Tidlig Indsats på Tværs

Transkript

1 F O R D I G D E R S K A L A R B E J D E M E D T I T - P R O J E K T E T : Tidlig Indsats på Tværs For særligt sårbare medicinske borgere i Thisted Kommune og Morsø Kommune Morsø Kommune

2 Hvad er Tidlig Indsats på Tværs? Projektet Tidlig Indsats på Tværs (TIT) skal skabe bedre sundhed og bedre oplevet kvalitet for de mest sårbare ældre medicinske patienter. TIT er et 3-årigt satspuljeprojekt mellem Region Nordjylland, regionens hospitaler, almen praksis samt alle regionens kommuner med undtagelse af Læsø. Projektet er økonomisk støttet af Sundhedsstyrelsen og udløber i december Efter endt projektperiode er forventningen, at indsatsen overgår til drift. TIT-projektet starter op i maj TIT-projektets målgruppe er de mest sårbare ældre medicinske borgere på 65 år eller derover, som modtager kommunal hjemmepleje og/eller kommunal sygeleje. Formålet med TIT-projektet er: At skabe bedre sundhed og mere sammenhængende forløb for de mest sårbare ældre medicinske borgere på 65 år eller mere. At skabe bedre borgeroplevet kvalitet. At reducere forebyggelige og akutte indlæggelser samt genindlæggelser. Projektet består af to overordnede spor: En tidlig opsporing og tidlig indsats i kommunerne via et fælles opsporingsredskab. Efter opsporing følges borgeren tæt, og relevante kommunale tiltag iværksættes. Den praktiserende læge kontaktes efter behov. En tidlig og hurtig subakut udredning i etablerede udredningsenheder på hospitalerne. En kommunal ansat forløbskoordinerende TIT-sygeplejerske er fysisk tilstede i udredningsenheden sammen med TIT-borgeren. Det kan være relevant for den praktiserende læge at henvise TIT-borgeren til udredningsenheden ved sygdom af mindre kompliceret medicinsk karakter, eksempelvis infektion, dehydrering eller lungebetændelse. Udredningsenheden er med andre ord relevant tidligere i sygdomsforløbet, end en indlæggelse/akut indlæggelse vil være. Yderligere information om TIT-projektet kan findes på: Side 2 af 5

3 TIT-projektet i Klynge Vest TIT-projektet er organiseret i fire klynger. Nedenfor kan du læse om TIT-projektet i Klynge Vest. Klynge Vest består af Morsø Kommune og Thisted Kommune, de praktiserende læger i begge kommuner samt Regionshospitalet Nordjylland, Thisted. I Klynge Vest er opgaverne mellem sektorerne fordelt på følgende måde: Hjemmeplejen og hjemmesygeplejen i Morsø Kommune og Thisted Kommune: Ud fra en beskrevet arbejdsgang og et fælles redskab opspores TIT-borgere. Dette sker ved projektets start og løbende. Beskrivelserne kan findes på førnævnte link. De borgere, som viser sig at være TIT-borgere, skal have en særlig fokuseret indsats i forhold til eventuel rehabilitering og/eller andre kommunale tilbud, som kan forbedre eller forebygge forværring af tilstanden. Det er den kommunale sygeplejerske, som er tovholder i forhold til denne indsats. Når det vurderes relevant, tages kontakt til den praktiserende læge, som efter behov kan henvise til Udredningsenheden. Hvis den praktiserende læge henviser til Udredningsenheden, skal sygeplejersken sikre, at omsorgsjournalen er opdateret, så Udredningsenheden og TIT-sygeplejersken har de bedste forudsætninger for, at udredning og planlægning af fremtidige indsatser kan ske så optimalt som muligt. Udredningsenheden på Akutmodtagelsen: Når en borger er henvist og modtages på Udredningsenheden skal den tilknyttede hospitalslæge på baggrund af den henvisning, der er kommet fra egen læge, planlægge et éndagsudredningsforløb samt lægge en behandlingsplan. Efter udredningen vurderer hospitalslægen, om borgeren kan udskrives, skal følges ambulant eller indlægges. Der skrives epikrise og FMK ajourføres. Resultaterne og behandlingsplanen formidles og koordineres med TIT sygeplejersken, som sørger for den videre koordinering ud i kommunerne. Side 3 af 5

4 Under borgerens ophold i Udredningsenheden drager TIT sygeplejersken omsorg for borgeren mellem undersøgelserne, eventuelt med hjælp fra medarbejderne i Akutafsnittet. TIT sygeplejersken: TIT sygeplejersken, er en kommunal sygeplejerske, som er ansat af både Morsø Kommune og Thisted Kommune. TIT-sygeplejersken er fysisk placeret i Udredningsenheden på Regionshospital Nordjylland, Thisted. Hun skal være forløbskoordinerende i Udredningsenheden og har følgende opgaver: Indhente relevante helbredsoplysninger om borgeren inden dennes ankomst. Tage imod borgeren i Udredningsenheden. Vurdere behov for kontakt til sygeplejersken i hjemkommunen. Koordinere indsatsen med øvrigt personale i Udredningsenheden. Opdatere borgerens omsorgsjournal samt handleplan. Koordinere udskrivning til hjemmet. Det vil sige koordinere med visitationen, hjemmeplejen, relevante kommunale instanser, egen læge, pårørende samt være opmærksom på eventuelt behov for opfølgende hjemmebesøg. Arrangere hjemtransport. Yde omsorg for borgeren før og imellem eventuelle undersøgelser. Medvirke til at sikre det sammenhængende forløb. Side 4 af 5

5 Har du spørgsmål? Hvis du har spørgsmål, kan du kontakte: Morsø kommune Social og sundhed visitation ældre Linda Pedersen Tlf Thisted Kommune Hjemmeplejen/Hjemmesygeplejen Marian Leth Udviklingssygeplejerske Tlf Tidlig Indsats på Tværs Patientforløb Niels Bohrs Vej Aalborg Øst 3. april 2017