Udfordringer i kognitiv terapi

Udfordringer i kognitiv terapi

Judith S. Beck Udfordringer i kognitiv terapi Hvad gør man, når standardmetoderne ikke virker? Forord af Aaron S. Beck Oversat af Ole Lindegård Henriksen

Udfordringer i kognitiv terapi Hvad gør man, når standardmetoderne ikke virker? er oversat fra amerikansk af Ole Lindegård Henriksen efter Cognitive Therapy for Challenging Problems: what to do when the basics don t work Copyright 2005 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc. og for den danske udgave 2009 Akademisk Forlag et forlag under Lindhardt og Ringhof Forlag A/S, et selskab i Egmont Spørgeskema om personlighed og overbevisninger PBQ-SF1 side 332 er oversat af Merete M. Mørch, Esben Hougaard og Allan Jones 2004 med tilladelse fra Aaron T. Beck og Judith S. Beck 2003. Oversættelsen er venligst stillet til rådighed for den danske udgave af Merete M. Mørch. Mekanisk, fotografisk, elektronisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt efter Copy-Dans regler. Forlagsredaktion: Dorte Ipsen Faglig konsulent: Esben Hougaard Omslag: Ida Balslev-Olesen Sats og tilrettelægning: Jens Lund Kirkegaard Sat med Charter ITC Tryk: AKA-PRINT, Århus Printed in Denmark 2009 ISBN 978-87-500-4072-9 Akademisk Forlag Pilestræde 52 1112 København K www.akademisk.dk

Til min familie

Indhold 1 Identifikation af behandlingsproblemer 13 2 Konceptualisering af patienter med udfordrende problemer 31 3 Når en personlighedsforstyrrelse bliver en udfordring i behandlingen 55 4 Udvikling og brug af den terapeutiske alliance 79 5 Problemer i den terapeutiske relation 108 6 Når terapeuten reagerer dysfunktionelt på patienterne 129 7 Udfordringer i målopstillingsarbejdet 146 8 Udfordringer ved strukturering af sessionen 173 9 Udfordringer ved problemløsning og hjemmearbejde 197 10 Udfordringer ved identifikation af kognitioner 234 11 Udfordringer ved modifikation af tanker og forestillingsbilleder 258 12 Udfordringer ved modifikation af antagelser 277 13 Udfordringer ved modifikation af kerneoverbevisninger 295 7

Appendiks A: Ressourcer, uddannelse og supervision i kognitiv terapi 329 Appendiks B: PBQ-SF1 332 Referencer 337 Indeks 340

Forord Denne bog af Judith S. Beck, ph.d., er et vigtigt bidrag til litteraturen om kognitiv terapi med patienter, der har vanskelige problemer. Gennem sit eget arbejde med patienter og gennem supervision af andre terapeuter har Judith Beck kunnet kortlægge de typiske problemer, der modvirker fremskridt i terapien og gør både patienter og terapeuter nedslåede. Indtil for ret nylig blev disse problemer af mange terapeuter opfattet som udtryk for modstand, negative overføringsreaktioner eller passiv-aggressive tendenser, og mange terapeuter er tilbøjelige til simpelthen at slå frustreret ud med armene og ikke ane, hvad de så skal stille op. I stedet for at give op over for disse vanskeligheder i den terapeutiske praksis har Judith Beck systematisk omformuleret dem til identificerbare, velkendte problemstillinger med specifikke afgrænsninger og egenskaber. Ved at opdele problemerne i specifikke domæner har hun skabt en lettilgængelig nøgle til dette komplekse felt. Hun har på grundlag af sin store erfaring skitseret en passende tilgang til hver enkelt af vanskelighederne: (1) konceptualisering af problemet i lyset af patientens udviklingshistorie, kerneoverbevisninger og antagelser samt dysfunktionelle kognitioner og adfærdstræk samt (2) formulering af relevante strategier og teknikker til at løse problemet. Eftersom hvert enkelt problem afviger fra alle andre, er det nødvendigt for terapeuterne at tilpasse deres terapeutiske strategier, som det omhyggeligt beskrives i bogen. Terapeuten har ikke altid været underlagt så stor en byrde som nu. I den kognitive terapis første år havde vi mulighed for simpelthen at fokusere på vores patienters problemer her og nu og derpå ordinere relevante teknikker. Til deprimerede patienter var det adfærdsmæssig aktivering ved hjælp af skemalagte aktiviteter, komplettering af dysfunktionelle tankemønstre og praktisk problemløsning. I almindelighed var depressioner (eller angstlidelser) forsvundet omkring den tiende session, og vi aftalte så én mere simpelthen som sikring mod tilbagefald (Rush, Beck, Kovacs, Hollon, 1977). Som tiden gik, voksede antallet af sessioner for patienter med komorbide lidelser eller komplekse eller kroniske problemer (som dem, der beskrives i denne bog) til 15, 20, 25 eller endnu flere. Patienterne er ofte diagnosticeret med personlighedsforstyrrelser ud over 9

