Juni 2007 Bedre (hånd)hygiejne og økonomiske konsekvenser Kjeld Møller Pedersen Professor i sundhedsøkonomi Syddansk Universitet Publiceret under overskriften Giv hygiejnen en hånd! i tidsskriftet Rent i Danmark, vol 34(5), 2007: 10-13 Dårlig hygiejne i almindelighed er skyld i milliarder i unødvendige omkostninger. Det er beregnet at alene kirurgiske sårinfektioner koster mindst en milliard i ekstraomkostninger, [1;2]. Ikke alt kan forebygges, men meget kan, og der er næppe tvivl om, at infektionsforebyggelse kan betale sig, [3]. I denne artikel illustreres der alene med hånd- og fødevarehygiejne. Ingen er i tvivl om betydningen af håndhygiejne Betydningen af god håndhygiejne har været kendt længe. Det er imidlertid ikke lig med, at råd og procedurer bliver fulgt. Det vidner tilbagevendende kampagner om bedre håndhygiejne tydeligt om, se bl.a. materiale fra Statens Seruminstitut, www.ssi.dk. Det hedder fx manende, at håndhygiejne er en effektiv og veldokumenteret metode til at forebygge smittespredning. Alligevel er det under 50 % af sundhedspersonalet, der gør det, når de skal. Allerede i 1840erne kom de første bidrag om betydningen af håndhygiejne, uden at man dog kendte den underliggende årsag, nemlig bakterier/mikroorganismer. Den egentlige forklaring kom først med Pasteurs og Kochs arbejder fra 1860-1875. Normalt udnævner man den ungarsk-østrigske læge Ignaz Semmelweis som håndhygiejnens fadder, men faktisk var amerikaneren Oliver Wendell Holmes Sr. et par år forud for Semmelweis. Holmes skrev i 1843 et essay, hvor han beskrev, at barselfeber var smitsom og spredtes fra til seng, fordi lægen ikke vaskede hænder. Semmelweis indførte i 1847 et krav om, at medicinstuderende og læger skulle vaske hænder, før de gik ind i den obstetriske afdeling på Wiener Allgemeines Krankenhaus i Wien noget han efter sigende havde lært af lokumtømmere. Virkningen viste sig hurtigt. I løbet af få måneder faldt mødredødeligheden på grund af barselsfeber fra atten til lidt over én procent. Mellem hver 8. og 10. indlagte patienter på vores sygehus får en infektion under indlæggelsen, [4]. Det fører til længere indlæggelsestid, måske gener eller handicaps efter udskrivningen eller måske præmatur død. Man regner med, at svigtende håndhygiejne er en væsentlig årsag hertil. Håndhygiejne spiller også en væsentlig rolle på plejehjem, [5], og børneinstitutioner, [6]. I Sundhedsstyrelsens rapport om plejehjemstilsynene i 2005 var der særlig vægt på god håndhygiejne, som er den vigtigste enkeltstående faktor, der kan forebygge smitte mellem personale og beboere og indbyrdes mellem beboere. Der blev fundet mangler ved 28% af tilsynene, bl.a. er der personale, der bærer ure/smykker trods anbefalingen om ikke at gøre det. I 29 pct. var der ikke engangshåndklæder og i 8 pct. af tilfældene, var der hverken mundtlig eller skriftlige instruktioner om den vigtige håndhygiejne. 1
Håndhygiejnens økonomi Der er to tilgange til det økonomiske: Dels hvad er omkostningerne ved dårlig håndhygiejne, dels hvad er omkostninger og besparelser ved at forbedre håndhygiejene. Her fokuseres primært på det sidste og de afledte datakrav, medens det første ikke diskuteres, bl.a. fordi man har svært ved præcist at estimere, hvor meget håndhygiejene betyder, når man beregner de samfundsøkonomiske omkostninger ved fx sygehuserhvervede infektioner, [3]. I en artikel fra 1999 beskrev to sundhedsplejersker effekten af en særlig indsats omkring i håndhygiejne i nogle daginstitutioner i Odense, hvoraf nogle ikke gjorde noget særligt og medens andre gjorde. På denne måde kunne man identificere virkningen af en intensiveret indsats, [6]. Sådanne data er nødvendigt for at kunne gå videre og se på omkostnings-effekten af en forebyggende indsats. Resultatet af indsatsen fremgår af tabel 1: Table 1: Gennemsnitlig sygefravær hos 0-6-årige, beregnet i antal dage per barn. Observations- Interventionsperiode FØR periode særlig indsats UNDER Interventionsgruppe 3,25 2,59 2,22 Kontrolgruppe 3,14 2,80 3,36 Effekt periode EFTER særlig indsats I artiklen beregnes de økonomiske effekter ikke. Forfatterne