Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 17-02-2016 Ortopædkirurgisk klinik, Sydhimmerland Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 27-10-2015 Gyldig til: 21-12-2018 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Klinikken fremstår som en velfungerende organisation med et tæt og professionelt samarbejde. Klinikken er beliggende i velegnede lokaler, som understøtter patienternes forløb og sikkerhed. Patienterne giver udtryk for at være velinformerede og trygge. Klinikken har enkelte udfordringer i forhold til opfyldelse af índikatorer, som vedrører de patientsikkerhedskritiske standarder. Den manglende opfyldelse vurderes ikke at være kritisk for patientsikkerheden. Akkrediteringsnævnets begrundelse Der er fundet mangler i to patientsikkerhedskritiske indikatorer på trin 1, der er vurderet ikke opfyldt. Ud fra en konkret vurdering finder akkrediteringsnævnet imidlertid ikke, at disse mangler udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden. Manglerne vedrører manglende dokumenter i standard 2.9.2, indikator 1 og 2.9.3, indikator 1. Der kan derfor tildeles midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret genbesøg inden for 6 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Fokuseret genbesøg Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Fokuseret Genbesøg foretaget som telefoninterview af klinikkens læge og sygeplejerske: Fokuseret genbesøg: Klinikken har indført nye ru ner for at sikre pa entsikkerheden yderligere i. pa en den fika on og lægemiddelområdet Klinikken har sikret systema kken i kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring på de områder, der manglede. Klinikken præsterer ved genbesøg holdbare løsninger. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5)
1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.
1.1.5 Datasikkerhed (4/5) I betydelig grad Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet enkeltstående afvigelser i opfyldt form af, at medarbejderne anvender hinandens log-in i journalsystemet. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8)
1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8)
1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser.
1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Klinikkens læge og sygeplejerske beskriver arbejdsgange, som sikrer korrekt identifikation af patienter. Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.
1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) 1.3.2 Patientjournalen (2/4) I betydelig grad Der er mangler i indholdet. Manglerne består i manglende identifikation af den opfyldt sundhedsperson, som har journalført. Der er kun en læge, så forveksling kan ikke ske.
1.3.2 Patientjournalen (2/4) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.3.4 Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Klinikken opfylder de opstillede kvalitetsmål. opfyldt Allergi og intolerans (3/4) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4)
1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet enkeltstående afvigelser i form af, at PC' er efterlades åbne og logget ind i journalsystemet med adgang til patienters journaler. PC'erne står på kontorer med åbne døre til fælles gang. Uvedkommende vil normalt ikke have lejlighed til at opholde sig i kontorerne. 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.
1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6)
1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.4.6 1.4.7 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Der er ikke læger ansat udover ejeren/ejerne og kun ejeren/ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. Delegation forekommer ikke. 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.
1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) I betydelig grad opfyldt Perioperativ infektionsprofylakse håndteres i overensstemmelse med retningslinjen. Dokumentet foreligger, men har mangler i form af, at retningslinjen ikke nævner hårfjernelse. I patientvejledning "Skade på knæleddets menisk" opfordres patienten til at skrabe hårene af benet. DS 2451-6 og tilsvarende NIR, som danner baggrund for anbefalingerne, fraråder rasering. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Perioperativ infektionsprofylakse håndteres i overensstemmelse med retningslinjen. Dokumentet foreligger, men har mangler i form af at retningslinjen ikke nævner hårfjernelse. I patientvejledning "Skade på knæleddets menisk" opfordres patienten til at skrabe hårene af benet.ds 2451-6 og lsvarende NIR, som danner baggrund for anbefalingerne fraråder rasering. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5)
1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) 1.5.5 Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Klinikken opfylder de opstillede kvalitetsmål. opfyldt Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål opfyldt Klinikken opfylder de opstillede kvalitetsmål. 1.5.6 Rengøring (5/5)
1.5.6 Rengøring (5/5) 1.6.1 Ikke relevant, mål Klinikken opfylder de opstillede kvalitetsmål. opfyldt Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2)
1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur til klinisk brug. Ikke relevant Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur til klinisk brug.
1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Ikke relevant Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur til klinisk brug. Ikke relevant Der er kun én bruger af det enkelte stykke apparatur til klinisk brug. 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) 1.7.4 Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Klinikken opfylder de opstillede kvalitetsmål. opfyldt Forsyning af utensilier (4/4) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.
1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Der er ikke foretaget større om- eller nybygninger. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling.
1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Der er ingen blinde rørender. Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver dette anlæg. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver nødforsyning af brugsvand. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udfører ikke procedurer, der kræver dette anlæg.
1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2)
2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 2.4.1 Henvisninger (1/1) Klinikken har indsendt dokumentation for, at der er gennemført kvalitetsovervågning, som foreskrevet i indikatoren. Klinikken har indsendt dokumentation for, at kvalitetsovervågningen viste fuld målopfyldelse. 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5)
2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5)
2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5)
2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3)
2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) #
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Klinikkens læge beskriver arbejdsgange, som sikrer, at ordinationer dokumenteres korrekt i journalen. Standard antibiotika- og smerteprofylakse er beskrevet i retningslinjer Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Klinikken har indsendt retningslinje om lægemiddeldispensering, som opfylder alle krav.
2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Ikke relevant Der udføres ikke vanskelige dosisberegninger. Ikke relevant Der ophældes ikke lægemidler eller afmåles injektionsvæsker/infusionsvæsker. 2.9.3 Dispensering og administration foregår altid af samme person i en samlet arbejdsgang, men bliver ikke dokumenteret. Det er en mangel ift. indikatorkravet, at dispensering ikke er dokumenteret. Men ved indsigt i arbejdsgange, vurderes det i overensstemmelse med intentionen med indikatoren. Lægemiddeladministration (3/7) # Klinikken har indsendt retningslinje om lægemiddeladministration, som opfylder alle krav. Klinikken har indført arbejdsgange, der sikrer korrekt dokumentation af medicinadministration. Arbejdsgangene er beskrevet af klinikkens læge og sygeplejerske. 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Ikke relevant Der opbevares ikke lægemidler medbragt af patienter eller patientadministrerede lægemidler. I betydelig grad opfyldt Køleskabstemperatur noteres i logbog.rumtemperatur aflæses, men nedskrives ikke.der er viden om, at den skal være < 25 grader C. Ikke relevant Der opbevares ikke lægemidler medbragt af patienter eller patientadministrerede lægemidler.
2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Klinikken har indsendt dokumentation for, at der er gennemført kvalitetsovervågning som foreskrevet i indikatoren. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Medicinskabseftersyn har ikke påvist mangler. 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Kontrolleres med anden medicin. 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb.
2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale.
2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) 2.11.2 Ikke relevant, mål Klinikken opfylder de opstillede kvalitetsmål. opfyldt Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4)
2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) 2.11.5 Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant, mål Klinikken opfylder de opstillede kvalitetsmål. opfyldt Sikker kirurgi (3/4) # 2.11.6 Ikke relevant, mål Klinikken opfylder de opstillede kvalitetsmål. opfyldt Infusion med blodkomponenter (4/4) Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner. Der gives ikke blodtransfusioner.
2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) #
2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke indlagte patienter. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver.
2.15.1 Rehabilitering (1/2) Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel.
2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét ledelsesniveau og én matrikel. 2.17.2 Epikrise (1/3) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter.
2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Har ikke indlagte patienter. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. Har ikke indlagte patienter. 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patienter ledsages aldrig under transport. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2)
2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Dødsfald erklæres ikke. Dødsfald erklæres ikke. Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP.
3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3)
3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 6 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb.