Professionel ansvarsforsikring for revisorer

Transkript

1 1. Begæring om forsikringstilbud Professionel ansvarsforsikring for revisorer Virksomhedens navn: Virksomhedens CVR-nr. Telefon nr.: Virksomhedens adresse: Kontakt person: adresse: 2. Virksomhedsoplysninger: Hvornår blev virksomheden grundlagt? Under hvilken selskabsform drives virksomheden Har virksomheden inden for de sidste 5 år: - været involveret i en fusion? - skiftet navn? - opkøbt andre revisionsfirmaer? - hvis ja, angiv venligst detaljer Regnskabsår: Omsætning, seneste regnskabsår: Forventet omsætning, indeværende regnskabsår: Fra dato Til dato Antal indehavere/ansatte fordelt på; 1. Statsautoriserede revisorer, heraf antal partnere: 2. Registrerede revisorer, heraf antal partnere: 3. Revisorer samt revisormedhjælpere, 4. Administrative medarbejdere, 5. Øvrige, hvilke: Side 1 af 6

2 Oplysninger vedrørende partnere/statsautoriserede- og/eller registrerede revisorer Navn CPR-nr. Stilling Teoretisk uddannelse Antal år som revisor - Vedlæg bilag for eventuelt flere revisorer - Oplys venligst CPR-nr. for de revisorer, som skal tilmeldes over for Erhvervsstyrelsen Angiv venligst hvilken brancheforening virksomheden er medlem af? 3. Klientfordeling: Angiv omtrentlige totale antal klienter Angiv årligt honorar, som Deres største klient betaler Omtrentlig fordeling af klienter opdelt efter årligt honorar pr. år: kr % kr % kr % kr % mere end kr % Side 2 af 6

3 4. Fordeling og omsætning: Angiv venligst virksomhedens omsætning fordelt på aktiviteter, i % af totalomsætningen: 1. Revision: % 2. Bogføring: % 3. Skatterådgivning: % 4. IT-rådgivning: % Heraf udvikling og salg af software: % 5. Miljø revision: % 6. Management/ konsulentvirksomhed/ undervisning: % 7. Juridisk assistance: % 8. Investeringsrådgivning/ virksomhedsopkøb/ fusioner: % 9. Hverv som regnskabskyndig tillidsmand: % 10. Administration af fast ejendom: % 11. Arbejde i udlandet eller for klienter i udlandet: % 12. Øvrige aktiviteter: % (angiv venligst hvilke): Afgives der arbejde til underleverandører? Hvis ja, oplys nærmere herom. 1. Forlanger virksomheden, at underleverandører tegner en professionel ansvarsforsikring? Angiv evt. forsikringssum kr. 2. Hvilken procentdel af virksomhedens indtægt betales til underleverandører % Side 3 af 6

4 5. Klientportefølje: Anslået fordeling af klientporteføljen, opdelt efter honorar Banker og andre finansielle institutioner bortset fra realkredit institutioner % Realkredit institutioner % Børsnoterede selskaber % Andre selskaber % Enkeltmands virksomhed, interessentskaber, kommanditselskaber og fonde % Foreninger, privatpersoner % Andre % 6. Risk management og skadebegrænsende tiltag: Har virksomheden udarbejdet kontrolforanstaltninger til forebyggelse af professionelle fejl? Hvis ja, angiv venligst hvilke Har virksomheden udarbejdet kontrolforanstaltninger for at imødekomme overholdelse af tidsfrister? Hvis ja, angiv venligst hvilke Side 4 af 6

5 7. Dækningsomfang: Hvilke summer ønskes: Sum 1: Lovpligtig ansvarsforsikring - (min. Kr pr. revisor): Sum 2: Øvrige aktiviteter - Rådgivningssum: Ønskes der en overbygning af summen? / nej - Hvis ja hvilken sum kr. Hvilken selvrisiko ønskes: kr. (Min. Kr for registrerede revisorer og min. Kr for statsautoriserede revisorer) Ønskes der dækning for revisionsvirksomhed fra kontor uden for Danmark? ja / nej Ønskes der dækning for indehaveres eller andre revisorers tidligere virksomhed? / nej - Hvis ja, angiv venligst navn på revisor og dennes tidligere virksomhed, samt dato for fratrædelse / ophør Ønsket hovedforfald/ hvornår fornyes Fra hvilken dato ønskes policen tegnet fra, såfremt forsikringstilbud accepteres? Følgende forsikringsdækninger ønskes omfattet af tilbuddet: Sæt kryds Lovpligtig garantiforsikring, jfr. lovgivningens krav herom Såfremt alle revisorer ikke ønskes omfattet af denne dækning angiv da venligst i separat bilag Kriminalitets- og underslæbsdækning Side 5 af 6

6 Har virksomheden haft klager der er forelagt Revisornævnet, med det resultat at klageren helt eller delvist har fået medhold? Såfremt ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til dette spørgeskema Har virksomheden anmeldt erstatningskrav eller har kendskab til at erstatningskrav, eller forhold der formodes at kunne føre til, at erstatningskrav kan rejses under den begærede forsikring? Såfremt ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til dette spørgeskema Er begæring om revisoransvarsforsikring fremsat af firmaets nuværende eller tidligere indehavere blevet afslået, tegnet med forhøjet præmie eller med særlige begrænsninger eller bragt til ophør af forsikringsselskabet? Såfremt ja, oplys venligst detaljer i et bilag til dette spørgeskema Jeg/ vi er indforstået med at dahlberg kan videregive oplysninger i dette skema til den i begæringen angivne brancheforening. nej Sådanne oplysninger vil alene blive videregivet i anonymiseret form og udelukkende til brug i foreningens arbejde for medlemmerne. Opmærksomheden henledes på at: 1. Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere eller repræsentant herfor. 2. Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger omgående meddeles dahlberg. Jeg/vi erklærer på tro og love, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt eller forvansket nogen forhold. Jeg/vi erklærer endvidere, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder om at noget erstatningskrav kan fremsættes eller formodes at ville blive fremsat, der refererende til uagtsomme handlinger og/eller undladelser, som nogen af de i virksomheden beskæftigede, herunder indehaverne, har begået. Endelig erklærer jeg/vi at være enige i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem virksomheden og dahlberg som en del af forsikringsvilkårene. Sted Dato Forsikringssøgendes underskrift og stempel Side 6 af 6