1. LÆGEMIDLETS NAVN Levemir 100 E/ml, injektionsvæske, opløsning i fyldt pen. 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING 1 ml af opløsningen indeholder 100 E insulin detemir* (svarende til 14,2 mg). En fyldt pen indeholder 3 ml svarende til 300 E. *Insulin detemir er fremstillet ved rekombinant DNA-teknologi i Saccharomyces cerevisiae. Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1. 3. LÆGEMIDDELFORM Injektionsvæske, opløsning i fyldt pen. FlexPen. Klar, farveløs, neutral opløsning. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Behandling af diabetes mellitus hos voksne, unge og børn i alderen fra 2 år og opefter. 4.2 Dosering og indgivelsesmåde Dosering Styrken af insulinanaloger, inklusiv insulin detemir, udtrykkes i enheder (E), hvorimod styrken af humaninsulin udtrykkes i internationale enheder (IE). 1 enhed (E) insulin detemir svarer til 1 international enhed (IE) af humaninsulin. Levemir kan bruges som basalinsulin alene eller i kombination med bolusinsulin. Det kan også bruges i kombination med orale antidiabetika eller som tillæg til behandling med liraglutid. I kombination med orale antidiabetika og som tillæg til liraglutid anbefales det at bruge Levemir én gang dagligt, initialt i doser på 10 E eller 0,1-0,2 E/kg. Doseringen af Levemir skal titreres baseret på det individuelle patientbehov. Baseret på studieresultater anbefales følgende titreringsguideline for voksne diabetespatienter: Gennemsnitlig SMPG* før morgenmad Justering af Levemir dosis > 10,0 mmol/l (180 mg/dl) + 8 E 9,1-10,0 mmol/l (163-180 mg/dl) + 6 E 8,1-9,0 mmol/l (145-162 mg/dl) + 4 E 7,1-8,0 mmol/l (127-144 mg/dl) + 2 E 6,1-7,0 mmol/l (109-126 mg/dl) + 2 E Hvis en SMPG måling er 3,1-4,0 mmol/l (56-72 mg/dl) - 2 E <3,1 mmol/l (<56 mg/dl) - 4 E *Selvmonitoreret plasmaglucose 15
Når Levemir anvendes som del af et basalbolus-insulinregime, skal Levemir administreres en eller to gange dagligt baseret på patientens behov. Dosis af Levemir er individuel. Justering af dosis kan blive nødvendig, hvis patienter udøver øget fysisk aktivitet, ændrer deres kostvaner eller under samtidig sygdom. Særlige patientgrupper Ældre ( 65 år) Levemir kan anvendes til ældre patienter. Som ved alle insulinpræparater skal monitorering af glucose intensiveres og dosis af Levemir justeres individuelt hos ældre patienter. Nedsat nyre- og leverfunktion Nedsat nyre- eller leverfunktion kan reducere patientens insulinbehov. Som ved alle insulinpræparater skal monitorering af glucose intensiveres og dosis af Levemir justeres individuelt hos patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion. Pædiatrisk population Effekten og sikkerheden af Levemir blev påvist hos unge og børn i alderen 2 år og opefter i studier af op til 12 måneders varighed (se pkt. 5.1). Som ved alle insulinpræparater skal monitorering af glucose intensiveres og dosis af Levemir justeres individuelt hos børn og unge. Levemir er ikke blevet undersøgt hos børn under 2 år. Skift fra andre insulinpræparater Ved skift fra andre middellangt virkende eller langtidsvirkende insulinpræparater kan justering af dosis og indgivelsestidspunkt blive nødvendig (se pkt. 4.4). Som ved alle insulinpræparater anbefales hyppig blodglucosekontrol i overgangsperioden og de første behandlingsuger (se pkt. 4.4). Samtidig behandling med andre antidiabetika skal muligvis justeres (dosis og/eller tidspunkt for indgivelse af orale antidiabetika eller korttidsvirkende, hurtigtvirkende insulinpræparater). Indgivelsesmåde Levemir er en langtidsvirkende insulinanalog, der bruges som basalinsulin. Levemir er kun til subkutan administration. Levemir må ikke administreres intravenøst, da det kan resultere i alvorlig hypoglykæmi. Intramuskulær administration