skrev, at set ud fra et samfundsøkonomisk aspekt af sociale og medicinske konsekvenser af børns sygefravær, kan der ikke være tvivl om, at en løbende indsats på hygiejneområdet og tilsyn i daginstitutioner af medicinsk uddannet personale er en nødvendig investering. Som noget rent illustrativt eksempel på en primitiv økonomisk analyse kunne man løfte tallene op på landsplan på følgende måde. Der er godt 500.000 børn i daginstitutioner, og kan resultaterne overføres, kan sygefraværet reduceres med ¾ dag i gennemsnit. Det svarer til ca. 375.000 fraværsdage for børnene. Hvis man forsigtigt omsætter dette til forældres barns første sygedag, bliver det måske til mellem 275.000 300.000 dage, som forældrene skal være væk fra arbejde. Sættes fraværsomkostningen til kr. 1.600/dag, som ganske vist er gratis for forældrene men er lig med mistet produktion, når man ser samfundsøkonomisk på det, svarer det til 445 mio. kr. Hertil kommer, at sygefraværet blandt personalet i daginstitutionerne også vil falde. Gevinsten vil være betydelig, sammenholdt med den ret beskedne indsats der skal til for at forbedre håndhygiejnen. I en avisartikel fra 2005 berettes om tilsvarende resultater, men det har dog ikke været muligt at vurdere undersøgelsens kvalitet, men det er alligevel illustrativt: I Arden i Nordjylland har man sænket sygeligheden hos personalet og de 250 børn i tre dagplejedistrikter og fire daginstitutioner sensationelt: Otte procent for personalet, 36 procent for børnehavebørnene og ikke mindre end 42 procent for dagplejebørnene. I de fem måneder, hvor man målte sygefraværet, faldt antallet af sygedage med 500! Målingen var led i et projekt, der nu har været gennemført i tre år - tallene her er resultatet, som det nu foreligger, af forskellen i 2002 og 2003. Man venter spændt på resultatet for 2004. 2
Det sjove i sagen er ikke, at man kan sænke sygeligheden blandt børn og voksne. Det forunderlige er metoden. Den bestod i, at man efter registreringen af sygefravær over den første fem måneders periode i 2002 - gav personale og børn kursus i, hvordan man vasker hænder! Giv hygiejnen en hånd Eksempel på omkostninger ved salmonella- og andre fødevarebårne bakterielle infektioner Zoonotiske bakterielle infektioner er sygdomme overført fra dyr til mennesker. De er årsag til betydelige sundhedsmæssige og økonomiske omkostninger. Ugeskrift for Læger bragte i 2005 en artikel om omkostningerne ved fødevarebårne bakterielle infektioner, [7]. Det er et godt eksempel på en systematisk analyse af omkostninger og omkostningsreduktion på grund af en systematisk indsats: Salmonella-planerne fra 1988, 1993 og 1997) og hvilke datakrav, sådanne beregninger kræver. Datakravene er betydelige og data skal sammenstykkes fra flere kilder. Artiklen er derfor samtidig et udmærket eksempel på den usikkerhed sådanne beregninger er forbundet med. Omkostninger relateret til fødevarebårne infektioner blev estimeret for syv sygdomsforløber baseret på omkostninger i sygehusvæsenet samt tabt arbejdsfortjenestes. De samlede kontrolomkostning ble anslået ud fra en rapport fra Rigsrevisionen og fra opgørelse fra fødevareindustrien. I 2001 registreredes 7.824 tilfælde af gastroenteritis (mavetarmkatar) forårsaget af salmonella, campylobacter og yersinia. Det reelle antal fødevarebårne infektioner anslås til 34.000-135.000. Hovedparten af tilfældene af bakteriel gastroenteritis er godartede og selvlimiterende. Langt fra alle patienter vil søge læge. Derfor er der stor usikkerhed vedrørende det reelle antal infektioner. Med det estimerede antal tilfælde giver det omkostninger på 166-411 mio. kr., tabel 2. Beløbet er summen af behandlingsomkostninger og tabt arbejdsfortjeneste. Efter beregningerne er blevet publiceret er der fremkommet mere præcise beregninger af antallet af sygehusindlæggelser, [8]. Der savnes fortsat beregninger over omkostninger til fx almen lægehjælp. Iværksættelsen af Salmonella-handlingsplanerne mindskede imidlertid antallet af infektioner, og i perioden 1989-2001 blev samfundsudgifterne i forbindelse med Salmonella-infektioner hos mennesker reduceret