Optakt til Symposium 2011 -en rejse rundt i parodontologien 1
Balance mellem biofilm og værtsorganisme/patient ingen videreudvikling Parodontitis Videreudvikling af etableret gingvitis (måneder år) Støttevævet involveres og nedbrydes Inflammation i parodontiet med aktivt tab af fæste og knogle. Udvikling af parodontitis (nedbrydning af væv) Bakterier på tandoverfladen Almen sygdomme Metabolisme i bindevæv og knogle Livsstilsfaktorer Værtens inflammationsrespons 2
Bakterier Symbiose Mennesket: 10 i 14. potens bakterier mod 10 i 13. potens egne celler Fordele: Eks. tarm fordøjelse, producerer K-vitamin Eks. mundhule, hæmmer etablering af patogene bakterier Konstante flora Gram-positive stave/kokker Gram-negative stave/kokker spirokæter Ca. 100 arter pr. individ Den gingivale plak (lejlighedsvis patogen flora) supragingivale subgingivale 700 arter 60 % ikkedyrkbare Er de ikke-dyrkbare patogene?? Blød bakteriebelægning, der sidder fast på tandoverfladen 3
Parodontitis Bakterierne er svært dyrkbare i biofilmen er bakterierne afhængige af hinanden (svært at opdyrke de enkelte alene) meget kræsne Quorum sensing (Hvor mange er vi?) Enlig bakterie / celle Udsender signalstoffer (autoinducere) Flere bakterier / celler Flere autoinducere udsendes og modtages Cellernes gener opgraderes og bakteriernes effekt gøres større Kommunikere også arterne imellem Kan man hindre quorum sensing? Livsstilfaktorer og almen sygdomme 4
Rygnings effekt Nikotin-> adrenalin->blodtryk falder lokalt-> vævshypoxi->kulilte stiger lokalt Neutrophile granulocyter hæmmes Makrofager hæmmes Fibroblaster hæmmes Diabetes mellitus Vel-regulerede (medicinsk) bedre parodontitisstatus end ikke-regulerede Årsag: Ingen forskel på mikroflora Højere IL-1 og PGE 2 i gingivalvæske Neutrophile granulocytter hæmmet Øget inflammatorisk aktivitet Socio-økonomi! Stor sammenhæng mellem socio-økonomisk status og risiko for udvikling af marginal parodontitis! 5
Stress Canadisk undersøgelse (45 patienter) Stress, depression og cortisolindhold i saliva har betydning for forekomsten af marginal parodontitis Depression og cortisolniveau er prædiktorer for tandtab og fæstetab Rosania, Low, McCormick. Fedme Diabetes II Nedsat immunforsvar/øget inflammatorisk aktivitet Fedtvæv Frigivelse af hormoner og cytokiner (inflammatotiske signalstoffer) -> øget inflammatorisk aktivitet Kost? Kinesiske undersøgelser indikerer sammenhæng mellem høj calcium-indtag og nedsat risikoen for parodontal sygdom 6
Psoriasis Norsk studie 155 psoriasispatienter >< 155 kontrolgruppe (45-60 år) Bitewings Signifikant lavere knogleniveau og signifikant større antal mistede tænder (ikke korrigeret for confounding) Preus, Khanifam 2010 Arvelige faktorer -Familiær ophobning -Afrikansk baggrund 7
Årsag: ubalance mellem biofilm og vært Hvornår sker det så? Kliniske indikatorer? BOP 8
Behandling Afklaring af årsagsfaktorer (risikofaktorer) Kontrol af risikofaktorer Infektionskontrol (Hvad er tegnene på det?) Vedligeholdelse af infektionskontrollen Behandling Supragingival plakkontrol Eliminering af retentionssteder! Scaling Scaling + antibiotika (biofilm svært gennemtrængelig for antibiotika -> i kombination med scaling) Scaling + kirurgi Reparation af opståede skader (knogledefekter) Vedligeholdelse! Manuel kontra el-børste Cochrane review 2003 (update 2010) 42 forsøg med 3855 personer El-børste reducerer plak og inflammation i højere grad end manuel tandbørste RobinsonP, Deacon SA 9
