Vejledning til Patientens team

Aalborg UH Vejledning til Patientens team

Vision Aalborg Universitetshospital Patientens hospital Vores arbejdsplads med mennesket i centrum PATIENTENS HOSPITAL Jeg føler mig godt modtaget, godt behandlet og i gode hænder Min læge kender mig, og mit team skaber sammenhæng Jeg er med til at beslutte min egen behandlingsplan VORES ARBEJDSPLADS I patientens team kender vi patientens behov, så vi kan inddrage de rigtige folk undervejs i forløbet Vi samarbejder om at nå de mål, der er vigtigst for patienten Gennem forskning, uddannelse og faglig udvikling tilbyder vi patienten den bedste behandling Vi koordinerer og kommunikerer, så forløbet er sikkert og effektivt Vores samarbejde giver overblik, overskud og arbejdsglæde Mission Vi skaber sikre og effektive forløb med patienten som partner Vi udvikler morgendagens behandling Vi uddanner morgendagens medarbejdere Læsevejledning Vejledningen er skrevet til de klinikere og ledere, der skal udforme patientens team. Den er bygget op i to dele: Første del beskriver patientens team. Anden del giver inspiration til at komme i gang med patientens team i hverdagen. Vejledningen bygger på de erfaringer, der er indsamlet fra de grupper, der i 2016 udformede patientens team for ti udvalgte patientforløb i tæt samarbejde mellem patienter/pårørende og klinikere. 2

Vejen mod vores vision På Aalborg Universitetshospital har vi siden 2015 arbejdet med at indføre patientens team med den patientansvarlige læge som leder af teamet. Formålet med patientens team er, at alle patienter får et velkoordineret forløb med stor sammenhæng, høj kvalitet og høj sikkerhed, også når forløbet er komplekst og involverer flere specialer, matrikler og sektorer. Patientens team skal også sikre, at patienten møder den samme læge ved de vigtigste kontakter, har en tæt dialog med sundhedspersonalet undervejs i forløbet og føler sig tryg. Patientens team er dermed et meget vigtigt element på vejen frem mod visionen for Aalborg Universitetshospital, hvor både patient og personale skal opleve Patientens hospital Vores arbejdsplads - med mennesket i centrum Vi er allerede godt i gang med patientens team. Dels via de forløb, der er blevet udvalgt til at udforme patientens team sammen med patienter, kolleger og ledere, så det passer specifikt til netop deres patientforløb. Dels via lederes og medarbejderes daglige fokus på at skabe sammenhængende patientforløb, som passer til netop de patienter, de tager hånd om. De første erfaringer viser, at der er mange veje til målet: nogle steder skal der tages fat på vagtplanlægningen, før den patientansvarlige læge kan følge sine patienter, andre steder skabes tværfaglige subspecialiserede teams, så patienten også får en fast kontaktsygeplejerske, atter andre udarbejder diagrammer, der giver overblik over det samlede forløb. Der findes ikke én fast model, derimod er det vigtigt at finde den form, der giver reel værdi for patienten. Erfaringerne viser også, at samtidig med, at vi forbedrer patientens oplevelse af kvalitet, giver patientens team større arbejdsglæde, når personalet oplever større kontinuitet, bedre overblik og større sammenhæng i deres daglige arbejde. Denne vejledning giver inspiration til afdække og indføre egne konkrete løsninger. Vejledning til Patientens team 3

