[2013] Region Hovedstaden Herlev Hospital Susanne Bokmand Overlæge Brystkirurgisk afdeling F [WIKI OM BRYSTKRÆFT] [Ønsket med denne Wiki er at skabe et opslagsværk til anvendes i det daglige brug eller som del af undervisningsmateriale i forbindelse med brystkræft. Denne Wiki bliver opdateret jævnligt, for at sikre at den følger med den stadige udvikling i forskningen indenfor bryskkræft]
M: Malignitetsgradering A: Accessorisk mamma/papil Adjuverende behandling Amning/mastitis Antihormonbehandling Axilrømning B: Billeddiagnostik Biopsi BIRADS-klassificering Brystløft, Benelli C: Cyster D: DBCG Duktektasi F: Fedtnekrose Fibroadenom Fibroadenomatose Fjernmetastaser Forstadier = in situ = DCIS og LCIS Franks nålemarkering G: Genetik Gynækomasti H: Hamartom Hormonreceptorer K: Kemoterapi L: Lokoregionalt recidiv Lumpektomi (brystbevarende op) Lymfeknudeexcision (lymfom-diagnostik) Lymfødem Mammografiscreening Mastalgi Mastektomi Mastitis Mikroforkalkninger Multidiciplinær-team-konference Mænd og brystkræft N: Nanocoll Neoadjuverende behandling O: Onkoplastisk operation P: Pagets disease of the nipple Papillom Patent blue five Phylloides tumor Port a cath = PAC R: Radialt ar Reduktionsplastik Rekonstruktion (primær) Rekonstruktion (sekundær) S: Skleroserende adenose SN-procedure SN-staging Stadie inddeling Strålebehandling T: Tripplediagnostik Tumorexcision Tumorvækst 2
Accessorisk mamma/areola Mælkelisten Accessorisk mamma+ papil i hø axil Hø sidig mastektomi og sekundær rekonstruktion + ve planlagt mastektomi + primær rekonstruktion+ ve sidig accessorisk papil Ekstra brystvorter ses oftest i den nedre del af brystet, øverste del af abdomen lige under ribbenskurvaturen og kan forveksles med naevi. Incidens: 1-2 % drenge>piger, venstre>højre Ekstra mammae ses hyppigst i axillen. Incidens: 0,5 %, højre >venstre 3
Adjuverende behandling hjælpe til, tillægs-behandling. Operationen med fjernelse af det syge væv i bryst / armhule foretages først. Herefter gives den adjuverende behandling i form af strålebehandling, kemoterapi og antihormonbehandling i forskellige kombinationer. Behandlingen er oftest forbyggende for at undgå, at kræften kommer igen (recidiv). 4
Amning / mastitis Definition Forekomst Betændelse i brysterne, enten i kirtelsystemet (galaktoopheritis) eller udenfor selve brystkirtlerne (mastitis) Brystbetændelse (mastit) rammer 2-3 % af alle ammende kvinder Ætiologi og patogenese Bakteriologi Mælkeretention med sekundær betændelse Ætiologisk agens: som regel beta-laktamaseproducerende staphylococcus aureus, som trænger gennem fissurer i brystvorterne Staphylococcus aureus er den mest almindelige bakterie ved bakteriel mastit Et norsk studie påviste staf. aureus i mælken hos 43 % af kvinderne med mastit. Af disse var 70 % beta-laktamaseproducerende og resistente overfor phenoxymethylpenicillin I samme studie blev staf. aureus påvist i mælken hos 4 % af de 100 friske kontrolpersoner, og ingen af disse stafylokokker var beta-laktamaseproducerende Ikke-infektiøs inflammatorisk mastit Det høje tryk i mælkegangene ved mælkestase og tillukkede mælkegange kan føre til interstitielt ødem, som vanskeliggør tømning yderligere Uden hyppig og grundig tømning vil mælkestase eller tillukkede mælkegange let udvikle sig til en ikke-infektiøs inflammatorisk mastit eller en bakteriel mastit I et studie af Thomsen og medarbejdere progredierede ikke-infektiøs mastit til infektiøs mastit i over halvdelen af tilfældene uden hyppig mælketømning, men kun i 4 % ved hyppig mælketømning. Disponerende faktorer Risikofaktorer for mastit er mælkestase, tilstoppede mælkegange og brystvorter med sår eller sprækker Forkert amme-teknik: øger risikoen for sprækker på brystvorterne. Er en meget almindelig årsag til mastit Pyodermi hos den nyfødte: herunder impetigo, follikulit, furunkulose, karbunkel, erysipelas og cellulit Førstegangsfødende får hyppigere mastit Andre risikofaktorer: påvirket almentilstand, mastit i tidligere graviditeter eller stram BH, som fører til dårlig drænage af brystet. 5
Mastit Kliniske fund Mastit begynder ofte et par uger efter fødslen De fleste har brystspænding, mælkeretention og smerter i brystet Generne tiltager og der er manglende lindring efter tømning Brystet bliver varmt, rødt og indureret, og der er ofte feber, kulderystelser, smerter, hovedpine og manglende appetit. Byld i brystet (mammaabsces) opstår normalt 3-4 dage efter ubehandlet mastit. Der er da yderligere hævelse og fluktuation. Lokal hævelse, ømhed, varme og rødme i huden Feber eventuelt Ømhed og lymfeknudesvulst i armhulerne, af og til røde striber fra brystet til armhulen Sår eller sprækker på brystvorterne øger sandsynligheden for, at der er tale om bakteriel mastit. Ved forsøg på at presse mælken ud kan den være pustilblandet Andre undersøgelser Behandling Ved mistanke om mammaabsces skal der foretages ultralydsundersøgelse mhp. at skelne mellem diffus inflammation og absces-dannelse, som kræver aspiration. Generelt om behandlingen Det er vigtig at tømme brysterne ved amning og evt. udmalkning. Hvis der ikke er akut indikation for antibiotika, forsøges amning/udmalkning i det første døgn. Hvis tømning ikke har effekt, overvej da antibiotika (Dicillin/Hexacillin) Brystholder anbefales Hvad kan patienten selv gøre? Effektiv brysttømning Tømning af brystet vil almindeligvis give umiddelbar smertelindring Varme brusebade med let massage med håndbruser mod papillen kan give god lindring og fremmer tømning af mælken Brystet bør tømmes grundigt, omtrent hver anden time hele dagen samt mindst et par gange i løbet af natten. Dette vil normalt have god effekt og gøre antibiotika unødvendig Ved hyppig tømning fandt man i et studium, at inflammatorisk mastit varede i gennemsnit tre dage, og havde et kompliceret forløb i kun 4 % af tilfældene. 6
