læger Rekvirere eventuelle opgørelser fra amtet over fx lægemiddelrelaterede indlæggelser Hvor mange patienter i udvalgte grupper, som henvises til læge pga. problemer med behandlingen Type og antal af lægemiddelrelaterede problemer, som apoteket identificere Antallet af kunder inden for en prioriteret sygdomsgruppe fx astma, ved at opgøre antallet af brugere af inhalationssteroider (R 03 BA). Apoteket kan få et indtryk af brugernes behov for, at apoteket tager et udvidet ansvar for konsekvenser af lægemiddelbehandlinger ved at lave interview med brugere. RAP Beskrivelse af ydelsen 6 Pharmakon Marts 2001

7 Indhold og omfang Ydelsens omfatter: Opfangning alarmsignaler og identifikation af lægemiddelrelaterede problemer Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer Løsning lægemiddelrelaterede problemer Opfølgning på resultater af lægemiddelbehandling Ydelsen er karakteriseret ved: En systematisk, løbende proces, som kan dokumenteres En basismodel for farmaceutisk omsorg At patienten, lægen og apoteket samarbejder om lægemiddelbehandlingen Fokus på patientens livskvalitet Fokus på patientens perspektiv Individuel omsorg og helhedsorienteret indfaldsvinkel, som inkluderer behandlingsmæssige, sociale og psyko-sociale aspekter af lægemiddelrelaterede problemer Ydelsens udførelse er beskrevet i instruktion og forløbsdiagram. Personalets kompetence Ydelsen kan gennemføres af farmakonomer og farmaceuter, der har kompetence med hensyn til: Viden om sygdommen: epidemiologi sygdomslære psykosociale forhold Viden om diagnosticering, behandling, forebyggelse og egenomsorg Lægemiddelanvendelse og lægemiddelrelaterede problemer Kommunikation: behovsafdækning, problemanalyse og problemløsning, samt individuel rådgivning Farmaceutisk omsorg - Ændring af fokus fra produktinformation til individuel omsorg Organisering, implementering og markedsføring af ydelsen Dokumentering af ydelsen Organisering og fysiske rammer Ledelsen er ansvarlig for: At de nødvendige materialer er til stede At ydelsen implementeres på apoteket Den faglige vurdering af de medarbejdere som udfører ydelsen Alt personale med kundekontakt er ansvarlige for: At tilbyde ydelsen til prioriterede kundegrupper At udføre ydelsen i henhold til instruktion og forløbsdiagram Skrankerådgivningen bør foregå så uforstyrret for den enkelte kunde som muligt, hvilket stiller krav til indretning af apotekets publikumsrum. Som hurtig løsninger foreslås etablering af en diskretionslinie på gulvet eller et roligt hjørne. Redskaber og IT Relevante opslagsværker: Instruktioner, checklister, protokoller og oversigter Uddannelsesmaterialer til intern uddannelse Apotekets opslagsværker (fx Lægemiddelkataloget) Materialer fra patientforeninger, lægemiddelproducenter og myndigheder Samling af tekniske hjælpemidler til medicinindtagelse Relevante redskaber på Internettet: Danmarks Apotekerforenings kampagnematerialer ( Sundhedsmyndigheders hjemmesider (fx Foredragsmateriale til intern uddannelse ( Lægemiddelproducenters hjemmesider RAP Beskrivelse af ydelsen 7 Pharmakon Marts 2001

8 Materialer til kunden Samling af patientinformationsmateriale til de prioriterede kundegrupper: Danmarks Apotekerforenings kampagnematerialer Indlægssedler - udskrifter fra Medicinhåndbogen Materialer fra patientforeninger, lægemiddelproducenter og myndigheder Danmarks Apotekerforenings Inforstander Nyttige links, hvor kunden selv kan søge information: Patientforeningers hjemmesider (fx Danmarks Apotekerforenings hjemmeside ( Helses hjemmeside ( NetDoktor ( Eksternt samarbejde Arbejde med farmaceutisk omsorg i skranken forudsætter, at apoteket etablere et samarbejde med praktiserende læger. Apoteket kan formidle eller diskutere kriterier for henvisning til læge med de lokale læger, ambulatorier og speciallæger i lokalområdet. Lægerne kan henvise deres patienter til apotekets ydelser, fx ved brug af formularen: Henvisning fra lægen. Markedsføring Apoteket kan synliggøre deres kvalitetsudvikling af rådgivningen og nye prioriterede kundegrupper i apoteket og over for samarbejdspartnere. Til markedsføring af ydelsen overfor kunderne kan apoteket anvende Danmarks Apotekerforenings kampagnemateriale, som indirekte opfordrer kunderne til at søge information på apoteket. Økonomi Da ydelsen er en del af skrankerådgivning, som er et hævet kvalitetsniveau for særlige risikogrupper. Den må opfattes som en del af apotekets lovpligtige information og derfor bliver apotekets omkostninger på nuværende tidspunkt finansieret via bruttoavanceaftalen. Der skal således ikke opkræves anden betaling for ydelsen. Tids- og materialeforbruget, og dermed apotekets omkostninger til gennemførelse af ydelsen, forventes ikke på langt at ligge væsentlig over apotekets generelle omkostninger til faglig rådgivning. Projektet Det Rådgivende Apotek vil give grundlag for at vurdere, om den forventning holder. Dokumentation og kvalitetsstyring Ydelsen kvalitetsstyres ved, at gennemføre den efter den vedlagte instruktion og forløbsdiagram. Til dokumentation af kvaliteten kan anvendes de til ydelsen hørende formularer. Registreringer kan udføres 1-2 gange om året i en periode på 1-2 uger, samt ved igangsætning af nye prioriterede kundegrupper. Apoteket kan vælge at følge de mål, som er fastsat i Apotekets Kvalitetshåndbog eller sætte sine egne kvalitetsmål. Evaluering Evidensen for farmaceutisk omsorgs effekt for den enkelte patient og samfundet er mangelfuld. Det er derfor nødvendigt, at der udvikles og afprøves evalueringsmodeller, der kan vurdere apotekspraksis RAP Beskrivelse af ydelsen 8 Pharmakon Marts 2001

9 indvirkning på endelige og intermediære resultatmål (kliniske, humanistiske og økonomiske) samt på struktur og procesmål. Ydelsen kan evalueres i henhold til krav og mål i Apotekets Kvalitetshåndbog, dvs. mindst hvert halve år. Derudover foreslås evaluering af følgende indikatorer: Antal identificerede og løste lægemiddelrelaterede problemer Kundernes tilfredshed med ydelsen Lægernes vurdering af henvisningernes relevans Antal og art af lægernes henvisninger RAP Beskrivelse af ydelsen 9 Pharmakon Marts 2001

10 2. Kvalitetsstyring af ydelsen Instruktion for farmaceutisk omsorg i skranken Forløbsdiagram: Farmaceutisk omsorg i skranken Protokoller, checklister og oversigter Astma Protokol: Forebyggende medicin til inhalation - Steroider og cromonoer Protokol: Luftvejsudvidende medicin til inhalation - b2-agonister og antikolinergika Protokol: Forebyggende medicin til oral anvendelse - Glukokortikoider Protokol: Forebyggende medicin til oral anvendelse - Leukotrien-antagonister Protokol: Luftvejsudvidende medicin til oral anvendelse - b2-agonister Protokol: Luftvejsudvidende medicin til oral anvendelse - Methylxantiner Checkliste: Opsporing af ubehandlet og dårligt behandlet astma Checkliste: Ligheder og forskelle mellem astma og KOL Oversigt: Inhalationsmidler ved astma Oversigt: b2-agonister til oral anvendelse - voksen- og børnedosering Oversigt: Lægemidler i pulverform med tilhørende inhalator Protokol: Aerolizer (pulver) Protokol: Autohaler Protokol: Diskos Protokol: Easyhaler Protokol: Ingelheim, Inhalator Ingelheim M Protokol: Standardinhalationsaerosol (spray) Protokol: Turbohaler - til inhalation gennem munden Oversigt: Spray med tilhørende åndingsbeholder/spacer Diabetes Protokol: Perorale antidiabetika Oversigt: Perorale antidiabetika Protokol: Insulin Oversigt: Insulin Protokol: Injektion af insulin RAP Apoteksmanul 10 Pharmakon Marts 2001

11 Farmaceutisk omsorg i skranken Instruktion for farmaceutisk omsorg i kranken Formål Formålet med denne instruktion er at sikre, at apoteket kan tilbyde farmaceutisk omsorg i skranken. Ydelsens formål er: At opfange alarmsignaler på lægemiddelrelaterede problemer At forebygge lægemiddelrelaterede problemer At løse lægemiddelrelaterede problemer At følge op på resultater af lægemiddelbehandling Omfang Instruktionen omfatter kunder i de kundegrupper, som har særligt prioritet i apotekets kvalitetspolitik, og som udfra en behovsafdækning har behov for farmaceutisk omsorg. Instruktionen omfatter alt faglært personale mht. henvisning til ydelsen, samt farmaceuter og farmakonomer med særlig kompetence mht. udførelse af rådgivning. Udførelse Indhold Ydelsen 1. Reaktion på alarmsignaler og indsamling af data om kunden 2. Identifikation og analyse af lægemiddelrelaterede problemer 3. Aftaler om mål og problemløsning 4. Opfølgning på mål og dokumentation af resultater Udførelse Fase 1 a. Kunden tilhører en kundegruppe, apoteket prioriterer i deres kvalitetspolitik b. Apotekspersonalet vurderer, om der er alarmsignaler relateret til recepten eller kunden ved modtagelse og receptekspedition, herunder brug af håndkøbsmedicin. Der overvejes behov for kontinuitet og kunden henvises eventuelt til kollega. c. Apotekspersonalet indsamler oplysninger til udredning af lægemiddelrelaterede problemer og/eller behov og ønsker om rådgivning. d. Kunderne differentieres: Røde kunder (stop) = Kunder, som ikke har modtaget ydelsen før, og som har lægemiddelrelaterede problemer Gule kunder (vent) = Kunder, som har modtaget ydelsen før, og som fortsat har problemer. Grønne kunder (kør) = Kunder som ikke har problemer, men evt. selv har spørgsmål. Fase 2 Apotekspersonalet identificerer og vurderer lægemiddelrelaterede problemer RAP Instruktion: Farmaceutisk omsorg i skranken Pharmakon Marts