bør også undgås. Levemir er ikke beregnet til brug i insulininfusionspumper. Levemir administreres subkutant ved injektion i abdominalvæggen, låret, overarmen, deltoideusregionen eller glutealregionen. Injektionsstederne skal altid roteres inden for samme område for at nedsætte risikoen for lipodystrofi. Som ved alle insulinpræparater vil virkningsvarigheden variere i forhold til dosis, injektionssted, blodgennemstrømning, temperatur og fysisk aktivitet. Injektionen kan gives på et hvilket som helst tidspunkt af dagen, men på samme tid hver dag. Hos patienter, der har behov for insulinbehandling to gange dagligt for at optimere blodsukkerkontrollen, kan aftendosis tages om aftenen eller ved sengetid. Levemir FlexPen er fyldte penne beregnet til brug sammen med NovoFine eller NovoTwist engangsnåle med en længde på op til 8 mm. FlexPen leverer 1-60 enheder, stigende med 1 enhed. Patienten bør rådes til ikke at anvende efterligninger af nåle. 16
Levemir FlexPen er farvekodet og en indlægsseddel er vedlagt med detaljerede brugerinstruktioner, som skal følges. 4.3 Kontraindikationer Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne (se pkt. 6.1). 4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Før rejse mellem forskellige tidszoner skal patienten rådføre sig med sin læge, da dette kan medføre, at patienten skal tage sin insulin og mad på andre tidspunkter. Hyperglykæmi Utilstrækkelig dosering eller afbrydelse af behandlingen, specielt hos type 1-diabetikere, kan føre til hyperglykæmi og diabetisk ketoacidose. De første symptomer på hyperglykæmi opstår normalt gradvist over en periode på timer eller dage. Symptomerne inkluderer tørst, hyppig vandladning, kvalme, opkastning, døsighed, rødme og tør hud, mundtørhed, appetitløshed og acetoneånde. Hos type 1-diabetikere fører ubehandlede hyperglykæmiske tilfælde i sidste instans til diabetisk ketoacidose, som kan være dødelig. Hypoglykæmi Udeladelse af et måltid eller ikke planlagt anstrengende fysisk aktivitet kan medføre hypoglykæmi. Hypoglykæmi kan forekomme, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet (se pkt. 4.8 og 4.9). Patienter, hvis blodglucosekontrol er væsentligt forbedret, f.eks. ved intensiveret insulinbehandling, kan opleve ændringer i deres sædvanlige advarselssymptomer på hypoglykæmi og skal orienteres herom. Sædvanlige advarselssymptomer kan udeblive hos patienter med mangeårig diabetes. Anden samtidig sygdom, især infektioner og tilstande med feber, øger normalt patientens insulinbehov. Samtidige sygdomme i nyrer, lever eller påvirkning af binyrer, hypofyse eller thyreoidea kan nødvendiggøre ændringer i insulindosis. Skift til anden type insulin, kan betyde, at de tidlige advarselssymptomer på hypoglykæmi kan ændres eller blive mindre udtalte end dem, der oplevedes med tidligere insulin. Skift fra andre insulinpræparater Skift til en anden type eller et andet mærke af insulin må kun gøres under tæt lægekontrol. Ændringer i styrke, mærke (fremstiller), type, oprindelse (animalsk insulin, humaninsulin, humaninsulinanalog) og/eller fremstillingsmetode (rekombinant DNA i modsætning til insulin af animalsk oprindelse) kan medføre et behov for ændring af dosis. Patienter, der skifter til Levemir fra en anden type insulin, skal muligvis have ændret dosis i forhold til dosis af de sædvanlige insulinpræparater. Hvis en justering er nødvendig, kan det vise sig ved første dosis eller inden for de første uger eller måneder. Reaktioner på injektionsstedet Som ved anden insulinbehandling kan der opstå reaktioner på injektionsstedet, der medfører smerte, rødmen, udslæt, inflammation, blå mærker, hævelse og kløe. Fortsat skift af injektionsstedet inden for et givet område kan reducere eller forebygge disse reaktioner. Reaktionerne forsvinder sædvanligvis indenfor nogle få dage eller uger. I sjældne tilfælde kan reaktioner på injektionsstedet nødvendiggøre ophør af behandling med Levemir. Hypoalbuminæmi 17