Amning Hvis der ikke er noget synligt pus i mælken, kan barnet trygt ammes under antibiotikabehandlingen. Ved synligt pus i mælken (sjældent) bør kvinden bruge brystpumpe og smide mælken ud fra det afficerede bryst i nogle dage efter påbegyndt antibiotikabehandling, og til mælkens udseende er blevet normal. Husk at ren mælk også kan være gullig. Medicinsk behandling Ved manglende effekt af hyppig brysttømning (amning og udmalkning): o Dicloxacillin/Hexacillin 1 gram p.o x 3 i 10 dage Ved penicillinallergi: o Clarithromycin 500 mg p.o. x 2 i 10 dage - eller o Roxithromycin 300 mg p.o. x 1 i 10 dage Smertestillende medicin ved behov: Candidainfektion o Paracetamol Overføres kun i let til moderat til modermælken, og ved brug i terapeutiske doser er amning tilrådelig o Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) F.eks. ibuprofen, kan også bruges af ammende Candida albicans antages også at kunne inficere brystet Dokumentationen angående denne tilstand er mangelfuld! Dette kan opstå som en sekundær komplikation efter antibiotikabehandling af en bakteriel mastit, eller i forbindelse med, at barnet har oral candidiasis (trøske). Candida bliver sjælden påvist fra sår eller mælkeprøver, derfor er kvindens symptomer ofte afgørende for behandlingen. Symptomer på candidainfektion er stærke, brændende smerter med udstråling fra brystvorterne, og de varer længe efter at amningen er afsluttet Lokal behandling: Nystatincreme (100.000 IE/g) lokalt på brystvorterne efter amning er førstevalg Behandlingen bør vare i minimum 14 dage, og fortsætte i indtil to dage efter symptomfrihed Nystatin absorberes i let grad systemisk, og kan anvendes ved amning Barnet som ammes, skal behandles med nystatinmikstur (100.000 IE = 1 ml x fire dagligt) for at undgå reinficering af brystet, selv om barnet ikke har symptomer på candidainfektion Ved candidainfektion på brystvorterne bør engangs-ammeindlæg benyttes Systemiske antimykotika: 7
Ved stadig recidiverende candidainfektion, eller når Nystatin ikke har effekt, kan det være aktuelt at bruge systemiske antimykotika som Fluconazol (200 mg første dag, derefter 100 mg daglig i 14 dage) Den beregnede teoretiske dosis Fluconazol, som overføres via modermælken til et barn, som fuldammes (0,4 mg/kg/dag), er meget lavere end terapeutisk dosis til barn med oral candidiasis (2-3 mg/kg/dag). Behandling af ammebarn: Nystatin (Mycostatin ) mikstur 1 ml x 4 i mundhulen til barnet i samme periode som mor behandles, uafhængigt af om der er påvist svampeinfektion hos barnet Ved ble-dermatit: Nystatin creme efter hvert bleskift i den periode mor behandles. Anden behandling Udmalkning med brystpumpe/malkemaskine kan anvendes, hvis det er vanskeligt at fortsætte amningen på grund af smerter Mammaabsces behandles med UL-vejledt anlæggelse af grisehale-kateter og skylning med 10-20 ml sterilt NaCl 1-6 gange dagligt i ca. 1 uge. Ved infektion med bakterier eller svamp brug gerne engangs- ammeinlæg. Tøj skal vaskes på mindst 60 grader ved svampeinfektion Sutter koges hver dag, og pumpeudstyr og flasker koges efter brug Forebyggende behandling Mastit kan forebygges ved god tømning af brysterne og varme. Uld-ammeindlæg anbefales om vinteren Forløb, komplikationer og prognose Forløb Debuterer normalt 2-4 uger efter påbegyndt amning Tilstanden varer normalt ikke længe og forløber normalt ukompliceret Hos nogle kvinder kan der forekomme en periode med nedsat mælkeproduktion i det afficerede bryst efter en mastit Hos andre vil hyppig amning eller udmalkning føre til stigende mælkeproduktion 8
Antihormoner Det normale brystvæv er et endokrint styret organ og udvikles hos den unge kvinde under indflydelse af bl.a. østrogener. Den vigtigste kilde til østrogener hos præmenopausale kvinder er ovarierne. En mindre mængde kommer fra binyrerne i form af androgener, som i det perifere væv f.eks. fedtvæv, men også i brystkræftceller under påvirkning af enzymet arometase omdannes til østrogen. Hos den postmenopausale kvinde hidrører det cirkulerende østrogen udelukkende fra binyrerne og perifert væv. Endokrin / adjuverende behandling har til formål at blokere den vækstfremmende effekt af østrogen-afhængig brystkræft. Denne afhængighed er relateret til forekomsten af østrogenreceptorer i tumorcellerne. Ca. 80 % af kvinder med brystkræft har østrogenreceptorpositive tumores. Tamoxifen anvendes fortrinsvis til præmenopausale kvinder, og bindes i tumorcellerne til østrogenreceptorerne, hvorved det østrogen-medierede respons udebliver. Arometasehæmmere anvendes hos postmenopausale, hvorved der sker en blokering af androgen fra binyrerne og dermed omdannelsen til østrogen. 9
Axilrømning Ved axilrømning fjernes alle kirurgisk tilgængelige lymfeknuder, der hører til brystet, i armhulen sv t niveau 1 + 2 (se skitse). Axilrømning foretages enten: Hvis røntgenlægerne ved mammografien har påvist maligne glandler i axillen og histologi/cytologisvaret bekræfter dette. Det drejer sig om ca. 20 % af kvinderne. Hvis frysemikroskopi ved SN-operationen viser makrometastaser > 2 mm. Hvis operatøren ved SN-operationen ikke kan lokalisere sn (sentinel node), dvs. at ingen lymfeknuder er blå eller radioaktive. Det drejer sig om mindre end 5-10 patienter om året i Herlev. Hvis frysemikroskopi ved operationen ikke har påvist makrometastaser, men den endelige histologi viser dette ( late positive ). Da foretages en re-axil-operation. Få patienter. Niveau 2 Niveau 3 Niveau 1 Niveau 1 Figuren viser lymfeknuderne omkring armhulen. Der fjernes knuder fra niveau 1 + 2 10