12 Fase 3 a. Apotekspersonalet aftaler mål og løsninger med kunden b. Rådgivningen gennemføres i henhold til aftalen med kunden Produktorienteret information (faglig rådgivning): Brug Virkning Bivirkninger Interaktioner Kontraindikationer Hjælpemidler Opbevaring Medicinalpersoner Rådgivning om forebyggelse og egenomsorg Henvisning til læge, hvis man ønsker at anbefale ændringer i lægemiddelbehandlingen, eller hvis kunden har symptomer, som kræver henvisning. Skriftligt informationsmateriale (udleveres til brugere med ønske herom) Information om tilskudsregler og social service Fase 4 a. Opfølgning på rådgivning og dokumentation af ydelsen Aftalt opfølgning og videre kontakt til kunden fx i skranken, per telefon, per brev, per e- post Dokumentation af apotekets indsats/intervention fx caseskemaer, registreringsskemaer Referencer Forløbsdiagram for farmaceutisk omsorg i skranken Dokumentation generelt Checklister for rådgivning af specifikke patientgrupper Protokoller for lægemidler RAP Instruktion: Farmaceutisk omsorg i skranken Pharmakon Marts

13 Forløbsdiagram: Farmaceutisk omsorg i skranken Fase 1 Tilhører kunden en udvalgt kundegruppe? Ja Er der alarmsignaler umiddelbart? Relateret til: -kunden - recepten - behandling Nej Nej Behovsafdækning og rådgivning i henhold til apotekets kvalitetspolitik Ja Overvej henvisning til FOmedarbejder med henblik på kontinuitet i ekspeditionen Nej Er det en opfølgning? Identificerede lægemiddelrelaterede problemer i dialog med kunden Ja Ja Nej Ja Har kunden spørgsmål? Rådgiv i forhold til spørgsmål Nej Fase 2 Analyse af problem Udredning af det specifikke problem Fase 3 Aftale mål og problemløsning med kunden Intervention og rådgivning Intervention og rådgivning i henhold til problem Evt. aftale om opfølgning Lægemiddel udleveres med standard information Evt. skriftlig information Fase 4 Dokumentation RAP Instruktion: Farmaceutisk omsorg i skranken Pharmakon Marts

14 Protokol: Forebyggende medicin til inhalation - Steroider og cromoner Steroider: Beclometason, budesonid, fluticason Cromoner: Natriumcromoglicat, natriumnedocromil Alarmsignaler Lægemiddelrelaterede problemer Apotekets rådgivning Kunden er generet af astmasymptomer, men får ikke steroid Kunden klager over inhalatorens funktion Kunden har tiltagende symptomer (anfald, natlig hoste m.m.) Kundens peakflow falder/varierer meget i forhold til tidligere Kunden klager over manglende effekt i forhold til tidligere Der går for lang tid i mellem hver indløsning af recepten Kunden klager over hæshed eller svamp i munden Kunden er bange for bivirkninger (steroidskræk) Kunden viser karakteristiske tegn på anden lungesygdom fx KOL Behov for inhalationssteroid Den valgte inhalationsform er uhensigtsmæssig for kunden Der er behov for at øge dosis Kunden tager for lidt af lægemidlet Kunden kan ikke anvende inhalatoren korrekt Anden form for uhensigtsmæssig anvendelse Lægen bør forsøge at reducere dosis Kunden oplever bivirkninger Kunden, som anvender lægemidlet, har ikke astma/astmatisk bronkitis Steroider Steroider er forebyggende og skal bruges, selvom der ikke er symptomer Der går ca. 2 uger, inden medicinen virker optimalt, og 2 uger til den holder helt op med at virke Inhalationerne skal tages fast hver dag efter aftale med lægen for at opnå fuld virkning Inhalationsteroider optages ikke i kroppen og giver derfor ikke alvorlige bivirkninger De hyppigste bivirkninger er hæshed og svamp i munden Man bør skylle munden eller børste tænder efter inhalation - det forebygger bivirkninger Børn, der får steroider i spacer med ansigtsmaske, bør have vasket ansigtet efter inhalationen. Cromoner Cromoner er forebyggende og skal bruges, selvom der ikke er symptomer Inhalationerne skal tages fast hver dag efter aftale med lægen for at opnå fuld virkning Kapsler er beregnet til inhalation. Ikke til at sluge. Henvisningskriterier Til lægen Hvis medicinen trods korrekt inhalationsteknik ikke virker Hvis kunden oplever bivirkninger Hvis astmaen er forværret Til farmaceut eller apotekets astmaekspert Hvis kunden ikke ved, hvordan medicinen virker Hvis kunden skal have checket inhalationsteknik Hvis kunden ikke kender til peakflowmåling eller selvmonitorering Hvis kunden har behov for andre apoteksydelser Astmaår

15 Protokol: Luftvejsudvidende medicin til inhalation - β 2 -agonister og anticholinergika β 2 -agonister-kortidsvirkende: Fenoterol, salbutamol og terbutalin β 2 -agonister-langtidsvirkende: Formoterol, salmeterol Anticholinergika: Ipratropium Kombinationer: Ipratropium+feneterol, Ipratropium+salbutamol Alarmsignaler Lægemiddelrelaterede problemer Apotekets rådgivning Kunden klager over symptomer Kunden klager over manglende effekt i forhold til tidligere Recept på anticholinergika og øjendråber til grøn stær (kontraindikation) Kunden klager over inhalatorens funktion Kunden ønsker mere end receptens pålydende eller med kortere interval β 2 -agonist anvendes mere end 3-4 gange ugentlig ved astma Kunden ønsker ikke at indløse samtidig ordineret steroid Kunden oplever rysten, hjertebanken, indre uro eller mundtørhed Samtidig recept på β-blokkere og β 2 -agonister Recept på β 2 -agonist med indikationen lungebetændelse, slimløsende Der er behov for endnu et lægemiddel (fx langtidsvirkende β 2 -agonist ) Den valgte inhalationsform er uhensigtsmæssig for kunden Lægemidlet er kontraindiceret hos kunden Præparatets styrke er for lav Kunden tager ikke anticholinergika i fast dosering Kunden får for lidt lægemiddel pga. forkert inhalationsteknik Kunden tager mere medicin end ordineret/anbefalet Bivirkninger af medicinen Interaktion med ikke selektive β-blokkere Medicin tages gennem længere tid trods manglende indikation β 2 -agonister-kortidsvirkende Medicinen virker akut og kan bruges ved anfald Før dagbog over forbruget og kontakt lægen, hvis det stiger Rysten, indre uro, hjertebanken og søvnproblemer er hyppige bivirkninger af medicinen. Det kan hjælpe at skifte til et præparat med et andet indholdsstof Medicinen kan afslappe spiserørets lukkemuskel, hvilket kan give halsbrand og sure opstød specielt om aftenen Jo større dosis der tages. Jo større risiko for bivirkninger β 2 -agonister-langtidsvirkende Medicinen udvider luftvejene i ca. 12 timer Medicinen skal tages fast morgen og aften Anticholinergika og komb. heraf. Medicinen virker efter ½ til 1½ time og skal derfor tages fast for at opnå optimal virkning Kapsler er beregnet til inhalation. De skal ikke sluges Kapsler skal opbevares ved under 25 C, da pulveret ellers kan klumpe Henvisningskriterier Til lægen Hvis medicinen trods korrekt anvendelse ikke virker Ved astma, hvor kunden anvender korttidsvirkende β2-agonist mere 3-4 gange ugentlig Ved øget behov for luftvejsudvidende medicin Hvis kunden trods grundig instruktion har problemer med inhalatoren Astmaår

16 Til farmaceut eller apotekets astmaekspert Hvis kunden får anden medicin, der kan interagere Hvis kunden ikke ved, hvordan medicinen virker Hvis kunden skal have checket inhalationsteknik Hvis kunden har behov for andre apoteksydelser Astmaår

17 Protokol: Forebyggende medicin til oral anvendelse - Glukokortikoider Hydrokortison, dexamethason, methylprednisolon, prednisolon, prednison. Alarmsignaler Lægemiddelrelaterede problemer Apotekets rådgivning Henvisningskriterier Kunden klager over svære astmasymptomer Kunden får ikke samtidig inhalationssteroid Recept med dosering efter behov Kunden kender ikke til dosering eller aftrapningsprincippet (husk ikke alle skal nedtrappes) Kunden ønsker en mindre portion end ordineret Kunden ønsker mere end receptens pålydende eller med kortere interval Kunden er i risikogruppe for osteoporose Kunden ønsker oplysninger om bivirkninger/er bange for bivirkninger Recept på carbamazepin, phenytoin, phenobarbital, rifampicin, perorale antidiabetika eller diuretika Kunden kender ikke til indikationen for præparatet Svær astma (grad IV). Behov for oral glukokortikoid Kunden er underbehandlet Kunden anvender ikke præparatet hensigtsmæssigt Kunden oplever bivirkninger Der er risiko for interaktioner Seponering eller nedtrapning bør forsøges For at nedsætte risikoen for bivirkninger bør tabletterne tages på én gang om morgenen Sædvanligvis må man ikke pludselig stoppe med behandlingen - behandlingen skal aftrappes kontakt lægen, hvis der ikke er givet besked Samtidig indtagelse af kalk og D3-vitamin kan modvirke risiko for afkalkning Tages præparatet som en kortvarig kur, er risikoen for bivirkninger begrænset Meget andet medicin kan påvirke behandlingen Til lægen Hvis der ikke samtidig er ordineret inhalationssteroid Hvis kunden ikke kender til doseringen eller evt. aftrapning Hvis lægen ikke har fastsat et kontrolbesøg Til farmaceut eller apotekets astmaekspert Hvis kunden ønsker oplysninger om bivirkninger Hvis kunden er usikker på behandlingen. Astmaår