Parodontal kirurgi versus almindelig konventionel behandling Systematisk review (Heitz-Mayfield, Trombelli 2002) 6 randomiserede undersøgelser ud af 589 abstracts >6mm pocher: 0,6mm mere pochereduktion og 0,2 mm mere fæstegevinst 4-6mm pocher: 0,4mm mere pochereduktion og 0,4mm mere fæstegevinst <3mm pocher: 0,5mm mere fæstetab! Konklusion: ingen statistisk signifikant forskel 10
Antibiotika Kurativt Forudsætninger Virksomt overfor mikroorgangismerne Subgingivale flora er kompleks Direkte kontakt med mikroorganismerne Biofilm Tilstrækkeligt høje koncentrationer i pocherne Tilstrækkelig lang virkningstid Indikationer Aggressiv marginal parodontitis Refraktær parodontitis Obs god mundhygiejne 11
Der anvendes kombinationen af metronidazol og amoxicillin. Obs resistensudvikling Evidens Systemisk metronidazol + amoxicillin som supplement til tandrensning og rodafglatning reducerer behovet for parodontal kirurgi, ud over hvad der kan opnås alene ved mekanisk plakfjernelse Loesche et al. 1992; 1996 Konklusion Ved indikation, brug supplerende antibiotika Mens vi skriver recepten, er der yderligere 380 svin, som har fået antibiotika! 12
Præparatvalg og dosis Amoxicillin 250 mg + Metronidazol 250 mg 3 gange dagligt i 8-14 dage Startmedicinering 2 dage før / samme dag som scaling Behandlingsstrategi ved brug af antibiotika ved aggressiv parodontitis Total behandlingsplan for hele tandsættet! Sufficient tandrensning Optimal mundhygiejne Effektiv vedligeholdelse Helingsvævenes konkurrence 13
14
Prognose af behandling af intraossøse defekter Italiensk undersøgelse 120 defekter: 11 år postoperativt: 90 % overlevelse 82 % havde bevaret opnået behandlingsresultat (4,7mm fæstegevinst i gennemsnit) 2 ting påvirkede resultat Rygning Hver anden tand havde mistet havde mistet mindst 2 mm af opnået fæstegevinst Mangelfuld regelmæssig kontrol Uafhængig af materiale og metode Maurizio S, Giulio R, Stefano M 2010 Provisorisk tanderstatning mens vi venter på infektionskontrol 15
Hvornår kan vi tillade at gå videre med dyrere fast protetik? 16
Implantater erstatter ikke tænder! Implantater erstatter manglende tænder! 17
Indikationsområde Enkelttandserstatninger Broer Fuldbroer Dækproteser Kontraindikationer Ubehandlet parodontitis Systemiske sygdomme Psykiatriske lidelser Overlevelse: Vedligeholdelse plak overbelastning >5 år (85-90%); >10 år (80-85%) Knogletab<0.2mm/år. 1. år hver 3. måned, herefter 1/2 eller 1 årligt. Kontrolrøntgen. (ved OP, ½-1 år efter OP og derefter hver 2-3 år) Klinisk registreres som almen US. - Og dog Nyeste undersøgelser viser, at kurven for god overlevelse lader til at vende ved ca. 8 år! Problem: reinfektion? Aggressiv parodontitis Peri-implantitis 18
Plaks påvirkning Kraftigere inflammation Kraftigere vævsdestruktion (Ericson et al 2001; hundeforsøg) Forudsigelse af sygdom BOP -> 60-70 % sandsynlighed for vævsdestruktion på sigt Risikofaktorer for periimplantitis Tidligere parodontitis patient Rygning Design af suprastruktur / protese og mulighed for optimal renhold Opfølgning og vedligehold CIST Cumulative Interceptive Supportive Therapy Kumuleret standsende og støttende behandling Kilde: Mombelli 19
