Begæring om Direktions- og Bestyrelsesansvarforsikring

Transkript

1 1/5 Begæring om Direktions- og Bestyrelsesansvarforsikring Udfyldelse og underskrift af denne begæring forpligter ikke den forsikringssøgende eller assurandørerne til at tegne forsikringen 1. Virksomheden Navn: Adresse: Postnr.: By: Registrerings land : 2. Hvornår er virksomheden stiftet? 3. Har virksomheden i løbet af de sidste 5 år: a) Skiftet navn? b) Opkøbt / fusioneret med andre virksomheder? c) Udstedt fondsaktier? d) Ændret kapitalgrundlaget? I bekræftende fald hvorledes? 4. Har virksomheden planer om opkøb / fusioner Hvis ja, oplys nærmere herom: 5. De bedes udfylde Tillæg A på denne begæring med navn og stilling på alle nuværende direktions- og bestyrelsesmedlemmer 6. Ønskes dækning udvidet til at omfatte direktions- og bestyrelsesmedlemmer i virksomhedens datterselskaber? Hvis ja, udfyldes Tillæg B med de ønskede oplysninger. 7. Ønskes dækningen udvidet til at omfatte ansættelsesrelaterede krav? Hvis ja, udfyldes Tillæg C med de ønskede oplysninger

2 8. Er virksomheden (s) : (sæt kryds) 2/5 Privat ejet? Noteret på Københavns Børs? På udenlandske børser? Aktier handlet på anden vis? Offentlig ejet? Noteret på det uoffi cielle marked I bekræftende fald hvilke?... I bekræftende fald hvordan? a) Antal aktionærer / anpartsejere? b) Antal aktier / anparter? c) Det totale antal aktier i direktions- og bestyrelsesmedlemmers besiddelse? (såvel direkte som på anden vis) d) Angiv navn og procentvis andel på aktionærer / anpartshavere, der besidder mere end 5% af aktie/anpartskapitalen. 10. a) Hvem er virksomhedens nuværende revisor? b) Har virksomheden skiftet revisor inden for de seneste 5 år? Hvis ja, nævn tidligere revisor c) Har virksomheden ændret regnskabsprincip inden for de seneste 5 år? d) Er der på noget tidspunkt indenfor de sidste 5 år, taget forbehold i forbindelse med revisionspåtegningen af et årsregnskab, eller har revisor på anden måde udtalt tvivl om virksomhedens fi nansielle situation? 11. Har virksomheden tidligere haft / eller søgt tegnet en direktions- og bestyrelsesansvarsforsikring? Hvis ja, oplys nærmere herom 12. Har der været rejst erstatningskrav mod virksomheden eller nogen af de nuværende eller tidligere direktions- og bestyrelsesmedlemmer? Hvis ja, udbedes fuldstændige oplysninger om omstændigheder samt beløb involveret 13. Har noget direktions- eller bestyrelsesmedlem kendskab til nogen omstændighed, som kunne resultere i, at et erstatningskrav vil blive rejst mod virksomheden, nuværende eller tidligere direktions- og bestyrelsesmedlem? 14. Hvilken forsikringssum ønskes? Hvilken størrelse selvrisiko? Kr. Kr. 15. VIGTIGT: Vedlæg de seneste 3 års-regnskaber samt vedtægter. For nystartede virksomheder vedlægges budget.

3 3/5 16. Erklæring Erklæring Jeg/vi erklærer, at ovennævnte oplysninger er rigtige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt nogen oplysninger. Jeg/vi forpligter os til at informere assurandørerne om enhver ændring i ovennævnte oplysninger, der måtte indtræffe, før forsikringen bliver tegnet. Jeg/vi bekræfter, at denne begæring med evt. øvrigt fremsendt materiale skal danne grundlag for forsikringsaftalen mellem virksomheden og assurandørene. Dato: Underskrifter: Adm. direktør Bestyrelsesformand Tillæg A - Direktions - og Bestyrelsesmedlemmer Navn Stilling Kvalifikationer / Erfaring Tillæg B - Datterselskaber (Direktions- og bestyrelsesmedlemmer anføres med antal og stilling.) Virksomhedens navn Registrereings land Procentvis Ejerskab Direktions- og Bestyrelsesmedlemmer: Specifikation

4 4/5 Tillæg C - Ansættelsesrelaterede krav 1. Ønskes dækning for Employment Practices Liability? Har forsikringssøgende en personaleafdeling? Hvor mange personer har sagt op, er blevet sagt op eller har valgt førtidspensionering inden for de sidste 24 måneder? Antal personer i ledende stillinger Antal øvrige ansatte Har forsikringssøgende en skriftlig manual eller tilsvarende, som indeholder retningslinier for ledelsen i forhold til personalepolitik 2. Afkryds venligst, hvorvidt manualen eller ligende indeholder en fi rmapolitik omkring følgende punkter: a) Skriftlig jobansøgning b) Forbud mod diskriminering c) Tilsyn med at ansættelsesrelaterede love og forordninger overholdes d) Fritstilling, opsigelse og førtidspensionering e) Personalevuderinger / samtaler f) Fortrolig behandling af medicinske undersøgelser g) Sexchikane h) Disciplinære skridt mod ansatte i) Udstationering af ansatte a) b) c) d) e) f) g h) i) 3. Afkryds venligst om beslutninger omkring nedenstående hændelser altid foretages efter vudering af personaleafdelingen, juridisk afdeling eller ekstern juridisk rådgiver. Konkrete beslutninger vuderes altid af: 1) Skriftlig jobansøgning Personaleafdelingen Juridisk afd. Ekstern juridisk rådgiver 2) Fortrolig behandling af medicinske undersøgelser 3) Forbud mod diskriminering 4) Sexchikane 5) Tilsyn med at relaterede love og forordninger overholdes 6) Disciplinære skridt mod ansatte 7) Fritstilling, opsigelse og førtidspensionering 8) Udstationering af ansatte 9) Personalevuderinger / samtaler 4. Har forsikringstager en personalehåndbog, der uddeles til samtlige ansatte?

5 5/5 5. Er der inden for de næste 12 måneder planlagt afskedigelser eller førtidspesioneringer af noget personale (inklusiv de som skyldes omstruktureringer eller nedlæggelse af kontor, fabrik eller virksomhed) Hvis ja, vedlæg venligst yderligere information 6. Vedlæg venligst fyldestgørende information om samtlige krav baseret på fejlagtige afskedigelser, diskrimineringer og sexchikane, som er rejst mod forsikringstager og/eller nogen direktør/bestyrelsesmedlem/ansat hos forsikringstager inden for de sidste fem år (inklusiv information om kravets størrelse, eventuelt forlig og sagsomkostninger). Afkryds venligst, hvis sådanne krav ikke har været rejst 5