HVAD VIRKER? EVIDENS OM EFFEKTER NR. 01 2012 Artiklen bygger på denne Campbell forskningsoversigt: de Vibe, M., Bjorndal, A., Tipton, E., Hammerstrom, K., Kowalski, K.: Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) for Improving Health, Quality of Life, and Social Functioning in Adults. Campbell Collaboration, 2012 Artiklen er skrevet af Katrine Strøjer Madsen, SFI Campbell og godkendt af forskningsoversigtens forfatter. Se desuden www.sfi-campbell.dk MINDFULNESS KAN AFHJÆLPE STRESS Stress er blevet en folkesygdom, og kan have store negative konsekvenser, hvis man er meget stresset, eller hvis det står på over en længere periode. Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) programmer giver træning i mindfulness som en selvledelsesstrategi til at reducere stress og til bedre at kunne håndtere følelser. En ny forskningsoversigt fra Campbell Collaboration viser, at MBSR programmer kan være med til at afhjælpe stress og give folk redskaber til bedre at kunne håndtere en travl hverdag. Derudover dokumenterer forskningsoversigten andre positive effekter ved MBSR programmerne såsom forøget livskvalitet, udvikling af empati og et bedre helbred. Det er en vigtig information at vide, at MBSR har en dokumenteret effekt samt at denne effekt ikke blot ses i form af symptomreduktion, men også ses på mål for personlig udvikling og andre positive parametre siger psykolog Antonia Sumbundu. HVAD ER MINDFULNESS? Mindfulness er blevet en udbredt og populær behandlingsform herhjemme og udbydes på et større antal kurser. Der er blandt andet flere kommuner, som henviser ledige og sygedagpengemodtagere til kurser i mindfulness. Mindfulness defineres i forskningsoversigten som evnen til at være sig bevidst om indtryk, tanker, følelser og omgivelser uden at være fordømmende, men derimod forholde sig åben, nysgerrigt og accepterende overfor dem. Tanken bag mindfulness er, at denne træning i at opøve ens bevidsthed kan være med til at afhjælpe stress og stress-relaterede lidelser. Denne forskningsoversigt er afgrænset ved kun at medtage studier, der undersøger en bestemt form for mindfulness træning kaldet MBSR programmer. MBSR er et velbeskrevet træningsprogram udviklet af den amerikanske stress-ekspert Jon Kabat- Zinn sidst i 1970 erne. Gennem simple mentale og fysiske øvelser søger det 8 uger lange program at optræne deltagernes evne til større nærvær og fokuseret opmærksomhed. Målet er, at deltagerne gennem arbejdet med krop og åndedræt skal opnå en større bevidsthed omkring, hvad der sker indeni dem og omkring dem, og
hvordan de kan bruge denne øgede bevidsthed til bedre at tackle udfordringerne i deres hverdag. STOR VIRKNING I FORHOLD TIL PSYKISKE LIDELSER MBSR programmer kan være et attraktivt tilbud, hvis man er interesseret i at forbedre hvordan, man tackler stress. Forskningsoversigten viser, at MBSR programmer har positive effekter på deltagernes mentale helbred, og dette gælder både deltagere med fysiske og psykiske problemer. Programmerne har dog størst effekt i forhold til de psykiske lidelser, mens den for de fysiske er mindre udtalt. Psykiske problemer dækker her over angst, depression og stress, og kan variere fra mildere former til at være af mere moderat karakter, men omfatter ikke sværere psykiske lidelser. Derudover er der bevis for, at MBSR programmerne har en positiv indvirkning på deltagernes personlige udvikling, såsom evnen til at overkomme ting, udvikling af empati samt livskvalitet. Virkningen i forhold til den personlige udvikling baserer sig dog på forskning af svagere karakter. Det er dog stadig uvist, hvor længe programmerne skal vare for at opnå en effekt. FAKTA OM FORSKNINGSOVERSIGTEN Forskningsoversigtens resultater bygger på en metaanalyse af 26 internationale effektstudier, hvori der samlet set har deltaget 1.456 forsøgspersoner. Dette vil sige, at forskerne har sammenholdt 26 studier for at afdække hvilke effekter