Der er begrænsede data om patienter med svær hypoalbuminæmi. Det anbefales at overvåge disse patienter nøje. Kombinationsbehandling med Levemir og pioglitazon Tilfælde af hjerteinsufficiens er blevet rapporteret, når pioglitazon har været brugt i kombination med insulin, særligt hos patienter med risikofaktorer for udvikling af hjerteinsufficiens. Dette skal tages i betragtning, hvis kombinationsbehandling med pioglitazon og Levemir overvejes. Hvis kombinationsbehandlingen anvendes, skal patienterne observeres for tegn og symptomer på hjerteinsufficiens, vægtforøgelse og ødemer. Pioglitazon skal seponeres, hvis der sker en forværring af hjertesymptomer. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Et antal lægemidler er kendt for at påvirke glucosemetabolismen. Følgende stoffer kan nedsætte patientens insulinbehov: Orale antidiabetika, monoaminoxidasehæmmere (MAOI-hæmmere), betablokkere, ACE-hæmmere, salicylater, anabolske steroider og sulfonamider. Følgende stoffer kan øge patientens insulinbehov: Orale kontraceptiva, thiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympatomimetika, væksthormon og danazol. Betablokkere kan maskere symptomerne på hypoglykæmi. Octreotid/lanreotid kan enten øge eller reducere insulinbehovet. Alkohol kan øge eller reducere den hypoglykæmiske effekt af insulin. 4.6 Fertilitet, graviditet og amning Graviditet Behandling med Levemir kan overvejes under graviditet, men enhver potentiel fordel skal vejes op imod en mulig øget risiko for et ugunstigt udfald af graviditeten. Intensiveret blodglucosekontrol og monitorering af gravide kvinder med diabetes anbefales gennem hele graviditeten, og når graviditet påtænkes. Insulinbehovet falder normalt i første trimester og stiger siden i løbet af andet og tredje trimester. Efter fødslen vil insulinbehovet normalt hurtigt vende tilbage til behovet før graviditeten. Gravide kvinder med type 1-diabetes (n=310) blev i et åbent, randomiseret, kontrolleret klinisk studie behandlet med et basal-bolus behandlingsregime med Levemir (n=152) eller NPH-insulin (n=158) som basal-insulin, begge i kombination med NovoRapid. Det primære mål med studiet var at vurdere effekten af Levemir på reguleringen af blodglucose hos gravide kvinder med diabetes (se pkt. 5.1). De totale bivirkningsfrekvenser hos moderen var ens for grupperne behandlet med Levemir og NPHinsulin; der blev dog set en numerisk højere frekvens af alvorlige bivirkninger med Levemir sammenlignet med NPH-insulin hos mødrene (61(40%) mod 49 (31%)) og hos de nyfødte børn (36 (24%) mod 32 (20%)). Antallet af levendefødte børn af kvinder, der blev gravide efter randomisering, var 50 (83%) for Levemir og 55 (89%) for NPH. Frekvensen af medfødte misdannelser var 4 (5%) for Levemir og 11 (7%) for NPH med 3 (4%) alvorlige misdannelser for Levemir og 3 (2%) for NPH. 18
Udfaldet af post marketing erfaringer fra yderligere 250 gravide kvinder, der fik Levemir, indikerer ingen skadelige virkninger af insulin detemir på graviditet og ingen misdannelser eller føtal/neonatal toksicitet. Data fra dyr indikerer ikke reproduktionstoksicitet (se pkt. 5.3). Amning Det er ukendt, om insulin detemir udskilles i human mælk. Der forventes ingen metabolisk effekt af insulin detemir indtaget af det ammede nyfødte/spædbarn, da insulin detemir, som et peptid, fordøjes til aminosyrer i den humane mave-tarmkanal. Det kan være nødvendigt at justere insulindosis og kost under amning. Fertilitet Dyrestudier indikerer ikke skadelige virkninger hvad angår fertilitet. 