1. Demografiske informationer FORNAVN(e) MELLEMNAVN(e) EFTERNAVN E-MAIL (privat) IBLCE ANSØGNING OM RECERTIFICERING VED EKSAMEN ELLER VED CERPs 2014 Læs venligst vejledning om recertificering vedr. deadlines og priser. E-MAIL (arbejde) Titel (f.eks. Fru, Frk., Hr., Dr.): Navnesuffiks (f.eks. Jr., Sr.): IBCLC ID Number: L- Oprindeligt IBCLC ID Number: Kaldenavn: (Afkryds her, såfremt du ønsker, dit efternavn skal stå før dit fornavn) Fulde navn (som det fremgår af legitimationspapirer): Øvrige professionelle titler: Primær adresse: privat arbejde (please tick which is your primary address) Primær tlf.nr: privat arbejde (Please tick which is your primary phone number) Adresse: Landekode: Områdekode: Telefonummer: By: Region: Lokalnummer: Postnummer: Land: Mobiltelefon: Statsborgerskabsland: Bopælsland: Fødselsdag: DD/MM/ÅÅÅÅ / / Køn: Kvinde Mand Jeg søger om recertificering ved: (vælg venligst én) CERPs 5 år efter sidste eksamen EKSAMEN indenfor 5 år efter sidste eksamen EKSAMEN indenfor 10 år efter sidste eksamen For Office Use Only: Recertification Application Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Page 1 of 7
2. Uddannelses- og arbejdsmæssig information Uddannelse: marker venligst én eller flere Ansættelsessted: marker venligst én Højeste uddannelsesgrad: marker venligst én IBCLC Kommune Ingen Tandlæge Uddannelsesinstitution/-organisation Certificate/Diploma Diætist Regering/politikudarbejdelse Associate Jordemoder Hospital Bachelor Sygeplejerske Selvstændig/privat praksis Master Ergoterapeut Praktiserende læge Ph.d. Farmaceut Frivillig hjælpeorganisation Kræver din arbejdsgiver IBCLC Fysioterapeut Andet: certificering? Læge Ja Talepædagog Nej Andet: 3. Primært sprog: Afkryds venligst ÈT sprog nedenfor. Kroatisk Engelsk Græsk Italiensk Polsk Spansk Dansk Fransk Ungarsk Japansk Portugisisk Taiwanesisk Hollandsk Tysk Indonesisk Koreansk Slovensk Andet 4. Eksamenssprog (hvis du skal recertificeres ved eksamen): Eksamen tilbydes på følgende sprog. Vælg venligst ÈT sprog, som du ønsker at gå til eksamen på. Kroatisk Dansk Hollandsk Engelsk Fransk Tysk Græsk Ungarsk Indonesisk Italiensk Japansk Koreansk Polsk Portugisisk Slovensk Spansk Taiwanesisk Recertification Application Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Page 2 of 7
5. Særlige hensyn (kun hvis du skal recertificeres ved eksamen) Har du ønske om særlige hensyn under selve eksamen (f.eks. grundet handicap)? Nej Ja Hvis du har svaret ja bedes du beskrive de særlige hensyn, du anmoder om, og vedlægge dokumentation, som understøtter din anmodning.. Har du ønske om at bruge en tosproget ordbog? [Bemærk, at det af makere Ja ikke garanterer, at ordbog vil blive godkendt og stillet stil rådighed] Nej Ja Hvis Ja, på hvilket sprog? Er du gravid? Nej Ja Hvis ja, hvornår har du termin? / / (DD/MM/ÅÅ) Forventer du at være mor til et ammebarn på eksamensdagen, og beder du om ammepauser under eksamen? Nej Ja Hvis du har svaret Ja bedes du indsende en kopi af dit barns fødselsattest eller et brev fra din læge, som fastslår din forventede terminsdato. For yderligere information se venligst Procedures for Breastfeeding Breaks during Exam Administration, som findes på www.iblce.org. 6. Eksamenssted (kun hvis du skal recertificeres ved eksamen) IBLCE udvider brugen af computerbaseret test. Dog vil det i nogle dele af verden fortsat være nødvendigt med papir og blyant test. For at kunne tage højde for kandidater, som har brug for testcentre med papir og blyant test, er det til stor hjælp for IBLCE s personale at have kendskab til, i hvilken hovedby og hvilket land, du planlægger at gå til eksamen. Vær opmærksom på, at IBLCE vil tildele dig det papir og blyant eksamenstestcenter, som ligger tættest på den by, du noterer nedenfor, hvis du skal tage eksamen som en papir og blyant test. Hvis du tager eksamen som computerbaseret test, vil du få besked fra IBLCE vedr. din aftale. Skriv venligst i hvilken by du ønsker at gå til eksamen. 7. Information om CERPs (kun hvis du skal recertificeres ved CERPs) For at kunne recertificere ved CERPs skal du dokumentere færdiggørelse af videreuddannelse svarende til 75 CERPs, og denne uddannelse skal være afsluttet i løbet af de 5 år, siden du sidst bestod IBLCE eksamen. Du skal have mindst 50 L-CERPs og 5 E-CERPs. De resterende 20 CERPs kan være L, E, eller R-CERPs. For uddannelsesaktiviteter, som allerede er blevet tildelt CERPs, og som du har afsluttet indenfor de seneste 5 år, bedes du venligst udfylde nedenstående. Totalt antal optjente L-CERPs: Totalt antal optjente E-CERPs: Totalt antal optjente R-CERPs: (Der må maksimalt medtages 6 R-CERPs for genoplivningskurser) Opgiver du uddannelsesaktiviteter, som ikke er blevet forhåndsgodkendt til CERPs? Nej Ja (Hvis Ja bedes du udfylde og indsende afsnittet om Individuelle CERPs på næste side.) Recertification Application Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Page 3 of 7
8. Information om individuel CERPs godkendelse (kun gældende ved recertificering ved CERPs) Du kan indsende uddannelsesmæssige aktiviteter, som ikke er forhåndsgodkendt til CERPs. Disse uddannelsesmæssige aktiviteter skal opfylde kravene, som er specificeret i Individual CERPs Guide (Guide til recertificering ved CERPs), som kan findes på www.iblce.org/resources/iblce-documents. Før du begynder at notere dine CERPs, kan det være en god ide at tage kopier af nedenstående, så du har ekstra skemaer. Når du indsender din ansøgning, bedes du medsende alle ark, hvorpå du har registreret uddannelsesaktiviteter. Hvis din ansøgning udtages i stikprøvekontrol, vil du blive bedt om at fremsende dokumentation vedr. de uddannelsesmæssige aktiviteter, for hvilke du anmoder om individuelle CERPs. DATO TITEL PÅ KURSUS/UNDERVISNING & NAVN PÅ UDBYDER TYPE UDDANNELSESAKTIVITET Antal CERPs, som du anmoder om Type CERP, som du anmoder om For Office Use Only CERPs til oplægsholder Klinisk observation College/Universitetsfag/modul Uddannelse, som er tildelt efteruddannelsespoint af en anden organisation Selvstudium eller fjernstudium, som er tildelt efteruddannelsespoint af en anden organisation Efteruddannelse via arbejdsgiver Laktationsspecifik artikel, abstract eller kapitel Laktationsspecifik Master eller Doktorafhandling Laktationsspecifik poster-præsentation Laktationsspecifik video til sundhedsprofessionelle Original, afsluttet hospitalsammepolitik CERPs til oplægsholder Klinisk observation College/Universitetsfag/modul Uddannelse, som er tildelt efteruddannelsespoint af en anden organisation Selvstudium eller fjernstudium, som er tildelt efteruddannelsespoint af en anden organisation Efteruddannelse via arbejdsgiver Laktationsspecifik artikel, abstract eller kapitel Laktationsspecifik Master eller Doktorafhandling Laktationsspecifik poster-præsentation Laktationsspecifik video til sundhedsprofessionelle Original, afsluttet hospitalsammepolitik Recertification Application Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Page 4 of 7