med ca. 730-1.707 mio. kr. Samlet anslås handlingsplanerne i perioden 1994-2001 at have kostet godt 1,3 mia. kr. Ideelt set skulle man udføre en cost-benefit eller omkostnings-effekt analyse af infektionsforebyggende tiltag. Dette gøres ikke i artiklen, men der tumles dog alligevel med dele af problemstillingen. De danske Salmonella-handlingsplaner medførte sandsynligvis en betragtelig reduktion i antallet af Salmonella-tilfælde hos mennesker. Man antog, at antallet af humane tilfælde var forblevet på samme niveau, som da salmonella-handlingsplanerne blev iværksat i hhv. 1988, 1993 og 1997. Effekten af handlingsplanerne blev beregnet som reduktionen i antal humane tilfælde, som smittekilderegnskabet årligt tilskriver danske svin, kyllinger og konsumæg. Zoonosecentret ved Danmarks Fødevareforskning estimerer hvert år antallet af humane salmonella infektioner, der kan tilskrives forskellige animalske fødevarer. Resultatet kaldes populært salmonella smittekilderegnskabet og går ud på at sammenholde antallet af registrerede humane tilfælde forårsaget af forskellige typer af salmonella med fordelingen af de samme typer i husdyr og 3
fødevarer. "Smittekilderegnskab" er vist nok en unik dansk opfindelse. Metoden er baseret på en systematisk overvågning af salmonella "fra jord til bord", og har gennem de senere år kunnet dokumentere en betydelig effekt af handlingsplanerne for kontrol af salmonella. De sparede samfundsomkostninger er utvivlsomt underestimeret, fordi omkostninger på grund af bl.a. færre langtidsfølger og dødsfald, samt gevinsten ved fødevareindustriens forbedrede konkurrenceevne og adgangen til følsomme eksportmarkeder ikke er medregnet. En ikke medregnet langtidsvirkning er Guillain-Barré Syndrom, GBS, som er en sjælden akut nervebetændelse. GBS opstår typisk efter influenza, diarré (madforgiftning), kirurgiske indgreb eller vaccination. En hollandsk undersøgelse fra 2000 synes at pege på, at ca. 25% af omkostningerne som følge af Campylobacter var relateret til GBS. En dansk undersøgelse har påvist overdødelighed blandt patienter med mavetarmkatar sammenlignet med en kontrolgrupper uden, [9]. Den økonomiske værdi af et (statistisk) menneskeliv er et kontroversielt emne, men det er åbenbart, at det ville føje mange omkostninger til, hvis man kunne foretage en pålidelig beregning. Tabel 2: Beregning af de samfundsøkonomiske omkostninger (behandling og tabt arbejdsfortjeneste) i 2001-priser. Afrundede tal. Fødevarebåren bakteriel infektion Registrede antal tilfælde Estimerede totale antal tilfælde Sygedage for estimerede tilfælde Omkostninger, mio. kr. Salmonella 2.800 14-15.000 73-197.000 72-169 Campylobacter 3.700 18-74.000 87-253.000 88-225 Yersinia 260 1-5.000 6-18.000 6-16 6.700 34-135.000 166-468.000 166-411 Kilde: tabe 1, [7] Litteratur [1] Jepsen O. Hvad koster sygehusinfektioner? CAS Nyt 2000; 85. [2] Poulsen KB, Bremmelgaard A, Sorensen AI, Raahave D, Petersen JV. Estimated costs of postoperative wound infections. A case-control study of marginal hospital and social security costs. Epidemiol Infect 1994; 113(2):283-295. [3] Pedersen K, Kolmos HJ. Hospitalinfektioners økonomi. Health Economics Papers 2007:4 (www healtheconomics dk/publications/working papers) 2007. [4] Jensen ET. Prævalensundersøgelsen 2003. CAS Nyt 2004;(100). [5] Sundhedsstyrelsen. Plejehjemstilsynet 2005. København: 2006. [6] Ladegaard MB, Stage V. Håndhygiejne og småbørnssygelighed i daginstitutioner. En interventionsundersøgelse. Ugeskrift for Læger 1999; 161(31):4396-4400. [7] Korsgaard H, Wegener HC, Helms M. Samfundsomkostninger forbundet med zoonotiske Salmonella- og andre fødevarebårne bakterielle infektioner i Danmark. Ugeskrift for Læger 2005; 167(7):760-763. 4
[8] Helms M, Simonsen J, Mølbak K. Indlæggelsesrisiko efter fødevarebårne bakterielle mavetarm-infektioner. Ugeskrift for Læger 2007; 169(9):820-823. [9] Helms M, Vastrup P, Gerner-Smidt P, m.fl. Short and long term mortality associated with foodborne bacterial gastrointestinal infections: registry based study. BMJ 2003; 326:357. British Medical Journal 2003; 326:357. 5