4.7 Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner Patientens evne til at koncentrere sig og reagere kan være svækket på grund af hypoglykæmi. Dette kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af speciel vigtighed (f.eks. ved kørsel eller brug af maskiner). Patienter skal informeres om at tage forholdsregler for at undgå hypoglykæmi, når de kører bil. Det er især vigtigt for personer, som har nedsatte eller manglende advarselssymptomer på hypoglykæmi eller hyppige episoder med hypoglykæmi. Det skal overvejes, om bilkørsel er tilrådeligt under disse omstændigheder. 4.8 Bivirkninger a. Opsummering af sikkerhedsprofilen Hos patienter, som anvender Levemir, er de observerede bivirkninger hovedsageligt forårsaget af insulins farmakologiske effekt. Den samlede procentdel af behandlede patienter, der forventes at opleve en bivirkning, er estimeret til 12%. Den hyppigst rapporterede bivirkning under behandling er hypoglykæmi, se afsnit c nedenfor. Kliniske undersøgelser viser, at svær hypoglykæmi, defineret som behov for hjælp fra tredje part, optræder hos ca. 6% af de patienter, der behandles med Levemir. Reaktioner på injektionsstedet ses oftere under behandling med Levemir end med præparater indeholdende humaninsulin. Disse reaktioner omfatter smerter, rødme, udslæt, inflammation, blå mærker, hævelse og kløe på injektionsstedet. De fleste reaktioner overfor insulin på injektionsstedet er mindre og er for det meste forbigående, dvs. de forsvinder normalt ved fortsat behandling i løbet af få dage eller uger. Initialt under insulinbehandlingen kan der forekomme refraktionsanomalier og ødemer. Disse bivirkninger er normalt af forbigående karakter. Hurtigt forbedret glykæmisk kontrol kan være forbundet med akut, smertefuld neuropati, som sædvanligvis er reversibel. Intensivering af insulinbehandling med en akut forbedret glykæmisk kontrol kan være forbundet med en forbigående forværring af diabetisk retinopati, hvorimod forbedret glykæmisk kontrol gennem længere tid nedsætter risikoen for forværring af diabetisk retinopati. b. Skematisk liste over bivirkninger Bivirkningerne anført nedenfor er baserede på data fra kliniske studier og klassificerede efter MedDRA med hensyn til frekvens og organsystemklasse. Frekvensenskategorierne er defineret i 19
henhold til den følgende konvention: Meget almindelig ( 1/10); almindelig ( 1/100 til < 1/10); ikke almindelig ( 1/1.000 til < 1/100); sjælden ( 1/10.000 til < 1/1.000); meget sjælden (< 1/10.000); ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra tilgængelige data). Immunsystemet Ikke almindelige - Allergiske reaktioner, potentielt allergiske reaktioner, urticaria, udslæt og eruptioner* Meget sjælden - Anafylaktiske reaktioner* Metabolisme og ernæring Nervesystemet Øjne Meget almindelig Hypoglykæmi* Sjælden - Perifer neuropati Ikke almindelig Refraktionsanomalier Ikke almindelig - Diabetisk retinopati Hud og subkutane væv Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet Ikke almindelig Lipodystrofi* Almindelig Reaktioner på injektionsstedet Ikke almindelig Ødemer * se afsnit c c. Beskrivelse af udvalgte bivirkninger Allergiske reaktioner, potentielt allergiske reaktioner, urticaria, udslæt, eruptioner Allergiske reaktioner, potentielt allergiske reaktioner, urticaria, udslæt og eruptioner er ikke almindelige, når Levemir bruges i et basalbolusregime. Dog har tre kliniske studier vist, at hyppigheden er almindelig, når Levemir bruges i kombination med orale antidiabetika (der er observeret 2,2% allergiske reaktioner og potentielt allergiske reaktioner). Anafylaktiske reaktioner Forekomsten af generel hypersensibilitet (inklusive generelt hududslæt, kløe, svedtendens, gastrointestinalt ubehag, angioneurotisk