Billeddiagnostik CT-scanning: (CT = computer-tomografi, tomografi = snitoptagelse) Ved CT-scanning udnyttes forskellene i vævenes evne til at attenuere (bremse) røntgenstråler. Graden af stråleattenuering registreres med følsomme detektorer, som er anordnet cirkulært eller spiralformet omkring patienten. Måleværdierne bearbejdes siden i en computer for at præsenteres i digitale størrelser i form af et rekonstrueret snitbillede. MR-scanning: (MR = magnetisk resonans-tomografi) Magnetisk resonans-tomografi udnytter vævenes indhold af protoner og deres evne til i et stærkt magnetfelt at sende signaler, når deres energitilstand forandres af en ydre, eksciterende radiofrekvent stråling. Scintigrafi: (f.eks knogle eller lymfe). Inden for nuklearmedicinen registreres den udsendte fotonstråling fra radioaktive isotoper, som er koblet til organspecifikke bæresubstanser. Strålingen, som er gammastråling, detekteres med et strålefølsomt gammakamera, lagres, bearbejdes digitalt og vises derefter på billeder. SPECT-CT-scanning ( single photon emission computed tomography ). Kan vise billeder i flere planer. PET (positron-emissions-tomografi) Ved PET-scanning anvendes positroner, som udsendes af radioaktive isotoper af en del grundstoffer, bl.a. kulstof, ilt og kvælstof. Isotoperne produceres i en cyklotron. Positronerne dannes ved radioaktivt henfald med meget kort halveringstid (minutter). Isotoperne kan indbygges i organiske molekyler og lægemidler, hvis fordeling i organismen registreres ved hjælp af de gammastråler, der opstår, når en positron og en elektron udslettes ved sammenstød. Registreringen foregår ved hjælp af et særligt gammakamera. Da mange kræftsvulster og deres metastaser har forøget glucoseoptagelse i forhold til det normale væv, kan selv små svulster identificeres og synliggøres ved hjælp af denne teknik, hvor den anvendte forbindelse er flourmærket glucose. Præcis anatomisk lokalisation og afgrænsning kan opnås ved at kombinere PET-scanning med CT-scanning. Ultralydsscanning. Billeder ved ultralyd fås ved, at lyden reflekteres i overgangen mellem væv med forskellige lydhastigheder. 11
Biopsier Finnålsbiopsi (FNA), som foretages af røntgenlægerne i forbindelse med mammografien. Her suges celler ud til mikroskopisk undersøgelse (cytologi). Ingen lokalbedøvelse. Finnålsbiopsi. Ved ul-scan ses nålen i tumor Grovnålsbiopsi (TRU-CUT), som foretages af røntgenlægen eller mammakirurgen. Her tages en vævspølse ud til mikroskopisk undersøgelse (histologi). Der gives lokalbedøvelse. Grovnålsbiopsi Exisionsbiopsi: hvor man vælger kirurgisk at fjerne en større klump væv, for at opnå en mere sikker diagnose. Dette sker i fuld bedøvelse. 12
BIRADS Breast Imaging Reporting and Data System = røntgenbetegnelse BIRADS er udviklet af The American College of Radiologists som en standard beskrivelse af mammografi og ultralydsscanning. Hermed opstilles en klassifikation af graden af mistanke for mulig brystkræft. Tabellen viser BIRADS-scoresystemet. BIRADS Scores Kategori Diagnose kriterier 1 Negativ Intet at bemærke 2 Benign Sikkert benign 3 Formentlig benign Fundet er med stor sandsynlighed benignt (>98 %); 4 Suspekt/atypisk Ikke helt typisk for brystkræft, men der er stor sandsynlighed for det (3-94 %); 5 Stærkt suspekt/malign Stor sandsynlighed for brystkræft (>= 95 %); En score på 3, 4 eller 5 vil altid kræve videre undersøgelser. 13
Brystløft (Benelli) Denne operation foretages ofte sammen med en reduktionsplastik, men kan også foretages alene, hvor det oftest er som en Benellis operation. Her flyttes brystvortekomplekset højere op på brystet, idet der fjernes hud rundt omkring brystvorten. Huden strammes derefter sammen igen omkring den nye brystvorte med en tobaksposesutur Under operationen Benelli (Fransk) Efter operationen 14
Cyster De egentlige cystedannelser i brysterne er dilatationer i lobuli (mælkekirtler). Cysterne varierer i størrelse fra få millimeter til flere centimeter og er ofte multiple. Større cyster viser sig som palpable, runde, glatte tumorer og er relativt simple at diagnosticere mammografisk, evt. kombineret med ultralyd. De bliver ikke nødvendigvis fjernet, men generende symptomer kan afhjælpes ved punktur. De recidiverer sjældent efter punktur. Cysterne indeholder væske, varierende i farve fra lyst gult til mørkere brunt. Ultralydsscanningsbillede af cyste med små godartede polypper. 15
DBCG Danish Breastcancer Coorporative Group. Se: www.dbcg.dk DBCG debuterede i 1977 som en klinisk database (verdens ældste), hvor alle centre i Danmark, som behandler brystkræft, rapporterer deres resultater ind til. DBCG har også udviklet sig til at rumme nationale retningslinier for alle faggrupper, der arbejder med brystkræft, og offentliggør ligeledes på hjemmesiden en opdateret kvalitetsrapport for de enkelte brystcentre. 16
DUKTEKTASI Duktektasi er en dilatation af intermediære og store mælkegange. Symptomer er smerter, periduktal inflammation med en blanding af aerobe og anaerobe bakterier (subareolær absces) og papilsekretion (gulligt/grøntlig/brunligt). Periduktal infektion kan føre til dannelse af fibrose og skrumpning i det retroareolære område med indtrækning af papillen eller en subareolær tumor (fig. 1 + 2). Ætiologien er uklar og der ses ingen sammenhæng med graviditet og amning, men med rygning, som ødelægger mælkegangenes vægge, og bakterier kan derefter vandre fra mælkegangene ud i det omgivende væv. Diabetes og rheumatoide patienter er også i risikogruppen. Tilstanden ses fra 30-35-årsalderen til menopausen. Behandlingen er drænage af absces og antibiotika (f.eks Dicillin/Heracillin + evt Metronidazol). Husk podning! I modsætning til mastitis recidiverer denne infektion hyppigt og kan medføre fisteldannelse, som er en rørformet kanal fra en betændelse til hudens overflade (fig. 1 + 2) Følger efter periduktalabsces fistel Fig. 1 + 2 absces mælkegange byld hud papillen Mælkegange Periduktal absces infektion 17
Fedtnekrose Fedtnekrose i brystet er stort set altid traumatisk betinget evt efter en operation. Fedtnekrose præsenterer sig som en relativt hård, dårligt afgrænset tumor, der kan være ledsaget af indtrækning i huden. Klinisk kan fedtnekrose være særdeles vanskelig at skelne fra en malign tumor. Fedtnekrosen heler op med fibrose. Kvinde, der er blevet klemt i sikkerhedssele. 18
