Section A/"Afsnit A. Name/ Navn. Address/ Adresse. Postal code/ Postnr Tel./ Tlf I.9. Country of destination/ Bestemmelsesland. Code/ Kode.



Relaterede dokumenter
EN/DA 1 ANNEX IV BILAG IV

-PRODUCED EMBRYOS OF DOMESTIC ANIMALS OF THE BOVINE SPECIES FOR IMPORT, CONCEIVED USING SEMEN COMPLYING WITH COUNCIL DIRECTIVE 88/407/EEC

Certificate number (1) / Certifikatnummer (1) : ORIGINAL / ORIGINAL. 2. Country of collection / Opsamlingsland:

for eksport af hingstesæd fra Danmark til Kenya/ for export of equine semen from Denmark to Kenya Certifikatnummer (1) :/ Certificate number (1) :

ANNEX V / BILAG V. VETERINARY CERTIFICATE EMBRYOS OF DOMESTIC ANIMALS OF THE BOVINE SPECIES FOR IMPORTS COLLECTED OR PRODUCED BEFORE 1 st JANUARY 2006

VETERINÆRT SUNDHEDSCERTIFIKAT / VETERINARY HEALTH CERTIFICATE

OPRINDELSES- OG SUNDHEDSCERTIFIKAT / CERTIFICATE OF ORIGIN AND HEALTH

VETERINÆRT SUNDHEDSCERTIFIKAT / VETERINARY HEALTH CERTIFICATE

Certifikatnummer (2) :/ Certificate number (2) :

Del I: Oplysninger om sendingen

I.6 I.17. I.18 Description of commodity/varebeskrivelse I.19 Commodity code (HS code)/ Varekode (HS-kode)

for eksport af mink fra Danmark til Kina for export of mink from Denmark to People s Republic of China

SUNDHEDSCERTIFIKAT / HEALTH CERTIFICATE. for eksport af tyresæd fra Danmark til Uruguay for export of bovine semen from Denmark to Uruguay

Del I: Oplysninger om sendingen

for eksport af tyresæd fra Danmark til USA/ for export of bovine semen from Denmark to the United States of America

OPRINDELSES- OG SUNDHEDSCERTIFIKAT / CERTIFICATE OF ORIGIN AND HEALTH

Certifikatnummer: (2) / Certificate number: (2)

SUNDHEDSCERTIFIKAT / HEALTH CERTIFICATE

Certifikatnummer (1) :/ Certificate number (1) : Importtilladelsesnummer:/ Import permit number:

for eksport af heste fra Danmark til Malaysia/ for export of horses from Denmark to Malaysia Certifikatnummer: (1) / Certificate number: (1)

for eksport af avlssvin fra Danmark til Thailand/ for export of breeding swine from Denmark to the Kingdom of Thailand

Certifikatnummer (2) :/ Certificate number (2) :

DANMARK/DENMARK. IDENTIFIKATION AF DONOR (eller på vedhæftede liste)/ DONOR IDENTIFICATION (or per attached list): Registrerings nummer/

for eksport af hund fra Danmark til Sydafrika/ for export of dog from Denmark to South Africa Certifikatnummer (1) :/ Certificate number (1) :

Commercial imports into the union of dogs, cats and ferrets Kommerciel import til Unionen af hunde, katte og fritter

VETERINÆRCERTIFIKAT FOR EKSPORT AFVILDE FELINE ROVDYR TIL NEW ZEALAND / ANIMAL HEALTH CERTFICATE FOR WILD FELINE CARN

for eksport af hunde- eller kattesæd fra Danmark til Storbritannien/ for export of canine/feline semen from Denmark to Great Britain

DEL 1 PLANLÆGNING SECTION 1 PLANNING 1.2 Person, som er ansvarlig for transporten (navn) Name of person in charge of the journey

for eksport af hest fra Danmark til USA/ for export of horse from Denmark to The United States of America

Baggrundserklæring fra tilsynsførende dyrlæge

for eksport af kvægembryoner fra Danmark til Australien / for export of bovine embryos from Denmark to Australia

Referat af møde i SCOFCAH,

OPRINDELSES- OG SUNDHEDSCERTIFIKAT / CERTIFICATE OF ORIGIN AND HEALTH

SUNDHEDSCERTIFIKAT FOR EKSPORT AF HINGSTESÆD FRA DANMARK TIL U.S.A. / ANIMAL HEALTH CERTIFICATE FOR EXPORT OF EQUINE SEMEN FROM DENMARK TO U.S.A.