9. Oversigt over CERPs (gælder kun ved recertificering ved CERPs) Læg antallet af allerede godkendte CERPs opgivet i afsnit 7 sammen med antallet af CERPs, som du anmoder om i afsnit 8, og skriv det samlede antal nedenfor type for type (L, E og R-CERPs). Angiv dernæst det totale antal CERPs. Hvis du har spørgsmål om mindstekravene, bedes du kontakte IBLCE s regionale kontor. Samlet antal L-CERPs, godkendte og anmodede, i dette skema (skal være mindst 50) Samlet antal E-CERPs, godkendte og anmodede, i dette skema (skal være mindst 5) Samlet antal R-CERPs, godkendte og anmodede, i dette skema (der kan ikke opgives mere end 20) Samlet antal CERPs, godkendte og anmodede, i dette skema (skal være mindst 75) 10. Obligatoriske spørgsmål Besvar venligst alle de tre følgende spørgsmål ved for hvert af dem at markere det svar, som er gældende for dig. Hvis svaret på et eller flere af disse spørgsmål er ja, bedes du vedlægge en dækkende forklaring af omstændighederne på et separat stykke papir; underskrevet og dateret. Læg denne forklaring i en forseglet kuvert mærket Personal and Confidential og vedlæg den din ansøgning. (Udelad venligst alle forseelser og mindre lovovertrædelser begået før dit fyldte 18. år, men alvorlige forbrydelser skal indberettes). Manglende svar på et eller flere af disse spørgsmål og/eller manglende forklaringer og aktuelt status på spørgsmål, du har besvaret med ja vil forsinke ekspeditionen af din ansøgning. Er du nogensinde blevet dømt for, eller har du erklæret dig skyldig i nogen lovovertrædelser udover mindre trafikforseelser i en hvilken som helst retskreds (eller er du under militærtjeneste dømt af en militærdomstol)? Inkluder venligst fyldestgørende information om alle lovovertrædelser og alvorlige forbrydelser. Nej Ja Har du nogensinde oplevet, at et professionelt medlemsskab, autorisation eller certificering er blevet nægtet dig, suspenderet eller tilbagekaldt (udover hvis du ikke har bestået eller har undladt at gå til eksamen)? Nej Ja Er du nogensinde blevet censureret eller disciplineret af en professionel sammenslutning eller organisation? Nej Ja Husk at vedlægge forklaringer, hvis du har svaret ja. 11. Vidnesbyrd og underskrift Læs følgende erklæringer grundigt og underskriv og dater dernæst nederst på sidste side. Manglende underskrift eller dato på næste side vil forsinke ekspeditionen af din ansøgning. Ved at indgive en ansøgning til vurdering hos IBLCE: Anerkender og accepterer du udtrykkeligt, at du har læst IBLCE Code of Professional Conduct og IBLCE Disciplinary Procedures. Du forstår, at du efter at have indsendt din ansøgning, vil være underlagt IBLCE Code of Professional Conduct, IBLCE Disciplinary Procedures, og alle gældende IBLCE politikker og procedurer, inklusiv, men ikke begrænset til, rettidig betaling af alle gældende gebyrer og opfyldelse af alle certificerings- og recertificeringskrav.. Er du indforstået med, at dette alene er en ansøgning og således ikke garanterer certificering. Accepterer du at tage en multiple choice -eksamen og indgive yderligere oplysninger fastsat af IBLCE, hvis du søger recertificering ved eksamen eller CERPs. Er du indforstået med, at alle dokumenter, kommunikation og anden information modtaget af IBLCE forbliver i IBLCE s varetægt og således ikke vil blive returneret. Recertification Application Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Page 5 of 7