ødem, åndedrætsbesvær, hjertebanken og blodtryksfald) er meget sjælden, men kan være potentielt livstruende. Hypoglykæmi Den hyppigst rapporterede bivirkning er hypoglykæmi, som kan forekomme, når insulindosis er for høj i forhold til insulinbehovet. Alvorlig hypoglykæmi kan medføre bevidstløshed og/eller kramper og kan resultere i midlertidig eller permanent hjerneskade eller i værste fald død. Symptomerne på hypoglykæmi opstår normalt pludseligt. De kan omfatte koldsved, kold bleg hud, træthed, nervøsitet eller rysten, ængstelse, usædvanlig træthed eller svaghed, forvirring, koncentrationsbesvær, døsighed, overdreven sult, synsforstyrrelser, hovedpine, kvalme og hjertebanken. Lipodystrofi Lipodystrofi (inklusive lipohypertrofi, lipoatrofi) kan forekomme på injektionsstedet. Kontinuerligt skift af injektionssted indenfor det specifikke injektionsområde kan medvirke til at reducere risikoen for udvikling af disse reaktioner. d. Pædiatrisk population Baseret på post-marketing erfaringer samt kliniske forsøg, indikerer bivirkningernes frekvens, type og alvor, observeret i den pædiatriske population ikke, at der er forskelle i forhold til den bredere erfaring i den generelle patientgruppe. 20
e. Andre særlige patientgrupper Baseret på post-marketing erfaringer samt kliniske forsøg, indikerer bivirkningernes frekvens, type og alvor, observeret hos ældre patienter, samt hos patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion ikke, at der er forskelle i forhold til den bredere erfaring i den generelle patientgruppe. 4.9 Overdosering Der findes ingen specifik definition på insulinoverdosering. Imidlertid kan hypoglykæmi udvikle sig over følgende stadier, hvis der indgives for høje doser i forhold til patientens behov: Let hypoglykæmi som behandles med oral indtagelse af glucose eller sukkerholdige produkter. Det anbefales derfor, at diabetespatienten altid bærer sukkerholdige produkter på sig. Alvorlig hypoglykæmi, hvor patienten er blevet bevidstløs, kan behandles med glukagon (0,5 til 1 mg) indgivet intramuskulært eller subkutant af en instrueret person, eller med glucose indgivet intravenøst af sundhedspersonale. Glucose skal gives intravenøst, hvis patienten ikke responderer på glukagon inden for 10 til 15 minutter. Efter at bevidstheden er genvundet, anbefales det at give patienten kulhydrater oralt for at forhindre tilbagefald. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Farmakoterapeutisk klassifikation: Antidiabetika. Insuliner og analoger til injektion, langtidsvirkende. ATC-kode: A10AE05. Virkningsmekanisme Levemir er en opløselig, langtidsvirkende insulinanalog med forlænget virkning, anvendt som basalinsulin. Den evne Levemir har til at sænke blodglucosen, skyldes den faciliterede optagelse af glucose, efter at insulin er bundet til receptorer på muskel- og fedtceller, og den samtidige inhibering af glucosefrigivelse fra leveren. Tidsaktionsprofilen for Levemir er statistisk set signifikant mindre variabel og derfor mere forudsigelig end for NPH (Neutral Protamin Hagedorn) insulin ud fra den individuelle variationskoefficient (CV) for den samlede og maksimale farmakodynamiske virkning i tabel 1. Tabel 1. Individuel variation i tidsaktionsprofilen for Levemir og NPH insulin Levemir CV (%) Farmakodynamisk slutpunkt NPHinsulin CV (%) AUC GIR,0-24h * 27 68 GIR max ** 23 46 *Område under kurven **Glucoseinfusionshastighed p-værdi < 0,001 for alle sammenligninger med Levemir Den langtidsvirkende aktion af Levemir medieres af en kraftig association af molekylerne i insulin detemir på injektionsstedet og albuminbinding via fedtsyresidekæden. Insulin detemir fordeles langsommere til perifere væv end NPH-insulin. Disse mekanismer i kombination giver insulin detemir en mere reproducerbar absorption og aktionsprofil end NPH-insulin. 21