Del I: Oplysninger om sendingen

Certifikatnummer (1) : / Certificate number (1) : Kompetent udstedende myndighed:/ Competent issuing authority: HINGSTESÆD/ EQUINE SEMEN

VETERINARY HEALTH CERTIFICATE/ VETERINÆRT SUNDHEDSCERTIFIKAT

Certifikatnummer (2) :/ Certificate number (2) :

VETERINARY CERTIFICATE/ VETERINÆR CERTIFIKAT

Standing Committee on Plants, Animals, Food and Feed 05 OCTOBER 2018

for eksport af kat fra Danmark til Australien/ for export of cat from Denmark to Australia Certifikatnummer (1) :/ Certificate number (1) :

OPRINDELSES- OG SUNDHEDSCERTIFIKAT / CERTIFICATE OF ORIGIN AND HEALTH

for eksport af frossen hundesæd fra Danmark til Australien/ for export of frozen canine semen from Denmark to Australia

1. 是 否 為 禁 止 物 種? 犬 貓 輸 入 丹 麥 規 定 : 丹 麥 犬 隻 相 關 法 律 :

for eksport af hund eller kat fra Danmark til Singapore/ for export of dog or cat from Denmark to Singapore

Del I: Oplysninger om sendingen

ERKLÆRING FRA TYRESTATIONENS TILSYNSFØRENDE DYRLÆGE i forbindelse med eksport af tyresæd fra Danmark til Brasilien

OPRINDELSES- OG SUNDHEDSCERTIFIKAT/ CERTIFICATE OF ORIGIN AND HEALTH

User Manual for LTC IGNOU

Adresse / Address I.3. Kompetent myndighed / Central Competent Authority. I.6. I.7. Modtagerland / Country of destination

OPRINDELSES- OG SUNDHEDSCERTIFIKAT/ CERTIFICATE OF ORIGIN AND HEALTH

SUNDHEDSCERTIFIKAT / HEALTH CERTIFICATE

Tilladelse til vævscenter til håndtering af humane væv og celler Authorisation of tissue establishment for the handling of human tissues and cells

for eksport af svin fra Danmark til Kina for export of swine from Denmark to People s Republic of China

Referat af møde i SCOFCAH,

ERKLÆRING FRA TILSYNSFØRENDE DYRLÆGE i forbindelse med eksport af kvægembryoner fra Danmark til Australien

For eksport af hund og kat fra Danmark til Hong Kong / For export of dogs and cats from Denmark to Hong Kong

Dokumentation af produktionsudstyr til fødevarer

FAST FORRETNINGSSTED FAST FORRETNINGSSTED I DANSK PRAKSIS

Referat af møde i SCOFCAH, Sektion for dyresundhed og dyrevelfærd Sektion for kontrol og import

Referat af møde i SCOFCAH, Sektion for dyresundhed og dyrevelfærd Sektion for kontrol og import

EUROPEAN COMMISSION. Standing Committee on Plants, Animals, Food and Feed Section Animal Health and Welfare 16 JANUARY 2019 AGENDA

Non-Commercial movement of five or less dogs, cats or ferrets Ikke-kommerciel transport af højst fem hunde, katte eller fritter

NATIONAL CARGO SHIP SAFETY CERTIFICATE Nationalt sikkerhedscertifikat for lastskibe

Del I: Oplysninger om sendingen

Certifikatnummer (3) :/ Certificate number (3) :

Side 1 af 9. SEPA Direct Debit Betalingsaftaler Vejledning

Del I: Oplysninger om sendingen

Del I: Oplysninger om sendingen

SEPA Direct Debit. Mandat Vejledning Nets Lautrupbjerg 10 DK-2750 Ballerup

Certifikatnummer (1) : / Certificate number (1) : Kompetent udstedende myndighed: / Competent issuing authority:

STUDIEOPHOLD I BANGKOK FASE 2 - INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER

EUROPEAN COMMISSION. Standing Committee on Plants, Animals, Food and Feed Section Animal Health and Welfare 11 DECEMBER 2018 AGENDA