Fibroadenom Et fibroadenom er en godartet knude, som består af kirtelvæv, og som hyppigst forekommer fra 20 til 30 års alderen Er mere sjældne hos de helt unge piger og de postmenopausale kvinder. Der er ikke holdepunkt for øget kræftrisiko i et fibroadenom. Ved palpation føles en øm, afrundet, frit bevægelig tumor fra ærtstor til flere cm i diameter. Hos de helt unge piger (16-20 år) kan fibroadenomet i sjældne tilfælde vokse sig stort f.eks. 8 cm. Mammografisk kan fibroadenomet ikke altid med sikkerhed skelnes fra en cyste, men har som cysten et karakteristisk udseende ved ultralydsundersøgelse. Makroskopisk er fibroadenomet afrundet, velafgrænset og elastisk, og snitfladen er skinnende, ensartet eller let trabekulær og hvidlig. Hel udskåret klods af et fibroadenom 19
Fibroadenomatose En række forandringer i kirtelvæv og omgivende væv har traditionelt været samlet under fællesbetegnelsen fibroadenomatose. Betegnelsen er hensigtsmæssig i den forstand, at den kortfattet angiver, at der er tale om godartede forandringer, men uhensigtsmæssig i og med, at den ikke skelner mellem de meget forskellige forandringer, der kan være tale om. Der er derfor tiltagende tendens til at anvende en mere præcis betegnelse med diagnose for hver af de tilstedeværende forandringer eller i alt fald for de mest dominerende: Cyclusbetinget kirtelforandringer Fibroadenomer Cyster Skleroserende adenose Radialt ar Mikroforkalkninger 20
Fjernmetastaser Hermed forstås, at brystkræften har spredt sig til andre organer f.eks lunger, lever, knogler og hjerne. 21
Forstadier = In situ forandringer DCIS = ductalt carcinom in situ (mælkegangene) LCIS = lobulært carcinom in situ (mælkekirtlerne) Ved in situ forandringer forstås, at cellerne bliver på stedet og kendetegnes ved ikke at sprede sig til andre organer (metastasere). Cellerne vil med stor sandsynlighed i løbet af nogle år udvikle sig igennem 3 stadier fra grad 1 til grad 3, og derefter blive til en invasiv cancer. Forstadierne vil oftest være et tilfældigt fund, som viser sig ved suspekte mikroforkalkninger ved mammografiscreening. DCIS Cancer In situ forandringer er således ud fra et forsikringsmæssigt synspunkt ikke en kritisk sygdom. 22
Franks nålemarkering. Ofte er tumorerne så små på diagnose-tidspunktet, at kirurgen ikke kan mærke dem udefra igennem huden. Tumoren er således nonpalpabel. Det samme gælder for mikroforkalkninger. På operationsdagen lægger røntgenlægerne en tynd metaltråd med en lille modhage (Franks nål) igennem huden ind ved tumoren. Patienterne beskriver indgrebet som smertefrit. Kirurgen følger herefter pilen ind til tumoren/mikroforkalkningerne, som fjernes. Præparatet tilbage til røntgenlægerne til fotografering for at verificere, at forandringen er med ude. Franks nål er placeret i tumoren Præparat med 2 Franks nåle og mikroforkalkninger 23
Genetik Mange er bekymrede for, om de har forøget risiko for at udvikle kræft. Dette gælder specielt, hvis der er nære slægtninge, der har haft sygdommen. Langt de fleste kræfttilfælde opstår af andre ikke arvelige årsager og mindre end 10 % af alle kræfttilfælde skyldes en egentlig arvelig tilbøjelighed. Selv i de få familier, hvor sygdommen kan være arvelig, har nære raske slægtninge mere end 50 % sandsynlighed for ikke at udvikle arvelig kræft. Det er usandsynligt at kræftsygdommen er arveligt betinget hvis: Slægtninge havde forskellige ikke relaterede kræftformer. Kræftsygdommene opstod senere i livet. Kræftsygdommene kan skyldes miljømæssige faktorer så som rygning og sollys. I følgende situationer kan der være en øget risiko for kræft: Brystkræft: 1 nær slægtning med brystkræft før 40 år 1 nær slægtning med brystkræft i begge bryster 1 mandlig slægtning med brystkræft 2 nære slægtninge med brystkræft før 50 år. 3 nære slægtninge med brystkræft uanset alder. Bryst- og æggestokkræft: 2 nære slægtninge med æggestokkræft uanset alder. 1 nær slægtning med æggestokkræft og 1 nær slægtning med brystkræft. 1 nær slægtning med både bryst- og æggestokkræft. Ved nære slægtninge forstås: Forældre/søskende/børn Bedsteforældre/fastre/farbrødre/mostre/morbrødre Fætre/kusiner 24
Gynækomasti Gynækomasti er en harmløs udvikling af kirtelvævet bag brystvorten hos mænd. Lidelsen er meget hyppig og forsvinder ofte af sig selv (men langsomt). Da tilstanden oftest er ensidig, kan det hos de unge drenge give så generende asymmetri, at der må opereres med fjernelse af kirtlen. Bilateral gynækomasti Aldersforekomst af mænd med gynækomasti 25
Hamartom Et hamartom kaldes også et adenofibrolipom og er godartet. Et hamartom er defineret som en non-neoplastisk udviklingsanomali, der skyldes overdreven vækst af normale celler og/eller væv uden for dets normale område i samme region. Mikroskopisk forekommer det pågældende væv i et ændret arrangement eller mængdeforhold. Hamartomer kan forekomme overalt i kroppen og altså også i brystet. Harmatom i venstre bryst 26
Hormonreceptorer 80 % af alle mammacancer-celler indeholder receptorer på celleoverfladen for østrogen og progesteron (de to kvindelige kønshormoner). Receptorerne binder hormonet med meget høj tiltrækningskraft. Hormonreceptorkomplekset kan ændre cellekernens DNA og medføre øget produktion af vækstfaktorer og dermed vækst af cellen. Hormonreceptorerne kan påvises immunhistokemisk i cellerne i mikroskopet. Størstedelen af disse østrogenreceptorpositive tumorer responderer på endokrin behandling, som blokerer sammenkoblingen af østrogen/progesteron og receptorerne. Der findes også receptorer for Herceptin. 27
Kemoterapi Kemoterapi er en metode til medicinsk behandling af kræft, hvor man anvender cellegifte (cytostatika) til at bremse cellernes deling/stofskifte og dermed kræftens spredning i kroppen. Udover kræftcellerne påvirker kemoterapien også kroppens normale celler, hvilket ofte medfører ubehagelige og belastende bivirkninger. De fleste normale celler har en langsommere deling, ligesom de er mere modstandsdygtige end kræftcellerne, men cellerne i slimhinder, hår, hud og knoglemarv bliver ofte påvirket, idet de deler sig hurtigere end andre celler i kroppen. Behandlingen sker i onkologisk afdelings regi og kan bestå af flere typer: Strålebehandling (radioterapi). Flere typer. Kemoterapi, der gives intravenøst med forskellige intervaller. Flere typer. Antihormoner, der gives som tablet. Flere typer. og kan anvendes på flere forskellige måder: Neoadjuverende Adjuverende 28