Forstår og anerkender du, at en falsk erklæring eller vildledning fra din side undervejs i ansøgnings- eller eksamensprocessen, eller på anden måde i IBLCEsammenhænge, kan resultere i tilbagekaldelse af denne ansøgning, disciplinære foranstaltninger i henhold til Code of Professional Conduct og/eller suspension eller tilbagekaldelse af muligheden for at genansøge om certificering. Er du indforstået med, at IBLCE under diskretion må anmode dig eller andre om oplysninger vedrørende forhold, der kan være relevante for din kvalificering til certificering eller recertificering. Bekræfter du, at de informationer, du har indgivet i denne ansøgning og i supplerende dokumenter, er nøjagtige, sande og korrekte. Du anerkender og accepterer at overholde de politikker og procedurer, som af IBLCE er bekendtgjort og/eller tilpasset fra tid til anden vedrørende eksamensuregelmæssigheder, snyd og annullering af eksamensscore. Anerkender og accepterer du, at du har forbud mod at videregive oplysninger om IBLCE eksamensspørgsmål eller -indhold i nogen som helst form, til nogen som helst personer eller grupper, på noget som helst tidspunkt, enten før, under eller efter eksamen og at din manglende overholdelse af dette forbud, eller din manglende indberetning om formodede overtrædelser af sådanne forbud eller alternativt om mulige eksamensuregelmæssigheder vedrørende dig selv eller andre kan resultere i, at din score annulleres, eller din certificering tilbagekaldes i overensstemmelse med IBLCE s politikker og procedurer og /eller retlige skridt mod dig, herunder strafforfølgelse. Er du indforstået med at informere og frigive alle relevante informationer til IBLCE og dens udpegede agenter verørende dine kvalifikationer eller om andre forhold, som måtte opstå i forbindelse med din ansøgning og/eller din efterfølgende certificering eller recertificering v/ IBLCE. Anerkender og accepterer du, at IBLCE må kommunikere med statslige, regionale, føderale, nationale eller andre myndigheder, såvel som din nuværende og tidligere arbejdsgivere vedrørende din kvalificering til certificering eller recertificering. Giver du dit udtrykkelige samtykke til, at retsinstanserne i Commonwealth of Virginia, USA, må afgøre enhver tvist i forbindelse med denne ansøgning eller din eventuelle certificering. Forstår, anerkender og accepterer du, at IBLCE vil udtage stikprøver på førstegangsansøgninger og recertificeringsansøgninger på et standardiseret, randomiseret grundlag. Hvis en eksamens- eller recertificeringskandidat udtages til en sådan stikprøve, må vedkommende fremlægge de samlede, ønskede oplysninger rettidigt. Efterkommes dette ikke, kan resultere i forsinkelse i eller afvisning af at gå til IBLCE eksamen og/eller disciplinære skridt. Ud over den randomiserede og standardiserede stikprøveproces beskrevet oven for, forbeholder IBLCE sig specifikt retten til at afkræve enhver kandidat at fremlægge dokumentation for uddannelse, ansættelse, kurser eller dokumentation for hvilke som helst initiale kvalificerings eller recertificeringskrav rettidigt og fyldestgørende. Efterkommes dette ikke, kan det resultere i en forsinkelse i eller afvisning af at gå til IBLCE eksamen og/eller disciplinære skridt. I en sådan situation er det IBLCE, der fastslår, om dokumentation indsendt som understøttelse af en ansøgning eller en recertificering er unøjagtig eller falsk; IBLCE forbeholder sig specifikt retten til at nægte en kandidat fra at tage eksamen og/eller tage disciplinære skridt. Forstår og anerkender du, at IBLCE forbeholder sig retten til at revidere eller opdatere denne ansøgningsblanke og Code of Professional Conduct; og at det er dit ansvar at være opmærksom på og opfylde alle aktuelle krav. Derudover forstår og anerkender du, at du er pligtig til at informere IBLCE om ændrede forhold, som måtte have direkte indflydelse på din ansøgning. Endelig forstår og anerkender du specifikt, at det er dit ansvar at stille efterspurgt dokumentation til rådighed i forhold til denne ansøgning. Forstår og anerkender du specifikt, at du omgående skal orientere IBLCE om ændringer i din