18 Protokol: Forebyggende medicin til oral anvendelse - Leukotrien-antagonister Montelukast Alarmsignaler Lægemiddelrelaterede problemer Apotekets rådgivning Henvisnings- Kriterier Kunden klager over svære astmasymptomer Kunden synes ikke medicinen virker Kunden får ikke samtidig inhalationssteroid Kunden ønsker en mindre portion end ordineret Kunden ønsker mere end receptens pålydende eller med kortere interval Kunden har mavegener eller generel utilpashed Recept på phenytoin, phenobarbital eller rifampicin Kunden har ikke astma Der er behov for leukotrienantagonist (astma grad III eller IV) Forkert dosis ordineret (fx voksendosis til barn) Kunden tager ikke præparatet fast hver aften Kunden oplever bivirkninger Der er risiko for interaktioner Ingen bedring trods korrekt anvendelse. Behandling bør seponeres Præparatet er forebyggende og kan ikke anvendes ved akutte anfald Leukotrienantagonister er et supplement til inhalationer med steroider og β- agonister. Ikke en erstatning Medicinen skal tages hver aften for at opnå fuld effekt Mavegener, utilpashed eller udslæt kan skyldes medicinen Til lægen Hvis der ikke samtidig er ordineret inhalationssteroid Hvis der er ringe effekt af behandlingen på trods af korrekt anvendelse (fx hvis det er forsøgt ved KOL) Til farmaceut eller astmaekspert Hvis kunden ønsker oplysninger om bivirkninger Ved behov for andre apoteksydelser Astmaår

19 Protokol: Luftvejsudvidende medicin til oral anvendelse - β 2 -agonister Bambuterol, salbutamol, terbutalin Alarmsignaler Lægemiddelrelaterede problemer Apotekets rådgivning Henvisningskriterier Kunden klager over symptomer Kunden klager over manglende effekt Kunden ønsker mere end receptens pålydende eller med kortere interval Kunden har besvær med at synke tabletter Kunden oplever rysten, hjertebanken, indre uro eller søvnproblemer Samtidig recept på ikke selektive β-blokkere Gentagne recepter med indikationen lungebetændelse, slimløsende Behov for oral β 2 -agonist som alternativ til inhalationsbehandling Uhensigtsmæssig dispenseringsform for kunden Inhalation er foretrukken ifølge retningslinier for astmabehandling Den ordinerede dosis er for lav (fx forkert børnedosering af mikstur) Kunden tager først medicinen, når anfaldssymptomerne opstår Kunden tager mere medicin end ordineret/anbefalet (fx mikstur) Den ordinerede dosis er for høj (fx forkert børnedosering af mikstur) Bivirkninger af medicinen Interaktion med ikke selektive β-blokkere Medicin tages gennem længere tid trods manglende indikation (fx gentagne bestillinger hos lægevagten til barn med hoste) Medicinen virker efter ½-1 time Depotpræparater skal synkes hele Mikstur ved sengetid: Børst tænder efter medicinen er taget Medicinen er ikke anfaldsmedicin Pga. risiko for bivirkninger må inhalationsbehandling foretrækkes Rysten, indre uro, hjertebanken og søvnproblemer kan skyldes medicinen Mikstur til børn er ikke almindelig hostemedicin. Kontakt derfor altid lægen, før ny behandling iværksættes Til lægen Ved gentagne behov for mikstur mod hoste hos små børn Behandling med inhalationsmedicin foretrækkes i stedet Uacceptable bivirkninger Til farmaceut eller apotekets astmaekspert Hvis kunden får anden medicin, der kan interagere Hvis kunden ikke ved, hvordan medicinen virker Ved behov for andre apoteksydelser (fx Rygestop eller Beskyt dit barn mod astma/allergi) Astmaår

20 Protokol: Luftvejsudvidende medicin til oral anvendelse - Methylxantiner Theofyllin og aminofyllin Alarmsignaler Lægemiddelrelaterede problemer Apotekets rådgivning Henvisningskriterier Kunden klager over symptomer Kunden klager over manglende effekt Kunden ønsker mere end receptens pålydende eller med kortere interval Kunden kan ikke synke medicinen Kunden klager over kvalme, opkastning, søvnforstyrrelser, rastløshed, hovedpine eller hjertebanken Recept på cimetidin, ciprofloxacin, clarithromycin, erytromycin eller verapamil Køb af naturmedicin, som indeholder perikum (grønne lykkepiller) Recept på medicin til hjerteinsufficiens (diuretika, ACE-hæmmer, digoxin) Køb af produkter til rygestop (theofyllin dosis skal evt. justeres) Behandling med theofylliner bør iværksættes (fx ved KOL) Mikstur er et mere hensigtsmæssigt valg for kunden Dosis tager ikke hensyn til, at kunden er ryger Depotpræparater tygges eller knuses Kunden følger ikke lægens ordination Kunden oplever bivirkninger (meget sandsynligt pga. snævert terapeutisk indeks) Dosis er for høj i forhold til, at kunden har hjerteinsufficiens Der er risiko for interaktioner Medicinen har ringe effekt. Bør seponeres Medicinen skal tages fast efter lægens ordination Depottabletter/kapsler må ikke knuses eller tygges Risikoen for bivirkninger er stor, hvis der tages mere medicin end ordineret Kvalme, opkastning, søvnforstyrrelser, rastløshed, hovedpine og hjertebanken kan skyldes medicinen Meget anden medicin kan påvirke medicinen Rygere har behov for større doser end ikke-rygere. Ved rygestop skal medicindosis derfor eventuelt justeres hos lægen Til lægen Hvis kunden har problemer med hjertet Hvis kunden ikke har fået præparatet før og ikke har fået besked om gradvis øgning af dosis over 1-3 dage Hvis kunden ikke skal se lægen igen inden for 2 uger efter opstart af medicinen Ved forekomst af uacceptable bivirkninger Ved rygestop med henblik på justering af dosis Til farmaceut eller apotekets astmaekspert Hvis kunden bruger anden medicin Hvis kunden ønsker oplysninger om bivirkninger. Astmaår

21 Checkliste: Opsporing af ubehandlet og dårligt behandlet astma Alarmsignaler Gentagne køb af hostemedicin Køb af allergimedicin for hoste Gentagne køb af hostemedicin til børn med natlig hoste eller tilfælde af hvæsen Gentagne køb af antibiotika til børn pga. luftvejslidelser Afhenter astmamedicin for ofte (f.eks. pga. dårlig inhalationsteknik) Undlader at købe astmamedicin fx steroider Øget behov for β2-agonist (f.eks. pga. forværring i sygdom, forkert inhalationsteknik, ikke samtidigt brug af steroider) Medicinen hjælper ikke, som den plejer Øgede symptomer på astma (hoste, indsnævret brystkasse, hvæsen eller vejrtrækningsproblemer) Astmatikeren giver udtryk for angst, usikkerhed eller frustration Astmatikeren reklamerer over medicinen Lægemiddelrelaterede problemer Udiagnosticeret astma (forkølelse, allergi, KOL, andre lungelidelser m.m.) Dårligt kontrolleret astma (ingen selvmonitorering, ikke kendskab til peakflow m.m.) Bivirkninger (svamp, rystelser m.m.) Henvisningskriterier Henvisning til farmaceut eller apotekets astmaekspert: Astmatikere som behøver udvidet rådgivning fx vedrørende selvmonitorering, selvkontrol, patientuddannelse om astma/astmamedicin, inhalationsteknik Hvis der er problemer med bivirkninger eller virkning af medicinen Astmatikere eller forældre til astmabørn, som er bekymrede over bivirkninger ved anvendelse af astmamedicin fx steroider Henvisning til lægen: Kunder som gentagne gange køber hostemedicin, hvor hostemedicinen ikke virker Børn som gentagne gange får antibiotika hos vagtlægen for luftvejslidelse Børn som ikke har effekt af antibiotika Astmatikere som anvender medicinen teknisk korrekt og - bruger mere β2-agonist end lægen ordinerer - klager over, at medicinen ikke virker, som den plejer - har hyppige eller forværrede symptomer - har symptomer, som påvirker dagligdagen - har symptomer eller problemer, som kan skyldes bivirkninger Astmatikeren anvender ikke lægemidlet teknisk korrekt til trods for gentagen instruktion i inhalationsteknik Astmaår

22 Checkliste: Ligheder og forskelle mellem astma og KOL Både astma og kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) er almindelige, kroniske luftvejslidelser, som er karakteriseret af åndenød, hoste, hvæsen, forøget slimproduktion samt luftvejsobstruktion. Man kan udfra symptomerne alene ikke skelne mellem astma og KOL. Forskellen mellem astma og KOL fremgår af følgende simplificerede skema: Oversigt over typiske forskelle KOL Astma Debut for sygdom Midaldrende Alle aldre Rygning Ryger næsten altid Ryger mindre hyppigt Allergier Sjældent Hyppigt Allergi i familien Mindre hyppigt Hyppigt Åndenød Stigende, langsom forværring Anfaldsvis Periodevis hvæsen Mindre almindeligt; kan optræde ved Almindeligt anstrengelse Natlige symptomer Ikke almindeligt Almindeligt Reversibel Nej I princippet fuldstændig (ved velkontrolleret astma) Hastighed hvormed lidelsen Høj Lav forværres over år Effekt af β2-agonist Middel og varierende God Effekt af inhalerede steroider Varierende God Forværringsfaktorer Motion/anstrengelse, infektioner Tilstedeværelse af irritanter fx pollen, rygning, husdyr Bedste peakflow Lille variation Stor variation (når astmaen ikke er behandlet optimalt) Astmaår