Lokoregionalt recidiv Loko = sted, regionalt = her: bryst og armhule, recidiv = tilbage-fald Hermed menes at brystkræften er kommet igen i brystet og/eller armhule. 29
Lumpektomi = brystbevarende operation. Lumpektomi = lump (engelsk) = klump, ek (græsk) ek = ud, tome (græsk) = skære. Ved en brystbevarende operation fjerner man kun selve knuden og noget af brystkirtelvævet omkring knuden for at opnå frie rande. Muligheden for en brystbevarende operation afhænger blandt andet af kræftknudens størrelse, placering, selve brystets størrelse og facon, og om der er flere knuder. De fleste brystkræftoperationer består nu om dage af en lumpektomi. Lumpektomien kan kombineres med SN-operation og/eller axilrømning. Jo tidligere kræftknuden bliver opdaget, desto større er chancen for en brystbevarende operation. Brystet kan ændre facon efter operationen, og derfor er kirurgen meget opmærksom på og trænet i, at der opnås det bedst tænkelige kosmetiske resultat eventuelt kombineret med en onkoplastisk operation. Da der er risiko for efterladte kræftceller i brystet, og dermed at kræften kommer igen (lokoregionalt recidiv) tilbydes kvinden altid efterfølgende strålebehandling mod resten af brystkirtlen. Lumpektomi + den anbefalede strålebehandling bevirker, at en brystbevarende operation er lige så sikker som en mastektomi. Lumpektomicicatrise 30
Lymfeknudeexcision til lymfom-diagnostik. Brystkirurgerne udfører fjernelse af suspekte lymfeknuder i axillen på bestilling fra hæmatologerne eller andre til lymfom-diagnostik. Indgrebet er lille og varer ca. 20-30 min. og foregår i universel anæstesi. Patienten kan udskrives nogle timer senere. 31
Lymfødem Lymfødem opstår, når lymfens tilbageløb er kompromitteret af en eller anden årsag, som kan være udbredt sygdom med metastaser, axilrømning, strålebehandling, infektion eller immobilisation. Opstår hos 10-30 % af brystopererede og kan være forbigående eller kronisk. Hævelsen kan omfatte hele armen eller kun hånden, underarm eller overarm. Skånsom kirurgi og strålebehandling samt forebyggelse med fysioterapi er vigtig for at undgå lymfødem. Lymfødem af hele armen. 32
Malignitetsgradering af invasivt duktalt mammakarcinom Patologerne ser i mikroskopet på cellekernerne og vurderer 3 ting: Tubulusdannelse: udtalt = 1, middel = 2, få eller ingen = 3 (points) Mitoser: få eller ingen = 1, middel = 2, mange = 3 (points) Kernepolymorfi: ensartede kerner = 1, middel variation = 2, udtalt polymorfe = 3 (points) Malignitetsgrad: I = 3-5 point II = 6-7 point III = 8-9 point 1 er den mildeste og 3 er den værste. Man kan ikke udelukkende anvende malignitetsgraden til at udtale sig om prognosen eller hvor aggressiv kræften er. Der er andre faktorer, der spiller ind! Man kan således have en cancer med malignitetsgrad 1 med fjernmetastaser og tilsvarende en malignitetsgrad 3 uden fjernmetastaser. 33
Mammografi-screening. Der findes tilbud om mammografiscreening til alle kvinder mellem 50 og 69 år hvert andet år. Kvinderne kaldes ind efter deres læges ydernummer, således at den enkelte praktiserende læges patienter undersøges i samme periode. Mammografi-screeningen foregår i mindre eksterne enheder og udstyret betjenes af uddannede sygeplejersker og radiografer. Kvinder svarer først på nogle spørgsmål om tidligere mammografier, om de kan mærke forandringer i brystet og er tidligere opereret. Derefter tages billeder i 2 projektioner af hvert bryst for sig. Billederne granskes efterfølgende af to selvstændige hold læger, og i løbet af 1-2 uger får kvinden besked, om hun er frikendt eller skal til en supplerende undersøgelse. Se i øvrigt Region Hovedstadens hjemmeside om emnet. Erfaringer fra mammografiscreeningen i Region Hovedstaden 2012: Benign/ malign operations ratio er 1:11,2 Brystbevarende operation 81% Mindre end 1 cm invasivt carcinom < 45% in situ:15% 34
Mastalgi Et normalt bryst består af kirtelvæv og bindevæv. Kirtelvævet er den funktionelle, hormonelt aktive del af brystet, som kan være sæde for forskellige gener, lidelser eller sygdomme. Kirtelvævet er under konstant indflydelse af hormoner (ex: østrogen, progesteron, prolaktin), hvis svingninger er i takt med menstruationscyklus. Produktionen af hormoner aftager fra ca. 35 års alderen, hvorfor kirtelvævet gradvist omdannes til bindevæv og fedtvæv. Som led i denne proces, kan der opstå gener fra brystet i form af enten fibroadenomatose, smerter, fibroadenomer eller cyster. Alle kan også forekomme samtidigt. Oftest forsvinder generne efter menopausen, hvor størsteparten af kirtelvæv er omdannet til bindevæv og fedtvæv. Symptomer: Smerter, tumor, områder i brystet som føles fortættet og eventuelt samtidig ømhed. Alder: Udredning: Er 1.symptom en tumor skal der foretages udredning med mammografi, ultralyd undersøgelse og palpation hos kvinder over 25 år (dog kun ultralyd undersøgelse hos kvinder under 30 år). Ved øvrige symptomer kan man tillade sig at se an til efter en menstruation, har kvinden fortsat symptomer skal der foretages udredning som ovenfor. Findes en tumor eller anden patologi bør der tages biopsi, hvis kvinden er over 25 år. 35
Behandling: Findes der normale forhold, er det som oftest nok at berolige, er generne forbundet med nedsat livskvalitet, kan man evt. give kost og motions vejledning og vejledning om indtagelse af gammalanolinsyre (kæmpenatlysolie), hvor der er vigtigt at informere kvinden om, at det er et naturlæge middel, og at det ikke er alle, der oplever smerte lindring. Man skal desuden informere om, at det er en kur der skal tages over tre måneder og at eventuel effekt først indtræder efter nogen tid.. 36
