Nyt fra forskningsfronten Forskningsprojekt giver gode forhåbninger til Behandling af Tør AMD Inger Christine Munch Afdelingslæge Øjenafdelingen Roskilde Sygehus Illustrationer: Mediafarm Og dermed sikkert også til forebyggelse af Våd AMD Tidshorisonten er nærmere 5 år end 10 år 8 VOS 2-2012
b c d a Øjets nethinde Våd AMD Figur 1 Nethinde med alderspletter/druser (A) og nydannede blodårer under nethinden (B). Patientens syn er formforvrænget og sløret (C+D) h vor er vi lige nu? Mange øjenpatienter kan i dag hjælpes med medicin eller kirurgi og undgå blindhed. Således er tilgangen til Dansk Blindesamfund halveret de sidste 10 år (se VÆRN OM SYNET 2012-1). Den vigtigste årsag til blindhed i Danmark er Aldersrelateret Macula Degeneration (AMD), også kendt som alderspletter på nethinden eller den fejlagtige betegnelse forkalknings-pletter. AMD har intet med åreforkalkning at gøre. To former for AMD Sygdommen forekommer i to former, Tør AMD og Våd AMD. Ved begge former ses affaldsophobning som gullige pletter på nethinden (druser), også kaldet alderspletter, som opstår som følge af nedsat stofskiftefunktion i nethindens cellelag og uhensigtsmæssig aktivering af immunforsvaret. Våd AMD kan ødelægge læsesynet og kørekortsynet på kort tid. Sygdommen er aggressiv og giver voldsom formforvrængning af synet (Fig. 1 C og D). Ved Våd AMD vokser nye, væskende blodårer fra årehinden ind i nethinden (Fig. 1 B). Væsken ophobes, der kan tilkomme blødning, og synsstyrken kan falde drastisk inden for blot få uger. Våd AMD er en frygtet sygdom, men heldigvis findes der i dag behandlinger, der kan tætne de nye blodårer og standse deres uhæmmede VOS 2-2012 9
vækst. Behandlingen kræver dog hyppige, ofte månedlige kontroller og gentagne indsprøjtninger af medicin i øjet, og det er ikke alle patienter, der oplever effekt af behandlingen. Tør AMD består i sin tidligste form blot af alderspletter på nethinden, de såkaldte druser (Fig. 3). Tør AMD udvikler sig langsomt over år. I fremskredne tilfælde optræder nethindesvind og skarpsynet aftager, idet der opstår huller i synsfeltet. Patienten med nethindesvind oplever derfor, at ord eller linjer falder ud ved læsning, ligesom dele af synsfeltet i trafikken bliver uskarpe felter (Fig. 2 C og D). Sygdommen kan til sidst æde den mest centrale del af nethinden i den gule plet (Fig. 2 B), så alt, hvad patienten ser direkte på, forsvinder. Nogle kan så lære at se ved siden af tingene med vilje og udnytte den tilstødende, endnu intakte Figur 2 Nethinde med alderspletter/druser (A) og nethindesvind (B). Patientens syn er mølædt og nedsat (C+D) Glaslegeme Centralgruben (fovea centralis) Gule plet (retinale pigment epitel cellelag er nedbrudt) b c Indgående lys d a Øjets nethinde Tør AMD 10 VOS 2-2012
Blød druse Hård druse Gule plet (macula) Blinde plet Figur 3 Tegning af nethinden hos en person med Tør AMD, hvor alderspletter, såkaldte druser, ses som gullig-hvide områder. Alderspletterne/druserne kan have forskellig form, farve og størrelse. Hvis de er uskarpt afgrænsede, beskrives de som bløde - er de skarpt afgrænsede - som hårde. Synsnervens udgang fra nethinden udgør den blinde plet. Den gule plet (macula) er sæde for skarpsynet. Den øvrige del af nethinden danner basis for orienteringssynet også kaldet det perifere syn. del af nethinden, men det er besværligt og kræver træning. Der findes for tiden ikke andre tilbud til patienter med en sådan fremskreden Tør AMD end svagsynshjælpemidler. Den gode nyhed er, at behandlingsforsøg med ny medicin er på vej og forventes at blive sat i gang i Danmark allerede i år! Indtil videre kan kun Våd AMD behandles Det er den dramatiske form for AMD, nemlig våd AMD, der hidtil har fået mest opmærksomhed, og det er behandlingen af våd AMD, der er blevet markant forbedret inden for de seneste år. Mange patienter med Tør AMD bliver skuffede, når øjenlægen fortæller dem, at de ikke har Våd AMD, og at de derfor ikke kan tilbydes behandling. Det til trods for, at Tør AMD er mindre aggressiv end Våd AMD. For patienten kan det paradoksalt nok føles mere frustrerende at have den mildere form for AMD, fordi den er ubehandlelig, hvilket udløser en følelse af magtesløshed. Hvad man skal forstå er, at Tør AMD er grundsygdommen, som består af alderspletter/ druser på nethinden. Dannelsen af nye blodårer og dermed Våd AMD udgør en komplikation, der kan støde til. Det samme gælder nethindesvind, som ligeledes er en komplikation til Tør AMD. Den dag, man kan behandle Tør AMD, bliver man med stor sandsynlighed samtidig af med Våd AMD og nethindesvind og dermed bliver behandling af Våd AMD med indsprøjtninger i øjet overflødig. Det gælder derfor VOS 2-2012 11
