Kontoret for Harmonisering i det Indre Marked (KHIM) Forbeholdt KHIM: Dato for modtagelse Antal sider 0 (obligatorisk) Efterfølgende designering i henhold til Madrid-protokollen Oplysninger til brug ved KHIM s behandlingsprocedure KHIM-formular V. 3/04 EM 4 DA (svarer til. WIPOformular MM4 EN/FR/ES) Ansøgerens/repræsentantens reference:. 0.1 Den efterfølgende designering skal indsendes til WIPO på følgende sprog: Fransk Engelsk Spansk 0.2 Al korrespondance med KHIM udfærdiges på: det sprog, hvorpå den efterfølgende designering skal indgives til WIPO dansk 0.3 Når 5. B) eller 5. C) afkrydses: Oversættelse af listen over varer og tjenesteydelser til det sprog, hvorpå den efterfølgende designering skal indgives til WIPO vedlagt 0.5 Antal sider, inklusive bilag: ikke vedlagt, KHIM har beføjelse til oversættelse heraf 1 Nummer på den internationale registrering: 2 Ansøger: (oplysningerne skal svare til dem, der findes i det internationale register) a) Navn: b) c) E-Mail: Sæt kryds i denne rubrik, hvis du ønsker at modtage elektroniske meddelelser. Når du har gjort det, sker der følgende: (i) Alle meddelelser fra Det Internationale Bureau vedrørende denne her internationale ansøgning og efterfølgende registrering sendes fremover kun elektronisk. (ii) Alle meddelelser fra Det Internationale Bureau vedrørende andre internationale ansøgninger eller internationale registreringer (hvortil den samme e-mailadresse er opgivet) sendes fremover kun elektronisk. Bemærk, at vi med hensyn til elektroniske meddelelser kun registrerer en e-mailadresse pr. international ansøgning.
EM 4 DÁ / s. 2 3 a Repræsentant ved den internationale myndighed: Navn: Telefonnr.: Telefaxnr.: E-Mail: Sæt kryds i denne rubrik, hvis du ønsker at modtage elektroniske meddelelser. Når du har gjort det, sker der følgende: (i) Alle meddelelser fra Det Internationale Bureau vedrørende denne her internationale ansøgning og efterfølgende registrering sendes fremover kun elektronisk. (ii) Alle meddelelser fra Det Internationale Bureau vedrørende andre internationale ansøgninger eller internationale registreringer (hvortil den samme e-mailadresse er opgivet) sendes fremover kun elektronisk. Bemærk, at vi med hensyn til elektroniske meddelelser kun registrerer en e-mailadresse pr. international ansøgning. 3 b Repræsentant ved KHIM: allerede udnævnt i basisansøgningen/-registreringen nyudnævnt: Navn: ID nummer ved KHIM: 4 Efterfølgende designerede kontraherende stater: AG Antigua og Barbuda AL Albanien AM Armenien AT Østrig AU Australien AZ Azerbajdjan BA Bosnien-Hercegovina BG Bulgarien BH Bahrain BQ Bonaire, Sint-Eustatius og Saba BT Bhutan BW Botswana BX Benelux BY Belarus CH Schweiz CN Kina CO Colombia CU Cuba CY Cypern CW Curaçao GH Ghana GR Grækenland HR Kroatien HU Ungarn IE Irland * IL IN IR IS IT JP Israel Republikken Indien Iran Island Italien Japan KE Kenya KG Kirgistan KP Den Demokratiske Folkerepublik Korea KR Republikken Korea KZ Kasakhstan LI Liechtenstein LR Republikken Liberia LS LT Lesotho Litauen NZ New Zealand NO Norge OM Oman PH PL Polen Filippinerne PT Portugal RO Rumænien RS Serbien RU Den Russiske Føderation RW Rwanda SD Sudan SE Sverige SG Singapore * SI Slovenien SK Slovakiet SL Sierra Leone SM San Marino ST Den Demokratiske Republik São Tomé og Principe SY Den Arabiske Republik
CZ Den Tjekkiske Republik DE Tyskland DK Danmark EE Estland EG Egypten ES FI Andre: Spanien Finland FR Frankrig GB Det Forenede Kongerige * GE Georgien LV Letland MA Marokko MC Monaco MD Republikken Moldova ME Μοntenegro MG Madagaskar MK Den Tidligere Jugoslaviske Republik Makedonien MN Mongoliet MX Mexico MZ Mozambique NA Namibia EM 4 DÁ / s. 3 Syrien SZ Swaziland SX Saint-Martin TJ Tadsjikistan TM Turkmenistan TN Den Tunesiske Republik TR Tyrkiet UA Ukraine US De Forenede Stater ** UZ Uzbekistan VN Vietnam ZM Zambia * Når Det Forenede Kongerige, Irland eller Singapore designeres, erklærer ansøgeren, at vedkommende har til hensigt at anvende mærket ** Når De Forenede Stater designeres, skal WIPO-formular MM18 underskrives og vedlægges (erklæring om, at ansøgeren har til hensigt at anvende mærket) 5 Varer og tjenesteydelser, som berøres af den efterfølgende designering: a) For ALLE kontraherende parter i rubrik 4 gøres der krav på ALLE varer og tjenesteydelser nævnt i den internationale registrering b) For ALLE kontraherende parter i rubrik 4 gøres der KUN krav på FØLGENDE varer og tjenesteydelser nævnt i den internationale registrering Klasse Varer og tjenesteydelser se fortsættelsesblad c) For FØLGENDE kontraherende parter gøres der KUN krav på FØLGENDE varer og tjenesteydelser nævnt i den internationale registrering (for de ØVRIGE kontraherende parter i rubrik 4 gøres der krav på ALLE varer og tjenesteydelser nævnt i den internationale registrering): Kontraher ende part(er) Klasse eller varer og tjenesteydelser: se fortsættelsesblad 6 Yderligere oplysninger (på anmodning af de designerede kontraherende parter): a) Oplysninger om indehaveren: (i) Hvis indehaveren er en fysisk person: indehaverens nationalitet: (ii) Hvis indehaveren er en juridisk person: - dennes juridiske form: - Land, eventuel territorial enhed, i henhold til hvis lovgivning den juridiske
EM 4 DÁ / s. 4 person er etableret: b) Angivelse af de vigtigste dele af mærket i den pågældende farve: c) Oversættelse af mærket til engelsk: fransk: spansk: d) Oversættelse af mærket ikke mulig 8 fakultativt Underskrift fra ansøger eller dennes repræsentant: Dato (DD/MM/ÅÅÅÅ): A Bilag: Oversættelse af listen over varer og tjenesteydelser til det sprog (fransk, engelsk eller spansk), hvorpå den efterfølgende designering skal indgives til WIPO Gebyrberegningsark på det sprog, hvorpå den efterfølgende designering skal indgives til WIPO (Nr. 5 b, c på blanketten)
FORTSÆTTELSESBLAD Nr:... af...