United Nations Secretariat Procurement Division

ATEX direktivet. Vedligeholdelse af ATEX certifikater mv. Steen Christensen

BANGKOK FASE 2 - VALGFAG INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER

HEALTH CERTIFICATE SUNDHEDSCERTIFIKAT

BANGKOK FASE 2 -VALGFAG INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER

L 197/18 Den Europæiske Unions Tidende

Chengdu FASE 2 - VALGMODUL KINA INFORMATION, VEJLEDNING OG DOKUMENTER

Unitel EDI MT940 June Based on: SWIFT Standards - Category 9 MT940 Customer Statement Message (January 2004)

Referat af møde i SCOFCAH, Sektion for dyresundhed og dyrevelfærd Sektion for kontrol og import

for eksport af hund fra Danmark til Australien/ for export of dog from Denmark to Australia Certifikatnummer (1) :/ Certificate number (1) :

Beslutningsreferat af møde i SCOFCAH, Sektion for dyresundhed og dyrevelfærd Sektion for kontrol og import Sektion for zooteknik

Bekendtgørelse nr. 217 af 8. august 1998 om forsikring eller anden garanti til dækning af det privatretlige ansvar for olieskader fra skibe

FORSLAG TIL BESLUTNING

Del I: Oplysninger om sendingen

for eksport af svin fra Danmark til Sydafrika/ for export of swine from Denmark to South Africa Certifikatnummer (1) :/ Certificate number (1) :

Commercial imports into the union of dogs, cats and ferrets Kommerciel import til Unionen af hunde, katte og fritter

Import Special Permit Number:/ Særlig importtilladelsesnummer: (Issued by AQSIQ / Udstedt af AQSIQ)

Cookie-reglerne set fra myndighedsside Dansk Forum for IT-ret 5. november 2012

Del I: Oplysninger om sendingen

Del I: Oplysninger om sendingen

Referat af møde i SCOFCAH, Sektion for dyresundhed og dyrevelfærd Sektion for kontrol og import

DEKRA hereby grants the right to use the ENEC KEMA-KEUR certification mark.

6. Lovgrundlag for tilladelsen Lægemiddelloven - Lov om lægemidler, 39, stk. 1 og 2.

Bekendtgørelse om samhandel inden for Den Europæiske Union med svin samt om indførsel af svin fra tredjelande 1)

I.6. Tilhørende originale certifikater (Nr.) Ledsagedokumenter (Nr.) Navn. I.7. Forhandler

Application form for access to data and biological samples Ref. no

Tilladelse til engrosforhandling af lægemidler indenfor EU/EØS

Transkript:

Part I : Details of dispatched consignment/ Del I: Nærmere oplysninger om sendingen Section A/"Afsnit A Model 1 Animal health certificate applicable to imports and transits of semen of domestic animals of the bovine species collected, processed and stored in accordance with Council Directive 88/407/EEC, as amended by Directive 2003/43/EC, dispatched from a semen collection centre where the semen was collected/ Standardcertifikat 1 Dyresundhedscertifikat til brug ved import og transit af tyresæd, der er opsamlet, behandlet og opbevaret i overensstemmelse med Rådets direktiv 88/407/EØF, som ændret ved direktiv 2003/43/EF, og afsendt fra en tyrestation, hvor sæden er opsamlet COUNTRY/ LAND: United States I.1. Consignor/ Afsender I.5. Tel./ Tlf Consignee/ Modtager Tel./ Tlf. I.7. Country of origin/ Oprindelsesland ISO code/ ISO-kode I.11. Place of origin/ Oprindelsessted I.13. Place of loading/ Indladningssted Veterinary certificate to EU/ Veterinærcertifikat ved import til EU I.8. Region of origin/ Oprindelsesregion Code/ Kode I.2. Certificate reference No/ Certifikatets I.3. I.4. I.6. I.2.a. Central competent authority/ Central kompetent myndighed Local competent authority/ Lokal kompetent myndighed Person responsible for the load in EU/ Den person, der har ansvaret for sendingen i EU Tel./ Tlf I.9. Country of destination/ Bestemmelsesland ISO code/ ISO-kode I.12.Place of destination/ Bestemmelsessted I.14. Date of departure/ Dato for afgang I.10. Region of destination/ Bestemmelsesregion Code/ Kode I.15. Means of transport/ Transportmidler I.16. Entry BIP in EU/ Indgangsgrænsekontrolsted i EU Aeroplane/ Fly Ship/ Skib Railway wagon/ Togvogn Road vehicle/ Køretøj Other/Andet Identification/ Identifikation Documentary references/ Dokumentreference I.18. Description of commodity/ Varebeskrivelse I.17. I.19. Commodity code (HS code)/ Varekode (HS-kode) 05 11 10 I.20. Quantity/ Mængde I.21. I.22. Number of packages/ Antal kolli I.23. Seal/Container No/ Plombenr./containernr. I.24. I.25. Commodities certified for/ Varer attesteret til: Artificial reproduction/ Kunstig avl EN/DA 1 EN/DA