Mastektomi Mastos (græsk) = kvindebryst, ek (græsk) = ud, tome (græsk) = skæren. Mastektomi er et indgreb hvor hele brystkirtlen fjernes. Der er flere typer mastektomier: Simpel mastektomi: Fjernelse af hele brystkirtlen med overliggende hud. Denne kan kombineres med SN-operation. Radikal mastektomi: Fjernelse af hele brystkirtlen med overliggende hud + axilrømning Hudbesparende mastektomi: Fjernelse af hele brystkirtlen og kun lidt hud mhp primær rekonstruktion Denne kan kombineres med SN-operation Profylaktisk mastektomi: Disse kvinder har høj arvelig risiko (genetisk disponeret) for at udvikle brystkræft og ønsker al brystkirtelvævet fjernet profylaktisk med eller uden areola. Dette kan kombineres med primær rekonstruktion og evt. SN-operation. højresidig mastektomi 37
Mastitis Mastitis er en inflammatorisk lidelse i brystet, som kan have flere årsager: 1: Mastitis carcinomatosa betyder, at en kræftsygdom er spredt ud i lymfegangene, som så ikke kan tømme sig, og lymfen samles i hud og underhud, så huden kommer til at ligne en appelsinskal (peau d orange). Pt er ikke febril, og brystet er ikke ømt. Dette er en alvorlig tilstand og kræver hurtig onkologisk behandling. Brystkræft med mastitis og peau d orange. 2: Ammeabsces ses typisk hos 1.gangs mødre inden for de første par uger. Kvinderne er syge med feber og byldeømt bryst. Venstresidig ammeabsces. 3: Andre former for infektioner og efter strålebehandling og axilrømning. 38
Mikroforkalkninger Mikroforkalkninger er sædvanligvis et tilfældigt fund ved mammografi/screening. De kan være godartede, som er det hyppigste, eller suspekte. Mikroforkalkninger er i sig selv ikke ondartede, men forkalkningerne får en særlig facon, når der er forandringer i det omkringliggende væv. Disse forandringer vil da oftest være forstadier til kræft. Suspekte mikroforkalkninger 39
Multidiciplinær-team-konference (MDTK) Møder med deltagere fra specialerne omkring brystkræft: Brystkirurger. Mammaradiologer, Mammapatologer. Plastikkirurger. Onkologer. Her fremlægges hver enkelt brystkræft-patient vedrørende: Operationsindikation. Operationsmetode. Mikroskopisvar. Neoadjuverende/adjuverende behandling Konsensus-beslutningen noteres i journalen. 40
Mænd og brystkræft Er sjælden!!!!!!!!! Der diagnosticeres ca. 25 tilfælde af brystkræft hos mænd om året i Danmark og hovedsagelig i de ældre aldersklasser (10 år senere end kvinderne) De fleste er duktale carcinomer. Behandling og prognose er stort set den samme som hos kvinder. 41
Nanocoll Nanocoll er en klar væske fremstillet ud fra humant serum albumin fra bloddonorer. Dette fungerer som bærermolekyle for et radioaktivt stof 99m technetium (gammastråler). Nanocoll anvendes kun i diagnostisk øjemed og kan benyttes til knoglemarvsscanning, inflammationsscanning og lymfatisk scanning. Ved brystkræft anvendes en ganske lille mængde Nanocoll til at lokalisere sentinel node (skildvagtslymfeknuderne) dvs. de første lymfeknuder, som eventuelle kræftceller kommer til, hvis de bevæger sig væk fra tumoren i brystet. Nanocoll injiceres lige under huden ved brystvortens kant og evt over tumor. Det radioaktive stof bevæger sig derefter med lymfestrømmen mod sentinel node på samme måde som en løsrevet tumorcelle ville gøre det. Ved hjælp af en geigertæller vil lymfeknuderne, der indeholde mest af det radioaktive stof, blive identificeret og fjernet til frysemikroskopi. Hvis man ved frysemikroskopien ikke finder makrometastaser >2 mm i sentinel node fjernes ikke yderligere lymfeknuder. Stråledosis ved sentinel node procedurer er meget beskeden. Strålings-halveringtiden er 6 timer Geigertælleren 42
Neoadjuverende behandling Neoadjuverende eller såkaldt præoperativ systemisk behandling (kemoterapi / antihormonal / strålebehandling) anvendes til behandling af primær inoperabel lokoregional fremskreden brystkræft (kun i bryst og armhule) eller stor operabel brystkræft med stor primærtumor. Formålet med neoadjuverende behandling ved primær inoperabel brystkræft er at gøre patienten operabel (down-staging) og sekundært at udrydde subkliniske fjernmetastaser. Ved primær stor operabel brystkræft er det tillige målet at opnå sufficient tumorreduktion med henblik på at foretage brystbevarende operation i stedet for primær mastektomi. I forhold til standard adjuverende (postoperativ) behandling er der yderligere mulighed for objektiv vurdering af tumorrespons ved brug af neoadjuverende behandling, og i tilfælde af manglende effekt er der mulighed for skift til en anden mere effektiv behandling. De fleste patienter modtager intravenøs kemoterapi, hvis de kan tåle det. Relativ atoksisk antihormonal behandling er oftest en førstevalgsbehandling hos patienter, der har hormonreceptorpositiv sygdom og er ældre eller svækkede med andre konkurrerende medicinske sygdomme. 43
Onkoplastisk operation En onkoplastisk operation er en udvidet lumpektomi, hvor man gør brug af forskellige plastikkirurgiske teknikker for at opnå radikalitet samt tilfredsstillende kosmetisk resultat. Ofte opereres på begge mammae for at opnå symmetri. Dette planlægges sammen med patienten. Mammakirurgerne foretager oftest selv indgrebet og andre gange er det sammen med plastikkirurgerne. Før Efter 44
Paget s disease of the nipple Paget s disease of the nipple er en særlig klinisk præsentation af duktalt carcinoma in situ og/eller invasiv brystkræft karakteriseret ved rødme og eksematisering og evt. ulceration af papil og areolaområdet. Lidelsen er relativt sjælden. Mikroskopisk ses carcinomceller i epidermis, enkeltvist eller i små grupper, spredt mellem keratinocytterne. Paget s disease of the nipple 45
Papillom Papillomer forekommer som solitære, centrale papillomer tæt ved papillen og som multiple papillomer perifert i mammae. Centrale papillomer sidder oftest bag ved areola i de store mælkegange og viser sig klinisk ved sekretion eller blødning fra papillen. De er få millimeter store og består af en bindevævsgrundstok beklædt med benignt epitel og myoepitel. De er oftest benigne, men må naturligvis ikke forveksles med papillomatøse karcinomer. Perifere papillomer er ofte multiple og benævnes derfor også papillomatose. De sidder i de små ducti i mamma og er undertiden led i en fibroadenomatose. Mikroskopisk er de opbygget som de større centrale papillomer, men epitelet kan undertiden vise atypi eller carcinoma in situ. Tværsnit af et papillom i en mælkegang 46