Glucoseinfusionshastighed (mg/kg/min) Farmakodynamiske parametre for Levemir og NPH E/kg E/kg E/kg IE/kg Virkningsvarighed (t) GIRmax (mg/kg/min) estimerede værdier Tid siden insulininjektion (timer) Levemir.. 0.2 E/kg 0.3 E/kg....0.4 E/kg Figur 1. Levemir aktivitetsprofiler hos patienter med type 1-diabetes. Virkningen varer i op til 24 timer afhængig af dosis, hvilket giver mulighed for at dosere én eller to gange dagligt. Ved 2 daglige doseringer opnås steady state efter 2-3 doser. Ved injektion af doser på 0,2-0,4 E/kg opnås mere end 50% af maksimal virkning efter 3-4 timer og op til ca. 14 timer. Efter subkutan administration ses dosisproportionalitet i det farmakodynamiske respons (maksimal virkning, virkningsvarighed, totaleffekt). Lavere dag-til-dag variation i FPG (fastende plasmaglucose) blev påvist under behandlingen med Levemir i forhold til NPH i langvarige kliniske forsøg. Studier med patienter med type 2-diabetes, der blev behandlet med basalinsulin i kombination med orale antidiabetika har vist, at glykæmisk kontrol (HbA 1c ) med Levemir er sammenlignelig med NPHinsulin og insulin glargin og er forbundet med mindre vægtforøgelse, se tabel 2 nedenstående. I studiet vs. insulin glargin, blev administration af Levemir tilladt én eller to gange daglig, hvorimod insulin glargin blev administreret én gang daglig. 55% af de personer, som blev behandlet med Levemir, fuldførte de 52 ugers behandling med et behandlingsregime på to gange daglig. Tabel 2. Ændring i kropsvægt efter insulinbehandling Studievarighed Levemir én gang dagligt Levemir to gange dagligt NPH insulin Insulin glargin 20 uger +0,7 kg +1,6 kg 26 uger +1,2 kg +2,8 kg 52 uger +2,3 kg +3,7 kg +4,0 kg I studier, der har undersøgt anvendelsen af orale antidiabetika, resulterede kombinationsterapi med Levemir i en 61-65% lavere risiko for minor natlig hypoglykæmi sammenlignet med NPH-insulin. Der blev udført et åbent randomiseret klinisk studie med patienter med type 2-diabetes, som ikke nåede målet med orale antidiabetika. Studiet blev initieret med en 12 ugers opstartsperiode med liraglutid+metformin, hvoraf 61% nåede et HbA 1c <7%. De 39% af patienterne der ikke nåede målet, blev randomiseret til at få Levemir én gang dagligt som tillæg hertil eller til at fortsætte med liraglutid+metformin i 52 uger. Tillæg af Levemir gav en yderligere reduktion i HbA 1c fra 7,6% til 7,1% efter 52 uger. Der var ingen alvorlige episoder med hypoglykæmi. En alvorlig episode med hypoglykæmi er defineret som en episode, hvor patienten ikke er i stand til at behandle sig selv, og hvis der var behov for glucagon eller i.v. glucose. Se tabel 3. Tabel 3. Data fra klinisk studie - Levemir i tillæg til liraglutid+metformin 22
Studieuge Randomiseret Levemir + liraglutid + metformin N = 160 Randomiseret Liraglutid + metformin N = 149 P-værdi Middel ændring af HbA 1c fra baseline (%) Andele af patienter (%) der opnåede målet HbA 1c <7% Ændring i kropsvægt fra baseline (kg) Minor hypoglykæmiske episoder (per patientår) 0-26 uger -0,51 +0,02 <0,0001 0-52 uger -0,50 0,01 <0,0001 0-26 uger 43,1 16,8 <0,0001 0-52 uger 51,9 21,5 <0,0001 0-26 uger -0,16-0.95 0,0283 0-52 uger -0,05-1,02 0,0416 0-26 uger 0,224 0,019 0,0075 0-52 weeks 0,228 0,034 0,0011 Langtidsstudier hos patienter med type 1-diabetes i basalbolus-insulinbehandling viste, at Levemir forbedrer fasteplasmaglucose i forhold til NPH-insulin. Den glykæmiske kontrol (HbA 1c ) med Levemir var sammenlignelig med NPH-insulin med mindre risiko for natlig hypoglykæmi og ikke forbundet med vægtstigning. I de kliniske studier, hvor der blev anvendt basalbolus-insulinbehandling, var tilfælde af