I.26. For transit through EU to third country/ Transit til tredjeland gennem EU I.27. For import or admission into EU/ Ved import eller midlertidig indførsel til EU Third country/ Tredjeland ISO code/ ISO-kode I.28. Identification of the commodities/ Identifikation af varerne Species Breed Donor identity Date of collection Approval number of the centre Quantity (Scientific name) Race Donors identitet Opsamlingsdato Centrets godkendelsesnr. Mængde Art (videnskabeligt navn) EN/DA 2 EN/DA

a. Certificate reference b. Part II: Certification/ Del II: Attest I, the undersigned official veterinarian, hereby certify that/ Undertegnede embedsdyrlæge bekræfter hermed følgende: 1. (name of exporting country/ eksportlandets navn) (2) was free from rinderpest and foot-and-mouth disease during the 12 months immediately prior to collection of the semen for export and until its date of dispatch to the Union and no vaccination against these diseases has taken place during the same period/ har været frit for kvægpest og mund- og klovesyge i en periode på mindst 12 måneder umiddelbart før opsamlingen af sæden til eksport og indtil tidspunktet for afsendelse til EU, og der er ikke vaccineret mod disse sygdomme i denne periode. 2. The centre (3) described in Box. I.11. at which the semen to be exported was collected/ Sæden til eksport blev opsamlet på den i rubrik I.11 anførte tyrestation (3) : 2.1. meets the conditions laid down in Chapter I(1) of Annex A to Directive 88/407/EEC/ som opfylder betingelserne i kapitel I, punkt 1, i bilag A til direktiv 88/407/EØF; 2.2. is operated and supervised in accordance with the conditions laid down in Chapter II(1) of Annex A to Directive 88/407/EEC/ som drives, og som der føres tilsyn med i overensstemmelse med kapitel II, punkt 1, i bilag A til direktiv 88/407/EØF. 3. The centre at which the semen to be exported was collected was free from rabies, tuberculosis, brucellosis, anthrax and contagious bovine pleuropneumonia during 30 days prior to the date of collection of the semen to be exported and the 30 days after collection (in the case of fresh semen until the day of dispatch to the Union)/ Sæden til eksport er opsamlet på en tyrestation, som fra 30 dage før og indtil 30 dage efter opsamlingen (indtil tidspunktet for afsendelse til EU for frisk sæds vedkommende) har været fri for rabies, tuberkulose, brucellose, miltbrand og oksens ondartede lungesyge. 4. The bovine animals standing at the semen collection centre/ For alt kvæg på tyrestationen gjaldt følgende: 4.1. come from herds which satisfy the conditions of paragraph 1(b) of Chapter I of Annex B to Directive 88/407/EEC/ Det kom fra besætninger, der opfylder betingelserne i kapitel I, punkt 1, litra b), i bilag B til direktiv 88/407/EØF; 4.2. come from herds or were born to dams which comply with the conditions of Chapter I.1(c) of Annex B to Directive 88/407/EEC, or were tested at the age of at least 24 months in accordance with Chapter 1(c) of Annex B to that Directive/ Det kom fra besætninger eller var født af moderdyr, der opfylder betingelserne i kapitel I, punkt 1, litra c), i bilag B til direktiv 88/407/EØF, eller som blev testet i en alder af mindst 24 måneder i overensstemmelse med kapitel II, punkt 1, litra c), i bilag B til samme direktiv; 4.3. underwent the tests required in accordance with paragraph 1(d) of Chapter I of Annex B to Directive 88/407/EEC in the 28 days preceding the quarantine isolation period/ Det blev inden for de sidste 28 dage før isolations-/karantæneperioden underkastet de undersøgelser, der kræves i henhold til kapitel I, punkt 1, litra d), i bilag B til direktiv 88/407/EØF; 4.4. have satisfied the quarantine isolation period and testing requirements laid down in paragraph 1(e) of Chapter I of Annex B to Directive 88/407/EEC/ Det har gennemgået isolations- /karantæneperioden og opfyldt testkravene i kapitel I, punkt 1, litra e), i bilag B til direktiv 88/407/EØF; 4.5. have undergone, at least once a year, the routine tests referred to in Chapter II of Annex B to Directive 88/407/EEC/ Det er mindst én gang årligt blevet underkastet de rutineundersøgelser, der er angivet i kapitel II i bilag B til direktiv 88/407/EØF. 5. The semen to be exported was obtained from donor bulls which/ Sæden til eksport er opsamlet fra donortyre: 5.1. satisfy the conditions laid down in Annex C of Directive 88/407/EEC/ som opfylder betingelserne i bilag C til direktiv 88/407/EØF; (1) either/ enten [5.2. have remained in the exporting country for at least the last six months prior to collection of the semen to be exported/ har opholdt sig i eksportlandet i mindst de sidste 6 måneder før opsamlingen af sæden til eksport;] (1) or/ eller [5.2. have remained in the exporting country for at least 30 days prior to the collection of the semen since entry and they were imported from. (2) during the period of less than six months prior to the collection of the semen and satisfied the animal health conditions applying to donors of the semen which is intended for export to the European EN/DA 3 EN/DA

