ANSØGNING OM STØTTE TIL BIL M.M. Efter Lov om Social Service 114 HVAD SØGER DU LÅN TIL Lån til bil på erhvevsmæssigt grundlag (f.eks. arbejde/uddannelse) Lån til bil på ikke erhvsmæssigt grundlag (f.eks. indkøb og fritidsinteresser) Fritagelse for vægtafgift (for biler indreg. før 1.7.1997) (bemærk: samme krav som til støtte til bil) Særlig indretning Tilskud til kørekort Afdragsfrihed under uddannelse. Cpr.nummer: PERSONLIGE DATA Navn: Gade/vej, nr.: Postnummer, By: Telefonnr. Evt. mail: Civilstand: Enlig Samlever Gift Antal hjemmeboende børn: Børnenes alder: BIL Er du i forvejen i besiddelse af en bil, som der er ydet offentlig støtte til: Hvis ja: Bilmærke: Årgang: Registreringsnummer: Registreringsdato: Km-tal: Hvorfor søger du om udskiftning af den tidligere bevilgede bil? Hvis nej, har du da tidligere fået bevilget støtte til køb af bil: Side 1
KØREKORT OG CHAUFFØR Har du kørekort? Vedlæg venligst en fotokopi af kørekortet Har du krav i kørekortet om særlig indretning? Hvis ja, angiv hvilke: Hvis nej, mener du så, at du selv har behov for særlig indretning. Angiv hvilke: Skal du selv køre bilen? Hvis nej, hvem skal så? Navn: Adresse: Postnr. og by: Er pågældende som skal køre bilen, i arbejde? Hvis ja, hvilke arbejdstider har pågældende? HELBRED Hvad er årsagen til ansøgningen og hvor længe har du haft helbredsproblemer? Hvilken læge/hospital er du i jævnlig kontakt med i forbindelse med dine helbredsproblemer? Oplys gerne navn og adresse på lægen. Benytter du hjælpemidler, som vil skulle medbringes i dagligdagen? Hvis ja, hvilke. Såfremt du har nogle lægelige papirer, bedes du vedlægge dem ansøgningen. Du kan evt. finde nogle via www.sundhed.dk Side 2
EVNEN TIL AT FÆRDES Hvad er den længste strækning du kan gå i alt? (antal meter) Er din gangdistance blevet målt? Hvor lang tid er du om at gå strækningen? Hvor langt kan du gå uden pause? Hvis du skal holde pause - hvor lang tid varer pausen, inden du fortsætter? Har du behov for støtte når du går? Hvis Ja, hvilken støtte? personstøtte stok rollator/gangbuk kørestol Andet Kan du klare trapper uden hjælp Hvis Nej, hvorfor? Kan du anvende cykel eller knallert Hvis Nej, hvorfor? Kan du benytte offentlige transportmidler? Og hvor langt er der til nærmeste stoppested/station? Antal km. Hvis Nej, hvorfor? Side 3
Hvis du i dag tager tur/retur til arbejde/uddannelse, hvordan kommer du så frem og tilbage? Hvor lang tid tager det; - I egen bil: - Med offentlig transport: I forhold til indkøb, hvordan klarer du det i dag? Får du hjælp til dette fra Hillerød Kommune (er du tilmeldt indkøbsordning)? Får du hjælp fra andre? KØRSELSBEHOV For at få et overblik over dit kørselsbehov, skal kørselsskemaet udfyldes. Du udfylder kørselsskemaet, ved at notere hver gang, at du har haft en aktivitet uden for hjemmet. tur/retu r. Eksempel: Aldi, handle ind. 16 km. X X Uge 1 Side 4
Uge 2 Uge 3 Side 5
Uge 4 DEN KOMMENDE SAGSBEHANDLING I forbindelse med sagsbehandlingen, skal vi give dig orientering om regler og procedure. Du har mulighed for at vælge hvordan du vil have informationen. Du kan vælge imellem, at komme til møde på rådhuset, her vil du have mulighed for at tage en med, som kan høre informationen også. Eller du kan vælge om du vil ringes op. Jeg vil gerne indbydes til møde på rådhuset. Jeg vil gerne ringes op. Husk at vedlægge eller medbring det, hvis du kommer til møde på Rådhuset - Kopi af kørekortet - Kopi af eventuelle lægelige papirer Hvis du har behov for at uddybe noget og du ikke synes der er plads på skemaet er du velkommen til at vedhæfte et papir med disse oplysninger. Dato Underskrift, ansøger Side 6
Ifølge persondataloven har kommunen pligt til at oplyse om følgende Du har efter retsikkerhedslovens 10 og 11 pligt til at medvirke til sagens oplysning og straks at underrette kommunen om ændringer i de oplyste forhold. Forkerte eller manglende oplysninger kan medføre at kommunen indstiller til, at lånet opsiges eller afgiftfritagelsen bortfalder, jf. bekendtgørelse nr. 122 af 19. Februar 1998. Kommunen kan indhente oplysninger til sagen fra andre offentlige myndigheder og private virksomheder mv. f.eks. sygehuse, læger og andre personer på sundhedsområdet. Endvidere kan kommunen til kontrolformål indhente oplysninger bl.a i elektronisk form om økonomiske forhold mv. fra f.eks. arbejdsgivere, arbejdsløshedskasser, skattemyndigheder og andre offentlige myndigheder, herunder kommuner, jf. retsikkerhedslovens 12. Kommunen registrerer de modtagne oplysninger og videregiver oplysningerne til andre offentlige myndigheder, private virksomheder m.fl., der har lovmæssigt krav på oplysningerne, eller som kommunen samarbejder med. Du har ret til at få at vide, hvilke oplysninger kommunen registrerer om dig. Du kan kræve forkerte oplysninger rettet. Side 7