adresse eller andre kontaktoplysninger. Dette er alene dit ansvar. Forstår og anerkender du, hvis du certificeres i forlængelse af accept af denne ansøgning og succesfuld gennemførelse af eksamen, at en sådan certificering ikke er en garanti for din evne eller kompetence til at praktisere som ammerådgiver. Hvis du certificeres, autoriserer du IBLCE til at inkludere dit navn på en liste over certificerede personer og er indforstået med kun at anvende IBCLC titlen, RLC titlen og/eller relaterede handelsnavne, varemærker og logoer som tilladt af IBLCE. Derudover forstår og accepterer du, at du, såfremt din certificering som IBCLC og/eller RCL skulle bortfalde eller blive tilbagekaldt, øjeblikkeligt vil ophøre med at anvende betegnelserne IBCLC og/eller RCL. Overholdes dette ikke vil du være genstand for et søgsmål fra IBLCE. Forstår og accepterer du, at IBLCE også må anvende anonyme og samlede ansøgnings- og eksamensdata til statistiske og forskningsmæssige formål. Recertification Application Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Page 6 of 7
Bekræfter du, at du har oplyst alle lovovertrædelser og handlinger, der er omfattet af afsnittet Obligatoriske spørgsmål i denne ansøgning, og forstår, at du er forpligtet til at informere IBLCE om eventuelle fremtidige lovovertrædelser. Anerkender og indvilger du i at overholde IBLCE s politik for refusion af eksamens- og recertificeringsgebyr. Forstår og accepterer du specifikt, at IBLCE uden begrænsning må nægte, tilbagekalde, suspendere eller på anden må gribe ind i forhold til din kvalificering til certificering eller recertificering i tilfælde af: o Uregelmæssigheder i forbindelse med enhver IBLCE eksamen; o Uautoriseret besiddelse af, brug af eller adgang til IBLCE eksaminer, oplysninger, dokumenter, materialer; o Forkert fremstilling eller bedrageri: (i) vedrørende IBLCE eksamen, eller (ii) i enhver erklæring til IBLCE inklusiv men ikke begrænset til erklæringer udarbejdet til støtte for kandidaten, hvad enten det handler om ansøgning om, fastholdelse af eller generhvervelse af certificering. o Inddragelse, suspension eller andre disciplinære skridt fra et certificeringskontor, føderalt eller nationalt kontor eller national eller international professionel sammenslutning; o Dom for uanset egen erklæring af skyld eller ej enhver kriminel handling, udover fart- eller parkeringsforseelser; o Manglende samarbejde med IBLCE-undersøgelsesteams ved påståede årsager til disciplinærstraf, inklusiv indsamling af relevante oplysninger. Accepterer og forstår du specifikt, at afgørelsen af, hvorvidt dine eksamensresultater og andre kvalificeringskrav berettiger dig til certificering, udelukkende ligger hos IBLCE, og at afgørelsen er endelig. Sanktioner kan pålægges dig for enhver overtrædelse af IBLCE Code of Professional Conduct, og IBLCE må offentliggøre information vedrørende din sanktionsstatus; og Jeg accepterer herved udtrykkeligt, at IBLCE og dets direktører, bestyrelsesmedlemmer, ansatte, agenter og repræsentanter frigøres, fritages samt holdes skadesløse fra og imod ethvert tiltag, søgsmål, forpligtelse, skade, erstatningskrav, der udspringer af eller i forbindelse med denne ansøgning, resultatscoren givet ved IBLCE eksamen eller ethvert andet skridt taget af IBLCE med hensyn til min certificering eller recertificering, inklusiv men ikke begrænset til etiske forhold eller situationer. Jeg erklærer mig herved med min underskrift indforstået med ovenstående udsagn, vilkår og betingelser. Underskrift: Dato: Recertification Application Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved. Page 7 of 7