23 Oversigt: Inhalationsmidler ved astma Korttidsvirkende β 2 -agonister. Virker akut bronkodilaterende Indholdsstof Præparatnavn Spray Pulver Spacer Fenoterol Berotec Ja Inhalator M AeroChamber Salbutamol Airomir Ja Autohaler AeroChamber Buventol Nej Easyhaler - Salbutamol NM Ja - AeroChamber Salbutamol Nej Turbuhaler - Salbuvent Ja - AeroChamber Ventoline Ja Discos Volumatic Babyhaler Terbutalin Bricanyl Ja Nebulator Terbasmin Ja Turbuhaler NES-spacer Terbutalin Nej - Astmaår

24 Langtidsvirkende β 2 -agonister. Virker langvarigt bronkodilaterende Indholdsstof Præparatnavn Spray Pulver Spacer Formoterol Foradil Ja Aerolizer AeroChamber Volumatic Oxis Nej Turbuhaler - Salmeterol Serevent Ja Discos Volumatic Babyhaler Steroider. Virker forebyggende og inflammationsdæmpende Indholdsstof Præparatnavn Spray Pulver Spacer Beclometason Aerobec Ja Autohaler AeroChamber Beclomet Nej Easyhaler - Budesonid Budesonid Nej Turbuhaler - Miflonide Nej Aerolizer - Pulmicort Ja Turbuhaler Nebulator Spirocort Ja NES-spacer Fluticason Flixotide Ja Discos Volumatic Babyhaler Astmaår

25 Kombination af steroid og langtidsvirkende β 2 -agonist Indholdsstof Præparatnavn Spray Pulver Spacer Fluticason Salmeterol Seretide Nej Discos - Anticholinergika og komb. med β 2 -agonister. Virker bronkodilaterende Indholdsstof Præparatnavn Spray Pulver Spacer Ipratropium Atrovent Ja Inhalator M AeroChamber Ipratropium Fenoterol Berodual Ja Ipratropium Salbutamol Combivent Ja - AeroChamber Cromoner. Virker forebyggende og lettere inflammationsdæmpende Indholdsstof Præparatnavn Spray Pulver Spacer Natrium-cromoglicat Lomudal Ja Spinhaler Natrium-nedocromil Tilade Ja - Fisonar Kilde: Lægemiddelkataloget 2000 Astmaår

26 Oversigt: β 2 agonister til oral anvendelse - voksen og børnedosering Indholdsstof Præparatnavn Lægemiddelform Virker (timer) Dosering voksne Dosering børn 6-12 år Dosering børn < 5 år β 2 agonister. Virker bronkodilaterende Bambuterol Bambec Tabl.10, 20 mg mg x 1 10 mg x 1 10 mg x 1 (fra 2 år) Salbutamol Salbutard Depotkaps. 4, 8 mg 12 8 mg x 2 4 mg x 2 4 mg x 2 (fra 3 år) Salbuvent Mikstur 0,4 mg/ml ml x ml x 3-4 ¼ ml/kg x 3-4 Ventoline Mikstur 0,4 mg/ml ml x ml x 3-4 ¼ ml/kg x 3-4 Tabl. 2, 4 mg mg x mg x Volmax Depottabl. 4, 8 mg 12 8 mg x 2 4 mg x 2 4 mg x 2 (fra 3 år) Terbutalin Bricanyl Mikstur 0,3 mg/ml ml x 3 10 ml x 3 ¼ ml/kg x 3 Depottabl. 5, 7,5 mg 12 7,5 mg x 2 5 mg x 2 - Apotekets ydelser til type 2 diabetikere Pharmakon

27 Oversigt: Lægemidler i pulverform med tilhørende inhalator Inhalator navn Aerolizer Sådan ser den ud Lægemidler Foradil Miflonide Inhalator navn Inhalator M Sådan ser den ud Lægemidler Atrovent Berodual Berotec Autohaler Aerobec Airomir Spinhaler Lomudal Easyhaler Beclomet Buventol Turbuhaler Bricanyl Budesonid Oxis Pulmicort Salbutamol Discos Flixotide Seretide Ventoline Serevent Spirocort Terbasmin Terbutalin Asmaår

28 Protokol: Aerolizer (pulver) Produkt Anvendelse Værd at vide Rengøring Opbygning Opbevaring Ansvarlig for markeds-føring i DK Formoterol: Foradil Budesonid: Miflonide 1. Fjern beskyttelseshætten 2. Hold fast på Aerolizerens nederste del og drej mundstykket i pilens retning 3. Anbring en kapsel i det kapselformede rum i inhalatorens nederste del 4. Drej mundstykket på plads 5. Hold Aerolizeren lodret og tryk de farvede knapper ind og slip igen 6. Pust helt ud (ikke i Aerolizeren) 7. Bid let i mundstykket og luk læberne omkring 8. Bøj hovedet let bagover. Hold Aerolizeren vandret. Tag en dyb og kraftig indånding. Hold vejret nogle sekunder 9. Fjern Aerolizeren inden udånding. Gentag eventuelt punkt 5-9, hvis kapslen ikke blev tømt første gang 10. Fjern den tomme kapsel 11. Hvis der er ordineret flere doser, gentages punkt Sæt beskyttelseshætten på. Kapslerne må ikke synkes Der er tilsat laktose, så dosis kan smages (sød smag) Skyl munden for at undgå caries Når kapslen ligger i folien, er den beskyttet mod fugt. Det er den ikke i Aerolizeren Ligger ubrugte kapsler længere end 3 dage i Aerolizeren, bør de kasseres, da de kan have samlet fugt Inhalationsteknikken er simpel Dosis kan smages Besværlig klargøringsprocedure Kapsler må ikke opbevares i længere tid i Aerolizeren, men skal opbevares i folie. Pulverrester fjernes med en tør klud eller en blød, tør børste. Ved tryk på de farvede knapper perforeres kapslen (punkt 5). Derved kan pulveret ved et kraftigt sug drives ned i lungerne. Aerolizeren opbevares tørt, ved stuetemperatur. Novartis Healthcare. Asmaår

29 Protokol: Autohaler Produkt Anvendelse Værd at vide Rengøring Opbygning Opbevaring Ansvarlig for markedsføring i DK Salbutamol: Airomir Beclometason: AeroBec 1. Tag beskyttelseshætten af bagfra 2. Ryst Autohaleren (kun Airomir) 3. Hold Autohaleren lodret og skub laderen op så den bliver oppe. Pas på ikke at holde for luftventilen i bunden 4. Pust helt ud 5. Bid let om mundstykket med tænderne og luk læberne tæt omkring 6. Bøj hovedet let tilbage. Tag en dyb og rolig indånding. Der høres et klik, hvorved et pust udløses automatisk. Fortsæt indåndingen så lang tid som mulig efter dosis er udløst 7. Fjern Autohaleren fra munden og ånd langsomt ud 8. Skub laderen ned 9. Hvis der er ordineret mere end en dosis gentages punkt Sæt beskyttelseshætten på. Første gang Autohaleren tages i brug eller hvis den ikke har været brugt i 14 dage skal den testes før brug ved at udløse 2 pust (Airomir 4 pust) på følgende måde. Udfør først punkt 2 og 3. Udløs herefter dosis ud i luften ved at skubbe udløserknappen i bunden i mundstykkets retning. Skub laderen ned igen og gentag proceduren. Anvendes steroid, skylles munden for at undgå mundsvamp Kræver ikke megen teknik med hensyn til koordinering mellem indånding og frigivelse af dosis Ingen angivelse af antal brugte doser Kan ikke bruges med åndingsbeholdere. Ydersiden af mundstykket rengøres 1 gang om ugen med en tør klud. Kluden må ikke skubbes ind i selve Autohaleren da det kan skade de mekaniske dele. Autohaleren må ikke skilles ad eller komme i vand. Når laderen skubbes op (punkt 3), trykkes aerosolbeholderen ned i autohaleren, og dosis ligger klar. Ved indånding påvirkes en fjeder, og dosis udløses automatisk. Opbevares ved stuetemperatur. Beskyttes mod direkte sollys og frost. Autohaleren må ikke være kold, når den anvendes, da det kan forringe virkningen. Må ikke punkteres eller brændes. 3M Pharma. Asmaår

30 Protokol: Diskos Produkt Anvendelse Værd at vide Rengøring Opbygning Opbevaring Ansvarlig for markeds-føring i DK Fluticasonpropionat: Flixotide, Salbutamol: Ventoline Salmeterol: Serevent, Seretide 1. Åbn diskos ved at skubbe fingergrebet helt i bund, til det siger klik, derved fremkommer mundstykke og doseringsknap 2. Hold mundstykket lodret 3. Skub doseringsknappen helt i bund, til det siger klik, og lad den blive der 4. Pust helt ud (ikke i diskosen) 5. Bid let om mundstykket med tænderne og luk læberne omkring 6. Bøj hovedet let tilbage. Tag en dyb og kraftig indånding. Hold vejret nogle sekunder 7. Fjern Diskosen før udånding - gentag eventuelt punkt 5 8. Hvis der er ordineret flere doser, skubbes doseringsknappen op, og punkt 2-6 gentages 9. Luk diskos ved at skubbe fingergrebet på plads, til det siger klik. Der er tilsat laktose, så dosis kan smages (sød smag) Ved tvivl, om Diskosen virker, udføres punkt 1-2, hvorefter mundstykket forsigtigt bankes ned mod en mørk flade - hvis der kommer pulver ud - svarende til en knivspids - virker den Skyl munden for at undgå caries og mundsvamp Dosis kan smages Let at bruge - kan bruges af børn Ikke skadelig for miljøet - plastdelene nedbrydes ved forbrænding til kuldioxid og vand Angivelse af antal restdoser Farve angiver styrke og præparat Der er ikke nogen løse dele Der findes placebo-udgaver til demonstration, som kan rekvireres fra firmaet Kan ikke genbruges. Mundstykket aftørres med en hårdt opvredet klud. I Diskosen sidder et blisterlignende bånd med 60 dosispakninger. Når fingergrebet åbnes, fremkommer mundstykket og doseringsknappen. Ved tryk på doseringsknappen sker følgende: Båndet perforeres, hvorved der frigives en dosis Mundstykket åbnes Doseringstælleren tæller en tilbage I mundstykket er placeret et kryds, hvilket gør, at pulveret slås i stykker, når det suges ud og derved bliver det mere jævnt fordelt i lungerne. Når fingergrebet lukkes, skubbes doseringsknappen tilbage, mundstykket lukkes, og Diskosen er lukket. Må ikke komme i vand. Da dosis ligger i blisterlignende dosispakninger, er Diskosen ikke påvirkelig over for fugt. GlaxoSmithkline. Asmaår