deres depression, angst eller panik. I dag modtager den gennemsnitlige patient, der søger behandling ved Beck Institute for Cognitive Therapy, mindst to typer psykotrop medicin og har tidligere gennemgået farmakoterapeutisk eller psykoterapeutisk behandling med begrænset effekt. Kernen i denne relative upåvirkelighed for terapi er den mangfoldige række af terapeutiske problemer, der beskrives så udmærket af Judith Beck i denne bog. Hvor er alle de nemme tilfælde så blevet af? Det har vi spekuleret over i et stykke tid. Vi har en fornemmelse af, at de fleste patienter reagerer nogenlunde godt på deres første behandling hos praktiserende læger eller i medicinbaseret terapi. De patienter, der reagerer relativt dårligt i første omgang, bliver måske derpå henvist til kognitiv terapi, der nu fungerer som en andeteller tredjevalgsbehandling, af praktiserende læger eller psykologer. Som Judith Beck omformulerer situationen, udgør disse patienter en udfordring snarere end en byrde for psykoterapeuten. Det er lykkedes hende beundringsværdigt godt at beskrive for terapeuten, hvordan han kan leve op til denne udfordring og samtidig lette sin byrde. Jeg kan selvfølgelig ikke afslutte denne indledning uden at komme ind på mit særlige forhold til Judith Beck. Som det er almindelig kendt, er hun så godt som født ind i den kognitive terapi. Da hun var teenager, var min teori og praksis for en kognitiv terapi nogenlunde udkrystalliseret, men der var så godt som ingen andre, jeg kunne diskutere mine ideer med. Derfor forsøgte jeg mig med min teenagedatter, som forsikrede mig om, at det giver da udmærket mening, far. Jeg gjorde ikke forsøg på at tilskynde hende til at følge i mine fodspor. Efter sin collegeuddannelse kastede hun sig over en karriere inden for specialundervisning. Men jeg går ud fra, at kognitiv terapi stadig gav god mening for hende, eftersom hun besluttede at foretage et karriereskift til klinisk psykologi med speciale i kognitiv terapi. Jeg er ikke mindst stolt af hendes første bog: Kognitiv terapi teori, udøvelse og refleksion, der er skrevet specifikt for begyndere på den kognitive terapis område. Begge bøger vil det er jeg overbevist om blive til stor nytte for både terapeuter og patienter. Aaron T. Beck, MD Litteratur Rush, A.J., Beck, A.T., Kovacs, M., Hollon, S. (1977): Comparative efficacy of cognitive therapy and imipramine in the treatment of depressed outpatients, i Cognitive Therapy and Research, 1, 17-37.

Tak Hvor har jeg været heldig at have Aaron Beck til far, mentor og lærer. Jeg ville selvfølgelig aldrig have skrevet denne bog uden hans udviklingsarbejde inden for kognitiv terapi. Min udvikling som praktiker og underviser i kognitiv terapi er blandt andet blevet formet af min læsning af hans samlede værker, af vores diskussioner om forskning, teori og praksis, af mine iagttagelser, når han behandlede patienter og underviste, og af vores fælles gennemgang af cases. Som utallige andre inden for psykologien og psykiatrien (og deres klienter) står også jeg i en enorm taknemmelighedsgæld til ham. Mange andre enkeltpersoner har også spillet en vigtig rolle ved denne bogs tilblivelse. For det første er der mine primære coaches, cheerleaders og kilder til feedback: min mor, Phyllis Beck; min ven, kollega og højrehånd, Naomi Dank; og min mand, Richard Busis. Jeg vil også gerne takke min børn, Sarah, Debbie og Sam, der har klaret at vokse og udvikle sig gennem de mange år, jeg har arbejdet på denne bog. De aner ikke, hvor meget jeg har lært af dem. Jeg skylder også mine kolleger fra Beck Institute tak: Andrew Butler, Norman Cotterell, Leslie Sokol og Chris Reilly. I diskussioner af cases med dem igennem de sidste ti år har jeg kunnet skærpe min tænkning og udvide min horisont. Min kollega Cory Newman har fremført mange værdifulde forslag, som er kommet manuskriptet til gavn, og det samme har min ekstremt tålmodige, venlige og meget hjælpsomme redaktør og ven, Kitty Moor fra The Guilford Press. Jeg står også i taknemmelighedsgæld til mine patienter og studerende, til de kolleger, jeg har superviseret, samt til de utallige workshopdeltagere, som har forsynet mig med caseeksempler på udfordrende problemer.