4 Patientens team

Hvad er Patientens team? Effektive patientforløb med hurtig udredning, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering er afgørende for, at patienten får størst værdi af behandlingen og samtidig oplever et godt forløb. Forskning understøtter, at de bedste resultater opnås, når patienten og evt. pårørende er tæt involverede i forløbet, har overblik og er med til at træffe beslutninger undervejs. God koordinering mellem sundhedspersonale, patient og evt. pårørende giver de mest effektive og sikre patientforløb og en høj arbejdsglæde. Patientens team er den dynamiske samarbejdsform, der skal sikre, at hver enkelt patient får et effektivt og sammenhængende patientforløb. i patientforløbet. Den patientansvarlige læge er leder af patientens team. Patientens team sammensættes så tidligt som muligt og tilpasses undervejs efter behov. Det formidles til patienten, hvem der er patientansvarlig læge samt evt. andre faste kontaktpersoner sammen med en forventningsafstemning af, hvad det betyder i praksis. Patientens team handler om: Patientansvarlig læge Tværfagligt samarbejde Patient- og pårørendeinvolvering Forløbskoordinering Patientens team sammensættes ud fra den enkelte patients behov. Patienten er den centrale person i teamet, der består af patienten, evt. pårørende, den patientansvarlige læge og det sundhedspersonale, som primært indgår Hvad er formålet med patientens team? Det primære formål er, at alle patienter får et velkoordineret forløb med stor sammenhæng, høj kvalitet og høj sikkerhed, hvor patient og evt. pårørende oplever høj inddragelse og medindflydelse. Patientens team har tre delmål: Kontinuitet Patienten møder i så høj grad som muligt de samme personer i forløbet: Den patientansvarlige læge og evt. andre faste kontaktpersoner i teamet. Involvering Patienten og evt. pårørende er de centrale medlemmer af teamet. Sammen med sundhedspersonalet sætter patienten og evt. pårørende mål for behandlingen og træffer beslutninger undervejs i forløbet. Sundhedspersonalet involverer patienten og de pårørende i den grad, patienten ønsker det. Koordination Patienten, pårørende og personale har overblik over det samlede forløb. Personalet kommunikerer koordineret og konsistent. Det kræver særlig opmærksomhed, når forløbet går på tværs af specialer og sektorer. Vejledning til Patientens team 5

Hvem skal have patientens team og patientansvarlig læge? Som udgangspunkt skal alle patienter have en patientansvarlig læge og et patientens team, der som minimum består af patienten og lægen. Tilbagemeldingerne fra de klinikere, der i 2016 har udformet patientens team for ti udvalgte forløb, er, at en række forløb er så simple, at det på forhånd er givet, hvem der er patientansvarlig læge, og hvem der indgår i teamet. Her er den læge, der behandler patienten, lig med den patientansvarlige læge. Det kan fx være en skadestuepatient med en fraktur, hvor patienten har én kontakt med den patientansvarlige læge. Eller det kan være et dagkirurgisk indgreb, der følger et fast defineret forløb, hvor den patientansvarlige læge, der gennemfører operationen, har én efterfølgende samtale med patienten om operationen, hvorefter patienten udskrives. For disse forløb og mange lignende er patientens team og patientansvarlig læge allerede veletableret. Teamet udvides kun, hvis patienten får komplikationer. For mere komplekse forløb, hvor ansvaret for patienten f.eks. skal overgå fra et speciale til et andet, er der behov for at sammensætte patientens team ud fra den enkelte patients behov. I den videre udrulning af patientens team på Aalborg Universitetshospital definerer hvert speciale, hvordan deres patienter bedst får tildelt en patientansvarlig læge og et patientens team, der svarer til den enkelte patients behov. 6

Inspiration til arbejdet med patientens team Læsevejledning De næste sider giver en række ideer til, hvordan der lokalt kan arbejdes med patientens team. Tanken er, at ideer og eksempler kan bruges som inspiration til at finde netop de løsninger, der giver bedst mening. Mange patientforløb har allerede i dag et velfungerende patientens team, men det kan med fordel drøftes, om der er elementer, der kan gøres endnu bedre. Ideerne er hentet fra de ti første projekter, der har arbejdet struktureret med at skabe patientens team i en række udvalgte patientforløb i 2016. På personalenet kan man læse mere om de ti gruppers arbejde og den form, de hver især har givet patientens team. Konklusioner fra de ti første projekter Patientens team skal skabes lokalt. Der er ikke én one size fits all -model Start gerne med ét forløb og spred gode løsninger derfra At arbejde med patientens team i en tværfaglig gruppe giver stor læring og engagement både i specialerne og på tværs Kendskabet til hinanden gør ad hoc problemløsning nemmere Patienter og pårørendes oplevelser giver nye indsigter, som det enkelte speciale ikke altid selv er opmærksom på Oplevelse af øget arbejdsglæde blandt medarbejderne i specialerne Ledelsesopbakning er alfa og omega, så forankringen hos specialeledelsen skal med for at lykkes Vejledning til Patientens team 7