31 Protokol: Easyhaler Produkt Anvendelse Værd at vide Rengøring Opbygning Opbevaring Beclometasondipropionat: Beclomet Salbutamol: Buventol 1. Ryst Easyhaleren kraftigt 2. Åbn beskyttelseshylsteret 3. Hold Easyhaleren lodret og udløs dosis ved trykke bunden opad, til der høres et klik - giv slip. Bliv ved med at holde den lodret 4. Pust helt ud (ikke i Easyhaleren) 5. Bid let i mundstykket og luk læberne omkring 6. Bøj hovedet let tilbage. Tag en dyb, kraftig indånding. Fortsæt indåndingen så lang tid som muligt. Hold vejret nogle sekunder 7. Fjern Easyhaleren 8. Hvis der er ordineret flere doser gentages punkt Luk beskyttelseshylsteret Easyhaler Refill placeres i beskyttelseshylsteret, og beskyttelseshætten skal kun bruges igen, hvis Easyhaleren tages ud af beskyttelseshylsteret Der er tilsat laktose, så dosis kan smages (sød smag) Inhalationsteknikken er simpel Findes som refill (uden beskyttelseshætte) Vinduet viser rødt når der er 20 doser tilbage og nul, når den er tom Påvirkelig for fugt Skyl munden for at undgå caries og svamp. Rengør mundstykket med en tør klud og hullet i mundstykket med en vatpind. Brug aldrig vand. Inhalationspulveret ligger i en tromle, hvori der er et doseringsrum, som fyldes op med pulver. Ved tryk på Easyhaleren (punkt 3) drejes tromlen frem, således at et fyldt doseringsrum er tilgængeligt for indsugningskammeret. Ved et kraftigt sug drives pulveret ned i lungerne. Easyhaleren opbevares tørt ved stuetemperatur i beskyttelseshylsteret. Ansvarlig for markeds-føring i DK Ercopharm. Orion Pharma. Asmaår

32 Protokol: Ingelheim, Inhalator Ingelheim M Produkt Anvendelse Værd at vide Rengøring Opbygning Opbevaring Ansvarlig for markedsføring i DK Fenoterol: Berotec Ipratropium: Atrovent Fenoterol/Ipratropium: Berodual 1. Tag Inhalatoren ud af etuiet 2. Åbn mundstykket (ved Inhalator M løftes magasinet og drejes, indtil pilen står på 6, tryk magasinet på plads) 3. En kapsel (6 kapsler ved Inhalator M) lægges i hullet (magasinet), luk mundstykket 4. Hold mundstykket opad, tryk den hvide knap så langt ind som muligt og slip 5. Pust ud (ikke i Inhalatoren) 6. Hold Inhalator Ingelheim vandret. Luk læberne omkring mundstykket og tag en dyb og kraftig indånding. Hold vejret nogle sekunder 7. Fjern Inhalatoren inden udånding- gentag punkt 5-7 to gange 8. Åbn mundstykket og tag den tomme kapsel ud. Ved Inhalator M: drej magasinet med uret til det siger klik, ny dosis er klar 9. Hvis der er ordineret flere doser, gentages punkt 2-8 (ved Inhalator M punkt 4-8) Vent 5 min. før næste dosis 10. Læg Inhalatoren tilbage i etuiet Skyl munden for at undgå caries Det er ligegyldigt, hvordan kapslen(rne) vender i Inhalatoren Når kapslen ligger i folie, er den beskyttet mod fugt. Det er den ikke i inhalatoren Ubrugte kapsler, der ligger længere end 3 dage i inhalatoren, bør kasseres, da de kan have samlet fugt Inhalationsteknikken er simpel Kapslerne findes som refill Kapsler kan ikke opbevares i længere tid i Inhalatoren. Inhalatoren rengøres med regelmæssige mellemrum i lunkent vand for at fjerne pulverrester. Under rengøring og tørring skal den hvide knap trykkes ind flere gange for at rense og tørre nålen. Inhalatoren skal være helt tør, inden den bruges igen. Brug evt. en hårtørrer i ca. 3 minutter. Ved tryk på den hvide knap perforeres kapslen. Derved kan pulveret ved et kraftigt sug drives ned i lungerne. Opbevares tørt, ved stuetemperatur. Boehringer Ingelheim. Asmaår

33 Protokol: Standardinhalationsaerosol (spray) Produkt Anvendelse Værd at vide Rengøring Opbygning Opbevaring Ansvarlig for markedsføring i DK Beta-2-stimulerende Fenoterol: Berotec Formeterol: Foradil Salbutamol: Airomir, Salbutamol, Salbuvent, Ventoline Salmeterol: Serevent Terbutalin: Bricanyl, Terbasmin Antikolinerge midler Ipratropium: Atrovent Glucokorticoider Beclometason: AeroBec Budesonid: Pulmicort, Spirocort Fluticason: Flixotide, Natriumcromoglicat: Lomudal, Nedocromil: Tilade Kombinationspræparater Feneterol/Ipretropium: Berodual, Ipratropium/Salbuvent: Combivent 1. Træk beskyttelseshætten af hylsteret 2. Ryst aerosolen omhyggeligt 3. Hold aerosolen med tommelfingeren på hylsteret og pegefingeren på metalbeholderen 4. Bid let i mundstykket med tænderne og luk læberne tæt omkring. Pust helt ud 5. Bøj hovedet let tilbage. Tag en dyb og rolig indånding gennem munden og tryk samtidig metalbeholderen ned med pegefingeren - der frigives en dosis - fortsæt indåndingen så lang tid som muligt 6. Fjern aerosolen fra munden og hold vejret i nogle sekunder 7. Hvis der er ordineret mere end en dosis, gentages punkt 2-6 efter 2 min. pause 8. Sæt beskyttelseshætten på. Antallet af doser i aerosolen tjekkes ved, at man kommer metalbeholderen (tages ud af hylsteret) i vand: - står metalbeholderen lodret i vandet og er dækket af vand -> fuld - står metalbeholderen lodret i vandet, men ikke er dækket af vand -> halvfuld - ligger metalbeholderen skråt i vandet -> tom Anvendes steroid, skylles munden for at undgå mundsvamp Har aerosolen ikke været anvendt i mere end 1 uge, eller er det en ny aerosol, affyres et pust ud i luften for at sikre korrekt dosering Hvis aerosolen ikke virker, kan det skyldes, at den er tilstoppet og trænger til at blive renset Kan i kombination med spacere (åndingsbeholdere) anvendes af alle Kan gøre brugeren mere tryg, da inhalation af dosis ikke kræver, at der anvendes kræfter (god ved anfald, hvor man ikke kan trække vejret dybt og kraftigt) Ingen angivelse af antal brugte doser Meget svær at anvende pga. koordinering mellem indånding og frigivelse af dosis. Hylsteret og især mundstykket bør gøres rent mindst 1 gang ugentlig. Tag metalbeholderen ud af hylsteret og skyl hylsteret i lunkent vand. Ryst hylsteret fri for vand og lad det tørre helt, inden metalbeholderen og mundstykket sættes på plads. Vær opmærksom på, at metalbeholderen bliver sat lige i. Medicinen opbevares i en metalbeholder under tryk sammen med drivgas. Når metalbeholderen trykkes ned mod hylsteret, frigøres en dosis ud i mundstykket. Denne dosis drives ned i luftvejene af drivgassen(rne). Opbevares ved stuetemperatur. Beskyttes mod direkte sollys eller frost. Aerosolen må ikke være kold, når den anvendes, da dette kan forringe virkningen. Må ikke punkteres eller brændes. 3M, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Fisons, GlaxoSmithkline, NM Gerard, Novartis Healthcare, Nycomed, Schering-Plough. Asmaår

34 Protokol: Turbuhalere - til inhalation gennem munden Produkt Anvendelse Værd at vide Rengøring Opbygning Opbevaring Ansvarlig for markedsføringen i DK Budesonid: Pulmicort, Spirocort Formoterol: Oxis Salbutamol: Salbutamol Terbutalin: Bricanyl, Terbasmin 1. Skru den hvide beskyttelseshætte af turbuhaleren 2. Hold turbuhaleren lodret med mundstykket opad 3. Drej den farvede bund en gang frem og tilbage, indtil det siger klik. Så er en dosis klar 4. Pust helt ud, (ikke i turbuhaleren) 5. Bid let om mundstykket og luk læberne 6. Tag en dyb og kraftig indånding. Hold vejret nogle sekunder 7. Fjern turbuhaleren. Gentag eventuelt punkt 6 8. Skal der bruges mere end en dosis, gentag punkt Skru den hvide beskyttelseshætte på. Dosis indeholder kun meget lidt lægemiddelstof - det er ikke sikkert, at dosis kan smages Ved tvivl om turbuhaleren virker, udfør punkt 1-3, bank forsigtigt turbuhalerens mundstykke mod en mørk baggrund. På den mørke baggrund ses en lille mængde pulver, svarende til et knappenålshoved (kan også testes ved at inhalere gennem en mørk serviet) Rystes turbuhaleren, høres, at der er noget i den - dette er ikke lægemiddel, men derimod tørremiddel, som også findes i turbuhaleren, når der ikke er mere lægemiddel tilbage Ved steroid skylles munden eller tænderne børstes for at undgå mundsvamp Let at bruge - kan bruges af børn Indeholder ikke miljøskadelige stoffer Synligt rødt tegn, når der er 20 doser tilbage Der findes specielle hjælperedskaber til brug for ældre eller gigtramte Mundstykke der kan fløjte til brug ved indlæring af anvendelse Påvirkelig for fugt. Rengør mundstykkets yderside 2-3 gange om ugen med en tør klud. Kom aldrig turbuhaleren i vand. Turbuhaleren består at et kammer med lægemiddel. Når den farvede bund drejes, afmåles præcis en dosis (derfor vigtigt at turbuhaleren er lodret). Et rødt mærke fremkommer i vinduet, når der er 20 doser tilbage. Når turbuhaleren er tom, vil det røde mærke være nederst i vinduet. Opbevares tørt ved stuetemperatur i beskyttelseshætten AstraZeneca Asmaår