MBSR-kurset har haft for de medvirkende på tværs af de inkluderede studier. Alle de medtagne studier er randomiserede kontrollerede forsøg, hvilket betyder, at en patientgruppe har modtaget MBSR, mens en anden patientgruppe har modtaget en anden eller slet ingen behandling. Herved kan effekten af MBSR-programmet isoleres. Studier fra flere forskellige lande, nemlig USA, Norge, Sverige, Tyskland, Schweiz og Holland indgår i forskningsoversigten. De inkluderede studier i forskningsoversigten beskæftiger sig med forskellige variationer af MBSR programmet. Mængden af den ugentlige træning varierer, og programmerne strækker sig fra 4 til 8 ugers varighed. En tredjedel af studierne inkluderer deltagere med milde til moderate psykiske problemer, en tredjedel af studierne inkluderer deltagere med forskellige somatiske lidelser, og den sidste tredjedel af studierne inkluderer folk fra den almene befolkning. Studierne målte heller ikke på de samme faktorer hos deltagerne. Trods den store variation studierne imellem er resultaterne på tværs af studierne dog meget ens, hvilket indikerer, at programmet er relevant og kan gøre en forskel. MANGLENDE FORSKNING PÅ OMRÅDET Folk der lider af stress søger i højere og højere grad mod MBSR for at få hjælp. Forfatterne pointerer derfor vigtigheden af at undersøge, om MBSR programmerne virker, for hvem de virker og under hvilke omstændigheder de virker. Det kunne være interessant i fremtidige studier at afdække programmets effekt i forhold til deltagernes sociale trivsel og arbejdsevner, hvilket forskningen endnu ikke kan sige meget om. Derudover rummer eksisterende forskning heller ikke endeligt svar på, hvor længe det er nødvendigt at følge programmet for at opnå en effekt, samt hvilken effekt det har at følge MBSR-kurset på længere sigt.
METODEN BAG RESULTATET Forskningsoversigten baserer sig på 31 studier, hvor 1.942 deltagere var randomiseret til et MBSR-forløb eller anden behandling (oftest en venteliste). 26 studier bidrog til metaanalysen (1.456 deltagere). Studier fra flere forskellige lande er medtaget; USA, Norge, Sverige, Tyskland, Schweiz og Holland. En tredjedel af studierne inkluderer personer med milde til moderate psykiske problemer, en tredjedel beskæftiger sig med folk med varierende somatiske lidelser og en tredjedel af studierne beskæftiger sig med deltagere fra den almindelige befolkning. Deltagerne inkluderede ikke børn og personer med kognitive lidelser eller svære mentale sygdomme. STRESS I DANMARK Stress er ikke en sygdom men som udgangspunkt en helt naturlig og hensigtsmæssig psykofysiologisk reaktion (alarmtilstand). Men vedvarende langvarig stress kan være en risikofaktor for at udvikle helbredstruende problemer, herunder fysiske og/eller psykiske sygdomme. Stress har ikke bare en, men flere definitioner. Stress kan defineres som en belastningstilstand, som afhænger dels af belastningen (der kan komme fra omgivelserne eller fra individet selv), dels af den individuelle følsomhed og reaktionstilbøjelighed. Statens Institut for Folkesundhed fastslår, at stress er et stigende folkesundhedsproblem. Cirka 430.000 danskere, svarende til 10-12 % af befolkningen, har symptomer på alvorlig stress hver dag. Stress koster Danmark 14 milliarder kroner om året i form af sygedage, tidlige dødsfald og udgifter til sundhedsvæsnet. REFERENCER www.stressforeningen.dk