Patientansvarlig læge og andre faste kontaktpersoner i teamet Formål At skabe kontinuitet ved at patienten i så høj grad som muligt møder de samme personer i forløbet. Øge viden og kendskab til patienten og patientens forløb, minimere fejl og fjerne unødige gentagelser. Spørgsmål til inspiration Patienten skal have en patientansvarlig læge. Er der behov for at skabe kontinuitet hos andre nøglepersoner hos patienten som fx fast kontaktsygeplejerske, fysioterapeut, diætist eller andre vigtige fagpersoner? Hvordan og hvornår informerer vi patienten og de pårørende om, hvem der er med i deres team, og hvordan og hvornår de kan kontakte nøglepersonerne? 8

FAKTABOKS: Hvad er en patientansvarlig læge? En patientansvarlig læge er en navngiven læge, som patienten møder ved de væsentligste kontakter. Den patientansvarlige læge har ansvaret for at sikre det bedste patientforløb for den enkelte patient, herunder at udarbejde en behandlingsplan i samarbejde med patient og pårørende. Hvorfor skal patienten have en patientansvarlig læge? For at øge patientens tryghed og sikre højeste kvalitet og sikkerhed i patientens forløb gennem større lægelig kontinuitet og koordination. Og for at gøre det entydigt for alle parter, hvem der er tovholder i patientens forløb. Ændrer rollen som patientansvarlig læge på det juridiske ansvar for behandlingen? Indførelsen af patientansvarlig læge ændrer ikke på eksisterende lægeansvarsforhold. Enhver læge, der deltager i behandlingen har således et ansvar i forhold til autorisationsloven (Kilde: Nationalt rammepapir om den patientansvarlige læge, marts 2015) Skal patienten altid møde sin patientansvarlig læge? Grundtanken er, at patienten møder sin patientansvarlige læge i de situationer, hvor det er vigtigst for patienten. Patienten vil møde andre læger i nogle situationer, men ansvaret for at sikre den nødvendige koordination ligger fortsat hos den patientansvarlige læge. Den patientansvarlige læge kan uddelegere koordinationsopgaven til et andet medlem af patientens team, som møder patienten og sikrer kontinuiteten i forløbet. Patient og evt. pårørende informeres om dette. Hvordan skal patienten få at vide, hvem der hans/hendes patientansvarlige læge? Patienten skal have mundtlig besked og skriftlig besked. Der skal udarbejdes et kort, som kan anvendes i denne forbindelse. Ambulante patienter med et længere forløb skal også have skriftlig besked. Hvordan skal samarbejdet være mellem den patientansvarlig læge og patienten? Behandlingsplanen udarbejdes i samarbejde med patienten blandt andet ved at eventuelle behandlingsalternativer fremlægges og det rigtige valg træffes i samarbejde med patienten. Den patientansvarlige læge skal sætte mål for behandlingen i samarbejde med patienten. Målene fungerer styrende for teamets arbejde. Vejledning til Patientens team 9