35 Oversigt: Spray med tilhørende åndingsbeholder/spacer Navn Sådan ser den ud Lægemidler, som kan bruges i spaceren AeroChamber Aerobec Airomir Atrovent Berodual Berotec Combivent Foradil Salbutamol NM Salbuvent Fisonar Volumatic Babyhaler Nebulator NES-spacer Lomudal Tilade Flixotide Foradil Serevent Ventoline Flixotide Serevent Ventoline Bricanyl Pulmicort Spirocort Terbasmin Bricanyl Pulmicort Spirocort Terbasmin Asmaår

36 12.1 Protokol: Perorale antidiabetika β-cellestimulerende: Sulfonylurinstoffer og meglitinider. Biguanider og α-glucosidasehæmmere. De enkelte præparater fremgår af oversigten. Alarmsignaler Lægemiddelrelaterede problemer Symptomer som tørst, hyppig vandladning og kløe i skridtet Køb af midler til urinvejs- eller svampeinfektion Måling viser, at blodsukkeret er for højt Recept på β-cellestimulerende alene til meget overvægtig person Recept på biguanid alene til person over 70 år Recept på 2 slags β-cellestimulerende midler For stort tidsinterval mellem ekspeditioner af reitereret recept Klager over sult, uro, sitren, sveden, træthed, svaghedsfornemmelse, hjertebanken eller svimmelhed (lavt blodsukker) Klager over synsforstyrrelser Klager over mavegener eller hududslæt Recept på ikke-selektiv β-blokker eller phenylbutazon Ubehandlet indikation Dårlig reguleret diabetes på trods af diæt og øget motion Uhensigtsmæssigt præparatvalg β-cellestimulerende midler som monoterapi til overvægtig patient Der er ordineret 2 slags β-cellestimulerende midler samtidig Biguanider til patienter over 70 år Hyperglykæmi og nedsat glukosetolerance ved behandling med diuretika Subterapeutisk dosering Den ordinerede dosis er for lav Der er behov for kombination med en anden type præparat Uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten Patienten har problemer med at sluge tabletter Patienten tager medicinen på forkerte tidspunkter Patienten glemmer at tage medicinen Patienten tager bevidst ikke medicinen Patienten tager mindre medicin end ordineret Patienten tager mere medicin end anbefalet Overdosering Den ordinerede dosis er for høj Bivirkninger Hypoglykæmi ved behandling med β-cellestimulerende midler Gastrointestinale gener Allergi over for lægemidlet Synsforstyrrelser ved behandling med repaglinid (NovoNorm) Appetitløshed, kvalme, opkastning, diare og metalsmag i munden i begyndelsen af behandling med biguanid Anæmi, ødemer eller vægtøgning ved brug af rosiglitazon Interaktioner Samtidig behandling med ikke selektive β-blokkere eller phenylbutazon Indtagelse af større mængder alkohol Apotekets ydelser til type 2 diabetikere Pharmakon

37 Medicinering uden begrundet indikation Diabetikeren har ikke længere behov for medicin, men kan klare sig med nonfarmakologisk behandling (Ikke relevant for apoteket.) Rådgivning Generel rådgivning om perorale antidiabetika Tag altid medicinen, som lægen har ordineret Tag tabletterne i begyndelsen eller lige før hovedmåltiderne Reguler ikke selv på dosis, med mindre det er aftalt med lægen Brug evt. en doseringsæske, hvis du ofte glemmer medicinen, eller hvis du har svært ved at huske, om du har taget medicinen eller ej Hvis du glemmer en dosis, skal du ikke tage dobbelt dosis næste gang. Få i stedet lidt ekstra motion den dag Bivirkninger fra mave og tarm mindskes eller undgås ved at tage medicinen til maden Ved symptomer på for højt eller lavt blodsukker og samtidig brug af en af de lægemidler som er anført under interaktioner: Symptomerne kan skyldes, at det lægemiddel, du tager for., indvirker på din diabetesbehandling. Tal med lægen herom Specifik rådgivning om de enkelte lægemidler/lægemiddelgrupper Se dosering, bivirkninger og interaktioner for de enkelte lægemidler på oversigten β-cellestimulerende midler Får β-cellerne i bugspytkirtlen til at danne mere insulin Bør ikke anvendes som monoterapi til overvægtige diabetikere, da det kan føre til yderligere vægtøgning Ved ringe effekt kan man kombinere behandlingen med et biguanid eller en α- glucosidasehæmmer Den hyppigste bivirkning er hypoglykæmi. Hav derfor altid noget sukkerholdigt med til at behandle hypoglykæmi, hvis den opstår Synsforstyrrelser kan både optræde som symptom ved for højt og for lavt blodsukker, men kan også være en bivirkning af NovoNorm Nogle smertestillende midler i håndkøb kan forstærke virkningen af medicinen, så man får for lavt blodsukker. Præparater med paracetamol bør derfor foretrækkes Biguanider Får kroppens eget insulin til at virke bedre, så glukosen kan trænge ind i de celler, som lever af glukose Anvendes fortrinsvis til overvægtige diabetikere, da det kan medvirke til vægttab Bør ikke anvendes til personer over 70 år, samt ved hjerte-, lunge, leverlidelser, nedsat nyrefunktion eller ved kronisk alkoholisme Ved ringe effekt kan man kombinere behandlingen med et β-cellestimulerende middel eller en α-glucosidasehæmmer Stort alkoholforbrug ved brug af biguanider giver risiko for en farlig syreforgiftning α-glucosidasehæmmer Hæmmer optagelsen af sukker fra tarmen Glucobay tabletter kan tygges Kan påvirke optagelsen af Digoxin og bør derfor tages min. 2 timer forskudt herfra Glitazoner Får kroppens eget insulin til at virke bedre, og hæmmer leverens nydannelse af glucose (gluconeogenesen) Øger mængden af HDL og nedsætter mængden af frie fedtsyrer i blodet Apotekets ydelser til type 2 diabetikere Pharmakon

38 Anvendes ikke som monoterapi, men kun i kombination med andre perorale antidiabetika, hvor kontrol med blodsukkeret ikke er nået Må ikke anvendes til patienter med nedsat leverfunktion Sjældent bivirkninger som vægtøgning, ødem og anæmi Henvisnings-kriterier Til læge Uopdaget diabetes (se 2.3 Protokol: Uopdaget type 2 diabetes)? Dårlig reguleret diabetes på trods af diæt og øget motion Alvorlige tilfælde af hypoglykæmi β-cellestimulerende midler til overvægtig patient Biguanid til patienter over 70 år Den ordinerede dosis er for lav Der er behov for kombination med en anden type præparat Den ordinerede dosis er for høj Gentagen eller alvorlig hypoglykæmi ved behandling med β-cellestimulerende midler Allergi over for lægemidlet Synsforstyrrelser ved behandling med repaglinid Samtidig behandling med ikke selektive β-blokkere eller phenylbutazon Til farmaceut/diabetesrådgiver Problemer med at sluge tabletter Medicinen tages på forkerte tidspunkter Diabetikeren glemmer at tage medicinen Diabetikeren tager bevidst ikke medicinen Der tages mindre medicin end ordineret Der tages mere medicin end anbefalet Der er gastrointestinale gener Diabetikeren indtager ofte større mængder alkohol Kommentarer Alarmsignaler og lægemiddelrelaterede problemer: For højt blodsukker og tendens til urinvejsinfektioner tyder på, at behandlingen har utilstrækkelig effekt. Det kan være signal på ubehandlet indikation, uhensigtsmæssigt præparatvalg, subterapeutisk dosering eller uhensigtsmæssig anvendelse hos diabetikeren. Symptomer på for lavt blodsukker og synsforstyrrelser kan være signaler på bivirkninger. Bivirkningerne kan være opstået pga. uhensigtsmæssigt præparatvalg, overdosering, interaktioner, eller fordi patienten tager mere medicin, end der er ordineret. Bemærk, at glitazoner (Avandia) kun må ordineres af sygehuslæger og speciallæger i intern medicin og endokrinologi. Udlevering NBS. Apotekets ydelser til type 2 diabetikere Pharmakon

39 12.2 Oversigt: Perorale antidiabetika Perorale Præparater Indholdsstoffer Sulfonylurinstoffer β-cellestimulerende Arcosal Tolbutamid DAK Daonil Euglucon Hexaglucon Tolbutamid Glibenclamid Tidspunkt for indtagelse Før et hovedmåltid Dosering Bivirkninger vejledende mg x 2-3 Hypoglykæmi, øget appetit, vægtøgning, gastrointestinale gener, allergiske hudreak- 1,75-7 mg tioner x 1-2 Interaktioner Ikke-selektive β-blokkere Alkohol Phenylbutazon Cimetidin Ranitidin MAO-hæmmere Kønshormoner Binyrebarkhormoner Diamicron Gliclazid mg x 1-2 Amaryl Glimepirid 1-6 mg x 1 Thiazid og loop diuretika NSAID, salicylater Glibenese Glipizid 2,5-7,5 mg x 1-2 Sulfomethoxazol/ trimetroprim Mindiab ACE-hæmmere, Meglitinider β-cellestimulerende Biguanider Hæmmer optagelse af glukose fra tarmen og fremmer optagelsen i cellerne Glitazoner 0,5-4 mg x 3-4 Som sulfonylurinstoffer, samt synsforstyrrelser, stigning i leverenzymer 0,5-1g x 2-3 Appetitløshed, kvalme, opkastning, metalsmag, diarre, B12-vitaminmangel, mælkesyreforgiftning α-glucosidasehæmmere Hæmmer glukoseoptagelsen i tarmen NovoNorm Repaglinid Glucophage Orabet Metformin Før et hovedmåltid Ved et hovedmåltid Sympatomimetika Thyroideahormoner, Octreotide, danazol Ikke-selektive β-blokkere Binyrebarkhormoner Avandia Udlv. NBS Rosiglitazone Ingen betydning 4 mg x 1-2 Vægtøgning, ødem, anæmi Ingen kendte Glucobay Acarbose Ved et 100 mg x 3 Luft i maven, diarre, forstoppelse, Kul hovedmåltid mavesmerter Fordøjelsesenzymer Digoxin Apotekets ydelser til type 2 diabetikere Pharmakon