a. Certificate reference Union/har opholdt sig i eksportlandet i mindst 30 dage før opsamlingen af sæden og er blevet importeret fra. (2) i løbet af en periode på mindre end 6 måneder før opsamlingen af sæden og opfyldte de dyresundhedsbetingelser, der finder anvendelse på donordyr, hvis sæd er bestemt til eksport til EU;] (1) either/ enten [5.3. were kept in a bluetongue virus-free country or zone for at least 60 days prior to, and during, collection of the semen/ blev holdt i et land eller område, der var frit for bluetonguevirus, i mindst 60 dage inden påbegyndelsen af og under opsamlingen af sæden;] (1) or/ eller [5.3. were kept during a bluetongue virus seasonally free period in a seasonally free zone for at least 60 days prior to, and during collection of the semen/ i mindst 60 dage inden påbegyndelsen af og under opsamlingen af sæden blev holdt i den årstidsbestemte bluetonguefrie periode i et på bestemte årstider bluetonguefrit område;] (1) or/ eller [5.3. were kept in a vector-protected establishement for at least 60 days prior to, and during collection of the semen/ blev holdt i en vektorsikret virksomhed i mindst 60 dage inden påbegyndelsen af og under opsamlingen af sæden;] (1) or/ eller [5.3. were subjected to a serological test to detect antibodies to the bluetongue virus group, carried out in accordance with the OIE Manual of Diagnostic Tests and Vaccines for Terrestrial Animals, with negative results, at least every 60 days throughout the collection period and between 21 and 60 days after the final collection for this consigment of semen/blev underkastet en serologisk test til påvisning af antistoffer mod bluetonguevirusgruppen foretaget med negativt resultat i overensstemmelse med OIE's Manual of Diagnostic Tests and Vaccines for Terrestrial Animals mindst hver 60. dag i hele opsamlingsperioden og mellem 21 og 60 dage efter den endelige opsamling til denne sending af sæd;] (1) or/ eller [5.3. were subjected to an agent identification test for bluetongue virus, carried out in accordance with the OIE Manual of Diagnostic Tests and Vaccines for Terrestrial Animals with negative results on blood samples taken at commencement and final collection for this consignment of semen and at least every 7 days (virus isolation test) or at least every 28 days (PCR test) during collection for this consigment of semen/blev underkastet en agensidentifikationstest for bluetonguevirus udført i overensstemmelse med OIE's Manual of Diagnostic Tests and Vaccines for Terrestrial Animals med negative resultater på blodprøver udtaget ved den første og den sidste opsamling til denne sending af sæd og mindst hver syvende dag (virusisolationstest) eller mindst hver 28. dag (PCR-test) under opsamlingen til denne sending af sæden;] 5.4. were resident in the exporting country/ som har opholdt sig i eksportlandet, (1) either/ enten [5.4.1. which according to official findings is free from epizootic haemorrhagic disease (EHD)/ som ifølge officielle undersøgelsesresultater er frit for epizootisk hæmorragi (EHD);] (1)(5) or/ eller [5.4.1. in which according to official findings the following serotypes of epizootic haemorrhagic disease (EHD) exist: and were subjected with negative results in each case to/ hvor der ifølge officielle undersøgelsesresultater findes følgende serotyper af epizootisk hæmorragi (EHD):, og er med negativt resultat i hver tilfælde blevet underkastet: (1) either/ enten [on two occasions not more than 12 months apart a serological test (4) carried out in an approved laboratory on samples of blood taken prior to and not less than 21 days following collection for this consignment of semen/ en serologisk test (4) to gange med højst 12 måneders mellemrum udført på et godkendt laboratorium på blodprøver taget inden og mindst 21 dage efter opsamlingen til denne sending af sæd;]] (1) or/ eller [a serological test (4) for the detection of antibody to the EHDV group, carried out on samples taken at intervals of not more than 60 days throughout the collection period and between 21 and 60 days after the final collection for this consignment of semen/en serologisk test (4) til påvisning af antistoffer mod EHD-virusgruppen på prøver taget med intervaller på højst 60 dage i opsamlingsperioden og mellem 21 og 60 dage efter den endelige opsamling til denne sending af sæd.]] (1) or/ eller [an agent identification test (4) carried out in approved laboratories on blood samples collected at commencement and conclusion of, and at least every 7 days (virus isolation test) or at least every 28 days (PCR test) during collection for this consignment of semen/en agensidentifikationstest (4) udført på godkendte b. EN/DA 4 EN/DA