Tværfagligt samarbejde Formål At patient, pårørende og personale oplever, at hele forløbet er velkoordineret. At alle i teamet er opdateret på patientens mål og forløbet som helhed og kan handle ud fra dette. Spørgsmål til inspiration Hvordan inddrages de rette fagpersoner i teamet til rette tid? Hvordan sikres, at alle i teamet har det fornødne overblik over det samlede forløb og er opdateret på målene, så de kan handle derefter? Hvordan bliver kommunikationen tydelig og velkoordineret, så alle i forløbet har den nødvendige information/ dialog på det rette tidspunkt? Hvordan sikres, at alle tager ansvar for at få løst problemer, der måtte opstå undervejs? Eksempler på, hvordan patienten får viden og overblik Kort dansk resumé i journalen Flowdiagram over hele patientforløbet, som bruges i dialogen med patienten Bedside -stuegang, hvor fx alle prøvesvar gennemgås med patienten 10

Patient- og pårørendeinvolvering Formål At patientens team arbejder ud fra de mål, der er vigtigst for patienten. At patient og evt. pårørende medvirker til at opstille mål og træffe beslutninger undervejs i forløbet, i den grad de ønsker det. At sundhedspersonalet forventningsafstemmer med patient og evt. pårørende og tager hensyn til individuelle ønsker, i den grad det er muligt. Hvorfor er det vigtigt Forskning i patientinvolvering indikerer, at patienter der får lov at diskutere med lægen, og som føler sig set og hørt, har kortere konsultationer, klager mindre og i sidste ende har bedre overlevelse. Kilde: Jonathan Silverman, læge og klinisk vicedekan på Cambridge School of Clinical Medicine Spørgsmål til inspiration Hvordan planlægges forløbet bedst sammen med patienten og evt. pårørende, så der er klare aftaler om, hvilke mål det er vigtigst for patienten at nå? Hvordan afdækker vi, om patienten har særlige behov, der gør, at teamet skal suppleres med andre fagligheder eller at der skal være en særlig opmærksomhed omkring patienten fx med henblik på at mindske ulighed i sundhed? Hvordan sikres realistiske mål på kort og langt sigt, der tager afsæt i patientens livssituation? Hvordan skabes det bedste samarbejde med patient og evt. pårørende undervejs i forløbet? Hvordan får patienten et godt grundlag for at træffe valg undervejs? Ideer til forventningsafstemning med patient og pårørende Spørge patienten: Hvad er vigtigst for dig at få talt om i dag? Afklare undervejs i forløbet, om patientens forventninger bliver indfriet Afklare individuelle ønsker, fx om feedback skal gives telefonisk eller ved personligt fremmøde Pjece, der inviterer pårørende til at deltage aktivt i forløbet (se ex. på personalenet) Vejledning til Patientens team 11

Forløbskoordinering Formål At patient, pårørende og personale oplever, at hele forløbet er velkoordineret også når det går på tværs af specialer og sektorer. Spørgsmål til inspiration Hvordan inddrages den viden om patienten, som praktiserende læge formidler til os? Hvordan genbruges den viden forrige speciale har fået fra patienten, så gentagelser undgås? Hvordan overleveres alle vigtige informationer ved overgange i forløbet? Hvordan får patient og evt. pårørende overblik, også ved overgange i forløbet? Hvordan får praktiserende læge tydelige anvisninger på, hvordan han/hun skal følge op på behandlingen? Skal praktiserende læge have en kontaktmulighed, hvis der er behov for dialog? Hvordan sikres koordinering ift. genoptræning, hjælpemidler, hjemmepleje m.m. efter udskrivning? 12

Tjekliste Forventningerne til arbejdet med patientens team er: Alle patienter får tildelt en patientansvarlig læge Patientens team sammensættes, så det passer til den enkelte patients behov Patienten og evt. pårørende ved, hvem deres patientansvarlig læge og evt. andre nøglepersoner i deres team er og hvordan de kan komme i kontakt med dem Personalet ved, hvilke patienter der er deres Patienten og evt. pårørende bliver inddraget i den grad, de ønsker det Patientens team arbejder sammen om at nå de mål, der er vigtigst for patienten Alle i patientens team har ekstra opmærksomhed på patienter, der har særlige behov (mindske ulighed i sundhed) Alle i patientens team har ekstra opmærksomhed på god overlevering af patienten ved overgange til et andet speciale, hospital eller til eget hjem og praktiserende læge Vejledning til Patientens team 13

