Nassau forsikring Spørgeskema Professionel ansvarsforsikring for revisorer 1 Virksomhedens navn: Virksomhedens adresse: Telefon: Telefax: Hjemmeside: Hvornår er virksomheden grundlagt? Hvilken virksomhed drives? Under hvilken selskabsform drives virksomheden? Har virksomheden inden for de sidste 5 år? - været involveret i en fusion: ja nej - skiftet navn: ja nej - opkøbt andre revisionsfirmaer: ja nej - hvis ja angiv venligst detaljer: Har virksomheden datterselskaber eller forretningsafdelinger? ja nej - angiv detaljer, samt om disse ønskes omfattet af forsikringsdækningen: Hvilken faglig organisation er virksomheden medlem af? 2 Oplysninger vedrørende samtlige indehavere og ansatte der yder rådgivning - også andre end revisorer (f.eks. HA eller cand. merc., som ikke er statsautoriserede eller registrerede revisorer): Navn Profession Teoretisk uddannelse Eksamensår Antal år som rådgiver - vedlæg bilag for eventuelt flere revisorer eller andre rådgivere SPG-REV-04-01
3 Er nogen af reviorerne specialiseret i særlige emner? ja nej Hvis ja angiv hvilke revisorer, der har specialiseret sig samt i hvilket speciale: 4 Antal ansatte/indehavere fordelt på: 1. Statsautoriserede revisorer, heraf antal partnere: 2. Registrerede revisorer, heraf antal partnere: 3. Revisormedhjælpere 4. Administrative medarbejdere 5. Øvrige, hvilke: : 5 Anfør eventuelt yderligere relevante oplysninger om virksomheden: 6 Udøver virksomheden eller har virksomheden udøvet revisorvirksomhed uden for Danmark? ja nej Angiv i bekræftende fald omsætningen på disse aktiviteter, i % af virksomhedens totale omsætning, eller i som beløb, samt hvilke lande: samt hvor stor en del af denne omsætning der ydes fra kontor i Danmark, henholdsvis fra kontor i udlandet: Indgår virksomheden i internationalt samarbejde? ja nej Angiv i bekræftende fald hvilke lande dette samarbejde omfatter, samt hvilke virksomheder der i øvrigt indgår i samarbejdet: samt angiv fordelingen af samarbejdet på: 1. Revisorarbejde, der henvises til samarbejdspartnere: Kr: 2. Revisorarbejde, der henvises til virksomheden fra samarbejdet: Kr.: Vedlæg eventuelt yderligere bilag vedrørende udenlandske aktiviteter.
7 Angiv venligst virksomhedens omsætning fordelt på aktiviteter, i % af totalomsætningen: 1. Revision: 2. Bogføring: 3. Skatterådgivning: 4. EDB-rådgivning:, heraf udvikling og salg af software 5. Management/konsulentvirksomhed/undervisning: 6. Investeringsrådgivning: 7. Miljørådgivning eller revision: 8. Øvrige aktiviteter (angiv venligst hvilke): Angiv venligst virksomhedens samlede omsætning: a. - i sidste regnskabsår: Kr. b. - i indeværende regnskabsår (forventet): Kr. c. - i kommende regnskabsår (budgetteret): Kr. Angiv årsagen til udsving på mere end ca. 10 %: 8 Angiv klienternes størrelse: Totale antal klienter: Antal klienter opdelt efter årligt honorar: kr. 10.000-100.000: kr. 100.000-300.000: kr. 300.000-500.000: kr. 500.000-1.000.000: mere end kr. 1.000.000: Angiv årlige honorar, som største klient betaler: Kr. 9 Sammensætning af klientporteføljen, opdelt efter honorar pr. år: Børsnoterede banker: % Pengeinstitutter % Andre børsnoterede finansielle virksomheder: % Andre finansielle virksomheder: %
Børsnoterede virksomheder: % Andre aktieselskaber: % Andelsselskaber: % Enkeltmandsvirksomheder: % Interessentskaber: % Kommanditselskaber: % Foreninger: % Privatpersoner: % Andre: angiv hvilke: % 10 Har virksomheden udarbejdet kontrolforanstaltninger til forebyggelse af professionelle fejl? ja nej Hvis ja, angiv venligst hvilke: 11 Har der tidligere været rejst krav om erstatning mod virksomheden, virksomhedens indehavere, eller indehavernes eventuelle tidligere virksomheder, som følge af mangelfuld eller påstået mangelfuld revision eller rådgivning? ja nej (i bekræftende fald, giv detaljeret oplysning) 12 Kan virksomheden og samtlige indehavere erklære, at de ikke er bekendt med forhold, som kan føre til, at erstatningskrav vil blive rejst mod virksomheden, dets forgængere eller nuværende og tidligere indehavere? ja nej (i benægtende fald, giv detaljeret oplysning)
13 Er begæring om forsikring fremsat af firmaets nuværende eller tidligere indehavere blevet: a. afslået ja nej b. krævet mod forhøjet præmie ja nej c. krævet med særlige begrænsninger ja nej d. bragt til ophør af forsikringsselskab ja nej - i bekræftende fald, beskriv venligst hvorfor? e. ingen tidligere forsikring, sæt kryds ja nej 14 Giv detaljerede oplysninger om eventuelt tidligere lignende forsikringer, der har været i kraft i de sidste 5 år: Selskab Dækningssum Selvrisiko Præmie Periode Hvornår udløb sådanne forsikringer, helt eller delvis? 15 Dækningsummer: 1. Vedrørende erklæringer (lovpligtige) Kr. pr. skade og pr. år. 2. Vedrørende rådgivning og bistand (ikke lovpligtig) Kr. pr. skade og pr. år. Selvrisko: Minimumsselvrisikoen er kr. 25.000 pr. skade. Kr. pr. skade. 16 Virksomhedens regnskabsår: fra til Fra hvilken dato ønskes policen tegnet fra, såfremt forsikringstilbud accepteres? 17 Angiv eventuelt særlige ønsker til en professionel ansvarsforsikring:
18 Ønsker De tillige at tegne revisorgarantiforsikring, jf. lovgivningens krav herom ja nej I bekræftende fald forpligter enhver sikret sig til at erstatte ethvert tab, som forsikringsselskabet måtte lide i anledning af sådan garanti - jf. reglerne om selvskyldnerkaution. Erklæring Dette spørgeskema kan danne grundlag for tilbud på forsikring, såfremt Nassau Forsikring finder, at kunne antage den pågældende risiko. Tilbudet kan frit afslås eller indenfor den i tilbudet angivne frist accepteres. Sted : Dato : Forsikringssøgendes navn : Forsikringssøgendes underskrift : Nassau forsikring Bredgade 73, 1260 København K T +45 33 36 95 95 F +45 33 36 95 96 E nassau-dk@bloemersnassau.com I www.nassau-int.dk Dansk filial af Nassau Verzekering Maatchappij N.V. Westblaak 220, Postbus 65, 3000 AB Rotterdam, Holland