Patent blue Patent blue er et blåt syntetisk farvestof, E 131, (fig. 1) som blandt andet anvendes til farvning af mad og kosmetik og til at identificere sentinel node (skildvagtslymfeknuder) hos patienter med brystkræft. Patent blue injiceres ved brystvortens kant og evt. over tumor lige under huden, når patienten er bedøvet. Herefter bevæger molekylerne sig med lymfestrømmen til de første lymfeknuder i armhulen og farver dem blå i løbet af nogle minutter. Patent blue fig. 1 Injektionsstedet vil være blåt i flere måneder efter, men vil altid forsvinde igen Brystvorten Patent blue farver huden på kroppen grålig/blålig, afhængig af mængden der anvendes, og udskilles i løbet af nogle timer igennem nyrerne og forsvinder med urinen, som bliver blå. Dette er ufarligt. I sjældne tilfælde kan der opstå allergisk reaktion efter indgivelse af Nanocoll. 47
Phylloides tumor Phylloidestumorer, Phullon(græsk)=blad, er sjældne (0,3-0,9 % af alle tumorer i brystet) og kan forekomme i alle aldre. Phylloides tumorer er sarkom lignende tumores. På grund af den høje vækstrate kan tumoren hurtigt vokse sig stor og kan deformere brystvævet og ændre brystets udseende radikalt. Vævsbillede af en phylloides tumor med dens bladlignende struktur, hvormed den breder sig ud i brystvævet. 4,5 cm phylloidestumor gennemskåret Tumorernes malignitetsgrad varierer betydeligt. Ca. halvdelen klassificeres histopatologisk almindeligvis som benigne (cystadenom), de øvrige som maligne (cystosarkoma phylloides). De maligne phyllidestumores udvikler i ca. 20-60 % hæmatogene fjernmetastaser, og disse debuterer næsten altid inden for de første 5 år efter diagnosen. Kirurgi er i dag den eneste etablerede behandling. Tumorerne har en høj lokal recidivtilbøjelighed, hvorfor tumorfri marginaler (1cm) er af stor betydning. Der foretages ikke SN-operation, da tumor ikke spreder sig lymfogent. Postoperativ strålebehandling og adjuverende medicinsk behandling har ikke nogen etableret værdi ved phylloides tumores. 48
Port a cath = PAC. Består af et kammer og et kateter (fig. 1). Kammeret placeres subkutant på forsiden af brystkassen (fig. 2), mens kateteret danner forbindelse mellem kammeret og enten v. cephalica eller v. subclavia, som det indføres i. Kammeret er forsynet med en membran, som muliggør adgang gennem huden og direkte til blodbanen. Benyttes når: Det er svært at få adgang til blodkar. Man har behov for at medicinere med lokalirriterende stoffer f.eks kemoterapi, som ville irritere de mindre blodkar, der normalt benyttes til medicinering. Når man har behov for adgang til blodet gennem en længere periode. Anlæggelsen foregår i lokalanæstesi eller universel anæstesi og efterfølges af røntgengennemlysning for at sikre korrekt placering og om der er pneumothorax. Fjernelse foregår ligeledes i lokalanæstesi. Fordele: Let tilgængelighed til blodbanen Sikkerhed for at medicinen kommer ind i blodbanen Port a cath er ikke synlig Phlebitter af små vener undgås fig. 2 Ulemper: Infektion (fremmedlegeme) - pneumothorax - aktiverer metaldetektorer. Der skal benyttes specielle nåle gripper ved injektioner (fig. 3) fig. 1 fig. 3 49
Radialt ar. Et radialt ar er en godartet forandring med en stjerneformet konfiguration, der måler op til 1 cm og som mammografisk og patologisk ligner brystkræft, men ikke er det. Det er ofte vanskeligt at kende forskel på de to lidelser, hvorfor man ofte vælger at fjerne området til endelig undersøgelse. Opstår formentlig efter en central kronisk inflammation. Der er ikke holdepunkt for at disse forandringer er præmaligne. Mammografisk radialt ar Histologisk radialt ar. 50
Reduktion Brystreduktion kan foretages for ar gøre store bryster mindre, men kan også foretages som en del af en brystkræftoperation for at opnå symmetri (onkoplastik) 51
Rekonstruktion (Primær) Kvinder, der skal have fjernet hele brystet, får meget ofte tilbud om primær rekonstruktion, hvor plastikkirurgerne, efter at brystet er fjernet, straks genopbygger et nyt bryst. Dette sker oftest ved at placere en protese i en lomme under den store brystmuskel. Proteserne kan være af forskellig art evt med brug af Strattice (acellulær svinehud) I mere sjældne tilfælde kan anvendes eget væv som ved sekundær rekonstruktion. Typen af rekonstruktion besluttes i forening med patienten og plastikkirurgerne. Ikke alle kvinder kan få tilbudt primær rekonstruktion (nogle fravælger selv): Kvinder i behandling med kemoterapi (flere komplikationer) Kvinder med andre sygdomme eller risikofaktorer, som kan komplicere forløbet f.eks forhøjet BT, hjertekar-sygdomme, tobak, alkohol Disse kvinder kan eventuelt senere få tilbudt sekundær rekonstruktion Primær rekonstruktion bilateralt. Der er endnu ikke lavet brystvorter. 52
Rekonstruktioner (sekundære) Nogen gange er det ikke muligt at foretage primær brystrekonstruktion. Der er da mulighed for sekundær rekonstruktion ofte tidligst et år efter operation/kemoterapi/strålebehandling. Rekonstruktionen kan foregå med udpræparering af en lomme under den store brystmuskel og ind i lommen kan placeres forskellige typer af proteser evt med Strattice. Der kan også anvendes eget væv som fyld. Latissimus- lap TRAM-lap 53
Skleroserende adenose Skleroserende adenose viser sig ofte som en palpabel tumor, og da det hyppigt indeholder mikroforkalkninger, kan det også ses mammografisk. Det er uafklaret, om skleroserende adenose er forbundet med øget cancerrisiko. Skleroserende adenose kan være vanskelig at skelne fra karcinom, især i mindre biopsier og ved frysesnitsundersøgelse. 54