40 12.3 Protokol: Insulin De enkelte lægemidler fremgår af oversigten Alarmsignaler Symptomer som tørst, hyppig vandladning og kløe i skridtet Køb af midler til urinvejs- eller svampeinfektion Måling viser, at blodsukkeret er for højt Klager over svingende blodsukker Reklamation på insulinpen For stort tidsinterval mellem ekspeditioner på reitireret recept Klager over sult, uro, sitren, sveden, træthed, svaghedsfornemmelse, hjertebanken, synsforstyrrelser eller svimmelhed Klager over gener på injektionsstederne Recept på ikke-selektiv betablokker, mao-hæmmer eller glukokortikosteroid Lægemiddelrelaterede problemer Ubehandlet indikation Alvorlige tilfælde af hyperglykæmi Uhensigtsmæssigt præparatvalg Den ordinerede kombination af kort- og langtidsvirkende insulin er ikke optimal til at regulere patientens blodsukker Subterapeutisk dosering Den ordinerede dosis er for lav Uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten Patienten har problemer med den tekniske anvendelse af insulinen Patienten tager insulinen på forkerte tidspunkter Patienten glemmer at tage insulinen Patienten tager bevidst ikke insulinen Patienten tager mindre insulin end anbefalet Insulinen opbevares forkert, så virkning ændres/ødelægges Patienten tager mere insulin end anbefalet Overdosering Den ordineret insulindosis er for høj Bivirkninger For lavt blodsukker pga. af for høj insulindosis Lokale gener på injektionsstedet Interaktioner Insulinfølsomheden kan øges af alkohol og MAO-hæmmere Ikke selektive betablokkere øger risikoen for hypoglykæmi og kan sløre symptomerne herpå Glukokortikosteroider nedsætter virkningen af insulin Medicinering uden begrundet indikation Ikke relevant Rådgivning Mål altid dit blodsukker, før du justerer dosis op eller ned Tag altid din faste insulindosis før et måltid samt ved sengetid Vær opmærksom på, hvordan motion påvirker dit blodsukker og dermed dit insulinog kaloriebehov Ved feber har kroppen behov for 25% mere insulin for hver grad over 37,5 C Husk at alkoholindtagelse sænker blodsukkeret Insulin, som er anbrudt, bør opbevares ved stuetemperatur Insulin, som ikke er anbrudt, skal opbevares i køleskab Apotekets ydelser til type 2 diabetikere Pharmakon

41 Aflever insulinen til destruktion, hvis udseende er forandret, holdbarheden er overskredet eller ved mistanke om, at den har været opbevaret ukorrekt Brug en ny kanyle ved hver injektion Brugte kanyler skal afleveres til destruktion på apoteket i en godkendt kanyleboks Anvend injektionsområder systematisk for at sikre en regelmæssig absorption og for at undgå lokale gener på injektionsstedet Den hyppigste bivirkning er hypoglykæmi. Hav derfor altid noget sukkerholdigt med til at behandle hypoglykæmi, hvis den opstår Henvisnings-kriterier Til læge Alvorlige tilfælde af hypoglykæmi Den ordinerede kombination af kort og langtidsvirkende insulin er ikke optimal til at regulere patientens blodsukker Den ordinerede dosis er for lav Den ordinerede insulindosis er for høj For lavt blodsukker pga. for høj insulindosis Lokale gener på injektionsstedet Ved stort alkoholforbrug Til farmaceut/diabetesrådgiver Patienten har problemer med den tekniske anvendelse af insulinen Patienten tager insulinen på forkerte tidspunkter Patienten glemmer at tage insulinen Patienten tager bevidst ikke insulinen Patienten tager mindre insulin end anbefalet Insulinen opbevares forkert, så virkning ændres/ødelægges Patienten tager mere insulin end anbefalet Patienten afstemmer ikke insulindosis efter kost og motion Apotekets ydelser til type 2 diabetikere Pharmakon

42 Kommentarer For højt blodsukker tyder på, at diabetikeren ikke får insulin nok. Det kan være et alarmsignal på et uhensigtsmæssigt præparatvalg, at den ordinerede dosis er for lav, at diabetikeren anvender insulinen uhensigtsmæssigt eller ikke afpasser sin kost efter insulindosis. For lavt blodsukker kan være alarmsignal på uhensigtsmæssigt præparatvalg, uhensigtsmæssig anvendelse hos patienten eller, at den ordinerede dosis er for høj. Apotekets ydelser til type 2 diabetikere Pharmakon

43 12.4 Oversigt: Insulin Insulin Præparater Teknisk anvendelse injektionssted Hurtigt indsættende og Actrapid kortvarigt virkende Humulin Regular Velosulin Virkning begynder efter (timer) Virkningsvarighed (timer) I maveskindet ½ 7-8 Klar Udseende Middelhurtigt indsættende og middellangt virkende Hurtigt indsættende og middellangt virkende Humulin NPH Insulatard Monotard Humulin Mix Mixtard I låret 1½ Uklar I låret eller alternativt i maveskindet ½* Uklar Langsomt indsættende og langtidsvirkende Humutard Ultra I låret Uklar Insulinanaloger Humalog Humalog Mix25 Novorapid I maveskindet I låret I maveskindet ¼ ¼ ¼ Klar Uklar Uklar Insulin som er i brug er holdbart ved stuetemperatur i 4 uger. Insulin i brug bør ikke opbevares i køleskab. Humulin NPH og Mix ampuller 1,5 ml er dog kun holdbart op til 3 uger, og hætteglas Actrapid, Insulatard og Monotard kan opbevares 6 uger ved stuetemperatur. Insulin der ikke er i brug opbevares i køleskab (2-8ºC) og ikke for tæt på køleelementet. Insulin, der har været frosset, må ikke anvendes. Må ikke udsættes for sollys og ekstremt høje temperaturer Suspensioner (uklar) vendes 8-10 gange før brug. Må ikke rystes. * Ved injektion i låret er virkningen lidt langsommere. Kilde: Intern uddannelses og selvstudiemateriale. DiabetesÅret 2000.og Lægemiddelkataloget 99 Apotekets ydelser til type 2 diabetikere Pharmakon

44 12.5 Protokol: Injektion af insulin Engangspenne: Novolet, Engangspen fra Eli Lilly, Humaject Flergangspenne: NovoPen 1,5, 3 og 3 Demi, Innovo, HumaPen Anvendelse Værd at vide Injektionsteknik og valg af penkanyle 1. Pennen klargøres i følge den medfølgende vejledning for den anvendte pen 2. En hudfold løftes (undtagen voksne som anvender 5 og 6 mm kanyler) 3. Nålen stikkes ind i en 45 eller 90 graders vinkel. Nålen skal kunne bevæges frit 4. Insulinen indsprøjtes 5. Hudfolden slippes 6. Nålen trækkes halvt ud, og der tælles til Nålen trækkes helt ud igen 8. Der sættes en finger på injektionsstedet et øjeblik for at undgå udsivning Injektionsstedet bør ikke masseres Hvis huden er ren, er afspritning før injektion unødvendig Nålen bør skiftes efter hver injektion Det er vigtigt, at den samme injektionsteknik anvendes fra gang til gang for dermed at undgå for store forskelle i absorptionshastighed Alle mærker af penkanyler kan anvendes til de ovennævnte penne. Producenterne anbefaler dog, at man anvender Novofine penkanyler til Novos penne og BD penkanyler til penne fra Eli Lilly Penkanyler findes i nedenstående længder. Hvilken længde, der bør anvendes, afhænger af underhudens tykkelse (fedtlaget) og den anvendte injektionsteknik. Dette aftales mellem den enkelte diabetiker og behandler. I apotekets rådgivning kan man dog tage udgangspunkt i følgende retningslinier fra Becton Dickinson: Længde: Bruger: Injektionsteknik: 5 og 6 mm: Børn 90 Evt. løftet hudfold Tynde voksne 90 Uden løftet hudfold 8 mm: Normalvægtige voksne 90 Med løftet hudfold 12 mm: Overvægtige voksne 45 el. 90 Med løftet hudfold 16 mm: Meget overvægtige 45 Med løftet hudfold Injektionssted Hurtigtvirkende insulin injiceres i maveskindet Andre former injiceres i låret Kombinationspræparater kan injiceres i maveskindet, hvis man ønsker at fremme virkningen heraf Injektionsområderne skal anvendes systematisk for at sikre spredning af injektionerne og dermed undgå store forskelle i absorptionshastighed og lipodystrofier I praksis kan man flytte injektionsstedet 1-2 fingerbredder for hver injektion og/eller skifte fra højre til venstre side af samme injektionsområde fx på maven. Apotekets ydelser til type 2 diabetikere Pharmakon