Eksempler Læsevejledning På de følgende sider præsenteres konkrete patientforløb, hvor patientens team eksemplificeres. Eksemplerne er tænkt som guidelines med det for øje, at patienter og patientforløb er forskellige og altid skal planlægges med afsæt i den enkelte patients behov, ressourcer og præferencer. Eksempel 1 Patientens team Primært speciale (aktionsdiagnose) Almen praksis Praktiserende læge Patient Pårørende Evt. andet sundhedspersonale Patientansvarlige læge Patientansvarlig læge Evt. andet sundhedspersonale Sekundært speciale Relevant fagperson Kommune Patient og pårørende kommer i skadestuen med mulig fraktur, henvises til røntgen billede tages i røntgen fraktur konstateres af ortopædkirurg patienten får gips på af sygeplejerske afsluttes med råd og vejledning. Ortopædkirurgen er den patientansvarlige læge. Forløbet af patientens behandling koordineres mellem sygeplejerske, røntgenafdeling, læge og evt. en portør, hvis patienten skal transporteres til og fra røntgen. Tværfaglighed og teamsamarbejde sker gennem koordinering af det relativt korte patientforløb. Involvering af patient og evt. pårørende sker via dialog om, hvad de skal gøre efterfølgende. Eksempel 2 Patienten indlægges på AMA med ukendt diagnose undersøges/udredes og overflyttes til Medicinsk Afsnit patientens tilstand kræver tilsyn fra flere specialer, som rekvireres og afvikles der planlægges en stuegang, hvor patienten og pårørende deltager sammen med sundhedspersonale fra det afsnit, hvorfra patienten flyttes, samt personale fra det nye sengeafsnit patienten overflyttes til andet speciale, som overtager pleje og behandlingen af patienten indtil udskrivelse patienten er klar til udskrivelse, men er ikke i sin habituelle tilstand, hvorfor der rekvireres hjemmehjælp til patienten ved udskrivelsen patienten skal følges af egen læge efter udskrivelse. Patienten har sin datter med til alle vigtige samtaler. 14

Specialelægen i det medicinske speciale er den primære patientansvarlige læge i patientforløbet, både i eget speciale og i de tværgående forløb, som patienten indgår i qua rekvirerede tilsyn og diagnostiske opgaver. Den patientansvarlige læge (eller den person, koordinationsopgaven er uddelegeret til) har ansvaret for koordinering af og opfølgning på undersøgelser og tilsyn under indlæggelsen og for at koordinere udskrivningsforløbet med primær sektor. Når patienten overflyttes til et andet afsnit, overdrager den patientansvarlige læge patienten til det nye speciale ved at overlevere alle relevante informationer. Det skal være tydeligt for patienten, hvem der er ny patientansvarlig læge samt evt. andre nye kontaktpersoner. Overleveringen af patientforløbet sker, så hele teamet er orienteret. Eksempler I overleveringen fra et speciale til et andet er patient- og pårørendeinvolveringen vigtig. Her deltager patienten og hans datter i stuegang med deltagelse fra de relevante specialer og faggrupper. Patientens og de pårørendes præferencer, viden og ressourcer er udgangspunktet for planlægningen af forløbet og de mål, der er vigtigst for patienten på kort og langt sigt. Undervejs i forløbet forventningsafstemmes med patient og pårørende, så målene kan tilpasses. Når der er forskellige behandlingsmuligheder, præsenteres disse for patient og pårørende til beslutning. Den høje grad af koordinering af patientforløbet stiller krav til god kommunikation og et godt tværfagligt samarbejde på tværs af specialer og klinikker, hvor alle i teamet tager ansvar for at give nødvendige informationer videre. Patientens team i det komplekse forløb består af patientansvarlig læge og en lang række andet sundhedspersonale fra eget og andre specialer; læger, plejepersonale, bioanalytikere, radiografer, sekretærer, fysio- og ergoterapeuter, portører mm. Egen læge og kommunal hjemmehjælp er også en del af teamet. Overgangen til eget hjem koordineres med hjemkommunen. Den patientansvarlige læge videregiver den relevante information til praktiserende læge med tydelige anvisninger på, hvordan han/hun skal følge op på behandlingen. Praktiserende læge får en kontaktmulighed, hvis der er behov for dialog om patientforløbet. Patientens team Primært speciale (aktionsdiagnose) Almen praksis Praktiserende læge Patient Pårørende Evt. andet sundhedspersonale Patientansvarlige læge Patientansvarlig læge Evt. andet sundhedspersonale Sekundært speciale Relevant fagperson Kommune Vejledning til Patientens team 15