Figur 4 Små hårde druser ses som gryn i nethinden, som på et fotografi minder om stjerner på himlen. Det er arveligt at have mange små hårde druser og det øger risikoen for med tiden at udvikle AMD. om at udforske årsagerne til grundsygdommen Tør AMD og mulighederne for at forebygge og behandle de tidligste former af sygdommen. Hvad er alderspletter? Druser og alderspletter på nethinden er to ord for samme sag. Disse lyse eller gullige pletter i øjenbaggrunden ligger bag nethinden og ophobes navnlig omkring den gule plet. Druserne findes i forskellig størrelse, antal og beliggenhed. For en del år siden vedtog man som nedre grænse, at druser skal være større end 1/8 millimeter, før man kan stille diagnosen AMD (Fig. 3). Man taler desuden om hårde og bløde druser, til trods for at en druse ikke er noget, man kan tage og føle på. Hvad der menes med udtrykkene er, at hårde druser er skarpt afgrænsede, og bløde druser er uskarpt afgrænsede på øjenbaggrunden, når denne belyses udefra gennem pupillen (Fig. 3). Mange små hårde druser indebærer øget risiko for AMD Vedtagelsen om at udelade små hårde druser fra definitionen af AMD har ført til, at man stort set ikke har forsket i, hvorfor nogle mennesker får mange små hårde druser i nethinden (Fig. 4). Næsten alle voksne har en eller nogle få små hårde druser i nethinden, og det betyder ingenting for synet og har ikke noget med AMD at gøre. Imidlertid har ca. 14 % af danskere mellem 30 og 60 år mange (>20 pr. øje) små hårde druser. Fra amerikanske øjenstudier, hvor personer er blevet fulgt i 15 år, ved vi, at personer med mange små hårde druser har 12 VOS 2-2012
forhøjet risiko for at udvikle store bløde druser og dermed forhøjet risiko for at udvikle AMD. Hvad består alderspletter/druser af? Druser består mest af fedt og protein (æggehvidestoffer). En del af proteinerne stammer fra vores immunforsvar, dvs. kroppens indbyggede værn mod infektioner. Der er tale om proteiner, som er i stand til uspecifikt at genkende og angribe bakterier. Denne del af vores immunsystem kaldes komplement-systemet. AMD er arveligt Man har længe vidst, at AMD forekommer hyppigere i nogle familier end i andre, og derfor har man antaget, at AMD i nogen grad er arveligt. Det var imidlertid først, da man begyndte at undersøge variationer i arvemassen for komplementsystemet, at man fandt gener med betydning for udviklingen af AMD. Et af de vigtigste gener i komplementsystemet for udvikling af AMD koder for komplement-faktor H og den farlige variant kaldes Y402H. På jagt efter et gen for små hårde druser Vi ved, at der må findes et gen eller flere gener for udviklingen af mange små hårde druser. Det er vigtigt at finde dette gen, for det kan fortælle os, hvordan og hvorfor AMD opstår, og det skal vi vide for at kunne udvikle nye behandlinger. At finde et sådant gen kræver undersøgelse af øjenbaggrund og arvemasse hos mange mennesker, og det er både dyrt og tidskrævende. Vi er godt på vej med befolkningsundersøgelsen Inter99, som er det største videnskabelige forebyggelsesprojekt over for livsstilssygdomme, der nogensinde er udført i Danmark. Inter99 omfatter 61.301 personer mellem 30-60 år som følges gennem centrale registre for at vurdere forbrug af sundhedsydelser og medicin. Af disse personer har 6.784 deltaget i en helbredsundersøgelse på Glostrup Hospital. AMD-gener er udbredte hos danskere Inter99 har vist, at to ud af tre danskere har et eller to eksemplarer af det farlige Y402H-CFH-gen, og det er da også blandt disse personer, der er flest, som har Tør AMD. Det vil sige, at det er mere almindeligt at have Tør AMD, hvis man har Y402H, men omvendt er det ikke alle med Y402H, som har sygdommen. Heraf kan konkluderes, at der skal mere til end blot at have Y402H for at udvikle AMD. Man skal sandsynligvis have flere andre risiko-gener for AMD, og ydre påvirkning spiller også ind, f.eks. kost og rygning. Små druser er også arvelige Ved at undersøge raske tvillingepar har vi vist, at det at have mange små hårde druser i høj grad er arveligt. Arveligheden er imidlertid ikke knyttet til de kendte AMD-gener som fx Y402H. Det tyder på, at der findes et eller flere endnu uopdagede AMD-gener. At finde disse gener er vigtigt for at forstå årsagerne til AMD. Øjenforeningen er med på jagten Øjenforeningen støtter jagten på genet/generne for mange små hårde druser. Vi er på vej til at undersøge ca. 20.000 variationer i arvemassen og sammenligner dem med forekomsten af mange små hårde druser i Inter99 studiet. Der er tale om så store datamængder, at arbejdet kun kan udføres på særlige computere af specialister. Øjenforeningen er med til at finansiere dette arbejde. Behandling af Tør AMD inden for rækkevidde nærmere om 5 år end 10 år!? Så snart det blev klart, at vores immunforsvar er betydende for udviklingen af AMD, blev der sat gang i udviklingen af lægemidler, der regulerer aktiviteten i komplementsystemet. Der arbejdes på højtryk over hele verden, men der vil gå nogle år, før al den ny medicin er afprøvet, og en effektiv behandling kan tilbydes patienter med Tør AMD. Hvis vi i Danmark skulle have held med at finde endnu et gen for AMD, vil det naturligvis yderligere forbedre muligheden for at udvikle en tidlig behandling eller forebyggelse af AMD. VOS 2-2012 13