45 Kommentarer Anvendelse: Hvordan den enkelte diabetiker skal injicere sin insulin, er en aftale mellem diabetiker og behandler. De forskellige diabetescentre og -behandlere følger endvidere ikke altid de samme retningslinier. Apotekets rolle er derfor ikke, at ændre på de anbefalinger diabetikeren har fået. Hvis anbefalingerne afviger væsentligt fra denne vejledning eller ved mistanke om, at diabetikeren har misforstået behandleren, kan apoteket kontakte behandleren med diabetikerens samtykke. Vejledningen indeholder retningslinier for injektionsteknik og valg af penkanyle, som apoteket kan bruge til at checke korrekt injektion af insulin og afklare tvivlsspørgsmål. Injektionsteknik og valg af penkanyle: Tidligere, da man kun havde de lange penkanyler, har man konsekvent anbefalet injektion med løftet hudfold og en stikvinkel på 45 grader for dermed at undgå intramuskulær injektion. Med de korte penkanyler kan injektion dog gives i 90 grader jvf. tabellen over penkanyler. Apotekets ydelser til type 2 diabetikere Pharmakon

46 3. Dokumentation af ydelsen Caseskema Dokumentationsskema for farmaceutisk omsorg Pseudokundeaudit for farmaceutisk omsorg i skranken Henvisningsblanket til lægen Astma Formular: Registrering af intervention ved rådgivning om astmamedicin Inhalationsteknik Aerolizer (pulver) Inhalationsteknik Autohaler Inhalationsteknik Diskos Inhalationsteknik Easyhaler Inhalationsteknik Inhalator M (Inhalator Ingelheim) Inhalationsteknik Inhalationsaerosol Inhalationsteknik Turbuhaler RAP Apoteksmanual Pharmakon Marts

47 Farmaceutisk omsorg i skranken Kundens beskrivelse af problemet (Desuden relevante oplysninger om kunden fx alder, køn, medicin, sygdom.) Problemanalyse (Hvad er problemet (fx bivirkninger, interaktion), og hvad er årsagen til problemet?) Mål og Problemløsning (Hvad er målet, og hvordan blev problemet løst?) Resultat (Hvilket udbytte fik kunden?) RAP Apoteksmanual Pharmakon Marts

48 RAP Apoteksmanual Pharmakon Marts

49 Pseudokundeaudit for farmaceutisk omsorg i skranken Farmaceutisk omsorg i skranken I. Patient dataindsamling - behovsafdækning og alarmsignaler II. Problemanalyse Pseudokunde audit 1. Blev recepten vurderet for alarmsignaler ved indlevering? 2. Blev alarmsignaler fanget i recepturen? 3. God dialog om lægemiddelrelaterede problemer og kundens ønsker? 4. Blev alle lægemiddelrelaterede problemer identificeret? Score (1-5) 1) Ubehandlet indikation 2) Uhensigtsmæssigt præparatvalg 3) Subterapeutiske doser 4) Uhensigtsmæssig brug 5) Overdosering 6) Bivirkninger 7) Interaktioner 8) Behandling uden god indikation III. Mål og løsninger 5. Blev mål og løsninger aftalt i fællesskab? 6. Blev fagligt relevante løsninger og rådgivning ydet? 1) Produktorienteret information (faglig rådgivning) 2) Rådgivning om forebyggelse og egenomsorg 3) Henvisning til læge 4) Skriftligt informationsmateriale 5) Information om tilskudsregler og social service 7. Var rådgivning og information klar og forståelig? IV. Opfølgning på resultater og dokumentation 8. Blev udbyttet for patienten checket? 9. Blev relevant opfølgning aftalt? 10. Blev ydelsen dokumenteret? RAP Apoteksmanual Pharmakon Marts

50 Henvisningsblanket til lægen Henvisning til: Baggrund for henvisningen (udfyldt af apoteket): Årsag til kontakt med apoteket: Beskrivelse af problemet: Apotekets rådgivning: Husk at aflevere denne blanket til lægen! Udfyldes af lægen/behandleren: Vurdering af henvisningens relevans: Meget relevant Relevant Ikke relevant Hvilke konsekvenser vurderer du, at det kunne have fået, hvis apoteket ikke havde henvist? Venligst returner blanketten til apotek, evt. per telefax. Apotekets stempel og navn på kontaktperson Rådgivningstilbud fra apoteket til Astmaår

51 Formular: Registrering af intervention ved rådgivning om astmamedicin For hver kunde angives hvilken form for intervention, der er udført. Der kan således godt sættes flere krydser ud for hver kunde. Kundenr. Dato Kunder uden alarmsignaler: Generel faglig rådgivning: - brug - virkning - bivirkninger - interaktioner - kontraindikationer - hjælpemidler - opbevaring Kunder med alarmsignaler på lægemiddelrelaterede problemer: Identificeret lægemiddelrelateret problem? Ubehandlet indikation Uhensigtsmæssigt præparat Underdosering Uhensigtsmæssig anvendelse Overdosering Bivirkninger Interaktioner Manglende indikation Problemløsning: Generel faglig rådgivning Check af inhalationsteknik Henvisning til farmaceut eller apotekets astmaekspert Henvisning til læge Skriftlig information Anden information Henvisning til andre apoteksydelser Astmaår

52 Inhalationsteknik - Aerolizer (pulver) Dato: Giv 1 point for hvert trin, som personen udfører korrekt. TRIN INSTRUKTION SCORE 1. Fjerner beskyttelseshætten fra inhalatoren 2. Isætter kapsel (i det kapselformede rum) og drejer mundstykket på plads 3. Trykker de blå knapper helt ind 1 gang, mens inhalatoren holdes lodret. Slipper igen 4. Ånder helt ud (ikke gennem Aerolizer) 5. Bider let i mundstykket og slutter læberne omkring 6. Holder Aerolizeren vandret 7. Ånder roligt og dybt ind gennem munden 8. Holder vejret i nogle sekunder 9. Tager inhalatoren ud af munden og ånder derefter ud 10. Kontrollerer, at kapslen er tømt og gentager evt. 11. Fjerner den tomme kapsel og sætter beskyttelseshætten på mundstykket Astmaår

53 Inhalationsteknik - Autohaler Dato: Giv 1 point for hvert trin, som personen udfører korrekt. TRIN INSTRUKTION SCORE 1. Fjerner beskyttelseshætten fra inhalatoren 2. Ryster inhalatoren (kun Airomir) 3. Lader autohaleren i lodret position 4. Ånder roligt ud 5. Bider let i mundstykket og slutter læberne omkring 6. Læner hovedet tilbage 7. Ånder roligt og dybt ind gennem munden og udløser inhalatoren 8. Fjerner aerosolen og holder vejret i nogle sekunder 9. Skubber laderen ned og placerer beskyttelseshætten på mundstykket 10. Skyller munden efter inhalationen Astmaår

54 Inhalationsteknik - Diskos Dato: Giv 1 point for hvert trin, som personen udfører korrekt. TRIN INSTRUKTION SCORE 1. Åbner Diskos 2. Holder Diskos så mundstykket vender opad 3. Fremfør en dosis (dosisknappen skubbes helt i bund) 4. Ånder roligt ud (ikke gennem Diskos) 5. Placerer mundstykket mellem tænderne og slutter læberne til 6. Suger dosis ind med en hurtig og dyb indånding 7. Holder vejret i nogle sekunder 8. Fjerner Diskos fra munden før udånding 9. Lukker Diskos (skubber fingergrebet tilbage til det siger klik) 10. Skyller munden efter inhalation Astmaår

55 Inhalationsteknik - Easyhaler Dato: Giv 1 point for hvert trin, som personen udfører korrekt. TRIN INSTRUKTION SCORE 1. Ryster Easyhaleren kraftigt 2. Åbner beskyttelseshylsteret 3. Holder Easyhaleren lodret, mens dosis udløses ved at trykke bunden opad til der høres et klik 4. Ånder helt ud (ikke i Easyhaleren) 5. Bider let i mundstykket og slutter læberne omkring 6. Læner hovedet tilbage 7. Ånder dybt ind gennem munden og holder vejret i nogle sekunder 8. Fjerner Easyhaleren før udånding 9. Lukker beskyttelseshylstret 10. Skyller munden efter inhalationen Astmaår

56 Inhalationsteknik - Inhalator M (INHALATOR INGELHEIM) Dato: Giv 1 point for hvert trin, som personen udfører korrekt. TRIN INSTRUKTION SCORE 1. Isætter kapsel/checker, at kapslen er fremført 2. Holder Inhalator M i opret position 3. Kapslen perforeres (hvid knap trykkes ind) 4. Ånder roligt ud (ikke gennem Inhalator M) 5. Placerer mundstykket mellem tænderne og slutter læberne til. Inhalator i vandret position 6. Suger dosis ind med dyb indånding 7. Holder vejret i nogle sekunder 8. Fjerne Inhalator M fra munden 9. Gentager inhalationen for at tømme kammeret 10. Fremfører næste dosis Astmaår

57 Inhalationsteknik - Inhalationsaerosol Dato: Giv 1 point for hvert trin, som personen udfører korrekt. TRIN INSTRUKTION SCORE 1. Fjerner beskyttelseshætten fra inhalatoren 2. Ryster inhalatoren 3. Bider let i mundstykket og slutter læberne omkring 4. Ånder roligt ud gennem mundstykket 5. Læner hovedet tilbage 6. Ånder roligt og dybt ind gennem munden, samtidig med at dosis udløses 7. Fjerner aerosolen og holder vejret i nogle sekunder 8. Placerer beskyttelseshætten på mundstykket 9. Skyller munden efter inhalationen Astmaår

58 Inhalationsteknik - Turbuhaler Dato: Giv 1 point for hvert trin, som personen udfører korrekt. TRIN INSTRUKTION SCORE 1. Skruer beskyttelseshætten af 2. Holder Turbuhaleren i opret position 3. Fremfører en dosis (vrid til højre og tilbage) 4. Ånder roligt ud (ikke gennem Turbuhaleren) 5. Placerer mundstykket mellem tænderne og slutter læberne til 6. Suger dosis ind med en dyb indånding 7. Holder vejret i nogle sekunder 8. Fjerner Turbuhaleren fra munden 9. Skruer beskyttelseshætten på igen 10. Skyller munden efter inhalation Astmaår