Vedligeholdelsesbehandling CIST Symptomer ingen plak og tandsten ingen tegn på inflammation Behandling behandling Vedligeholdelsesbehandling CIST (A) Symptomer plak og/eller tandsten blødning ved sondering ingen fæstetab ingen forøget pochedybde Behandling reinstruktion (plastcoatede id-børster) scaling (carbon-fiber instrument), afpudsning måske ændre indkaldeintervallet Vedligeholdelsesbehandling CIST (A+B) Symptomer plak og/eller tandsten blødning og pus forøget pochedybde 4-5 mm + / - røntgen forandring Behandling reinstruktion (plastcoatede id-børster) scaling (carbon-fiber instrument), afpudsning måske ændre indkaldeintervallet skylning af poche undersøge okklusionen reducer indkaldeintervallet 20
Vedligeholdelsesbehandling CIST (A+B+C) Symptomer plak og/eller tandsten blødning og pus forøget pochedybde > 5mm knogledefekt på røntgen < / = 2mm Behandling reinstruktion (plastcoatede id-børster) scaling, afpudsning måske ændre indkaldeintervallet skylning af poche antibiotikabehandling lokalt /systemisk undersøge okklusionen reducer indkaldeintervallet Vedligeholdelsesbehandling CIST (A+B+C+D) Symptomer plak og/eller tandsten blødning og pus forøget pochedybde > 5mm knogledefekt på røntgen > 2mm Behandling reinstruktion (plastcoatede idbørster) scaling, afpudsning måske ændre indkaldeintervallet skylning af poche antibiotikabehandling lokalt /systemisk knogleopbygning med membran undersøge okklusionen reducer indkaldeintervallet Mobilitet Vedligeholdelsesbehandling CIST (E) Fjernelse af implantat 21
Risikovurdering af pa-patienten Lang & Tonetti, 2003: spindelvævsdiagram for risikovurdering. BOP (Blødning ved pochedybdemåling) Restpocher 5mm og derover Tandtab Knogletab / Alder Systemisk og arvelig faktor Rygning 22
Fremtid Tidlig identifikation af risikopatienter! Quorum Sensing? Antiinflammatorisk behandling? Kombination.? Spiller marginal parodontitis en rolle? 23
Dyreforsøg Rotter som har både parodontitis og diabetes har større glucose intolerance og flere inflammatoriske mediatorer i blodet end rotter kun med diabetes Prædiabetes Forhøjet blodsukker Reversibel, og ikke høj nok til at kunne betegnes diabetes Blodsukkerkontrol hos parodontitispatienter Cochrane, systematic review 690 artikler, 7 levede op til krav Resultat: Some evidence of improvement in metabolic control in people with diabetes after treating periodontal disease. Lacked significant effect Larger, carefully conducted and reported studies needed 24
Hjerte/karlidelser, myocardieinfarkt Problem med evidensen Mange fælles risikofaktorer 2 mulige mekanismer Direkte mekanisme: invasion af karvæg (PLAQUE) via bakteriæmi Indirekte mekanisme: øget inflammatorisk aktivitet i det marginale parodontium -> frigørelse af cytokiner etc., -> øget aktivitet andre inflammationssites ex. i karvæg Parodontitis behandling og arterosklerose Svensk studie 54 parodontitispatienter (43 % rygere) 1 år med parodontalbehandling Konklusion: Risikomarkører for udvikling af arterosklerose blev signifikant reduceret Buhlin, K; Hultin M, Persson L Respiratorpatienter og mundhygiejne (MH) 779 respiratorpatienter uden særlige MH-tiltag Pneumoni 12 ud af 1000 respiratordage 731 respiratorpatienter grundig MH med sug, rensning, tandbørstning 2 x dagl Pneumoni 8 ud af 1000 respiratordag Garcia R, Jendresky L, Colbert L 2009 25
It s easier to talk rubbish, than to listen to it -Oscar Wilde Everstick 26
27
28
29
30