SN-procedure SN = sentinel node Sentinel (engelsk) = skildvagt Node (engelsk) = knude Dette er et kirurgisk indgreb, hvor man kan finde ud af, om der er spredning af kræften til regionale lymfeknuder. Metoden bygger på den antagelse, at der findes en eller nogle få lymfeknuder i armhulen, som er de(n) første i kæden, der modtager lymfe fra kræftknuden i brystet. "Skildvagtlymfeknuden" er den første knude, der angribes ved spredning af kræftceller. Der anvendes et radioaktivt sporstof og et bestemt blåt farvestof, der sprøjtes ind ved brystvorten. Det er muligt at følge radioaktiviteten med en håndført "probe". Det er en slags geigertæller, der kan påvise det sted i armhulen, hvor den radioaktive lymfeknude er placeret. Man kan under operationen også følge blå spor efter farvestoffet til skildvagtlymfeknuden, som fjernes og sendes til frysensnits-undersøgelse. Hvis der ikke findes spredning ved frysesnitundersøgelsen af skildvagtslymfeknuden, foretages der ikke yderligere operation i armhulen. Det kan dog ske, at frysesnitundersøgelsen overser spredning af kræftceller til sentinel node lymfeknuden. Spredningen opdages så ved den endelige mikroskopiske undersøgelse. Herefter opereres armhulen så i en senere seance. Blå sn 55
SN-staging SN = sentinel node = skildvagtslymfeknude. Staging = opnå viden om der er spredning til lymfeknuderne. For at kunne tilrettelægge den korrekte neoadjuverende behandling altså starte med kemoterapi før operation kan komme på tale er der behov for at vide, om der er metastatisk spredning til lymfeknuderne i axillen. Dette foregår ved et lille indgreb (se SN-operation) hvor der dog ikke anvendes frysemikroskopi. Operationen tager derfor kun 20-30 min, og patienten kan udskrives et par timer senere. 56
Stadie-inddeling Kræftsygdomme kan med få undtagelser inddeles i fire stadier (I IV), hvor hvert stadium skal repræsentere en så ensartet gruppe som muligt angående prognosen. Stadium 0 anvendes om carcinoma in situ. Stadium I svarer til den mindste tumor-udbredelse og stadium IV til den generaliserede sygdom. 57
Strålebehandling = radioterapi Alle de kvinder, der får foretaget lumpektomi, skal efterfølgende have strålebehandling mod resten af brystkirtelvævet på den opererede side, for at nedsætte risikoen for recidiv. Ingen øvre aldersgrænse Strålebehandlingen udvides til at medindrage brystets lymfeknuder, hvis der er makrometastaser (dvs. >2 mm) til armhulens lymfeknuder og kvinden er 70 år. Hvis tumor i brystet har været meget stor (>5cm) gives strålebehandling mod brystvæggen, også selvom der er foretaget mastektomi. Hvis kvinden skal have både kemoterapi og stråbehandling, gives strålebehandlingen til sidst. 58
Tripplediagnostik Består af klinisk undersøgelse, billeddiagnostik og biopsi. Klinisk undersøgelse: Der foretages inspektion og palpation af mammae og axiller samt palpation af halsen med henblik på palpable lymfeknuder. Billeddiagnostik: Mammografi udføres på kvinder mellem 30 og 75 år undtagen gravide og ammende. Mænd mammograferes normalt ikke. På yngre kvinder, gravide og ammende kan UL anvendes, ligesom UL udføres som en del af den kliniske mammografi ved fokale symptomer / fund. Det er altid billeddiagnostikeren, som beslutter, hvilke supplerende undersøgelser, der er nødvendige. Palpable forandringer samt suspekte non-palpable billeddiagnostiske fund medfører automatisk en samtidig biopsitagning under billeddiagnostisk vejledning. Store, klinisk oplagte cancere (inflammatoriske eller ulcererende cancere) kan trucut-biopteres uden forudgående billeddiagnostik. Der rekvireres receptorbestemmelse. Der undersøges for synkron cancer i modsidige mamma ved billeddiagnostik på et passende tidspunkt. Biopsi: Cytologisk aspirationsbiopsi (FNAC): Tages med en finnål (0,6 x 30 mm eller 0,8 x 40 mm). Aspiratet skal indeholde mammaepithel-celler. Histologisk biopsi: Tages med skærende nål (tru-cut nål, "grovnål"). Den histologiske biopsi indgår som en del af triple-testen. Forudsætningen for, at prøven er diagnostisk, er, at den indeholder væv fra et repræsentativt område. Der skelnes mellem: Benigne celler. Atypiske celler:oftest benigne, men indicerer histologisk biopsi Malignitetssuspekte celler:oftest maligne; medfører histologisk biopsi / excisionsbiopsi / operation. Maligne celler: kræftceller fra invasivt eller in-situ carcinom. Definitiv kirurgisk behandling kan kun foretages ved fuld konkordans mellem de diagnostiske modaliteter og bør ikke baseres på alene f. eks. en cytologisk diagnose. Hvis triple-testen skal være konklusiv, kræves der konkordans mellem testens tre undersøgelsesmodaliteter (klinisk undersøgelse + billeddiagnostik + biopsi). Alle patientforløb, som involverer tripletest, gennemgås på multidiciplinær. Diskordans mellem de tre testudsagn gør trippletesten inkonklusiv, og konsekvensen heraf skal vurderes ved konferencen. Palpation + histologi (f. eks med grovnålsbiopsi) er konklusiv, hvis begge undersøgelser er forenelige med cancer (f.eks. hos ældre). Det efterstræbes generelt, at der tages histologisk biopsi frem for finnålsaspirater i situationer, hvor triple-testen ikke anvendes. Ved benign tripple-test foreligger der ikke absolut indikation for operation, men en tumor kan fjernes på kosmetisk og/eller symptomatisk indikation eller p.g.a. patientpræference. 59
Tumorexision Tumor (latin) = svulst/knude. Exision (latin) = udskæring af svulst Hvis mammografi/ul-scan/palpation/patologisvar ikke bestyrker mistanken om kræft særlig tydeligt vælges nogle gange at fjerne området til endelig histologi. I halvdelen af tilfældene viser forandringen sig at være godartet, hvorefter der ikke foretages yderligere. Hvis forandringen er ondartet skal der eventuelt foretages yderligere operation. Godartede knuder fjernes også ved en tumorexision, og det kan dreje sig om store skæmmende kirtelknuder (fibroadenomer) eller mindre knuder, som kvinden ønsker fjernet. 60
Tumorvækst På samme måde som hvert individ stammer fra en enkelt celle, så har en svulst sit udspring i en enkelt celle. Denne celle deler sig eksponentielt. Under forudsætning af at alle tumorcellerne kan overleve har tumoren opnået et volumen på 1 cm 3 efter ca 30 delinger og består da af 10 9 celler. brystkræft Tumorvækst vist ved forskellige cancerformer Man kan se at brystkræft vokser langsomt. En gennemsnitlig brystkræftcelle deler sig 2 gange om året (hver 150. dag) 61