Eksempler Eksempel 3 Patientens team Primært speciale (aktionsdiagnose) Almen praksis Praktiserende læge Patient Pårørende Evt. andet sundhedspersonale Patientansvarlige læge Patientansvarlig læge Evt. andet sundhedspersonale Sekundært speciale Relevant fagperson Kommune En patient med kendt cancerdiagnose i kemobehandling modtages i skadestuen med collum femoris fractur. Hustruen gør opmærksom på kendt cancerdiagnose patienten skal i røntgen og indlægges efterfølgende på Ortopædkirurgisk Afsnit ortopædkirurg bliver patientansvarlig læge, indtil patienten er færdigbehandlet i ortopædkirurgisk regi ortopædkirurgien inddrager onkologisk læge for afklaring af, om fraktur kan være forårsaget af igangværende kemobehandling samt informationer om den onkologiske behandlingsform anæstesi involveres i patientens behandlingsforløb Terapiafdelingen (fys. og ergo) involveres i genoptræningsforløb under indlæggelse og hjælper med bestilling af hjælpemidler til hjemmet den patientansvarlige ortopædkirurgiske læge er i løbende dialog med onkologisk læge eller sygeplejerske ift. koordineringen af igangværende behandling og opfølgning herpå når patienten udskrives fra ortopædkirurgien, afsluttes dette forløb, og den onkologisk læge er nu patientansvarlige læge egen læge modtager epikrise om indlæggelsesforløb. Patientens hustru deltager i alle vigtige samtaler. Også i dette forløb er det nødvendigt med en høj grad af forløbskoordinering fra alle de involverede specialers side samt en klar kommunikation om overgange, behandlingsplan samt mål for behandlingen med patient og pårørende. Patient og pårørende inddrages i behandlingsplanerne på tværs af specialerne og i beslutninger og forventningsafstemning undervejs. Fysio- og ergoterapeut koordinerer igangværende og opfølgende genoptræning med patient og pårørende. Den patientansvarlige læge videregiver den relevante information til praktiserende læge med tydelige anvisninger på, hvordan han/hun skal følge op på behandlingen. Praktiserende læge får en kontaktmulighed, hvis der er behov for dialog om patientforløbet. 16

Vejledning til Patientens team

18 Noter

Layout Dorte Andersen Philippe Petitjean Kommunikation Aalborg UH Foto Lasse Høj Nielsen Kommunikation Aalborg UH Yderligere information Telefon: 97 66 00 00 E-mail: aalborguh@rn.dk www.aalborguh.rn.dk Vejledning til Patientens team 19

Mere inspiration Læs mere på Aalborg Universitetshospitals Personalenet Under Strategisk retning finder du siden med Patientens team Her finder du artikler og meget andet Etisk kodeks for inddragelse af patienter og pårørende på Aalborg Universitetshospital Væsentlige spørgsmål og svar til den patientansvarlige læge (FAQ) Patientens team og den patientansvarlige læge kan optimere patientforløbet, Artikel fra Ugeskrift for læger af Jan Mainz og Jens Winther Jensen Politisk aftale om national model for patientansvarlige læger Aalborg UH