PRAKSIS I DANMARK Bidrag fra Antonia Sumbundu, cand.psych med erfaring indenfor behandling med MBSR. Denne Campbell forskningsoversigt kan få betydning for de anbefalinger, vi som rådgivende og henvisende instanser giver personer med stressrelaterede belastninger eller som potentielt er i risiko derfor. Det drejer sig om en meget stor gruppe mennesker i dagens Danmark. MBSR i forhold til alternative tilbud På baggrund af fundene i forskningsoversigten bliver jeg som kliniker nysgerrig omkring, hvordan effekten af MBSR ser ud i sammenligning med interventioner, der enten tidligere er fundet virksomme, eller som man formoder er virksomme. Det er naturligvis vigtigt at vide, at MBSR har en effekt bredt set, når man sammenligner med ventelister eller sædvanlig behandling, som er omdrejningspunktet for Campbell forskningsoversigten, men vi vil også gerne vide, hvordan det ser ud, når man sammenligner MBSR med en aktiv kontrol intervention, og her er der noget, som tyder på, at billedet ikke er så entydigt. Har alle lige meget glæde af MBSR? Som vi ser i forskningsoversigten, tilbydes MBSR både til kliniske og ikke-kliniske populationer, fordi der er fokus på nogle almene processer, som antages at være af afgørende betydning for fysisk og psykisk sundhed og udvikling. Med andre ord antages det, at alle kan have gavn af en højere grad af bevidsthed og nærvær. Men når det så er sagt, så påviser forskningsoversigten også en generelt større effekt blandt personer med højere niveauer af psykiske symptomer. Så på den ene side ser vi en generel effekt på tværs af kliniske og ikke-kliniske grupper og grupper med forskellig belastningsgrad. På den anden side ser vi, at effekten af MBSR er størst blandt personer, der som udgangspunkt er mere symptombelastede. Det synes således vigtigt at få belyst spørgsmålet om, hvem der har mest gavn af MBSR interventioner, ikke blot eventuelt forskellige diagnostiske grupper, men også mulige forskelle inden for den samme gruppe og blandt ikke-kliniske populationer. Udbredelsen af evidens-baseret behandling Fra forskningen i psykoterapi har det vist sig, at der kan være forskellige udfordringer forbundet med at få udbredt relevante evidensbaserede psykologiske behandlingstilbud. Jeg vil mene, at de evidensbaserede mindfulness interventioner potentielt står med nogle af de samme udfordringer i fremtiden. Forskningen indenfor psykoterapi viser en kløft mellem de evidensbaserede interventioner, de behandlingstilbud som findes, og det behandlere gør i praksis. Derfor er der stor forskel på vores viden om behandlinger med dokumenteret effekt, og de behandlingsforløb patienter faktisk har adgang til. Det er heller ikke ualmindeligt, at behandlere antager, at det er bedre at udvælge delelementer fra forskellige protokoller, snarere end at følge standardiserede interventioner eller manualer også selvom der ikke er evidens for, at det giver en bedre effekt.
Indenfor psykoterapien viser det sig, at terapeutens kompetence har betydning for effekten af terapien og der er grund til at antage, at det samme gør sig gældende for MBSR. Derfor er det vigtigt at overveje hvordan vi kan sikre kompetente mindfulness undervisere. MBSR i fremtiden Hvis vi i forhold til MBSR og andre mindfulness interventioner skal undgå nogle af de beskrevne udfordringer i forbindelse med evidensbaseret psykoterapi, kræver det stor åbenhed på området, samt at de forskellige parter er interesserede i en dialog. På den måde kan forskningen være vejledende for praksis, samtidig med at der er plads til nye tiltag. Samtidig med at vi glæder os over de positive forskningsresultater, der viser at MBSR kan være til gavn for mange, så bør vi være opmærksomme på følgende: 1. Sikre, at der er tilstrækkelige undervisning- og træningstilbud for mulige undervisere og tilbud om efteruddannelse og supervision for nuværende undervisere. 2. Sikre, at potentielle MBSR deltagere får adgang til information om metoden, så den kan indgå i deres overvejelser mellem forskellige valgmuligheder. 3. Opfordre til en løbende evaluering af effekten af MBSR programmer. Dette skal sikre, at såvel frafaldsrater som niveauer på både symptomreduktion og mål for positive parametre er på linje med det, man kan forvente ifølge forskningen på området. Indholdet i boksen er et udtryk for Antonia Sumbundus holdning. Indholdet er et uddrag af mere fyldestgørende kommentarer fra Antonia Sumbundu. Læs hele bidraget på SFI Campbell s hjemmeside.