6. 7. a. Certificate reference laboratorier på blodprøver, der er indsamlet ved påbegyndelsen og afslutningen af og mindst hver syvende dag (virusisolationstest) eller mindst hver 28. dag (PCRtest) under opsamlingen til denne sending af sæd.]] The semen to be exported was collected after the date on which the centre was approved by the competent national authorities of the exporting country/ Sæden til eksport er opsamlet efter den dato, hvor de kompetente nationale myndigheder i eksportlandet godkendte tyrestationen; The semen to be exported was processed, stored and transported under conditions which satisfy the terms of Directive 88/407/EEC/ Sæden til eksport er behandlet, opbevaret og transporteret under forhold, der opfylder betingelserne i direktiv 88/407/EØF. b. Notes Part I: Box I.6.: Person responsible for the load in EU: this box is to be filled in only if it is a certificate for transit commodity. Box I.11.: Place of origin shall correspond to the semen collection centre listed in accordance with Article 9(2) of Directive 88/407/EEC on the Commission website: http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/index_en.htm and where the semen was collected. Box I.22.: number of packages shall correspond to the number of containers. Box I.23.: identification of container and seal number shall be indicated. Box I.26.: fill in according to whether it is a transit or an import certificate. Box I.27.: fill in according to whether it is a transit or an import certificate. Box I.28.: Species: select amongst Bos taurus, Bison bison" or "Bubalus bubalis as appropriate. Donor identity shall correspond to the official identification of the animal. Date of collection shall be indicated in the following format: dd/mm/yyyy. Approval number of the centre shall correspond to the approval number of the semen collection centre indicated in Box I.11 where the semen was collected. Part II: (1) Delete as necessary. (2) Only third countries listed in Annex I to Implementing Decision 2011/630/EU. (3) Only semen collection centres listed in accordance with Article 9(2) of Directive 88/407/EEC on the Commission website: http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/index_en.htm. (4) Standards for EHD virus diagnostic tests are described in the Bluetongue Chapter of the Manual of Diagnostic Tests and Vaccines for Terrestrial Animals. (5) Compulsory for Australia, Canada and the United States. The signature and the stamp must be in a different colour to that of the printing. Official veterinarian/ Embedsdyrlæge Name (in capital letters): Navn (med blokbogstaver): Qualification and title: Stilling og titel: Date/ Dato: Signature/ Underskrift: Stamp/ Stempel: EN/DA 5 EN/DA