hypoglykæmi det samme for Levemir og NPH-insulin. Undersøgelser af natlig hypoglykæmi hos patienter med type 1-diabetes viste en betydeligt lavere risiko for mindre natlig hypoglykæmi (i stand til at behandle sig selv og bekræftet ved kapillærblodglucose under 2,8 mmol/l eller 3,1 mmol/l hvis udtrykt som plasma glucose) end med NPH-insulin, hvorimod der ikke blev observeret en forskel ved type 2-diabetes. Udvikling af antistoffer er blevet observeret ved brug af Levemir. Dette synes dog ikke at have nogen indvirkning på glykæmisk kontrol. Graviditet Levemir blev undersøgt i et åbent, randomiseret, kontrolleret klinisk studie med gravide kvinder med type 1-diabetes (n=310) behandlet med et basal-bolus behandlingsregime med Levemir (n=152) eller NPH-insulin (n=158) som basal-insulin, begge i kombination med NovoRapid (se punkt 4.6). Levemir var non-inferiørt sammenlignet med NPH-insulin målt på HbA 1c i gestationsuge (GW) 36, og med sammenlignelig reduktion i middel HbA 1c gennem graviditeten, se tabel 4. Tabel 4. Maternel glykæmisk kontrol Levemir NPH Forskel/Oddsratio/ Hyppighedsratio 95% CI Middel-HbA 1c (%) ved GW 36 6,27 6,33 Forskel: -0,06 [-0,21; 0,08] Middel-FPG ved GW 36 (mmol/l) 4,76 5,41 Forskel: -0,65 [-1,19; -0,12] Andel af patienter der 41% 32% Oddsratio: 23
opnåede målet HbA 1c 6% ved både GW 24 og GW 36 (%) Totalt antal alvorlige hypoglykæmiske episoder under graviditet (per patientår) 1,36 [0,78; 2,37] 1,1 1,2 Hyppighedsratio: 0,82 [0,39; 1,75] Pædiatrisk population Virkningen og sikkerheden af Levemir er blevet undersøgt i op til 12 måneder i 2 randomiserede kontrollerede kliniske studier hos unge og børn (n=694 totalt), hvor et af studierne inkluderede i alt 82 børn i alderen 2-5 år. Begge studier viste, at glykæmisk kontrol (HbA 1c ) med Levemir er sammenlignelig med den, der opnås med NPH-insulin givet som basalbolus-behandling, ved brug af en non-inferioritetsmargin på 0,4%. Endvidere blev der observeret mindre vægtstigning (SD score, vægt korrigeret for køn og alder) med Levemir end med NPH-insulin. Det kliniske studie, der inkluderede børn i alderen over 2 år, blev forlænget i yderligere 12 måneder (i alt 24 måneders behandlingsdata) for at vurdere antistofdannelse efter langvarig behandling med Levemir. Efter en stigning i mængden af insulinantistoffer i løbet af det første år faldt koncentrationen af insulinantistoffer i løbet af det andet behandlingsår til et niveau, der var let forhøjet i forhold til niveauet før studiet. Resultaterne indikerer, at antistofudvikling ikke havde nogen negativ effekt på glykæmisk kontrol og dosis af Levemir. 5.2 Farmakokinetiske egenskaber Absorption Maksimal serumkoncentration opnås 6-8 timer efter injektion. Ved to daglige doseringer opnås steady state-serumkoncentration efter 2-3 doser. Den enkelte patients absorptionsvariation er mindre for Levemir end for andre basale insulinpræparater. Den absolutte biotilgængelighed af insulin detemir ved subkutan indgivelse er ca. 60%. Fordeling Fordelingsvolumen af Levemir (ca. 0,1 l/kg) indikerer, at der er en høj fraktion af insulin detemir i blodbanen. Resultater af in vitro og in vivo proteinbindingsstudier tyder på, at der ikke er klinisk relevante interaktioner mellem insulin detemir og fedtsyrer eller andre proteinbundne lægemidler. Biotransformation Nedbrydningen af insulin detemir ligner humaninsulins. Alle metabolitter, som dannes, er inaktive. Eliminering Den endelige halveringstid efter subkutan administration bestemmes af absorptionshastigheden fra det subkutane væv. Den endelige halveringstid er 5-7 timer, afhængigt af dosis. Linearitet Efter subkutan administration ses dosisproportionalitet i serumkoncentration (maksimumkoncentration, absorptionsomfang) inden for det terapeutiske dosisområde. 24
Der blev ikke observeret farmakokinetiske eller farmakodynamiske interaktioner mellem liraglutid og Levemir, når en enkelt dosis Levemir 0,5 E/kg blev givet sammen med liraglutid 1,8 mg ved steady state hos patienter med type 2-diabetes. Særlige patientgrupper Ældre ( 65 år) Der er ingen relevant klinisk forskel mellem ældre og yngre patienter i de farmakokinetiske egenskaber af Levemir. Renale og hepatiske sygdomme Der er ingen klinisk relevant forskel i de farmakokinetiske egenskaber af Levemir mellem personer med nedsat renal- eller hepatisk funktion og raske personer. Da de farmakokinetiske egenskaber af Levemir ikke er blevet omfattende undersøgt hos disse patientgrupper, anbefales det at monitorere plasmaglucoseniveauet nøje. Køn Der er ingen klinisk relevant forskel mellem køn i de farmakokinetiske egenskaber af Levemir. Pædiatrisk population De farmakokinetiske egenskaber af Levemir er undersøgt hos børn (6-12 år) og unge (13-17 år) og sammenlignet med voksne med type 1-diabetes. Der var ingen klinisk relevant forskel i de farmakokinetiske egenskaber. 5.3 Prækliniske sikkerhedsdata De prækliniske data viser ingen særlig risiko for mennesker vurderet ud fra konventionelle undersøgelser af sikkerhedsfarmakologi, toksicitet efter gentagne doser, genotoksicitet samt reproduktionstoksicitet og udvikling. Data for receptoraffinitet og in vitro-mitogenicitetsundersøgelser afslørerede ikke tegn på øget mitogenisk potentiale i forhold til humaninsulin. 6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER 6.1 Hjælpestoffer Glycerol Phenol Metacresol Zinkacetat Dinatriumphosphatdihydrat Natriumchlorid Saltsyre (til ph-justering) Natriumhydroxid (til ph-justering) Vand til injektionsvæsker 6.2 Uforligeligheder Lægemidler, som tilsættes til Levemir, kan medføre nedbrydning af insulin detemir, f.eks. hvis lægemidlet indeholder thioler eller sulfitter. Levemir skal ikke tilsættes til infusionsvæsker. Dette præparat må ikke blandes med andre lægemidler. 6.3 Opbevaringstid 30 måneder. 25
Under brug: Maksimum 6 uger, hvis det opbevares under 30 C. 6.4 Særlige opbevaringsforhold Opbevares i køleskab (2 C-8 C). Ikke for tæt på køleelementet. Må ikke nedfryses. Opbevar FlexPen med hætten påsat for at beskytte mod lys. Under brug eller hvis lægemidlet medbringes som reserve: Må ikke køles ned. Opbevar det under 30 C. Levemir må ikke udsættes for overdreven varme og lys. 6.5 Emballagetype og pakningsstørrelser 3 ml opløsning i cylinderampul (type 1 glas) med et stempel (brombutyl) og en prop (brombutyl/polyisopren) i en fyldt pen (multidosis engangspen) (polypropylen) i en karton. Pakningsstørrelser med 1 (med eller uden nåle), 5 (uden nåle) og 10 (uden nåle) fyldte penne. Ikke alle pakningsstørrelser er nødvendigvis markedsført. 6.6 Regler for destruktion og anden håndtering Nåle og Levemir FlexPen må ikke deles med andre. Cylinderampullen må ikke genfyldes. Levemir må ikke anvendes, hvis det ikke er vandklart og farveløst. Levemir, som har været frosset, må ikke anvendes. Patienten skal informeres om at kassere nålen efter hver injektion. 7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN Novo Nordisk A/S Novo Allé DK-2880 Bagsværd Danmark 8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE) EU/1/04/278/004 EU/1/04/278/005 EU/1/04/278/006 EU/1/04/278/010 EU/1/04/278/011 9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN Dato for første markedsføringstilladelse: 1. juni 2004 Dato for seneste opdatering: 16. april 2009 26
10. DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN Yderligere information om dette lægemiddel er tilgængelig på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside http://www.ema.europa.eu. 27